Embed Size (px)
Citation preview
IMAGINI CU PLUS DE UMPLERE BARITATĂ
Diverticolul reprezinta o expansiune parietala formata din toate straturile peretelui organului afectat (diverticol congenital) sau numai din seroasa sau mucoasa (diverticol câstigat). Diverticolii pot fi organici (congenitali si câstigati) sau functionali. Diverticolii câstigati pot fi de pulsiune, tractiune sau functionali. Diverticolii de pulsiune au forma rotund - ovalara, contur net, baza de implantare mica, de obicei fiind pediculati ; la nivelul pedicolului se pot vedea pliurile de mucoasa care se continua în diverticol. Pot fi unici sau multipli, afectând un organ sau mai multe, constituind în acest caz diverticuloza. Diverticolii de tractiune au o forma triunghiulara sau conica. Conturul lor este neregulat, cu o baza mare de implantare. Diverticolii functionali se datoresc unor tulburari de inervatie, cu slabirea musculaturii peretelui. Când presiunea intacavitara creste, apare radiologic o proeminenta diverticulara ; acesti diverticoli sunt de obicei multipli si dispar la antispastice.
b) Nisa reprezinta imaginea bariului care a patruns într-o ulceratie a peretelui unui segment al tubului digestiv; poate apare sub doua aspecte dupa cum este proiectata fata de fascicolul de raze - din profil sau din fata. Imaginea de plus de umplere care depaseste conturul segmentului când ulceratia parietala este proiectata tangential corespunde aspectului de profil al nisei. Când ulceratia este proiectata ortograd, aspectul este de opacitate rotunda si corespunde imaginii nisei de fata. Nisa, ca expresie radiologica a ulceratiei, poate fi benigna sau maligna.
NIsA BENIGNĂ este frecventa la nivelul stomacului si al bulbului duodenal, dar o putem întâlni si la esofag sau intestin. Caracterele radiologice ale nisei benigne sunt urmatoarele:
n nisa benigna proemina din conturul organului;
n este frecvent pediculata;
n contururi nete, de obicei regulate ;
n în jurul nisei exista o imagine lacunara regulata, data de edemul periulceros. La nisa de fata, edemul apare ca o zona clara, inelara, realizând imaginea de cocarda;
n pliurile de mucoasa converg catre nisa si se pot urmari pâna aproape de marginea nisei
n dupa tratament antiulceros, nisa trebuie sa se remita complet.
La examenul unei nisei trebuie sa precizam localizarea, forma, dimensiunile, modul de opacifiere (omogen sau neomogen) si aspectul mucoasei din jurul nisei.
Semnele directe Nisa - imagine de plus de substanta de contrast, corespunzatoare escavatiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din conturul ipotetic al stomacului
Are o forma rotund - ovalara si este dispusa, de obicei, perpendicular.Marimea nisei este variabila, De cele mai multe ori, nisa se localizeaza la nivelul micii curburi în vecinatatea unghiului gastric, dar o putem întâlni si la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum si la nivelul fetelor.
În jurul nisei, exista o reactie inflamatorie edematoasa care se vizualizeaza ca o linie lacunara - linia Hampton bine delimitata, având o grosime uniforma (gulerul ulcerului).
Semnele indirecte
Incizura controlaterala reprezinta un spasm al musculaturii circulare care apropie marea curbura de mica curbura. Initial intermitenta, devine ulterior permanenta prin formarea, la acest nivel, a unui tesut fibros cicatricial, realizând o stenoza gastrica excentrica care biloculeaza asimetric stomacul (semnul indicatorului).
Gastrita hipertrofica acompaniaza leziunile principale. Poate fi localizata segmentar, în apropierea nisei, sau generalizata la întreg stomacul. În evolutia spre vindecare, pliurile devin convergente spre nisa realizând o imagine stelata.
Spasmul segmentului piloric poate produce, dupa o perioada de timp, o îngustare permanenta a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.
Rigiditatea segmentara, întâlnita în ulcerele cronice, afecteaza o zona limitata a peretelui gastric, din vecinatatea nisei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioara a zonei rigide si se continua la extremitatea ei inferioara.
Nisa maligna -este expresia radiologica a cancerului ulcerat. Ea are unele caractere care permit numai rareori, diferentierea de o nisa benigna. Nisa maligna nu proemina din conturul organului, este de obicei mare, fundul nisei poate fi rectiliniu, bombat, în platou sau neregulat. Nisa poate fi situata în acelasi plan cu profilul conturului, ori sub acesta (nisa încastrata) sau sa fie situata într-un defect de umplere (nisa în lacuna). În jurul nisei maligne se poate constata prezenta unor imagini lacunare, pliurile mucoasei din jur sunt rigide, nu dispar la compresiune si se opresc la distanta de nisa. Tratamentul de proba nu reduce dimensiunile nisei.
Nisa gastrica din ulcer este dominata de diagnosticul diferential cu forma ulcerativa a cancerului gastric. Iata caracteristicile celor doua tipuri de nise:
NISA GASTRICA ULCEROASA NISA GASTRICA MALIGNA
-plasata in afara conturului gastric; -continuta in conturul gastric (aspect de
menisc);
-variabila ca dimensiuni si forma la -nisa este fixa („incastrata”) fara sa
examene radiografice succesive; se raspunda la testul terapeutic;
micsoreaza sau dispare dupa testul -bureletul perineoplazic este „simetric”
terapeutic (cu exceptia ulcerului calos si se evidentiaza bine la nisele „in
sau / penetrant); lacuna”
-edemul periulceros este asimetric, -pliurile mucoasei sunt amputate;
semnul ulcus-wall; -nisa frecvent mare (peste 3cm), cu
-pliurile mucoasei sunt convergente; contur neregulat, neomogen, opacifiata,
-nisa este ceva mai mica (sub 3cm) situata adesea la fetele stomacului, pe
situata pe portiunea verticala a micii marea curbura si pe portiunea orizon-
curburi si prepiloric; tala a micii curburi, nisa „in lacuna” e
-nisa Haudek poate fi mare sau foarte marginita de „pinteni” si „semitonuri”;
mare, dar nu depaseste conturul gastric -unghiul gastric „se deschide”,mareste,
si are aspectul tristratificat; devine obtuz, pilorul si mica curbura
-unghiul gastric „se inchide” (micsoreaza) sunt infiltrate, rigide, alungite.
pilorul este descendent, mica curbura este
scurtata.
IMAGINI CU MINUS DE UMPLERE BARITATĂ = Imagini cu minus de umplere baritata sunt denumite si imagini lacunare sau defecte de umplere. Ele reproduc radiologic procese anatomopatologice variate si anume: procese tumorale benigne (polipi, miom, fibrom, papilom) sau maligne (cancer vegetant), procese netumorale: inflamatii ale mucoasei (gastrita lacunara), varice, resturi alimentare, corpii straini, continut fecal sau aeric in intestin.
LACUNA BENIGNA se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte :
n forma geometrica bine precizata (rotunda, ovala) ;
n contururi regulate, nete
n pliuri neintrerupte, impinse sau deviate ;
n conturul organului afectat este pastrat, cu peristaltica prezenta ;
n evolutia imaginii este lenta si nu afecteaza starea generala a pacientului
Exista posibilitatea ca unele tumori benigne sa degenereze malign.
LACUNA MALIGNA corespunde formei vegetante a cancerului; forma sa este variabila, conturul policiclic, neregulat, sters. La periferia lacunei se constata imaginea de semiton, care trebuie tradusa radiologic printr-o zona de tonalitate intermediara intre cea a partilor moi si a opacitatii bariului inconjurator; ea se datoreste stratului mai subtire de bariu intre peretele sanatos si cel din jurul tumorii. Pliurile de mucoasa, intrerupte la distanta de lacuna, sunt rigide, dezorientate si nu dispar la compresiune. Semnele descrise se amplifica rapid de la un examen la altul, iar starea bolnavului este afectata profund.
. RIGIDITATEA SEGMENTARA. Este exrpresia radiologica a lipsei undelor peristaltice pe o zona limitata. Substratul anatomopatologic poate fi o infiltratie inflamatorie (ulcer) sau maligna. Aspectul corespunde unei zone liniare, care la examenul radioscopic este sarita de undele peristaltice si este asemanat cu al unei scanduri care pluteste pe valuri. Rigiditatea segmentara benigna se observa in zonele cu localizare mai frecventa ulcerului, adica mica curbura gastrica. Poate fi insotita si de alte semne ale ulcerului ca scurtarea micii curburi, convergenta pliurilor, descentrarea pilorului. Rigiditatea segmentara maligna se aseamana cu cea benigna insa la nivelul zonei respective sunt observate si alte modificari cum ar fi neregularitati si stergeri de contur. Rigiditatea maligna nu scurteaza curbura pe care este situata; ea poate fi situata la nivelul curburii respective sau sa fie retrasa din contur (incastrata). Rigiditatea incastrata, apare ca o mica depresiune a conturului avand fundul liniar, rigid si peretii laterali drepti, rigizi.
. MODIFICARILE MORFOLOGICE ALE RELIEFULUI.
In mod normal, mucoasa diferitelor segmente ale tubului digestiv are aspecte diverse si ea se poate modifica continuu datorita autoplasticii. La intestin, variabilitatea aspectului mucoasei in functie de stare fiziologica a ansei respective este maxima.
Modificarile patologice ale morfologiei mucoasei pot fi sistematizate in:
n modificari de dimensiuni - pliuri hipertrofiate prin edem, infiltratie inflamatorie cronica sau tumorala; pliurile atrofice din unele procese inflamatorii care afecteaza profund peretele sau unele boli carentiale;
n modificari de orientare - pliuri deviate intalnite in tumori benigne sau compresii extrinseci; pliuri convergente caracteristice proceselor cicatriciale, ulceroase; pliuri neregulate observate in afectiunile inflamatorii (esofagite, gastrite, colite); pliuri intrerupte in procesele tumorale maligne care infiltreaza mucoasa si submucoasa. Pliurile se intrerup la oarecare distanta de tumora, sunt rigide si fara autoplastica.
I. MODIFICARI FUNCTIONALE
1. Tulburari ale tonusului:
- Hipertonia – se manifesta prin ingustarea calibrului organului, evacuare ra 323b18d pida si distensie a segmentului imediat supraiacent, peristaltism regional accentuat si ingustarea si apropierera intre ele a pliurilor de mucoasa.
- Hipotonia – se manifesta prin: marirea calibrului si alungirea organului, evacuare intarziata, aplatizare a pliurilor mucoasei.
- Atonia – presupune largirea, marirea de volum si alungirea organului, reducerea/disparitia peristalticii si o evacuare mult incetinita.
- Spasmul – este starea de contractie prelungita a unui grup de fibre circulare. El poate fi segmentar (la nivelul unei portiuni dintr-un organ tubular), sau local (la nivelul unui sfincter). Radiologic se constata lipsa de opacifiere a unei regiuni, intrerupand
continuitatea coloanei baritate; dupa reducerea spasmului, regiunea isi recapata aspectul normal.
1. Tulburari ale peristaltismului (dischinezia)
Motilitatea normala a esofagului consta in prezenta miscarilor peristaltice la nivelul conductului si sfincterelor sale. Fiziopatologic pot apare tulburari motorii esofagiene ca rezultat al unor disfunctii ale aparatului neuro-muscular si care imbraca aspecte diferite evidentiate prin explorari manometrice: contractii anormale de amplitudine si durata mare care intereseaza corpul si sfincterele sale; aparitia de contractii segmentare sau simultane care determina fenomene esofagiene manifestate prin: disfagie, dureri toracice, pirozis etc., dar a caror relatie directa nu poate fi definita exact.
Disfunctionalitatile sfincterelor esofagiene pot fi prezente sub aspect hiperton sau hipoton cu aparitia de staza si modificari morfologice esofagiene si instalarea uneori a R.G.E. cu toate consecintele sale. Ca urmare, tulburarile motorii esofagiene cuprind numeroase forme etiopatogenice dificil de clasificat si interpretat; important este de a se recunoaste suferinta esofagiana, care reclama explorari minutioase radiologice, endoscopice, manometrice etc. Acestea vor putea stabili daca tulburarea de motilitate este de cauza esofagiana sau in cadrul unor boli generale ce influenteaza acest organ. Din numeroasele criterii de clasificare am considerat-o utila pe cea propusa de Vantrappen [29]:
- tulburari de motilitate primare: achalazia, spasmul esofagian difuz, hipertonia S.E.I. si S.E.S.;
- tulburari de motilitate secundare: sclerodermia, diabetul zaharat, boala Parkinson, amiloidoza, colagenoze, miastenia gravis, infectii cu Tripanosoma.
1. TULBURARI DE MOTILITATE ALE S.E.S. (ACHALAZIA CRICOFARINGIANA)
Disfunctia S.E.S. determina instalarea unei disfagii importante. Bolnavii prezinta dificultati de deglutitie ca urmare a faptului ca bolusul alimentar nu poate fi propulsat din hipofaringe prin S.E.S. in esofagul superior. Boala se intalneste mai frecvent la persoane peste 60 ani, fie izolat, fie in asociere cu alte boli esofagiene, de regula diverticuli esofagieni Zenker.
Cauzele care determina aparitia odinofagiei sunt multiple:afectiuni intrinseci ale faringo-esofagului (carcinom oro-faringian,tumori benigne, diverticul Zenker, stenoze esofagiene inalte, corpi straini etc.), extrinseci (gusi voluminoase, anomalii vasculare etc.), boli neuromusculare (boala Parkinson, accidente cerebro-vasculare, miopatii inflamatorii, miastenia gravis etc.).
ACHALAZIA CARDIEI
Este una din cele mai importante tulburari de motilitate ale esofagului, definita ca o tulburare neuromusculara a fibrelor netede, in care esofagul se dilata si se hipertrofiaza in absenta oricarui obstacol. Aceasta dilatare si staza explica cele mai multe simptome ca si complicatiile bolii. Termenul de achalazie inseamna insuficienta (deficienta) de relaxare[2,29], precizandu-se astfel caracteristica principala a bolii, adica o diminuare a relaxarii S.E.I.
Diagnosticul achalaziei se bazeaza pe semnele clinice, indeosebi pe prezenta disfagiei. Anamneza minutioasa stabileste evolutia indelungata a acesteia si atrage atentia asupra suferintei esofagiene, impunand efectuarea examenelor paraclinice pentru precizarea cauzei. Ca urmare, se vor efectua: examenul radiologic, endoscopic, manometric si scintigrafia secventiala esofagiana (radionuclidul).
Examenul radiologic ( cap. 1) este o explorare de rutina, cu rol important in precizarea diagnosticului. Modificarile constatate sunt in raport cu stadiul evolutiv al bolii.
In stadiul initial (I) peristaltismul apare nemodificat, dar relaxarea S.E.I. se produce cu oarecare dificultate, deoarece necesita miscari de deglutitie suplimentare.
In stadiile avansate (II, III) esofagul este dilatat, avand aspect fusiform sau cilindric. S.E.I. se relaxeaza cu dificultate si are aspect filiform. In esofagul dilatat, substanta de contrast disperseaza in lichidul de staza, luand aspectul de „fulgi de zapada”. Apare o largire a mediastinului spre dreapta, miscarile peristaltice ale esofagului in 1/3 inferioara sunt absente, bariul trece in stomac numai dupa ce presiunea creste in esofag. Contractiile sunt simetrice, repetitive, aperistaltice, de amplitudine variabila [30], mucoasa este normala. In formele cu evolutie lunga, esofagul, desi dilatat, se alungeste, devine sinuos, tortuos; marginile esofagului sunt atone, achinetice [15,30].
Endoscopia apreciaza starea mucoasei esofagiene, care poate fi normala sau eritematoasa, friabila la atingere, cu ulceratii. Endoscopul trece cu usurinta prin S.E.I. in stomac. Endoscopia permite prelevarea de biopsii in caz de leziuni ale mucoasei sau de suspiciune a unor leziuni kariokinetice. Carcinomul cardiei se poate asocia cu achalazia.
Manometria are valoare diagnostica. Indicatia majora este in formele de achalazie cu semne clinice incerte si pentru a o diferentia de alte tulburari motorii primare sau secundare. Manometria in achalazie constata de regula:absenta contractiilor peristaltice in 1/2 inferioara a esofagului, hipertonia S.E.I. si relaxarea incompleta a acestuia,cresterea presiunii intraesofagiene [17,30].
Scintigrafia secventiala esofagiana determina timpul de evacuare a esofagului. Examineaza bolusul in tranzitul esofagian marcat cu technetiu (Tc99m), ceea ce permite cuantificarea nerealizabila prin metode radiologice. Radioactivitatea este masurata in esofag cu o gamma-camera pozitionata deasupra subiectului astfel incat sa cuprinda intreg conductul esofagian de la cartilagiul tiroid la apendicele xifoid. Desi metoda nu are valoare in achalazie, ea permite ca, impreuna cu celelalte metode de explorare, sa stabileasca cu mai multa exactitate nivelul si importanta tulburarilor motorii si, mai ales de a aprecia rezultatele tratamentului aplicat.
- Hiperchinezia – se caracterizeaza prin unde adanci (tind sa fragmenteze organul), frecvente si cu propagare rapida.
- Hipochinezia – undele peristaltice au o amplitudine mica, sunt rare si au o viteza mica de propagare.
- Achinezia – poate fi totala, marcand (impreuna cu hipotonia) o epuizare a capacitatii contractile a organului in caz de obstacol in evacuare, sau poate fi segmentara, consecinta a infiltratiei parietale inflamatorii, tumorale, etc.
. Tulburari de tranzit (evacuare)
- Evacuare accelerata apare in caz de hipertonie/hiperchinezie, incontinenta sfincteriana, reflexe patologice.
- Evacuare intarziata apare in caz de obstacol (extrinsec – intrinsec), hipotonie/hipochinezie. Stadiul extrem de intarziere este staza.
Tulburari ale secretiei
- Hipersecretia poate fi apreciata radiologic prin opacifierea slaba, neomogena a organului in cauza, cu stergerea reliefului mucos. La stomac se remarca o stratificare a continutului (lichidul de hipersecretie este deasupra bariului), iar la nivel colic prezenta unor pete opace, expresia micilor aderente ce apar ca urmare a hiperproductiei de fibrina. .
II. MODIFICARI MORFOLOGICE
1. Modificari de pozitie:
- Ptoza – deplasarea caudala permanenta prin alungirea ligamentelor suspensoare;
- Deplasarea – modificari ale pozitiei prin impingere sau tractiune;
- Torsiunea – rotatia in jurul propriului ax.
2. Modificari de dimensiuni – constau in cresterea sau diminuarea lungimii si/sau a calibrului unui segment sau a unui organ in totalitate.
- Stenozele – sunt regiuni limitate de ingustare pronuntata a lumenului, produse prin cauze organice maligne sau benigne
3. Modificari de forma – intereseaza organele voluminoase si realizeaza, prin retractia sau expansiunea limitata a peretilor, aspecte variate (biloculare gastrica, bulb polilobat, etc).
4. Modificari de contur - contururile organelor cavitare, la examenul cu bariu, sunt create de dispozitia stratului intern (mucoasa) al peretilor acestora. Sunt descrise:
- Amprentele: sunt denivelari (depresiuni) limitate ale contururilor produse de procese patologice de vecinatate. Conturul este neintrerupt, iar pliurile mucoase sunt deviate.
- Neregularitatile: sunt consecinta unor alterari parietale de cauza intrinseca sau extrinseca (periviscerite) si apar sub forma ancoselor sau incizurilor.
- Intreruperile conturului: sunt consecinta tumorilor vegetante dezvoltate pe unul din peretii organului.
- Rigiditatea: apare sub forma unui segment liniar lipsit de mobilitate, extins pe o distanta variabila si care nu-si schimba aspectul in niciun moment al examenului putand modifica forma organului.
- Imaginile de aditie: se datoresc prezentei unor cavitati create de diferite procese patologice care comunica cu lumenul organului, opacifiindu-se odata cu acesta.
- Nisa: este expresia unei pierderi de substanta aparuta in peretele unui organ sau intr-o masa proliferativa dezvoltata in lumenul acestuia. In proiectie marginala apare ca o proeminenta a conturului de dimensiuni si forme variate. De fata, apare sub forma unei pete intens opace. Examenul radiologic trebuie sa incerce a diferentia nisa maligna de cea benigna lucru deosebit de dificil in unele cazuri. Nisa benigna are forma relativ regulata, baza mica de implantare, proemina din conturul organului si (de profil) prezinta uneori la baza o zona transparenta in banda, expresie a edemului periulceros. Nisa maligna are forma neregulata, baza larga de implantare, se dezvolta pe o portiune a conturului care este mai retrasa spre lumen (nisa “incastrata”), sau este inconjurata de o imagine lacunara neregulata (nisa “in lacuna”).
- Diverticulul: apare sub forma unei opacitati aditionale de forma rotunda sau ovalara, legate de lumenul organului in care se dezvolta printr-un pedicul (diverticulul de pulsiune). Diverticulul de tractiune realizeaza o opacitate triunghiulara usor neregulata, cu baza larga de implantare.
- Defecte de umplere: traduc prezenta unui proces expansiv (inflamator sau tumoral) ce se dezvolta in lumenul unui segment al tubului digestiv. False imagini lacunare sunt date de: resturile alimentare, corpii straini radiotransparenti, acumularile de reziduuri nedigerate (bezoare). Lacuna benigna are forma rotunda sau ovalara, contururi nete, deviaza pliurile mucoase, fara a le intrerupe si nu altereaza supletea si peristaltica peretilor; cresterea dimensionala este foarte lenta. Lanuna maligna poate avea localizare marginala sau centrala, are dimensiuni variabile, contururi neregulate, sterse, continuate spre lumen cu imagini de semiton; relieful mucoasei este intrerupt in vecinatate, zona respectiva fiind rigida; pe aria lor de proiectie se pot evidentia nise si opacitati liniare cu dispozitie anarhica (date de insinuarea bariului printre vilozitatile tumorii).
4. Modificari de mobilitate
- diminuarea sau disparitia mobilitatii unor segmente ale tubului digestiv sunt consecinta fixarii lor de vecinatate prin procese aderentiale extrinseci (periviscerite), sau tumorale (intrinseci/extrinseci);
- mobilitatea anormala este consecutiva unor anomalii ale aparatului de fixare (duoden mobil) fiind insotite de modificari de pozitie.
5. Modificari ale reliefului mucos – intereseaza dimensiunile, orientarea, regularitattea si continuitatea pliurilor mucoasei.
- pliurile hipertrofice, produse de edem si infiltratie (inflamatorie sau tumorala), se remarca prin largirea benzilor transparente, uneori putand realiza imagini pseudolacunare;
- convergenta pliurilor este apanajul ulcerelor vechi;
- intreruperea pliurilor pe portiuni limitate este consecinta unor alterari grave ale mucoasei si submucoasei (substante corozive, tumori);
- disparitia totala a reliefului mucos pe suprafete intinse este apanajul proceselor inflamatorii grave (colite cronice), sau a tumorilor schiroase.
GASTRITELE
Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice. Examenul radiologic are posibilitati limitate de diagnostic datorita faptului ca modificarile nu sunt patognomonice.
In formele cronice putem intalni 2 aspecte:
GASTRITA HIPERTROFICA- prezinta pliuri largi separate prin vai inguste, care uneori isi pastreaza dispozitia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate redusa. Uneori hipertrofia este accentuata dand un aspect pseudopolipoid.
Trebuie sa fim precauti in interpretarea dimensiunilor pliurilor datorita modificarilor induse de autoplastica muscularei mucoasei.
Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptata numai daca ea se mentine la examinari repetate si are confirmare anatomopatologica.
Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificatie patologica mai mare decat cea din fornix, unde pliurile sunt, in mod normal, mai groase.
In hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemanatoare carcinomului, se indica explorarea chirurgicala si rezectia.
GASTRITA ATROFICA - este caracterizata prin pliuri inguste sau absente.
Eroziunile sau ulceratiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt insa bine evidentiate prin fibroscopie.
Inflamatia mucoasei gastrice poate fi generalizata sau segmentara.
GASTRITA MENETRIER- este caracterizata printr-o hipertrofie marcata a reliefului mucos cu aspect pseudopolipoid, cu dispozitie anarhica, localizata mai ales in 1/3 medie, implicand atat mica curbura cat si marea curbura.
Fig. Gastrita hipertrofica Menetrier
Ea este considerata stare precanceroasa.
STENOZA HIPERTROFICA A PILORULUI
Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenitala si forma adulta.
In forma congenitala, infantila, simptomele apar imediat dupa nastere, varsaturile domina tabloul clinic.
Stomacul este dilatat si prezinta unde peristaltice adanci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este incetinita. Canalul piloric este ingustat alungit de 1-2 cm, avand aspect de pilor in paranteze sprijinite, de pilor intre paranteze cand muschiul piloric protrude in baza bulbului duodenal sau in antru, sau pilor in duble paranteze.
Fig.180 Diferite forme de stenoza pilorica congenitala
Fig. 181 Stenoza pilorica la nou-nascut
Ea poate fi decelata si ultrasonografic.
Se presupune ca in aceasta forma exista o deficienta congenitala a musculaturii longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare.
Forma adulta, se presupune a fi produsa de gastrite sau ulceratii. Semnele radiologice sunt asemanatoare cu cele din forma infantila.
Fig. 182 Stenoza pilorica la adult
MODIFICARI DE POZITIE ALE STOMACULUI
Stomacul este localizat in epigastru, avand fornixul sub cupola diafragmatica. Polul inferior al stomacului are ca limita linia orizontala care trece prin crestele iliace.
PTOZA GASTRICA reprezinta o deplasare in totalitate a stomacului in jos, intre fornix si diafragm ramanand un spatiu liber. Ptoza trebuie diferentiata de alungirea gastrica, in care polul inferior ajunge in pelvis, fornixul pastrandu-si situatia subdiafragmatica.
EVENTRATIA DIAFRAGMATICA - stomacul urmeaza diafragmul fiind ascensionat in cavitatea toracica, ca urmare isi modifica forma luand aspectul de U inversat.
Stomacul poate fi deplasat de masele situate in organele din jur. Hepatomegalia impinge stomacul la stanga si posterior si amprenteaza mica curbura. Capul pancreatic marit produce un defect de umplere prin compresiune a antrului gastric (pad sign) pe care-l impinge in sus si anterior. Procesele expansive ale corpului imping stomacul anterior. Colonul transvers il impinge superior. Splenomegalia amprenteaza fornixul si marea curbura si il impinge spre linia mediana.
Orice alta masa abdominala - sarcina, chiste mezenterice, sarcoamele retroperitoneale, anevrismele aortei abdominale, adenomegaliile, procesele expansive renale produc deplasari ale stomacului.
HERNIA HIATALA
Hernia hiatala reprezinta patrunderea stomacului in cavitatea toracica prin hiatusul diafragmatic. Hernia poate fi fixata, stomacul mentinandu-si in permanenta situatia intratoracica sau intermitenta. In acest din urma caz, este necesar sa facem uz de toate manevrele (Valsalva, pozitia Trendelenburg, pozitia siretului) pentru a antrena deplasarea stomacului in torace si producerea refluxului gastroesofagian.
Pe radiografiile simple toracice, in herniile fixate in torace, se evidentiaza o imagine aerica sau hidroaerica localizata in mediastinul inferior si posterior.
Examenul cu bariu confirma diagnosticul si precizeaza tipul de hernie.
· HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul, impreuna cu cardia, sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, cudat (kinking), orificiul cardial este situat posteromedian. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoza.
· HERNIA PARAESOFAGIANA
In hernia paraesofagiana, cardia are situatie intraabdominala, fornixul herniaza prin hiatus si se alatura marginii stangi a esofagului. In acest tip de hernie, refluxul este rar intalnit.
· HERNIA CU ESOFAG SCURT
Acest tip de hernie seamana cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobandit (esofagite postcaustice, ischemice).
STOMACUL TORACIC
Este foarte rar intalnit. Stomacul, in totalitate sau in majoritate, are o situatie intratoracica. Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei, stomacul este rotat de-a lungul axului mare.
Complicatiile herniei hiatale sunt:
Hemoragia - care poate fi produsa de un ulcer in portiunea herniata sau eroziuni superficiale.
Obstructia - se intalneste in stomacul toracic si este produsa prin volvulusul partial sau total de-a lungul axului longitudinal.
Esofagita si stenoza esofagiana inferioara sunt consecinta refluxului.
MODIFICARI DE FORMA ALE STOMACULUI
Forma normala a stomacului este acea de carlig. Ea este dependenta de tipul constitutional: la astenici are forma de J, corpul gastric este alungit, polul inferior coborat sub orizontala care trece prin crestele iliace; la hiperstenici stomacul are forma de corn de bou sau corn de taur.
Fig. Diferite tipuri de stomac
Modificarile de forma sunt reprezentate de:
Stomacul in cascada (fig), prezinta o punga superioara si posterioara care se umple initial cu bariu, preaplinul revarsandu-se asemenea unei cascade, opacifiaza restul corpului gastric.
Fig. 184 Stomacul in cascada
Volvulusul gastric (fig.185) reprezinta o rasucire permanenta sau temporara a stomacului in jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial si cardio-spleno-axial.
Volvulusul organo-axial consta in rasucirea partiala sau totala a stomacului in jurul axului cardiopiloric. In volvulusul total, fata posterioara devine anterioara, marea curbura ia locul micii curburi. In volvulusul partial, aceasta rasucire intereseaza segmentul orizontal al stomacului. In acest caz, la locul de trecere intre portiunea normala si cea volvulata pliurile mucoasei sunt dispuse in spirala.
. Diferite tipuri de volvulus 1, 2 organo-axial, 3 mezenterico-axial,
4-cardio-spleno-axial
In volvulusul mezentericoaxial, stomacul este pliat in jurul axului orizontal, cardia si pilorul fiind situate la acelasi nivel.
Malformaţiile congenitale ale esofagului
Atrezia esofagiană
• introducerea prin sonda Nelaton a substanţei de contrast iodată executarea de radiografii de faţă şi profil
• se pune în evidenţă fundul de sac care se formează frecvent în segmentul toracic al esofagului
în cazul că există şi fistulă esofago-traheală sau esofago-bronşică se opacefiază şi arborele respirator malformaţie rareori compatibilă cu viaţa.
Esofagul scurt congenital (brahiesofagul)
esofagul abdominal şi cardia au poziţie ectopică, intratoracică, uneori împreună cu polul superior gastric • se însoţeşte frecvent de aplazia parţială a diafragmului sau de malformaţii congenitale ale hiatusului diafragmatic
• uneori cardia se află la nivelul corpului vertebral D7
• clinic, sugarul prezintă regurgitaţii şi evacuarea laptelui “în jet”, alteori vărsăturile încep odată cu alimentaţia mixtă şi apar imediat după mese, fără effort
• radiologic - aspectul de esofag scurt
• supradiafragmatic se văd pliurile mucoasei gastrice
• în decubit se produce reflux gastro-esofagian
• conform clasificării lui Akerlund branhiesofagul reprezintă primul tip de hernie hiatală
• unghiul cardiotuberozitar Hiss lipseşte sau este situat intratoracic
• situaţie rară - esofag de aspect exterior şi lungime normală, dar mucoasa esofagiană este scurtă şi acompaniată de mucoasa gastrică, în segmentul intratoracic al esofagului; aceasta secretă suc gastric şi la sugari sau la copii mici apar manifestări clinice de esofagită.
Malpoziţiile cardiotuberozitare.
cardia mobilă �
subdiafragmatic sau supradiafragmatic � atrage pliurile mucoasei gastrice în torace � în relaxarea cardio-tuberozitară, cardia este larg deschisă ca în acalazie, unghiul Hiss apare lărgit, cu esofagul abdominal hipoton � important să se execute radiografii în incidenţă de faţă atunci când substanţa de contrast trece la acest nivel.
Tumori maligne
Cancerul faringo-esofagian
• leziunile pot fi situate: � pe marginea liberă a epiglotei �, la nivelul sinusurilor piriforme �, la gura esofagului � la nivelul esofagului cervical juxtatraheal
• semnele clinice nu sunt concludente la început
• bolnavii se prezintă relativ tardiv, când apare: � disfagia � disfonia � tusea (cu expectoraţie purulentă sau hemoragică)
• examenul radiologic - tulburări funcţionale: - deglutiţie ezitantă, fracţionată şi asimetrică; - hipotonia cu stază în valecule şi în sinusurile piriforme; o-spasticitatea gurii esofagului; - refluxul în căile aeriene superioare
• semnele radiologice directe: - relieful mucos este dezorganizat, cu imagini lacunare, contur neregulat şi rigiditate segmentară - spaţiul faringovertebral lărgit, evidenţiat pe radiografiile de profil perfect efectuate în momentul când trece bolul opac - modificări ale reliefului mucos, semn radiografic important pentru depistarea formelor incipiente de cancer, vizibile pe radiografiile de profil după ce a trecut bolul opac .
Ulcerul gastric are ca expresie radiologica nisa gastrica. Un examen radiologic corect si complet, evidentiaza nisa in proportie de 85-90% din cazuri. Nisa apare ca o opacitate intensa si omogena, determinata de retinerea substantei de contrast in craterul ulceros. Nisa imbraca aspect diferit dupa sediul si dupa cantitatea de bariu retinuta la nivelul nisei, dupa varsta, forma ulceratiei si starea peretelui gastric invecinat. Aceasta poate fi mica (spicul, boselura simpla sau cu pedicul), sau mare, asa- numita nisa Haudek. Nisei Haudek i se descriu 3 straturi: un strat bazal, bariu, un strat mijlociu, lichidul de secretie si stratul apical, reprezentat de aer.
Nisa de fetele stomacului apare ca o „cocarda” (cu pliurile mucoasei care converg spre pata persistenta data de bariu retentionat in ulceratie) sau la rotatie, ca o nisa de margine.
Ulcerul duodenal poate aparea ca o imagine „in cocarda” sau ca o „pata suspendata” de bariu, cu pliuri convergente.
Radioscopic se descrie triada SCHLESINGER
- Hipersecretie;
- Hipertonie;
- hiperperistaltica;
trei semne functionale ce insotesc ulcerul duodenal. Semnele indirecte in ulcerul duodenal sunt generate de sclerozarea ce deformeaza bulbul, dandu-i aspect de „bulb biloculat” sau „trefla”.
Stenoza pilorica se caracterizeaza radiologic printr-un stomac foarte dilatat „in chiuveta”, cu polul inferior putand ajunge pana in pelvis, cu mult lichid de secretie gastrica si resturi alimentare, cu bariul suspendat sub forma unor „fulgi de zapada” si cu stop baritat in zona scleroasa a pilorului.
Cancerul gastric prezinta radiologic trei tipuri de imagini:
-rigiditate segmentara;
-imagine lacunara;
-imagine de nisa.
Rigiditatea segmentara are la baza infiltratia neoplazica a peretelui gastric, prezentandu-se cu o zona constant rigida, liniara sau usor deformata. Zona afectata
este lipsita de unde peristaltice care se opresc la nivelul ei, realizand imagine asemanatoare „scandurii pe valuri”.
Imaginea lacunara traduce existenta unor procese proliferative, vegetante, cu caracter polipoid. Imaginile lacunare au diferite marimi, pot fi multiple sau unice, vizibile numai la examenul in strat subtire sau la compresiune.
Leziunile lacunare sunt fixe, cu imagini neclare, sterse, neregulate, dintate, in contrast cu relieful gastric din jur, care are limite precise, nete, bine trasate. Relieful gastric din jurul imaginii lacunare apare cu pliuri intrerupte la limita tumorii, rigide si dezorientate.
Imaginea de nisa a fost caracterizata mai sus.
Stenoza maligna- determinata de forma infiltrativa a neoplasmului gastric, poate determina in formele skiroase, o stenoza circulara totala, cu imaginea unui stomac mic, lipsit de orice unda peristaltica, imobil cu contur rigid. Bulbul duodenal, plin in permanenta, se deschide si devine voluminos in contrast cu regiunea antrala care prezinta un lumen redus. La nivelul stomacului se pot evidentia prin examenul radiologic si alte modificari decat ulcerul sau cancerul gastric, respectiv formatiuni tumorale, volvulari, modificari ale pliurilor mucoasei etc.
Intestinul subtire
Fie ca al doilea timp al unui tranzit baritat, fie printr-o irigoscopie, intestinul se poate vizualiza radioscopic sau radiografic, cu evidentierea diferitelor modificari functionale si morfologice.Modificarile de acolare si rotatie, stenozele intestinale congenitale, dolico-megacolonul, ileusul intestinal, invaginatiile, colitele sau enteritele, diverticulii, tumorile maligne sau benigne, isi gasesc expresia radiologica prin tranzitul baritat.
Intestinul gros
Examenul radiologic al intestinului gros este cerut de simptomatologia difuza a colonului. Exista doua metode de a realiza examinarea radiologica a intestinului gros:
1.Opacifierea colonului cu substanta baritata per os, ceea ce reprezinta timpul II al unui examen gastro-intestinal obisnuit. Se realizeaza la 24 ore dupa ingestia bariului. In mod normal la 5 ore dupa ingurgitarea bariului, se poate examina cecul, la 7-8 ore colonul ascendent si transvers, iar la 24 ore restul intestinului gros. Se poate realiza o explorare morfologica si functionala a intestinului gros.
2.Opacifierea colonului cu substanta de contrast administrata prin clisma- irigografia- umplerea colonului cu sulfat de bariu, se realizeaza sub control radioscopic. Opacifierea colonului se face in mod lent, progresiunea substantei de contrast realizandu-se prin aspiratii profunde sau adaugarea de apa rece la clisma baritata, cu rolul de a spori tonicitatea. In momentul in care substanta baritata ajunge la unghiul splenic, se executa clisee, pentru regiunea rectosigmoidiana sau ileosigmoidiana, rotind pacientul in OAD sau OAS, pentru a disocia segmentele suprapuse. Cand substanta ajunge la nivelul cecului, se va forta valvula ileo-cecala, in vederea opacifierii ileonului terminal. Dupa opacifierea colonului in totalitate, se vor palpa sub ecran diferitele segmente colice pentru a aprecia mobilitatea si supletea peretelui abdominal, precum si eventualele aderente cu organele vecine. Prin palpare se poate localiza durerea la presiune, care are o valoare deosebita in cazul examenului radiologic. Se executa o radiografie de ansamblu si radiografii tintite pe segmentele suspectate de a fi patologice, pentru a aprecia in ce masura deformatiile observate sunt permanente. Bolnavul este invitat sa-si evacueze continutul baritat introdus si apoi chemat pe masa radiologica pentru timpul II al examenului irigoscopic, cand se poate urmari relieful mucoasei colice, pus in evidenta datorita aderarii sulfatului de bariu in strat subtire la suprafata mucoasei normale.
Manevre ajutatoare- sunt descrise in tehnica radioscopica in anumite situatii ca insuficienta sfincterului anal sau spasme ale colonului, cand se incearca ameliorarea conditiilor de examinare.
Metoda Fischer (metoda dublului contrast). Dupa evacuarea partiala a sulfatului de bariu, cu ajutorul unei pere de cauciuc, se introduc sub control radioscopic 50-100 cmc de aer. Insuflatia de aer se face moderat, prin aceasta metoda urmarindu-se evidentierea „marginii de siguranta” a mucoasei normale. Disparitia acestei linii traduce o leziune organica. In caz de stenoza colica, trecerea aerului prin segmentul stenozat determina contractii puternice ale colonului, ceea ce ingreuneaza diagnosticul. Diferentierea leziunilor organice de tulburarile functionale se poate face prin probe farmaco-dinamice.
Metoda Fissinger (metoda supraimpregnarii) consta in administrarea unei clisme opace cand in colon se mai gaseste inca substanta de contrast, administrata cu ocazia unui tranzit barirtat. Prin aceasta metoda se castiga timp, in sensul ca ambele examene se pot efectua in acelasi timp, precum si prin faptul ca se pun mai bine in evidenta aspectele functionalele si morfologice. In caz de stenozare a colonului se pot pune in evidenta ambele extremitati ale leziunii organice. Dupa evacuarea colonului, se poate studia in continuare mucoasa in lumen colabat, asociindu-se eventual insuflatia.
Interpretare radiologica.
Aspectul radiologic al intestinului gros este asemanator unui fisic de monede sau cu un sirag de smochine, datorita segmentarii haustrelor. Colonul transvers prezinta cele mai multe haustre, iar colonul pelvin, cele mai putine.
Examenul radiologic poate preciza gradul de mobilitate a diverselor segmente ale intestinului gros, forma si dimensiunea lor.
La nivelul cecului si ascendentului, pliurile sunt dispuse in mod diferit unele de altele, totodata intr-o dispozitie armonioasa. La nivelul cecului, pliurile pot fi circulare, transversale, longitudinale, dar oricum armonios situate. La nivelul colonului transvers predomina pliurile dispuse transversal si mai putin cele longitudinale. La nivelul colonului descendent si sigmoid, predomina pliurile longitudinale. In mod normal haustrele sunt simetrice, situate fata in fata, delimitate de incizuri paralele, care segmenteaza partial lumenul colonului. In atoniile colonului, haustrele sunt sterse sau chiar dispar. In hipertoniile colice, inelul de contractie care separa haustrele este accentuat si fiecare haustra are aspect de para. Colonul descendent si sigmoidul au haustrele mai sterse dand colonului un aspect tubular.
Unghiul splenic al colonului este mai ascutit si situat mai sus decat unghiul hepatic.
Forma si pozitia colonului pot fi modificate printr-o serie de afectiuni ale organelor abdominale intra- si extraperitoneale. Marirea organelor din micul bazin provoaca o deplasare a colonului in sus, poate comprima sigmoidul si rectul. Splenomegalia poate determina deplasari si modificarii ale flexurii splenice. Hepatomegalia produce modificari de pozitie ale unghiului hepatic si colonului transvers. Hipertrofia renala poate impinge colonul descendent la dreapta (rinichi stang) sau deplasarea colonului ascendent si a portiunii initiale a colonului transvers in jos si inauntru (rinichi drept).
Se descriu: cecul mobil (poate ocupa pozitii foarte variate) sau cecul recurvatum (un cec mobil si anormal de lung).
O anomalie de pozitie este interpunerea colonului intre ficat si diafragmul drept (sindrom Chilaiditi).
Dolicocolonul- consta intr-o alungire a colonului.
Dolicosigmoid- se poate evidentia ca o ansa sigmoidiana, cu lungime mare, dezvoltata vertical, oblic sau circular.
Megacolonul- reprezinta o dilatare considerabila a calibrului colic, care poate interesa intreg colonul sau numai un segment, in mod frecvent ansa sigmoidiana. Megacolonul congenital este cunoscut sub numele de boala Hirschprung.
La nivelul colonului se descrie si prezenta unor diverticuli, mai ales de pulsiune si mai rar de tractiune, sub forma unor imagini radioopace situate pe curburile colonului, care persista dupa evacuarea bariului chiar pana la 2-3 zile dupa ingerare.
Hipertonia colonica se evidentiaza sub mai multe aspecte, in functie de intensitatea spasmului.
Hipotonia se evidentiaza sub forma unui colon de calibru larg, cu haustratii slab schitate sau disparute.
Constipatia hipertona se intalneste sub forma unei opacifieri totale a colonului, cu haustratii foarte spastice, aproape intrerupte, ca un sirag de margele sau sirag de smochine.
Colitele apar radiologic ca o hipermotilitate a intestinului gros cu pierderea simetriei haustratiilor, cu unele segmente care apar dilatate, hipotone sau altele spastice, ingustate intr-un stadiu avansat mucoasa colica inflamata aparand sub forma unor imagini marmorate.
Rectocolita hemoragica- apar ulceratiile colice cu contur neregulat, sub forma unor placi opace distincte si raspandite pe lungi portiuni de colon.
Volvulus intestinal- afecteaza in primul rand colonul sigmoid, producandu-se frecvent din cauza mobilitatii colonice in special in cazurile de cec mobil, de mezenter
comun. In caz de volvulus cecal, cecul apare rasucit, dilatat si plin cu aer si situat in mijlocul sau in partea superioara a abdomenului.
Polipoza colonica se caracterizeaza prin una sau mai multe imagini radiotransparente, rotunde, de obicei mici si constante ca pozitie, peretele colic este suplu si se lasa destins iar la proba Fischer, marginea de siguranta este integra.
Cancerul colonic se evidentiaza radiologic prin:
-lacuna cu contur neregulat, cu semitonuri si pinteni in forma vegetanta;
-rigiditate stenozanta- cu peretele infiltrat, neregulat, in forma schiroasa cu infiltratie parietala;
-nisa neregulata in ulceratii;
-traiect opac extracolonic, in caz de fistula, tradand o perforatie neoplazica.
Irigoscopia poate permite si vizualizarea apendicelui, un examen similar fiind si proba CZEPPA (care consta in ingerarea unei doze de sulfat de bariu amestecat cu 1-2 lingurite de sulfat de sodiu). Se examineaza apendicele dupa 10-24-48 ore, sulfatul de bariu avand rolul de lichefia continutul cecal si de a excita mobilitatea cecului folosind astfel la umplerea apendicelui.
