IMAGERIE RADIOLOGIQUE DU RACHIS CERVICALRt Arous Aymen

Service de radiologie HB sfax

Considrations techniques Le bilan radiographique se fait, sauf traumatisme ou handicap locomoteur, en position debout. Une investigation complte comprend obligatoirement quatre prises de vues dcales de 45 degrs. Tous ces clichs sont raliss le plus souvent sur table tlcommande, en plaant une cassette 24 x 30 en hauteur dans le Potter, avec une distance foyer-film de 1,50 m au moins, et un petit foyer. On recommande de dbuter l examen par une incidence de profil gauche, rayon directeur horizontal, en position indiffrente, le regard fixant l horizon. La position du patient, l inclinaison du rayon directeur, et le centrage seront affins par un minimum de scopie. Il suffit alors de demander au patient de pivoter progressivement de 45 degrs dans le sens des aiguilles d une montre pour obtenir respectivement une incidence oblique gauche, une incidence de face, enfin une incidence oblique droite.

Si le bilan radiographique doit tre fait couch, on utilise de prfrence une table d os quipe d une suspension plafonnire. Le bilan se limite alors aux seules incidences de face et de profil, les incidences obliques tant peu reproductibles ou dformes par une projection oblique. Le patient tant en dcubitus dorsal, le regard fix au plafond, on ralise dans l ordre, sans changement de position, l incidence de profil avec un rayon directeur horizontal, puis l incidence de face avec un rayon directeur vertical ou lgrement ascendant pour enfiler les disques.

Base dinterprtation des incidences radiologiques

Radiographie de faceDeux incidences sont ncessaires: - bouche ouverte pour C1 C2 - face basse pour C3 C7

Position du patient : incidence antropostrieure ; assis (ou debout), tte lgrement dflchie, paules tombantes, menton relev. Point de centrage : sur la fourchette sternale,le rayon tant horizontal. Rayon directeur : l'incliner ensuite vers le haut de 10 20deg. pour enfiler au mieux les disques.

Critres de russite : -Position mdiane de la trache et des pineuses -Bonne visibilit des disques de C3C4 C7-T1.

L embotement des corps vertbraux donne un bel aperu des articulations uncovertbrales de Luschka, une vue idale pour le diagnostic d uncodiscarthrose dbutante. Les processus pineux peuvent tre difficiles dcrypter, en raison du caractre bifide de leurs bords libres. Dans cette incidence, on note le paralllisme des cinq lignes fondamentales obtenues par alignements du bord externe des processus articulaires droit et gauche, du sommet des processus semi-lunaires droit et gauche, des processus pineux dont l axe thorique est dans le prolongement des processus pineux thoraciques, plus faciles identifier. Ces cinq lignes sont sensiblement quidistantes, dans la mesure o la largeur du corps vertbral est le double de celle des massifs articulaires.

Radiographie du rachis cervical: clich de face.1, Clavicule. 2, 1re cte. 3, Trache. 4, Apophyse pineuse de C7. 5, Corps vertbral de C5. 6, Uncus.

Sur ce rachis se projettent des structures anatomiques du cou, savoir : l os hyode, sur le corps vertbral de C3 ; la clart tracho-bronchique et notamment le dfil glottique qui peut simuler une fracture, sur les corps vertbraux en dessous de C4 ; les opacits des cartilages thyrodiens calcifis sur les massifs articulaires.

Dtection de luxations cervicales antrieures par la mesure de la distance inter-pineuse sur la radiographie de face en dcubitus

Incidence de face du rachis cervical suprieur (bouche ouverte) Position du patient : assis, tte droite ; bouche ouverte au maximum, pour librer C1, C2, voire C3 de la superposition de la mandibule (incidence antro-postrieure). Point de centrage : au bord infrieur des incisives suprieures. Rayon directeur : horizontal.

Critres de russite :-l'odontode et l'pineuse de l'axis sont sur la ligne mdiane. -Le bord infrieur des incisives suprieures et la face infrieure de l'occipital sont superposs.

Clich centr sur l'odontode (bouche ouverte). 1, Apophyse transverse de C1. 2, Masse latrale de C1. 3, Odontode. 4, Apophyse articulaire infrieure de C1. 5, Apophyse articulaire suprieure de C2.

L apophyse odontode est parfaitement centre entre les 2 masses latrales de C1. Sa corticale est rgulire et se prolonge harmonieusement avec le sillon odontoarticulaire bilatral et symtrique ( sauf fracture de l odontode).

Radiographie de profilIndispensable quelque soit le contexte traumatique ou rhumatologique.

La radiographie de profil doit obligatoirement visualiser les charnires : -Cervico-occipitale en haut avec ses repres (ligne de Chamberlain, ligne de Wackenheim), -Cervicothoracique (le plateau suprieur de T1) en bas. Critres de russite : -superposition des angles mandibulaires, des apophyses articulaires droites et gauches. -Absence de ddoublement des murs postrieurs. -Dgagement de tous les interlignes discaux et articulaires postrieurs. -Visualisation de tout le rachis cervical jusqu'en C7-T1.

Les tapes suivre dans l interprtation d une radiographie cervicale de profil Etude de la courbure rachidienne. Structure et morphologie des corps vertbraux. Alignement des murs postrieurs. Hauteur des espaces intervertbraux. Position et morphologie des arcs postrieurs. Ligne spino-laminaire. Diamtre antro-postrieur du canal cervical. Epaisseur des parties molles prvertbrales.

Dans un premier temps, on vrifie le paralllisme des cinq lignes fondamentales suivantes : ligne des murs antrieurs, ligne des murs postrieurs, ligne des apophyses articulaires suprieures, ligne des apophyses articulaires infrieures, ligne spinolamaire. ces lignes on devrait ajouter la ligne arique limitant en avant les parties molles prvertbrales dont l paisseur varie de 7 mm en regard de C3 respectivement 14 mm chez l enfant et 21 mm chez l adulte en dessous de C4. Chez le nourrisson, cette ligne est sans importance car les parties molles trop lches ne sont pas encore fixes au rachis.

L incidence de profil donne une approche indirecte du segment mobile rachidien.

Radiographie du rachis cervical: clich de profil.1, Corps vertbral (TH1). 2, Apophyse pineuse de C7. 3, Lame. 4, Apophyse articulaire infrieure. 5, Apophyse articulaire suprieure. 6, Apophyse pineuse de C2. 7, Apophyse odontode. 8, Arc antrieur de C1 (Atlas). 9, Trache.

Normes cervicales de profil: La lordose cervicale totale est d environ 40 degrs le diamtre canalaire antropostrieur: varie entre 12 et 17 mm, Une valeur absolue infrieure 12 mm est un signe de canal cervical troit constitutionnel Pour s affranchir des problmes d agrandissement radiologique, on fait appel au rapport des grandeurs: le rapport de Torg ou rapport (R) de la taille du canal (a) sur celle du corps vertbral (b) : R = a/b. Ce rapport est normalement gal 1. Une valeur infrieure 0,80 serait signe de canal troit. La distance maximale entre le bord antrieur de la dent et le bord postrieur de l arc antrieur de C1 est de 4 5 mm chez l enfant de moins de 9 ans et de 3mm au del.

L espace atlodo-odontodien n excde pas 3 mm chez l adulte et 5mm chez l enfant. En flexion-extension il est fixe chez l adulte et variable chez l enfant.

Diastasis C1 C2

Espace lamaire : Espace entre le bord postrieur de l articulaire [1] et la ligne des lames [2].

Il est rgulier le long des 7 vertbres sur un clich de profil strict.

Son irrgularit signe une lsion en rotation du rachis cervical.

La ligne joignant les lames de C1 et C3 doit passer par celles de C2 Un dplacement de plus de 2 mm est pathologique.

[ C2 ] = [ C3 ] en largeur. Cette largeur augmente en faveur de C2 en cas de fracture. C est le Fat C2 sign .

Ligne de Chamberlain:

C est une ligne virtuelle (imaginaire) qui unit le bord postrieur du palais osseux au bord postrieur du trou ceci sur une occipital, radiographie de profil du crne ou une tomographie dans les mmes conditions. Normalement l atlas et l axis, dont l apophyse odontoide, restent sous la ligne (en moyenne 1 mm au dessous)

Ligne de WachenheimMesure:Prolonger par une ligne le plan basilaire du clivus

Rsultat:Chez le sujet normal, cette ligne est tangente au versant postrieur du sommet de l odontoide. Ces rapports ne subissent pas de modification en flexion ou en extension. Une luxation antrieure ou postrieure de l odontoide peut donc tre reconnue quelle que soit la position de la tte. Il existe aussi des modifications en cas de malformations de la charnire, plus nette en hyperflexion.

Incidences obliques Elles ont pour but principal l tude intervertbraux ou trous de conjugaison. des foramens

L oblique antrieure droite et/ou postrieure gauche dgage le foramen droit. Loblique antrieure gauche et/ou postrieure droite (que nous prendrons pour description) dgage le foramen gauche.

Position du patient : assis ou debout, paules tombantes, en oblique postrieure de 45deg. environ par rapport au plan de la table, de faon dgager les trous de conjugaison. Point de centrage : pomme d'Adam. Rayon directeur : ascendant de 10 20deg. comme pour la face. Critres de russite : Bon dgagement de tous les trous de conjugaison et des pdicules.

Dans un premier temps, on retrouve le paralllisme de nos cinq lignes fondamentales constitues par l alignement des bords antrieurs des corps vertbraux, des pdicules opposs, des sommets des processus semi-lunaires , des faces antrieures puis postrieures des processus articulaires. Le foramen intervertbral est ovalaire grand axe vertical. Ses parois osseuses sont en avant l uncus et le corps vertbral sous-jacent, en haut et en bas les pdicules, en arrire la facette articulaire de la vertbre sousjacente. Les zones de conflits sont en avant et en bas l articulation uncovertbrale de Luschka, en haut et en arrire l interligne articulaire postrieur.

Radiographie du rachis cervical, 3/4 (Trous gauches).1, Cte. 2, Clavicule. 3, Trou de conjugaison. 4, Pdicule. 5, Trache.

Incidences complmentaires

Profil en dcubitus: Le rachis apparat dlordos, raison pour laquelle l incidence de face ralise dans la mme position enfile systmatiquement tous les disques intervertbraux. Dans un contexte de cervicalgie, il ne faut surtout pas interprter cette rectitude comme une raideur En cas de traumatisme, cette incidence peut s avrer faussement ngative, par rduction spontane des dplacements fracturaires et/ou intervertbraux

Profil du nageur: Ce profil ralis en dcalant les paules, un bras le long du corps, l autre au-dessus de la tte, s adresse au patient trs corpulent . Son seul intrt en pathologie traumatique est de vrifier la position du corps vertbral de C7 par rapport celui de T1.

Incidence de Dorland:

C est une incidence de face rayon descendant. Pour amliorer sa lecture, on demande au patient de tourner la tte du ct oppos la lsion, pour liminer la projection du maxillaire infrieur sur le rachis. En principe, l angle d inclinaison cranio-caudal n est pas le mme pour tous les massifs. Sa valeur est dtermine sur l incidence de profil

Faux profil selon Bieth ou Roy-Camille:

Partant d une incidence de profil strict, on demande au patient une rotation sur lui-mme d une quinzaine de degrs. Ceci a pour effet de projeter une des colonnes des massifs articulaires en plein canal vertbral. Une rotation vers l avant explore les massifs les plus proches de la cassette, une rotation vers l arrire les massifs les plus loigns.

Incidence double oblique descendante

Le patient est positionn comme pour une incidence oblique classique . La radiographie est faite avec un rayon directeur descendant la manire d une incidence de Dorland. L incidence double oblique descendante dgage de prfrence les versants suprieur et infrieur de l interligne, contrairement l incidence de Dorland qui en montre les versants interne et externe.

Radiologie fonctionnelleLes indications idales sont le dpistage de bloc fonctionnel (discopathie) ou de segment hypermobile (entorse grave).

Ces clichs doivent tre raliss avec la plus grande prudence chez un patient conscient et cooprant. Les clichs sont raliss sur grand format incluant, en haut la ligne de Chamberlain, en bas le plateau vertbral suprieur de T1. On ralise dans un premier temps un profil en position indiffrente, le regard fix l infini (ligne de Chamberlain horizontale). Dans un second temps, on demande au patient de se positionner alternativement en flexion puis en extension, sans bouger pour autant le tronc et le bassin. Lamplitude des mouvements ne doit pas dpasser le seuil douloureux ressenti par le patient.

Des prcautions supplmentaires simposent si ce bilan est ralis dans un contexte traumatique la recherche dune entorse grave :Proscrire tout mouvement passif Interdire les clichs dynamiques en urgence chez les patients dsorients Raliser ces clichs en prsence et sous la responsabilit du mdecin radiologue Disposer d un bilan radiographique rcent S assurer de l absence de fracture occulte, en particulier si le bilan initial a t ralis en dcubitus, et le complter systmatiquement par un bilan complet debout Ne pas hsiter faire, en cas de doute, un complment scanographique.

Mobilit segmentaire La mobilit, assimile une rotation, se dcompose en mouvements de translation et de bascule. Normalement, la translation n excde pas 3 mm et l angulation reste infrieure 20 degrs. Ces mouvements varient en fonction de l ge, du sexe et selon le niveau vertbral .Ils sont maximaux en C4-C5 et C5-C6. Le centre de rotation thorique se situe approximativement sous le milieu du plateau vertbral suprieur de la vertbre sousjacente. Ce centre se dplacerait en avant et en haut en cas d instabilit traumatique, en avant et en bas dans les discopathies dgnratives.Reprsentation schmatique de la mobilit vertbrale de profil. Les mobilits se mesurent par rapport aux vertbres sousjacentes. Elles se dcomposent en un mouvement de translation et de bascule, de type antrieur en flexion (A), de type postrieur en extension (B).

Mobilit globale La mobilit globale en flexion-extension, mesure entre la ligne de Chamberlain et le plateau suprieur de T1, est de 120 degrs.

Cette mobilit globale ne rend pas compte des anomalies segmentaires, un bloc pouvant tre compens par une hypermobilit ractionnelle.

CONCLUSION La radiographie standard est un lment-cl de l imagerie du rachis. Peu irradiante, peu coteuse et facile d accs, elle reste incontournable en pathologie traumatique. Son premier atout rside dans l approche de la statique et de la dynamique vertbrale, par opposition aux autres mthodes d imagerie moderne en dcubitus (scanner et imagerie par rsonance magntique) encore cantonnes aux seuls aspects morphologiques. Son deuxime atout est dans le suivi et la surveillance des lsions osseuses. Sa grande faiblesse reste le manque de sensibilit, toute pathologie confondue, et cela malgr tout le soin dispens dcrypter les superpositions d image sur nos incidences.