UE5 –Système CardiovasculaireDr. Ranouil

Date : 26/09/17 Plage horaire : 16h15 – 18h15

Promo : DFGSM2 2017/2018 Enseignant : Dr. Ranouil Ronéistes : BERREBI Samuel / HUTIN Tom

Imagerie cardiovasculaire : Radiographie et TDM

I. Radiographie Thoracique

1. Introduction à la radiographie thoracique

A) Définition

B) Principe de la radiographie

2. Les différents types de clichés

A) De face

B) De profil

C) Oblique Antérieur Droit

D) Oblique Antérieur Gauche

3. Les renseignements obtenus grâce à la radiographie thoracique A) Les structures observables

B) Les mesures importantes

C) Résultats et interprétations des anomalies

D) Intérêts de la radiographie

1

4. Quelques pathologies recherchées à la radiographie thoracique A) Insuffisance cardiaque

B) Rétrécissement mitral

C) Insuffisance mitrale

D) Rétrécissement aortique

E) Calcifications péricardiques

II. Tomodensitométrie = scanner

1. Généralités

A) Principes

B) Les contre-indications

2. Scanner cardiaque

A) Protocole d’acquisition

B) Coroscanner

C) Myocarde et valve

D) Masse cardiaque et paracardiaque

E) Scanner aortique

Nous verrons tout au long de ce cours plusieurs types d’imagerie qui s’applique au système cardiovasculaire. Ces différents types d’imageries permettent d’avoir la structure (anatomie) ou le fonctionnement du cœur et des gros vaisseaux, on a donc :

-la partie radiographique (avec les RX) : radio thoracique, tomodensitométrie = scanner, coronarographie ou angiographie coronaire

-la partie résonnance magnétique (avec les champs magnétiques) : IRM (imagerie par résonnance magnétique)

- la partie ultras sons : échographie et doppler

- la partie rayons gamma : scintigraphie

2

I. Radiographie thoracique La radiographie thoracique est un examen historique, le seul qui existait jusque dans les années 70. C’est un examen essentiellement non spécifique du cœur mais qui comprend plutôt le médiastin ou le thorax en lui-même avec l’ensemble poumons-cœur. Elle est utilisée secondairement, accessoire aujourd’hui (en tout cas en cardiologie ≠ respi.). L’intérêt de la radio thoracique a fortement diminué à la vue de l’importance qu’a pris l’échographie cardiaque.

1. Introduction à a radiographie thoracique

A) Définition

• Examen radiologique de base destiné à l’ensemble cœur-poumon.

• Émission de rayons X.

• 4 incidences : face, profil, oblique antérieur gauche (OAG) 45°, oblique antérieur droit (OAD) 45°. On ne fait quasiment plus d’OAG et OAD aujourd’hui car les renseignements qu’elles donnent sont beaucoup plus pertinentes notamment en échographie cardiaque. En pratique seul une ou deux incidences sont effectuées : à savoir de face et de profil notamment dans des situations d’urgence ou de non accès à l’échographie qui est beaucoup plus spécifique et de plus en plus systématisée.

• Idéalement, le cliché doit être fait en position debout, inspiration profonde, incidence postéro-antérieure (les rayons passent de l’arrière vers l’avant). Ces conditions réunies définissent le cliché standard.

• Parfois, cliché au lit quand on ne peut pas déplacer le malade (mais risque d’erreurs diagnostiques déformation du cœur, étalement de la silhouette cardiaque, modification de vascularisation pulmonaire)

!Il faudra cependant en tenir compte dans l’interprétation : le cœur s’étale donc la silhouette cardiaque est plus grande ; les vaisseaux du fait du décubitus (et des lois de la physique) apparaissent un peu plus visibles vers les sommets alors que lorsque l’on est debout le sang aura tendance à descendre vers le sol. Lorsque le cliché est fait au lit il faut vraiment que les anomalies soient importantes pour être vues ; il ne faut pas prendre pour une surcharge quelque chose qui est un aspect normal en décubitus.

3

B) Principe de la radiographie

• Rayons X découverts en 1895 (19ème siècle) par Rontgen

• Mesure de l’atténuation des rayons X (RX) par un tissu biologique

En fonction de la densité des tissus on aura une atténuation plus ou moins importante des RX : les rayons traversant les os, relativement denses, seront atténués énormément alors que ceux traversant l’air, peu dense, que l’on retrouve dans les poumons ne le seront quasiment pas.

Plus un tissu est dense, plus il va arrêter les rayons X (donc les photons) et donc moins de « lumière » va frapper la pellicule derrière, et plus l’image sera noire (ou blanche, si on veut son négatif). Et plus les rayons passent, plus on a de clarté.

• Gamme d’énergie des rayons X : 28 à 130 KeV

Sert surtout à analyser les os. En cardiologie, sert surtout pour la morphologie de l’ombre cardio- médiastinale et la vascularisation pulmonaire.

• Imagerie surtout morphologique, étude de la nature et de la forme des tissus

• L’inconvénient est qu’il s’agit d’un examen irradiant.

Production de rayons ionisants qui entraînent eux-mêmes la production d’ions qui peuvent interférer avec l’ADN, provoquer des mutations et générer des cancers.

L’irradiation dépend de l’énergie des rayons, du nombre de répétitions de l’examen et de la qualité du matériel (le matériel récent est en général moins irradiant par rapport au vieux matériel).

Bases physiques des rayons X

• L’image est obtenue en contraste et dépend des tissus traversés :

- Os : éléments calcifiés, absorbant beaucoup les RX, apparaissant comme opaques (surtout quand ils sont denses et donc jeunes. A l’inverse en vieillissant, l’os devient moins dense chez les ostéoporotiques)

- Tissus mous (cœur, vaisseaux, médiastin...) absorbant moins les RX, donc moins opaques

- Air (poumons) : RX non absorbés, apparaissent comme clair (et donc noir car les alvéoles contiennent de l’air qui n’arrête quasiment pas les RX. Cependant les poumons comportent une vascularisation donc ce n’est jamais totalement noir)

4

• Opacité : aspect blanchâtre (exemple : tumeur qui apparaît anormalement blanche autour du poumon, les opacités cardiaques sont très rares)

Clarté : aspect noirâtre (exemple : pneumothorax)

L’image est faite de différents contrastes de gris qui dépendent des éléments traversés. Les os, très denses, vont absorber l’essentiel des rayons X et apparaitront donc en blanc. On a une image en négatif mais si on développait la photo ils apparaitraient en noir (les photons n’ont pas atteint la plaque). Les corps étrangers en aciers tels que les clips sont totalement opaques aux RX et donc apparaissent très blanc car très denses.

2. Les différents types de clichés

La radio du thorax permet l’analyse du cœur et des poumons ainsi que l’analyse du cadre osseux autour.

Ici on s’intéressera surtout au cœur et aux gros vaisseaux et on verra l’aspect de la silhouette cardiaque selon les différentes incidences.

A) De face

Aspect du cœur (silhouette cardio-médiastinale) : pyramide triangulaire (base inférieure et sommet tronqué qui correspond à l’aorte) :

• Bort droit : quasi vertical

De haut en bas (3 arcs) : TVBCD (tronc veineux brachio-céphalique droit), bord externe de VCS, OD (bord plus saillant convexe) +/- VCI

• Bord gauche : oblique en bas et en dehors

3 arcs, de haut en bas : bouton aortique (arc supérieur), bord gauche du TAP (arc moyen) avec éventuellement le bord gauche de l’OG, bord gauche du VG (arc inférieur gauche) (et pas le bord droit du VG : c’est le septum qui est en relation avec le ventricule D et n’apparaît pas sur la radiographie du poumon)

• Sommet : crosse de l’aorte et vaisseaux artériels cervico-céphaliques

• Base : de droite à gauche : OD, VD et pointe du VG

5

!

On a autour, tout ce qui constitue le thorax, avec le squelette osseux, puis les champs pulmonaires qui sont plus noirs au niveau du sommet car il y plus d’air (du fait des lois de l’apesanteur) et il a plus de liquide aux bases. On a l’ASD (Arc supérieur Droit) : qui est constitué par la VCS principalement et le TVBCD, l’AID (Arc Inférieur Droit) : oreillette droite et début de la VCI, l’ASG (Arc Supérieur Gauche) : bouton aortique, l’AMG (Arc Moyen Gauche) : tronc de l’AP et une partie de l’OG mais on ne la voit pas vraiment et l’AIG (Arc Inférieur Gauche) : Bord gauche du ventricule gauche. Tout cela correspond à la silhouette cardio-médiastinale.

Classiquement pour que le cliché soit de bonne qualité il ne faut pas que les vertèbres soient individualisables sinon ça veut dire que le cliché est trop pénétré. ! Si le cliché est trop pénétré, le cadre osseux sera plus visible mais on verra moins bien les structures de moindre densité comme les bords du cœur et on pourra passer à côté de certains éléments anormaux. Le tout aura un aspect de cliché un peu « grillé » avec essentiellement du noir partout au lieu de l’aspect habituel du parenchyme pulmonaire.

B) De profil

• Peu utilisé (c’est surtout la radio de face qui est utilisée)

• À distance du sternum en avant et du rachis en arrière

Permet de voir certaines structures cardiaques que l’on ne peut pas voir de face, avec essentiellement

6

• 3 bords :

- postérieur : convexe, OG 2/3 sup. puis VG 1/3 inf.

- antérieur : aorte ascendante, infundibulum pulmonaire (partie haute du VD) et VD

- inférieur : VD en avant et VG en arrière.

Ici en A, on voit une image de radio classique et en B une image « anatomique » pour mieux comprendre la radio.

En A ! En avant du rachis, on a l’aorte, à peine visible ici et qui passe au-dessus puis en arrière de l’artère pulmonaire. En avant de l’aorte on a l’œsophage, quasiment non visible évidemment car c’est une cavité virtuelle. En avant de l’œsophage (juste à son contact), on a l’OG.Si on transperce le sternum, on tombe d’emblée dans le VD. L’infundibulum pulmonaire (partie haute du VD) va déboucher sur l’AP, qui va donner un tronc d’AP, puis 2 branches (D et G) mais comme on est de profil, on ne les voit pas bien. En arrière du sternum on a un espace clair rétro-sternal et en arrière du cœur on a un espace clair rétro-cardiaque qui correspondent au poumons.

En B ! LA : Atrium gaucheLV : Ventricule Gauche PA : Artère pulmonaireA : crosse de l’aorteRAA : auricule droit constitue l’appendice de l’oreillette droite

7

! NB : L’image de profil est peu utilisée, on peut s’en servir pour mieux voir des calcifications de la valve aortique. On fait peu de radio du thorax par rapport à d’autres examens.

LES PARTIES SUIVANTES CONCERNANT LES CLICHES OAD ET OAG N’ONT PAS ETE ABORDEES EN COURS PUISQUE LE DR. RANOUIL JUGE QU’ELLES N’ONT PLUS GRAND INTERET DE NOS JOURS. CEPENDANT JE LES LAISSE DANS LE RONEO A TITRE INDICATIF…ET PARCE QUE RANOUIL A DIT QUE ÇA SERAIT POUR « NOTRE CULTURE GENERALE » ;).

C) OAD : Oblique Antérieur Droit 45°

En terme d’anatomie de la position du cœur dans la poitrine, la vraie façon de mettre un cœur de profil (de le prendre dans son grand axe), c’est de se positionner en OAD, avec une incidence de 45° vers la droite (permet de dérouler complètement le grand axe du cœur). On aura alors les oreillettes sont en arrière et les ventricules en avant.

• Vrai profil du cœur

• Ventricules en avant et oreillettes en arrière

• Triangulaire avec une base diaphragmatique

• Bord antérieur : aorte ascendante, infundibulum pulmonaire et VG et VD sont superposés

• Bord postérieur : OG en haut et OD en bas 8

• Bord inférieur : VCI, OD puis VD Comme le cœur est situé en oblique dans la poitrine et regarde avec la pointe en dehors, une image en OAD à 45 degré est vraiment dans le profil du cœur, c.à.d. dans son grand axe, le ventricule est en avant et les oreillettes en arrière. Ces images ne se font presque plus, donc il n’y aura pas plus d’explications à ce sujet.

D) OAG : Oblique Antérieur Gauche 45°

On a un aspect plutôt arrondi, avec en avant les cavités droites (car on est sur le côté G du cœur) et en arrière les cavités gauches.

• Silhouette cardiaque arrondie

• En avant : cavités droites

• En arrière : cavités gauches

• Bord antérieur : Aorte ascendante, TAP (tronc de l’artère pulmonaire), chambre de chasse du VD

• Bord postérieur : crosse aortique (très proche du rachis), fenêtre inter-aortico-pulmonaire, Artère pulmonaire droite (APD), OG, VG

• Bord inferieur : le VD puis le VG ; le VD étant toujours en avant vers le sternum et le VG est plus postérieur. La cavité qui apparaît le plus en arrière est l’oreillette gauche, c’est la structure la plus postérieure du cœur, elle est située juste en avant de l’œsophage (rapport important pour l’ETO) qui est lui-même situé dans la partie post du médiastin.

3. Les renseignements obtenus grâce à la radiographie thoracique

Il s’agit d’analyser le cœur : est-ce que le cœur est gros ? Est ce qu’il y a une hypertrophie ? On ne peut pas mesurer les parois à la radio, on peut donc difficilement dire s’il y a une hypertrophie. Mais si l’arc inferieur gauche est dilaté, on peut penser qu’il y a une hypertrophie du VG. Les calcifications sur le cœur ou sur les valves sont visibles.

9

A) Les structures observables

• Cœur : cardiomégalie, hypertrophie, dilatation d’une ou plusieurs cavités (exemple : saillie anormale des arcs, dilatation d’un ventricule), calcifications (exemple : au niveau de structures valvulaires (aorte) ou au niveau du péricarde)

! Les calcifications ne sont pas faciles à voir. Il faut qu’elles soient vraiment très importantes pour espérer pouvoir les voir à la radio. Donc si on voit ces calcifications à la radio, c’est qu’elles sont probablement massivement calcifiées.

• Gros vaisseaux : morphologie du pédicule vasculaire (aorte I et II, Ca2, dilatation, anévrysme, pathologie des artères pulmonaires (congénitales ou acquises))

• Coronaires Ca2+, on ne voit généralement pas les coronaires, cependant, ce qu’on peut voir, c’est leurs calcifications éventuelles (rare).

• Retentissement de la cardiopathie sur la circulation artérielle et veineuse : sang de stase (augmentation de la quantité de sang de la trame pulmonaire, qui sera alors anormalement visible, alors qu’elle n’est pas très importante chez un individu sain).

• Pathologies pulmonaires, cancer pulmonaire, métastase sen « lâché de ballon »

• Anomalie de la cage thoracique :

- parfois associée à une maladie cardiovasculaire

- exemple : pectum excavatus (Sternum enfoncé dans la poitrine ; le plus souvent congénital et sans rapport avec des pathologies cardiaques mais parfois associé à une maladie : la maladie de Marfan et qui donne des pathologies essentiellement de l’aorte : dilatation de l'aorte par exemple.)

• Analyse des appareils de stimulation cardiaque (boitier de pacemaker et sondes) et des valves cardiaques Chez les gens qui ont des pacemakers : on a possibilité de voir les corps étrangers qui ont été placés au niveau des cavités cardiaques et des loges sous-clavières : pace maker, différentes sondes, on peut voir le pincement d’une sonde, son mauvais positionnement ou sa rupture. On peut surtout voir les valves mécaniques qui sont très opaques aux RX : vérifier que les patients ont une valve ; cela nous donne une idée du type de la marque de la valve et donc de l’ancienneté de la pose par exemple. Mais en général ça ne permet pas de voir si la valve fonctionne ou pas. On peut aussi voir les fils d’aciers dans le cas d’une opération chirurgicale cardiaque effectuée plusieurs années auparavant.

B) Les mesures importantes

· Un élément classique à mesurer en radio ! Index cardiothoracique (= ICT = RCT) :

10

➢ - RCT = rapport entre diamètre cardiaque transverse (somme de la flèche de l’arc inférieur D et de l’arc inférieur G (pas toujours la même hauteur) / diamètre thoracique transverse (ligne tracée à la partie supérieure de la coupole diaphragmatique droite, entre les bords internes des espaces intercostaux)

➢ - N < 0,50. Ce rapport est normalement inférieur à 0,50.

➢ - Cardiomégalie si > 50%. On considère qu’au-delà il s’agit d’une cardiomégalie (cardiomégalie : augmentation du volume du cœur : traduit une cardiopathie sans préciser laquelle, il peut s’agir d’une cardiopathie hypertrophie ou cardiopathie dilatée hypokinétique, ...). Plus la cardiomégalie est importante plus le pronostic du patient est défavorable : « petit cœur = petit risque alors que gros cœur = gros risque »

➢ - Inconvénient : Peu fiable, surtout au lit (car quand le sujet est allongé on a un étalement de la silhouette cardiaque ce qui fait que le RCT est souvent plus proche de 0,50-0,55 sans qu’il ait pour autant une cardiomégalie)

!

11

C) Résultats et interprétations des anomalies

• Dilatation de l’OG :

- de face : se caractérise par un déplacement de son bord D, qui se superpose au bord de l’OD ! image de « double contour ». L’arc inférieur D c’est l’OD. Si on a une OG dilatée qui vient

déborder, une 2ème

image vient se superposer à la 1ère

et créée un aspect de « double contour ». Donc on va avoir 2 bords : un pour OD et un pour OG.

On voit donc une image en double contour au niveau de l’arc inférieur droit => signe d’hypertrophie auriculaire gauche

Auricule dilatée G apparaissant entre les arcs inférieur et moyen G. Si on a une grosse dilatation de l’OG (exemple : rétrécissement mitral), on aura un auricule G très dilaté également, entrainant une saillie, un dédoublement de l’arc moyen gauche. Permet de faire des hypothèses diagnostiques. Le plus souvent, une dilatation de l’OG, c’est un dédoublement du bord inférieur D et éventuellement une saillie de l’arc moyen G. L’oreillette gauche va grossir, va dilater surtout l’AMG (constitué de l’artère pulmonaire), on a une saillie à ce niveau en rapport avec une dilatation de l’OG.

- En OAD : saillie du bord postérieur de la silhouette cardiovasculaire au niveau de l’espace clair rétro-cardiaque

• Dilatation de l’OD : de face : saillie de l’AID (arc inférieur D) (il est anormalement proéminent. Il n’est pas dédoublé car il n’y a qu’une seule structure, mais est anormalement gros) et donc agrandissement du diamètre transverse cardiaque.

• Augmentation du VG :

- Allongement et accentuation de l’arc inférieur G (partie qui longe le poumon gauche), la pointe du VG (pointe du cœur donc) plongeant dans la coupole diaphragmatique G. Cette augmentation de l’arc inférieur gauche, qui est constitué presque exclusivement par le VG, va venir s’étaler sur la coupole diaphragmatique G. Cela va entrainer :

- Une augmentation de l’ICT (Indexe Cardio Thoracique)

La principale cause de l’augmentation de l’ICT est la dilatation du VG, car il constitue l’essentiel de l’arc inférieur gauche en terme de volume. Cependant, même une grosse dilatation de l’OD peut ne pas entrainer d’augmentation de l’ICT.

12

RCT = (a+b) / c

Plus le RCT est gros, plus le pronostic du patient est mauvais ; dans les formes majeures le cœur peut aller jusqu'à proximité de la cage thoracique avec un RCT proche de 0 ,8 (n’existe quasiment plus de nos jours).

• Augmentation de la taille du VD :

- De face : détachement de la pointe du VG de la coupole diaphragmatique G (le VD le refoule), aspect de cœur en sabot. La dilatation du VD va faire ascensionner la pointe du cœur qui va passer au-dessus de la coupole.

- Profil et OAG : le VD occupe normalement la partie juste en arrière du sternum. S’il est anormalement gros on aura donc un comblement de la partie supérieure de l’espace clair rétrosternal, par l’infundibulum pulmonaire.Cet espace rétrosternal normalement noir (poumon) devient plus blanc (muscle cardiaque). La dilatation du VD s’accompagne souvent d’une dilatation de l’infundibulum pulmonaire (partie qui est juste avant la valve pulmonaire).

���

Ci-dessus radio de face : Saillie de l’arc inférieur G (comblement de cet espace clair rétro-sternal) avec un aspect de cœur en sabot évocateur d’une dilatation du VD. Une partie du VG (pointe du VG donc du cœur) est refoulée vers le haut par le VD au-dessus de la coupole diaphragmatique G.

NB : Si on a un comblement de l’espace clair pré-vertébral (ou rétro-cardiaque), c’est en faveur d’une augmentation de l’OG ou du VG.

13

D) Intérêts de la radio

La radio est un examen de débrouillage devant une symptomatologie thoracique avec les applications suivantes:

• àBilan de douleur thoracique. Il peut s’agir d’une dilatation de l’aorte, d’un anévrysme (pathologie cardiaque), ou d’une pathologie pulmonaire ou encore d’une pathologie costale.

• àBilan de dyspnée. Principales causes de dyspnée : cardiaque ou pulmonaire (pas les seules mais en grande majorité)! Silhouette cardiaque anormale = cardiopathie : Si on voit une dilatation de l’AIG, il faut penser à une cardiopathie gauche : valvulopathie mitrale, aortique ou cardiopathie dilatée. Si on voit un cœur en sabot avec dilatation ventricule droit il faut penser à l’HTAP, à un retentissement de BPCO ou à une maladie pulmonaire de type sténose pulmonaire par exemple.

• àSuivi clinique. Par exemple classiquement dans le cadre de l’OAP pour voir si le traitement a été efficace ou dans le cas d’une pathologie chronique pulmonaire ou cardiaque, voir en même temps que les signes cliniques des signes radiographiques de l’évolution (amélioration ou détérioration) de l’état du patient via les clichés successifs.

4. Quelques pathologies recherchées à la radiographie thoracique

A) Insuffisance cardiaque

• A l’état normal, les vaisseaux pulmonaires ont une taille proportionnelle au flux sanguin, leur taille diminue des hiles vers la périphérie (cheminement habituel).

• Pathologie : augmentation de la pression veineuse :

– On aura alors une redistribution vasculaire vers les sommets, hiles flous puis opacités à contours dégradés, en ailes de papillon, épanchements aux bases (épanchement pleuraux car l’eau retombe en bas), surtout à droite, augmentation de la visibilité de la scissure droite, stries horizontales de KERLEY.

Les lois de l’apesanteur font que la vascularisation est plus importante à la base du thorax qu’à son somment. Cependant, l’hyperpression dans les veines pulmonaires va se répercuter dans l’ensemble des vaisseaux et ceux depuis la base vers le sommet. Plus à la base qu’au sommet, mais on aura quand même une surcharge vasculaire au sommet (hyper vascularisation). Le passage d’eau dans les alvéoles (disparition de l’air au profit d’eau, de plasma! oedème) va entrainer un aspect grisé en ailes de papillon. L’eau qui passe dans la plèvre : scissurite donc une visibilité trop importante de la séparation entre les champs pulmonaires.

14

Si la pression augmente encore, il y aura de plus en plus d’eau dans les poumons ce qui se traduira par un syndrome alvéolo interstitiel :

– Œdème aigu pulmonaire (OAP) : images floconneuses hilifuges (= fuyant le hile) en ailes de papillons (flocons de neige dans les alvéoles apparaissant blancs à la radio)

!

Description de la radio : La cardiomégalie ici n’est pas évidente à voir. On a une surcharge des 2 hiles très dilatés, une redistribution vers les sommets de la vascularisation (visibilité ++ de la trame vasculaire à la partie haute du poumon = anormale). La scissure pulmonaire est anormalement visible ! scissurite droite

Des stries horizontales avec un œdème pulmonaire donnant cet aspect floconneux hilifuge (se rapprochant de la périphérie, un peu plus vers les sommets et les bases qu’au milieu), formant un aspect d’ailes de papillon.

B) Rétrécissement mitral

Le rétrécissement mitral est une valvulopathie qui va entraîner une modification de la taille des cavités. Ce rétrécissement constitue une objection à l’éjection de cœur de l’OD vers le VG. Lorsque la valve mitrale est rétrécie ou fuit, cela va entrainer un retentissement d’amont (le plus souvent, la pression va augmenter en amont de l’obstacle) ou d’aval (parfois). La cavité située en amont du rétrécissement (l’OG pour le rétrécissement mitral, et le VG pour le rétrécissement aortique) va se dilater et s’hypertrophier sous l’effet du barrage en pression que constitue le rétrécissement.

Et selon les différentes incidences :

15

• De face :

- Bord gauche (normalement non modifié) est formé de 4 arcs : Aorte, artère pulmonaire, auricule gauche, ventricule gauche (qui eux, seront potentiellement dilatés). Cependant, le VG ne sera pas touché car le rétrécissement mitral est une maladie de la valve mitrale et le VG est situé en aval du rétrécissement. En aval d’un rétrécissement, il n’y a pas de conséquences sur la cavité. Exemple d’un barrage : en aval il n’y a pas de problèmes d’inondation. En amont, s’il pleut, le niveau de l’eau monte. Analogie avec le rétrécissement mitral, si le rétrécissement est très serré, « l’eau monte » et entraine une dilatation de l’OG (double contour), puis des VP, puis des artères pulmonaires. Dans les formes très évolues de la maladie, on peut avoir une dilatation de l’OD, puis du VD.

- Bord droit : Image en double contour : oreillette gauche se développant de façon plus ou moins importante (l’oreillette droite apparaît en retrait dans l’ombre de l’oreillette gauche).

• De profil :

- L’oreillette gauche se développe en arrière (la cavité la plus postérieure), refoule l’œsophage (OG est située contre l’œsophage) et comble l’espace clair rétro-cardiaque. La structure la plus postérieure est l’aorte, située contre le rachis.

- Si on a un retentissement droit : Le VD et l’AP se développent en avant dans l’espace clair rétro- sternal et se dilatent.

- Calcifications mitrales (Dans les formes rhumatismales du rétrécissement mitral : le plus fréquent). Quand ces calcifications sont importantes on peut parfois les voir (mais difficilement)

16

Aspect de rétrécissement mitral. Cœur dilaté au dépend du bord droit (et non pas gauche). A priori, chez ce patient, le VG n’est pas malade, ce qui colle bien avec un rétrécissement mitral.

En revanche l’arc moyen gauche fait saillie ! dilatation de l’artère pulmonaire. Les 2 hiles sont très développés, avec une redistribution vers les sommets de la vascularisation ! évocateur d’une pathologie mitrale.

Dilatation de l’arc inférieur D (on ne voit pas bien le double contour sur cette radio)

Pointe est plutôt élevée, surcharge des 2 hiles, vascularisation des sommets plus visibles que ce qu’elle devrait être. On voit une saillie de l’arc moyen et de l’arc inferieur droit avec augmentation du RCT.

C) Insuffisance mitrale

Les signes de cette pathologie sont beaucoup plus tardifs ce qui pose problème puisqu’il faudrait agir assez rapidement d’où l’intérêt de l’échographie cardiaque. Cette pathologie est inverse du rétrécissement : la valve n’est pas rétrécie mais fuyante (fuite du sang du VG vers l’OG). Il y aura alors un double retentissement : dilatation du VG et de l’OG. En systole, le ventricule éjecte du sang dans l’aorte mais la valve mitrale laisse passer du sang dans l’oreillette gauche, donc à l’éjection suivante, le volume à éjecter augmente et on a une surcharge en volume du VG. Au début le VG va compenser par une hypercontractilité, puis au fur et à mesure que le volume reçu augmente, le VG va se dilater et va finir par perdre de sa contractilité, se fatiguer.

C’est alors un peu la fin de la pathologie car le ventricule gauche est indispensable pour débiter le sang dans l’organisme. Lorsque le VG n’arrive plus à assurer suffisamment cette fonction, on parle d’insuffisance cardiaque.

A la radio :

• De face :

- Dilatation du VG se traduisant par un rapprochement de l’arc inférieur gauche vers la paroi thoracique, on a une augmentation de l’arc inférieur gauche. Le VG subit l’insuffisance mitrale et sa dilatation est tardive. Le VG va tolérer pendant très longtemps la fuite, car le sang va fuir vers une cavité où la pression est faible (= l’OG : pas de pression) Le VG n’a aucune difficulté à éjecter son sang vers l’OG. Pendant très longtemps le VG va envoyer du sang dans l’oreillette et l’aorte sans se fatiguer. Mais ce sang qui va vers l’OG et l’aorte ne va pas se stocker indéfiniment. Ce sang revient vers le VG qui va se dilater à surcharge en volume (contrairement au rétrécissement mitral = surcharge en pression).

Dilatation du VG, augmentation de l’arc inférieur G, Dilatation de l’OG, double contour de l’arc inférieur D

- Dilatation de l’OG, avec débord sur la droite qui se traduit par un double contour de l’arc inférieur droit

Si la valve fuit : le sang remonte du ventricule vers l’oreillette gauche

Dilatation +++ de l’oreillette (tissu pas très musclé, moins épais par rapport au ventricule donc qui se dilate plus facilement)

Dans le cas d’une aggravation de la situation, les pressions « remontent » le circuit :

17

- Surcharge vasculaire parfois unilatérale. L’eau remonte dans les veines, puis les artérioles pulmonaires. Normalement dans toutes ces pathologies l’atteinte est bilatérale car la fuite mitrale remonte le sang vers les 4 veines pulmonaires de l’OG. Cependant, elle peut être exceptionnellement unilatérale (parfois tout le sang de la fuite est dirigée vers 1 veine pulmonaire ou 2 veines d’un seul côté droit ou gauche). Il y aura une augmentation de la taille des vaisseaux médiastinaux : essentiellement de l’AP (augmentation de la taille des hiles)

!

D) Rétrécissement aortique

Il y a cette fois ci un obstacle à l’éjection du VG, celui-ci va devoir lutter contre le rétrécissement de la valve. Il va donc s’épaissir, se « muscler » et s’hypertrophier dilatation du VG soit une dilatation de d’arc inférieur gauche. En aval du rétrécissement, on a un phénomène de jet aortique, qui devient de plus en plus fin et de plus en plus puissant au fur et à mesure que le rétrécissement se constitue (à débit constant si la section diminue, la vitesse du fluide augmente : Q=S*V ; analogie avec le tuyau d’arrosage pincé) le jet va venir « frapper » la paroi de l’aorte, qui se dilatera sous la pression du jet.

18

Image en position demi assise. Le patient a des électrodes de scopes. On constate une augmentation de l’AIG (VG) qui descend en dessous de la coupole, touche presque la paroi ; dilatation de l’AID (OD ou double contour de l’OG). La surcharge hilaire plus manifeste plus marquée du coté droite que du côté gauche, opacité, épanchement pleural droit (présence de liquide de tonalité hydrique) ! On pourrait penser qu’il s’agit d’une pneumopathie droite et non d’une insuffisance mitrale (même si les 2 sont tout à fait possibles)

Flèche : les calcifications du bouton aortique. Ici, renseigne sur l’âge du patient (sujet âgé), et non sur la

A la radio :

• De face :

- Dilatation du VG

- Dilatation de l’aorte ascendante sur la radio : au niveau du bouton ou en amont, l’aorte ascendante va venir faire un débord sur l’arc supérieur droit qui normalement est constitué de la VCS mais qui là peut se voir dilater par la présence de l’aorte

- Calcifications de la valve aortique visibles parfois sur la radio

E) Calcifications péricardiques

Le péricarde fait partie de ces éléments qui, sauf pathologie, ne sont pas visibles sur la radio.

!

Les calcifications du péricarde correspondent à ces petits liserés assez denses (flèches noires) en périphérie du cœur, comme une structure circulaire qui entoure le cœur. Les tableaux cliniques sont souvent mitigés. On peut facilement passer à côté de calcifications. C’est pourquoi l’exploration complémentaire est capitale ici (scanner).

Normalement pas calcifié à l’état naturel : oriente d’emblée vers une pathologie de type cardiopathie constrictrice : constriction du cœur dans une gangue péricardique inextensible ; ce qui va entraîner une gêne au retour veineux et des signes d’insuffisance cardiaque principalement droite à la clinique.

19

II. La tomodensitométrie ou scanner

1. Généralités

La tomodensitométrie thoracique, ou cardio-thoracique, est un examen relativement récent (dans les années 2000, n’existait quasiment pas), bien que le scanner en lui-même ne soit pas nouveau (il existait cependant déjà, des scanners thoraciques pour l’étude du poumon et du médiastin, des scanners aortiques, pulmonaires mais le scanner cardiaque en tant que tel n’était pas possible pour des raisons essentiellement techniques). Les machines n’étaient pas en mesure de fonctionner correctement pour faire l’imagerie d’un organe en mouvement.

A) Principe

Le principe du scanner est toujours le même que celui de la radiographie, basé sur les rayons X, mais cette fois-ci, on va plus souvent l’associer (bien que ce ne soit pas obligatoire) à l’injection d’un produit de contraste : l’iode (avec des injections allant de 80 à 100ml). L’iode permettra, en effet, de mieux dessiner les contours des vaisseaux (artères et veines), améliorer leur contraste, plus exactement le contraste du sang présent dans ces cavités.

L’acquisition d’images va se faire selon un mode hélicoïdal, c’est-à-dire que la machine va venir tourner autour du patient. Plusieurs images de la même zone vont se recouvrir. En même temps que la couronne de détection tourne, la table sur laquelle est installé le patient, va se déplacer, on aura ainsi un décalage qui permettra d’avoir les différentes coupes (on aura l’image d’un organe sous différents angles, en fonction de la rotation) : ces épaisseurs de coupes augmentent la sensibilité de l’examen (alors qu’en radiographie, les images sur surimposent les unes aux autres).

L’irradiation augmente avec le nombre de barrettes (16-32-64-128-256) (512-1024 existent également). Chaque barrette émet des RX donc plus on met de barrettes, plus on émet de rayons et plus le patient en reçoit. Et plus on fait des coupes, plus on voit des choses, la résolution temporelle sera augmentée mais plus le patient est irradié ! Si on a 16 barrettes on aura 16 zones d’irradiations et ainsi de suite.

La plupart des scanners sont des scanners 64, mais au-delà, c’est rare. Pourquoi ? Parce que cela n’apporte pas plus de renseignements.

2 caractéristiques pour le scanner : la résolution spatiale (capacité à différencier 2 points situés l’un à côté de l’autre) et la résolution temporelle. Si résolution spatiale de 1 cm : 2 points situés à 8mm l’un de l’autre ne sont pas différenciables et forment un point unique. Si résolution spatiale à 1 mm : 2 points situés à 2 mm l’un de l’autre apparaissent comme 2 points différents.

Le nombre de barrettes n’améliore pas la résolution spatiale, mais en revanche on améliore la résolution temporelle, c’est-à-dire la capacité à faire beaucoup d’images dans un temps réduit. La résolution spatiale dépend de l’épaisseur de la barrette. La résolution temporelle dépend de la vitesse à laquelle tourne le scanner.

20

On peut synchroniser le scanner à l’ECG pour le coroscanner (gating cardiaque) : pour immobiliser le cœur car l’image est réalisée au même moment du cycle cardiaque. Normalement un scanner cardiaque, pour être rigoureux, n’a pas besoin d’être synchronisé à l’ECG, mais en revanche si on veut faire un coroscanner, c’est-à-dire regarder les coronaires avec un scanner, on sera obligé d’« immobiliser le cœur ». Quand le cœur se contracte, les artères coronaires vont donc se mouvoir spontanément. Entre deux images séparées d’une seconde par exemple, si elles n’ont pas été faites exactement au même moment de la contraction, on aura l’artère qui s’est déplacée et on ne pourra pas faire une image correcte. Certes on tentera de la reconstruire mais il y aura un flou. Un bon coroscanner est un scanner qui est fait sur un patient avec une fréquence cardiaque lente, aux environs de 60 bts/min, et surtout très régulier, idéalement avec toujours le même espace entre les QRS.

Le scanner cardio-thoracique peut s’appliquer à 3 domaines : cardiaque, aortique, artériel périphérique.

Voici une photo d’un scanner, le patient est placé sur la table monitorisée va se déplacer et l'appareil d’imagerie tourne autour du patient. Ce n’est pas le scanner qui se déplace, mais le patient ! On a donc des coupes hélicoïdales car l’appareil tourne, pendant que le patient se déplace.

B) Les contre-indications

A partir du moment où vous faites une imagerie relativement irradiante, vous avez un certain nombre de précautions à prendre :

• Femmes enceintes : le scanner n’est pas conseillé mais ce n’est pas une contre-indication absolue : si l'examen est impératif au diagnostic et surtout à la thérapeutique et que sans cet examen le risque de se tromper est très important à ce moment-là il faut aller jusqu'au bout du raisonnement et le faire. Après si vous pouvez utiliser un autre type d'imagerie non irradiant, comme l'échographie ou l'IRM, c'est mieux. Il sera obligatoire de choisir l'examen non-irradiant sauf si on ne peut pas faire autrement.

21

• Enfants : il faudra être précautionneux dans la prescription d'un examen irradiant car les enfants, surtout quand ils sont en bas-âge sont relativement plus sensibles que les sujets âgés aux rayonnements ionisants avec un risque de mutation génétique plus importante (développement de cancers) surtout lorsque que les doses de rayons utilisées sont importantes et aussi que les examens sont répétés (un scanner tous les mois ça fait beaucoup surtout pour un sujet jeune/fragile).

• Allergies à l'iode : l'allergie à l'iode c'est très discuté. L’iode est un nécessaire à la vie. L’allergie à l’iode à proprement parler n’existe pas, mais l’allergie au produits de contraste oui. Dans ce cas, cela nécessite une prémédication et une surveillance.

• Néphrotoxicité de l'iode : l'iode (...ou plutôt le produit de contraste) est un produit néphrotoxique et qui peut potentiellement entraîner des insuffisances rénales. L'insuffisance rénale est liée à certains facteurs constitutifs du patient : s'il a déjà une fonction rénale altérée il a plus de chances de développer une insuffisance rénale, s'il est très déshydraté, s'il a des médicaments néphrotoxiques (exemple : antibiotiques), s'il a une pathologie tumorale (myélome).

• Une autre contre-indication relative ou plutôt une non-indication pour ce qui est du coroscanner : pour que le gating (synchronisation) soit correcte, il faut que le cœur soit lent et régulier.

Si le patient est en FA (fibrillation auriculaire), s’il y a des arythmies cardiaques, les complexes QRS apparaissaient n’importe quand. On ne pourra pas se caller au même moment. Les images seront de mauvaise qualité. Donc avec un patient très arythmique, il est inutile de faire le coroscanner. Il faut d’abord ralentir le cœur, le régulariser et ensuite faire l’examen.

2. Le scanner cardiaque

Vous pouvez analyser quasiment tous les différents constituants du cœur :

• Les artères coronaires (non visibles à la radio)

• Myocarde

• Péricarde

• Les éventuelles masses cardiaques ou péri/para-cardiaques

• Et éventuellement les valves mais difficilement vues au scanner et sans grand intérêt.

22

A)Protocole d'acquisition

− Patient perfusé : pour faire le coroscanner il faut faire une injection d'iode (avec une voie de bon calibre (80 à 100cc) à la vitesse de 4cc/s)

− ECG pour la synchronisation avec un signal ECG de bonne qualité (absence de parasites…)

− Une première série d’images avec uniquement le calcul du score calcique : correspond aux calcifications présentes sur les coronaires, sans injecter le produit de contraste.

Si le score calcique est très élevé (et les coronaires massivement calcifiées), c’est un mauvais pronostic pour le patient et l’intérêt de faire du scanner coronaire est limité car on ne va quasiment rien y voir => effet d’éblouissement : calcifications coronaires vont éblouir la lumière donc on ne va pas la voir alors que ce qui nous intéresse pour ce scanner c’est de voir la lumière de la coronaire où le sang circule.

− Acquisitions prospectives et rétrospectives

- Les reconstructions des images sont : • En VRT (Volume Rendering Technique) images en 3D • En MIP (Maximal Intensity Projection) on va projeter l’image sur la zone où il y a le plus

d’intensité • En MPR (MultiPlanar Reformation) images de reformations multiplanaires pour visualiser par

exemple les coronaires. Le plus intéressant des 3 étant le MIP permettant pour les coronaires de faire une analyse correcte du vaisseau.

Ce qui prend du temps c’est toute la partie post-traitement : la reconstruction spécifique de la radiologie et la cardiologie et l’analyse entre 20-50min par patient. C’est la limite du scanner.

Le principe du scanner reste le même, vous avez un détecteur qui tourne autour du patient pendant que le patient se déplace et donc vous allez avoir une imagerie qui est en tomographie c'est à dire en coupes d'épaisseur variable (vous réglez l'épaisseur : en général se sont des coupes infracentimétriques). Évidement plus les coupes sont fines plus la quantité de rayons émis est importante (plus il y a de détecteur plus c’est irradiant). Mais pour avoir un scanner correct il faut avoir une certaine finesse de coupe, sinon entre deux coupes vous pouvez passer à côté de quelque chose. Il y a différents artifices techniques pour diminuer la quantité de rayons émis grâce à des algorithmes de modulations de doses.

23

a) L'échelle Hounsfield

Sur votre scanner comme sur votre radiographie vous allez avoir un certain niveau de gris. Ce niveau de gris est défini par l'échelle Hounsfield qui va de -1000 (air = noir) à +1000 (très dense, os = blanc). Et dans la tonalité de l'eau vous allez de -100 à +200. Vous pouvez en fonction de la densité donnée par la machine essayer de caractériser votre tissu avec un tissu qui est plutôt dense aux RX avec des caillots, un hématome récent ou au contraire un tissu plutôt riche en eau comme de l’œdème pur avec une densité qui est plus faible. Ça vous permet de façon plus précise qu'à la radiographie de caractériser la structure histologique du tissu. Évident c'est assez grossier par rapport à l'échographie qui est une analyse plus pointue de la caractéristique histologique des tissus.

b) Reconstructions des scanners cardiaques

➢ VRT (Volume Rendering Technique)

- Avantages : • L’anatomie des coronaires, avec éventuellement des anomalies de naissance. Le scanner est un

excellent examen pour repérer ces anomalies. On le voit très bien sur les images en coupe d’où naît chacune des coronaires et par définition si elles naissent au bon endroit (sinus antéro gauche pour la coronaire gauche et sinus antéro droit pour la coronaire droite), si elles prennent naissance dans un autre sinus, par exemple la coronaire droite provenant du sinus antéro gauche, ce qui est complètement anormal, ou si elles naissent en un tronc commun avec un trajet qui peut avoir des répercussions sur la symptomatologie du patient.

• Analyser les pontages et stents • Les calcifications sont elles aussi très bien identifiables sur le scanner. On les voit tellement bien que

des fois qu'elles gênent l'analyse de la lumière des artères (ces calcifications sont en général situées dans la média et l’adventice des vaisseaux).

24

- Inconvénients : La reconstruction est assez longue, certes on aura de très belles images mais il faudra être très patient. Et du temps (trois coronaires à reconstruire ça prend du temps) c'est de l'argent donc ça pose problème. Une évaluation correcte des sténoses coronaires n’est pas envisageable. On ne pourra pas dire que telle artère est sténosée à tel pourcentage.

➢MIP (Maximal Intensity Projection) Elle est plus facile à reconstruire, la perte d’informations est faible et on observe une assez bonne distinction entre les calcifications et la lumière artérielle. C’est pour cette dernière raison, que cette reconstruction est la plus souvent utilisée et surtout pour la durée d’atteinte plus rapide que la reconstruction 3D. La MIP permet de savoir s’il y a une atteinte coronaire et si elle est modérée, sévère ou pas car permet une analyse du trajet coronaire qu’on peut suivre dans le sens du vaisseau. Donc on verra si présence ou non de sténose, rétrécissement.

➢ MPR (MultiPlanar Reformation) La reconstruction va un peu plus vite et vous avez une capacité à analyser les rétrécissements des artères et vous voyez plutôt bien la différence entre la paroi et les calcifications et la lumière de l'artère. On pourra réaliser des reconstructions orthogonales et curvilinéaires permettant de changer des variations d’épaisseur de coupe et ainsi de pouvoir suivre le vaisseau en fonction des différents niveaux de coupes et dans plusieurs plans sans perte d’infos.

Voilà ce que donne un scanner coronaire, ça c'est en VRT (au-dessus) et vous voyez qu’on voit la naissance des artères coronaires mais vous ne pouvez pas voir s'il y a un rétrécissement. En revanche en MPR (à droite) vous pouvez suivre le trajet d'une artère et rechercher l'existence d'un rétrécissement. Vous pouvez aussi mesurer la taille de l'artère.

25

IVAAaa

Circonflexe

B. Coroscanner

a) Indications

- Apprécier ou rechercher des trajets anormaux des coronaires chez des gens qui auraient une coronaire qui manque, qu’on n’arrive pas à trouver. Le scanner permet souvent de la trouver (si elle a un lieu de naissance anormale par exemple si une coronaire passe dans la fenêtre aorto-pulmonaire (trajet malin), sera écrasée lorsque l’aorte se gonfle à l’effort : une des raisons de mort subite des sportifs) ou de dire que oui elle est bien absente.

- Évaluer les sténoses de façon relativement grossière, un examen qui est lui semi-quantitatif et qui ne permet pas une évaluation très précise des sténoses coronaires mais qui permet d’avoir surtout comme intérêt de dire que par exemple il n’y a pas du tout de rétrécissement de coronaire.

- Analyse des plaques, cependant délicat et qui reste une piste de recherche (comme étant indiqué avant)

- Analyse des pontages : notamment les pontages veineux sont des structures de gros calibres (3 à 6 mm). Donc comme c’est gros c’est facile à voir et la résolution spatiale est suffisamment bonne pour avoir une interprétation correcte d’autant plus qu’on peut ne pas les voir en coronarographie si on n’est pas très doué et qu’il y a des gens qui pensent que le cathétérisme peut être dangereux. On va vérifier la perméabilité du pontage.

- Intérêt très limité voire quasiment nul en pathologie ischémique aiguë coronaire, autrement dit les gens qui présentent un infarctus ou un angor qu’on appelait avant instable qui est maintenant un syndrome coronarien aiguë non segment ST sus-décalé qui n’ont pas d’indications au coroscanner. Ce n’est pas un examen pertinent chez ces gens-là puisque le diagnostic est fait par la clinique et l’ECG, le but n’est pas de savoir si oui ou non il y a des lésions, il y en a certainement mais de savoir où elles sont placées, quelle est leur gravité et qu’est-ce qu’on peut leur proposer. C’est-à-dire à peu près ce que ne peut pas faire le scanner, donc le mieux quand l’examen ne répond pas la question que vous vous posez n’est de pas faire l’examen.

- Le bilan pré-opératoire : faire un scanner coronaire a des gens que l’on veut opérer, pour savoir si par hasard ils n’auraient pas des lésions coronaires. Si l'examen est normal c'est qu'il y a une très faible probabilité de complications cardiaques per-opératoire et post-opératoire. Exemple : chirurgien cardiaque qui veut savoir s’il y a des pontages derrière le sternum pour pas qu’il les scie lors de l’ouverture du thorax au niveau du sternum.

- La dernière indication qui est peut être la meilleure indication, c’est l’élimination de la pathologie coronaire chez des patients ayant une prévalence faible de la maladie coronaire (très important !). Si on s'adresse à des patients qui ont une prévalence moyenne ou haute vous n'aurez pas de bon résultat car on aura un scanner anormal et là il est difficile de dire s'il est un petit peu anormal ou beaucoup anormal. C’est-à-dire des sujets qui ont peu de facteurs de risque et donc ça sous-entend que vous ayez fait une analyse clinique de la prévalence de la maladie c’est-à-dire que vous ayez interrogé les gens en leur demandant s’ils fument, s’ils ont du diabète, du cholestérol etc. (les facteurs de risques cardiovasculaires classiques) de faire une synthèse éventuellement en regroupant dans ce qu’on appelle un tableau pour avoir un calcul du risque

26

cardiovasculaire absolu sur l’échelle de Framingham ou encore l’échelle de SCORE qui vous permettent de classer les gens en plusieurs catégories (faible risque, risque intermédiaire, haut risque, très haut risque cardiovasculaire). Et donc pour les gens qui sont à faible risque ou à la limite risque intermédiaire plutôt bas, faire un scanner coronaire chez des gens par exemple qui auraient une douleur évocatrice d’angine de poitrine à l’effort (pas au repos sinon on est dans une pathologie aiguë est là on change de catégorie) et chez qui par exemple l’épreuve d’effort serait douteuse (on pourrait aussi faire une coronarographie si vraiment on veut se rassurer mais cela reste un acte invasif). Si chez ces gens le coroscanner est normal, c’est un facteur de très bon pronostic : pas d’événements coronariens dans les mois qui suivent.

Trajet coronaire anormal :L'artère coronaire droite est entre l'artère pulmonaire et l'aorte (elle n’y passe pas normalement). Ce trajet est anormal mais aussi ce qu’on appelle un trajet toxique car à l’effort l’artère pulmonaire se dilate du faite de l’augmentation du débit sanguin et elle vient écraser l’artère coronaire, il y a un risque de compression et de sténose et c’est à l’origine d’un certain nombre de mort subite. Donc indication pour un pontage coronaire.

Trajet coronaire anormal : L'artère coronaire gauche naît de l'artère coronaire droite. La coronaire gauche naît normalement du sinus antéro-gauche. Ce n’est pas un trajet malin car l’oreillette gauche même en se dilatant ne comprimera l’artère. En coronarographie il aurait été plus difficile de trouver cette coronaire gauche ne naissant pas au bon endroit alors qu’au scanner c’est un jeu d’enfant. Ici on remarque aussi que l’artère est calcifiée, le patient a un stent, on a beaucoup de mal à voir la lumière de l’artère, et donc déceler une sténose n’est pas vraiment facile.

Naissance anormale de coronaire : L'artère coronaire gauche naît de l'artère pulmonaire. Il s'agit d'une pathologie rare, seulement 100 personnes avec cette anomalie atteignent l'âge adulte. Le cœur est vascularisé avec un sang très pauvre en oxygène et cela provoque un infarctus antérieur étendu avec une dysfonction ventriculaire gauche très importante. Il faut réaliser un pontage en branchant l'artère mammaire gauche sur la coronaire gauche. Si dans ce cas on a quand même une collatéralité à partir du réseau droit ça peut être compatible avec la vie ou du moins prolonger son espérance.

27

!

Ici on voit une sténose de L’IVA qui a l’air serrée car on voit à peine le produit de contraste qui passe. A cause d’éventuelles collatéralités il n’est pas toujours facile de savoir si on à faire à un rétrécissement ou une occlusion complète. Analyse des pontages aortocoronariens : On observe au niveau du pontage veineux un rétrécissement (sténose). L'analyse en MPR (image du milieu) confirme le rétrécissement sur l'ostium de même que l'image de coronographie (image de droite). Le traitement consiste à dilater la veine et poser un stent. On voit l'artère mammaire, qui est issue de la subclavière (gauche ici) qui vient être anastomosé sur probablement l'IVA. Le scanner permet de compléter les images de la coronarographie, permet de les rectifier quand il y a un doute.

! Analyse des plaques d'athérome : Difficile en scanner. Grâce à l'analyse de la densité on peut savoir si notre plaque est plus ou moins dense (autrement dit plus ou moins calcifiée). Classiquement les plaques qui sont considérées comme les plus à risque d’entraîner des pathologies aiguës et des complications sont celles riches en cholestérol. Or le cholestérol est

28

relativement transparent aux RX donc les plaques sont hypodenses (majorer le traitement du patient pour le cholestérol s’il en a, majorer son traitement contre l’hypertension s’il en a, lui proposer une activité physique régulière, modifier son hygiène de vie…). Au contraire des plaques vieilles, remaniées, calcifiées sont considérées comme des plaques plus “sales” avec un risque de rupture moins important mais dont le scanner peut donner une caractéristique histologique. En pratique c'est difficile de faire la part des choses : les plaques sont mélangées, pas seulement riches en cholestérol mais aussi en calcaire... donc on ne peut pas à partir de ces données avoir des bons arguments pour décider de poser un stent sur cette plaque-là. Sur cette image si la plaque ce rompt elle peut entraîner un infarctus du myocarde. Toutefois, quand on a cette image on ne sait pas trop ce qu'on doit en faire... peut-être de l'aspirine à faible dose. Sur le papier le scanner est un examen très performant, mais en pratique vous allez avoir un certain nombre de paramètres qui vont être difficilement maîtrisables et qui vont beaucoup gêner la qualité de l'acte : la réalisation sera rarement parfaite, ce qui explique pourquoi cet examen qui semble adapté à presque tous les cas n'est finalement utilisé que dans un nombre de cas relativement restreint. Les artères calcifiées ont un potentiel évolutif beaucoup moins rapide. L'infarctus classique est dans 50% des cas lié à une rupture de plaques.

b) Artefacts

− Respiration et mouvement : Le coroscanner est un examen difficile à effectuer, il faut que le cœur soit bien régulier. Le patient doit être coopérant, il doit tenir une apnée pendant 20 à 30 secondes (ce qui est difficile pour la plupart des patients hospitalisé) pour qu'il n'y ait pas d’artefacts de mouvements liés à la respiration. Là le fait d'avoir plusieurs barrettes est intéressant car si vous avez 16 barrettes (une barrette fait 0,6mm de large) il va falloir beaucoup de temps à vos 16 barrettes car 16*0,6mm ça fait à peu près un centimètre. Donc un centimètre de la poitrine, si vous voulez couvrir toute la poitrine en supposant que votre patient ait une poitrine qui fait 20 cm, ça fait 15 secondes. Donc il doit arrêter de respirer pendant 20 secondes. Si vous avez plus de barrettes (128) vous allez couvrir une plus grande zone : par exemple 35 cm : pour couvrir les 20 cm de la poitrine il vous faudra 5 ou 6 secondes. Donc il suffira que le patient arrête de respirer pendant même pas 10 secondes pour que l'examen soit de bonne qualité, ce qui est beaucoup plus faisable. Avec beaucoup de barrettes : examen de bonne qualité mais beaucoup de rayons.

− Résolution temporelle : on ne peut pas faire des images à moins de 100 ms donc ça veut dire que par secondes on ne peut pas faire plus de 10 images. 10 images par secondes ce n’est pas beaucoup parce que comme votre cœur bat à peu près à 60 battements par minutes, ça veut dire que pour une seconde vous avez un battement. Donc vous pourrez voir que 10 images de la même région. Quand vous faîtes un film de coronarographie vous travaillez à 25 images/secondes. Résolution temporelle du scanner :120ms voir 90ms et plus vous faîtes d'images par secondes plus vous avez la probabilité de faire des images de bonne qualité donc l’image finale sera de mieux en mieux détaillée. Appareil avec meilleure résolution temporelle est la coronarographie car peut donner jusqu’à 30 images par seconde

− les calcifications : Si les calcification sont trop importante il y a un phénomène de « blooming », d’éblouissement et on ne voit plus la lumière des vaisseaux, ne permetant pas de savoir si l’artère est normal ou rétrécit.

29

− La résolution spatiale (taille du pixel par rapport à la taille de l’artère) : capacité du scanner à différencier deux points à une distance donnée = étant de 0,6mm (taille des barrettes du scanner, il n’est donc pas question de descendre en dessous de 0,6mm de résolution). Si vous avez deux points distant de 0,6mm ils vous apparaîtrons comme un seul point, si vous avez deux points distants de 1,2mm ils apparaîtrons comme étant deux points distinct. Donc le nombre de barrette n’améliore pas la résolution spatiale, en revanche il augmenter le nombre de barrette améliore/diminue la résolution temporelle car avec le même nombre de tours de spire on auras plus d’image.

− Reconstruction : assez long. Et prend d'autant plus de temps que le scanner est anormal. En une matinée pour pouvez faire passer environ 30 personnes (l'examen prend entre 5 et 10 minutes, mais l’interprétation prend environ 20 minutes par scanner), donc 30*20min = 10h d’interprétation... on ne peut pas faire des scanners à tout le monde.

!

Ici c’est un patient qui a respiré ou bougé ce qui donne un aspect en pile d’assiette totalement ininterprétable.

c) Limites du coroscanner

− Analyse impossible des zones calcifiées − Vaisseaux de petite taille (< 1,5mm voire <2mm) : difficile de dire si le vaisseau est rétréci (rappelle la

résolution du scanner est de 0,6mm donc un vaisseau de 1,8 mm seras materialisé par 3 points, si il y a une sténose, on auras 2 points donc la lésion fait automatiquement au moins 33% et moins de 66% donc c’est peu précis)

− Pas d'analyse de spasme : certains patients peuvent avoir des artères qui se replient d'elles-mêmes, on ne peut pas le déterminer au coroscanner.

− Pas d'analyse de flux (occlusions reprises) : si les patients ont des occlusions anciennes de l'artère, souvent les artères coronaires sont en couronne autour du cœur et peuvent reprendre l'artère bouchée (pontage naturel). On ne peut pas analyser ce phénomène au coroscanner, on peut le voir à la coronographie.

− Contres indications : arythmies

30

���

Deux exemple de calcification massive. On voit qu’il n’est pas possible de conclure sur un quelconque rétrecissement d’artère. (même si la présence de calcification traduit déjà une maladie coronaire évolué)

C. Myocarde et valves

C'est un peu plus intéressant car vous n'avez pas le problème d'analyser la taille. Le myocarde est relativement épais, il fait environ 10 mm alors qu'une coronaire ça fait 3mm. Les valves c'est pareil, c'est des structures macroscopiques donc c'est relativement facile de rechercher des calcifications, les dilatations, les abcès, des végétations. Vous allez pouvoir facilement mesurer la taille des ventricules, des oreillettes, de l'aorte, de l'artère pulmonaire, des veines pulmonaires. Ça peut être intéressant quand vous recherchez des sous anévrysmes, avec éventuellement des caillots à l'intérieur. Vous pouvez aussi avoir l'analyse pré-opératoire des valvulopathies : voir par exemple s'il y a de très grosses calcifications au niveau de l'aorte, pour le chirurgien ça peut avoir une très grande importance si l'aorte est massivement calcifiée, si c'est un bloc calcaire il va avoir beaucoup de mal à la clamper : il va mettre son clamp dessus et elle va se déchirer et ça va être une source de complications importantes per-opératoire.

L'autre domaine très performant au scanner c'est la recherche et l'analyse de cardiopathies congénitales chez l’adulte. Les cardiopathies congénitales sont une pathologie des structures des gros vaisseaux et/ou des cavités cardiaques. Donc vous verrez facilement si vous avez une oreillette au lieu de deux, si vous avez une artère pulmonaire qui est de gros calibre ou de petit calibre, s'il y a un défaut de cloison entre les deux oreillettes, les deux ventricules. C'est extrêmement facile d'analyser les cardiopathies congénitales au scanner ou aussi d'analyser les corrections qui ont été faîtes par les chirurgiens en vérifiant que les “bons tuyaux” ont bien été anastomosés aux bons endroits.

On peut donc rechercher au niveau du scanner une pathologie ischémique avec donc :

- en phase aiguë : aucun intérêt. Les gens qui ont un infarctus ou un syndrome coronarien, il n'y a aucun intérêt à faire un scanner myocardique, et vous savez déjà qu'il n'y a aucun intérêt à faire un scanner coronaire.

31

- En phase chronique ça peut être intéressant car vous pouvez découvrir qu'une région du cœur a été détruite définitivement et donc ce n’est pas la peine de les revasculariser. Ou au contraire, il existe au sein de zone qui ont été détruites des zones de rehaussement qui traduisent le fait qu'il y a encore du muscle vivant. Donc en cas de réouverture ou de désobstruction du rétrécissement il pourrait y avoir une partie du cœur qui se contractera mieux et donc une récupération du muscle cardiaque. Et ça vous ne pourrez le voir que grâce au scanner ou éventuellement à l'IRM. Vous pouvez aussi voir la complication d'un vrai ou faux anévrysme par l'existence de zones hypodenses qui sont en général des thrombus dans les cavités cardiaques. On peut les voir aussi à l'échographie mais encore plus facilement au scanner.

a) Analyse du myocarde

Elle est plus limitée, c’est intéressant mais on ne fait pas quand même de scanner myocardique que pour ça. − Quand il y a un thrombus ça peut être intéressant car à ce moment-là on peut le voir sous la forme

d’une zone hypo dense dans le myocarde car il ne prend pas de PDC. Pour distinguer les vrais des faux anévrismes.

− Pour les cardiopathies dilatées le scanner a l’intérêt de rechercher une origine ischémique (la coronarographie fait quasiment aussi bien).

− Pour les gens ayant une insuffisance cardiaque vous pouvez éventuellement faire un coroscanner si les gens sont sujets à une prévalence de la maladie coronaire qui est faible.

− Pour les gens à qui on envisage de mettre un pacemaker pour bien visualiser la veine marginale branche du sinus coronaire dans laquelle on mettra la sonde avant son implantation. Pas faisable avec la coronarographie, difficile avec l’angioscanner donc le mieux c’est le coroscanner.

Thrombus apical du VG A la pointe du VG vous avez une masse hypodense qui ne prend pas le contraste et qui correspond à un thrombus

Faux anevrisme infero moyen du VG

32

Dans le vrai anévrysme, c'est la paroi qui est dilatée alors que dans un faux anévrysme c'est un trou qui s'est constitué à travers la paroi et qui a formé une dilatation qui s'est ensuite colmatée par les structures avoisinantes. Le problème c'est que si jamais pour une raison ou pour une autre le colmatage venait à disparaître, tout le sang du ventricule fuirait et cela entraînerait l'arrêt brutal du cœur et le décès.

b) Analyse valvulaire

Ça a peut d’intérêt sauf pour quelque situation:

• Bilan pré-opératoire – Reconstruction dans le plan de l’anneau – – Alternative à la coronarographie pré opératoire

Pour rechercher un pathologie coronaire, à condition que le sujet ait une prévalence faible de maladie coronaire, avec un cas particulier: dans le rétrécissement aortique, le scanner peut avoir un intérêt car il permet de mesurer le score calcique. Il existe une relation assez marqué entre l’intensité des calcification aortique et l’existence d’un rétrécissement aortique sévère. Alors que l’échographie indiquerais que le rétrécissement n’est pas très serré (alors que c’est le cas).

• Endocardite: – ETT > TDM – Le scanner permet de voire les végétations de façons relativement difficile en revanche il permet de voire les abcès paravalvulaires (dans les régions interaortico-pulmonaire ou dans les régions du trigone entre l’aorte, la valve mitrale et la valve aortique) pas mieux que l’échographie mais au moins aussi bien, sauf si le patient est très peu echogène auquel cas TDM>ETT

• Contrôlepostop d’une chirurgie cardiaque ou aortique pour rechercher des fuites au niveau des anastomoses, des infections, des hématomes qui surviennent assez fréquemment chez ces patients.

33

3 sigmoïdes=>valve aortique normal

bicuspide aortique qui s’accompagne comme c’estclassiquement le cas de calcification aortique importante etle plus souvent associé à un rétrécissement aortique

mais il y a un examen qui donne des images de qualité au moins égale sinon supérieur que le scanner c'est l'échographie (plus facile, répétable sans risque). Le scanner n'est donc pas un examen de première intention sauf dans un cas particulier : le rétrécissement aortique pour lequel on envisage un remplacement per-cutané de la valve aortique, c'est à dire sans ouvrir la poitrine du patient. Le scanner permet de bien rechercher la taille de l'aorte et d'évaluer la taille de la prothèse que vous allez devoir mettre en place. Il permet aussi de voir les calcifications : si vous avez des calcifications massives de la valve aortique vous ne pourrez pas implanter la prothèse correctement et il faudra trouver une autre technique. Les deux bonnes indications du scanner : − cadre pré-opératoire de remplacement valvulaire aortique (évaluer taille de l’anneau mitral) − la recherche d'abcès dans le cas d'une endocardite, c'est para-valvulaire (à côté des valves).

(L'échographie verra bien les valves mais moins bien les abcès autour des valves, notamment autour de l'anneau aortique, autour de l'anneau mitral).

− En post-opératoire c’est aussi intéressant de rechercher des hématomes péri-aortique ou encore une fuite autour d’une valve cela rentre dans le cadre d’un examen de contrôle.

Par exemple si vous voulez réaliser une sinusoïde aortique, c'est une valve qui est tricuspide, et là dans le cas d'un rétrécissement aortique on peut voir très facilement si la valve n'est pas tricuspide mais bicuspide et si elle est massivement calcifiée. A l'échographie on peut aussi très bien voir ça.

34

c)Analyse du péricarde

L’échographie est un examen de première intention car non irradiant et plus facile à mettre en place mais si un doute persiste le scanner est vraiment intéressant. En particulier pour tout ce qui est péricardite chronique et pathologie constrictive car le péricarde va apparaître épaissi plus ou moins calcifié et on pourra préciser l’extension de cette calcification et sa localisation très précise dans le but d’une éventuelle chirurgie. On voit aussi bien les tumeurs intracardiaques ou para cardiaques qui seront mieux vues qu’à l’échographie (surtout les para cardiaques).

Le scanner montre une épaisseur normale du péricarde qui est de 1 à 2 mm, légèrement hypo dense par rapport à la graisse médiatisnale et l’épicarde. Puis quand il est anormal on a d’importantes calcifications avec un épaississement (>4mm), éventuellement un épanchement plus ou moins important, un péricarde qui n’est pas présent ou des tumeurs péricardiques primitives ou secondaires (venant du poumon, du médiastin, du sein ou des lymphomes) principalement des tumeurs médiastinale. Donc là le scanner a une supériorité sur l’échographie au moins dans le bilan car il permet de rechercher la tumeur primitive si c’est un cancer du poumon juste à côté ou du sein ce que l’échographie ne verra pas.

Grâce aux unités Hounsfield on peut également déterminer la structure du péricarde : plutôt hypodense avec de la graisse ou au contraire très calcifié, si il y a une fibrose, un épanchement associé...

Calcification du péricarde qui entraîne des signes cliniques se voit sur le scanner alors qu’on pourrait les rater dans d‘autres types d’examen.

��� ���coupe long axes 4 cavités coupe petit axe

35

épanchement péricardique

��� ���

Péricardite calcifié

��� ��� ���

36

Exemple de kyste péricardique (tumeur bénigne): −Hypodensité < 20UH: tonalité liquidienne/hydrique (en faveur d'une étiologie bénigne). -Ne prend pas le produit de contraste donc à priori n’est pas irrigué

D. Masses cardiaques et paracardiaques

Les masses tumorales ne sont pas forcément des cancers, on peut avoir des tumeurs bénignes ou malignes. Les masses cardiaques sont des pathologies rares et généralement bénignes. L’intérêt du scanner c’est effectivement de caractériser par la densité le type de tumeur.

● Le myxome (le plus fréquent) est une tumeur bénigne, classiquement située dans l'oreillette droite et souvent accrochée à la paroi par un pédicule. Souvent hypodense et attaché à une paroi. Le risque c'est que cette tumeur se détache et vienne bloquer une valve, provoquant un rétrécissement du diamètre d'une valve (sur la mitrale lorsque s’accroche sur l’oreillette gauche = provoque un œdème pulmonaire massif ou même un arrêt cardiaque car c’est un obstacle à l’éjection du sang du ventricule gauche) ou qu'un fragment se détache et aille dans les vaisseaux des organes. Bien que tumeur bénine elle peut donc quand même entraîner des conséquences importantes.

● Le lipome (tumeur riche en graisse) apparaît très hypodense en imagerie.

● Autres tumeurs bénignes: fibroélastome papillaire, rhabdomyome... Les tumeurs malignes peuvent être primitives (plus rares. Mésothéliome, tératome, sarcome = de moins bon pronostique car pour le enlever, il faut enlever le cœur...) ou secondaires (le plus souvent !) à un cancer du poumon, sein, lymphome... Ici le scanner a un intérêt, souvent complété par l’IRM d’ailleurs.

37

Myxome de l’OG Rattaché au septum auriculaire par un pédicule et qui va parfois venir faire saillit dans la valve mitrale avec parfois un rétrécissement mitral dynamique

���

Lipome apical du VG notez que la tumeurs a à peu près la même densité que la graisse sous-cutané

���

38

E.Scanner aortique

a) Technique de reconstruction

Plus classique et plus ancien. La même technologie que pour le scanner cardiaque (pas obligé de faire un gating a l’ECG car l’aorte ne bouge pas comme le cœur). On va juste demander au patient de ne pas respirer le temps de l'acquisition. On peut faire des reconstructions en 2D, 3D, ou en MIP. Il faut en général injecter le scanner de façon à avoir un rehaussement par le PDC de lumière de façon à bien analyser les vaisseaux. Le scanner est un examen de référence pour l'aorte.

b) Application

Le scanner aortique est utilisé pour l'étude des syndromes aortiques aigus ou chroniques mais plutôt aigus, donc : les dissections, les ulcères et les hématomes intra muraux. Le scanner est pour ces pathologies-là vraiment l’examen de référence, l’échographie le fait très bien l’échographie trans-œsophagienne aussi mais le scanner donne tout de suite une idée de ce qui se passe avec une source d’erreur vraiment faible donc l’examen de référence pour les syndromes aortiques aigus. On peut rechercher également des sténoses ou des occlussions aortiques ce qui est plus rare.

- Les anévrismes aortiques (relativement fréquents, a peu près 6 pour 100 000/ans), le principal risque est la rupture (de 50-75%), elle va dépendre de la taille de l’anévrisme. On a les anévrismes thoraciques mais aussi les anévrismes abdominaux qui sont beaucoup plus fréquents =>segment 1, au dessus de l’artère coronaire jusqu’à la naissance du tronc artérielle brachio-cephalique droit (environ 51% des anévrisme le plus souvent) =>segment 2 (l’arc aortique) du TABC jusqu’à la sous clavière gauche environ 11% le plus rarement =>segment 3 de l’artère sous clavière gauche jusqu’au diaphragme environ 38%. Les étiologies d’anévrismes sont -L’athéromatose (altération de la paroi artérielle par des dépôts graisseux), -Les maladies congénitales Autosomique Dominant (le Marfan, Ehler Danslos), -Les infections bactériennes, -Les Artérites inflammatoires (Horton, Takayashu, polychondrite atrophiante…) -Des pathologies traumatiques et évolution de dissection chronique. (qui ont pu passer inaperçu et ont évolué

après accident de la voie publique par exemple).

39

Le scanner à l’avantage de préciser le sac anévrismal, cad son type (saciforme, fusiforme…) et son extension, où il naît, jusqu’où il s’étend? son diamètre, la présence de calcification, l’existence de thrombus à l’intérieur, l’importance de ses collatérales? est-ce qu’il touche d’autre structure anatomique (valve aortique, TABC) important pour le choix de la technique chirurgical pour traiter l’anévrisme.

image 1: énorme anévrisme du segment 1 image 2: l’anévrisme avec thrombusimage 3: reconstruction avec anévrisme au niveau du segment 3

40

Dissection aortique

��� ��� La dissection est un clivage entre l'intima et la média qui va entraîner une baisse de la pression dans la lumière (sur la coupe LV=vraie lumière ; LF= Fausse lumière). Les organes situés en aval de la dissection recevront moins de sang et seront en souffrance.

Historiquement On classifie les dissections en trois types avec la classification de De Bakey, mais aujourd'hui elle n’est plus vraiment utilisée. (il nous demande de ne pas nous en occuper)

Nouvelle classification: − classification de Stanford : type A (la porte d'entrée naît au niveau de l'aorte ascendante (segment I ou II) type B (la porte d'entrée naît au niveau du segment 3, en aval de la subclavière G au niveau aorte descendante).

���

41

Les deux types A sont regroupés car ils partagent le même pronostique = mortalité très élevée (environ 90% à 1 mois) et de l'ordre de 1% par heure, donc 50% à 48h. Le type B a un pronostique bien moins mauvais avec des mortalités de l'ordre de 10-15% à 1 mois. La dissection aorte : clivage entre l’intima et la média = déchirure très douloureuse, très pathologique, elle aboutit à une mortalité importante de qui dépend de la position de la dissection (exemple segment 1 : 50% à 2 jours). En général, la vraie lumière est plus petite Dissection de type A ont une indication chirurgicale formelle et urgente absolue. Pour les types B, on adopte attitude plus médicale mais de plus en plus interventionnelle : un patient sur deux récupère.

Pour les anévrismes, le risque de rupture dépend de la taille de ce dernier, de la localisation où il débute et se termine. On va vérifier s’il ne touche pas des endroits où se situe l’origine d’autres vaisseaux qui vont irriguer d’autres organes car s’ils sont touchés il faudra les rebrancher ailleurs histoire qu’il n’y ait pas une ischémie de l’organe concerné. Vérifiera s’il y’a une atteinte valvulaire aortique du à cette dilatation auquel cas on pose une prothèse ou resserre l’anneau aortique. Recherche aussi la présence d‘un thrombus (souvent présent lorsqu’il y a un anévrisme qui va envoyer des emboles en distalité). Présence de collatérales peut entraîner des difficultés à l’effondrement du sac anévrismale

Les indications du scanner c'est avant tout les maladies athéromateuses, les anévrismes principalement les accidents vasculaires et éventuellement la recherche de lésions des artères rénales.

• Faux chenal: peu opacifié • Vrai chenal: plus opacifié • Flap

• Augmentation de taille de l’aorte

on voit que au niveau du foie l’aorte abdominal est toujours disséqué donc c’est très étendu

42

c)Indication Les indications du scanner sont la maladies athéromateuse, les malformation vasculaire et les diagnostique et bilan prè-thérapeutique d’une intervention chirurgical. on s’adresse dans ce cas à des pathologie plus périphérique donc non plus au niveau de l’aorte mais en aval, -au niveau des membres inférieurs (artériopathie oblitérante des membres inférieurs), -au niveau des membres superieurs -au niveau des artères rénales dans le cadre d’une HTA -au niveau mésentérique dans le cadre de l’angor mésentérique

Le cathéterisme cardiaque

Technique de référence pour l’exploration des maladies cardiaque historiquement, et ça reste un examen de référence au moins dans la pathologie coronaire (50% des pathologie cardiaque)

I. La coronographie

1. Principe

La coronarographie fait partie du cathétérisme cardiaque. En cardiologie adulte, la plupart des cathétérismes sont en fait des coronarographie car on ne fait plus beaucoup de catathérisme vrai car l’écho l’a remplacé et car le cathétérisme ne permet pas une mesure des pressions, de la saturation très précise dans les cavitées cardiaques. Le catathérisme cardiaque est l’examen de référence de la cardiologie qui sert d’étalon aux autres. Il constitue le Gold Standart de la cardio, in fine, c’est la coronarographie qui a le dernier mot.

Le principe de la coronarographie : c’est un examen invasif qui consiste en l’introduction de cathéter par voies artérielles (contrairement au scanner qui est un act invasif dans les veines), une fois qu’on a introduit le cathéter, on fait des imageries par rayon X avec une résolution spatiale de 0.2mm (jusqu’à 0.1 éventuellement) (rappel : scanner résolution : 0.625mm donc 3 fois mieux), et une résolution temporelle -qui dépend du nombre d’images par seconde que vous choisissez- qui varie de 80ms (12.5images/s) à 40ms (25images/s) mais avec donc une irradiation plus importante (rappel scanner env 90-100ms). Il faut injecter un produit de contraste opaque aux rayons X, avec les mêmes contraintes que le scanner (irradiation) puis en plus, pénétration du système vasculaire en contre partie de quoi on obtient une image de meilleure qualité, avec la possibilité d’agir a l’intérieur du système vasculaire (angioplastie, cathétérisme cardiaque interventionnel).

Protocole de l’examen : Le patient est allongé, perfusé, avec une prémédication (anxiolytique, traitement anti allergique) et en genéral à jeûn. On effectue une préparation cutanée (rasage, désinfection), on fait une anesthésie locale , une ponction artérielle percutanée et introduction de cathéter (méthode rétrograde dite de Seldinger). On applique une asepsie chirurgical même si ce n’est pas un geste chirurgical. Le patient est allongé sur la table et c’est la machine qui tourne autour de lui pour faire des images en 3D.

43

! !

Photo de gauche (Desilet artériel) : Ici on a un introducteur à valve qui un tuyau avec extrémité bleu qui va perforer la peau de manière progressive, on va faire glisser le guide, qu’on va retirer le bout après. Photo de droite (Ponction radiale) : on a une valve anti-reflux, qui est élégant et peu tromatique.

! Ici on a une salle de coronarographie. Le praticien déguisé en schtroumpf est protégé par un tablier de plomb placé sous le tablier stérile. L’appareil ici est en OAG (oblique vers la gauche). A peu près tout est plombé.

But de la coronarographie : L’intérêt est d’effectuer un cathétérisme sélectif des artères coronaires (voir chaque a. coronaire individuellement) de façon à préciser les tailles des a.coronaires, les lésions présentes (topographie, sévérité, calcifications éventuelles) afin de déterminer les possibilités thérapeutiques qui peuvent être un traitement médical ou une angioplastie coronaire (dilatation des artères coronaires par voie endovasculaire) ou un pontage aortocoronarien (permet de passer au dessus de la zone rétrécie, avec soit une veine qui est prélevée dans les membres inf soit des artères mamaires)

44

2. Ventriculographie Gauche

La ventriculographie gauche consiste en l’injection de 25-30mL de produit de contraste iodée (à 15mL/s) dans le ventricule gauche. Il y a 2 incidences : OAD 30° et OAG 30°, le plus souvent on effectue la première l’OAD. La coronarographie n’apporte pas plus d’iode et n’est pas plus irradiante que le scanner. La ventriculographie permet de mesurer le diamètre, le volume du VG, la fraction d’éjection, et les pressions intra ventriculaire gauche.

3. Morphologie des artères coronaires

On a 2 artères coronaires. L’artère coronaire gauche qui commence par un tronc commun qui naît du sinus antéro-gauche et qui donne 2 branches juste au-dessus des valves aortiques :

- L’artère interventriculaire antérieure (IVA), constituée de 3 segments qui chemine dans le sillon interventriculaire antérieur, qui donne les diagonales (partie latérale du ventricule gauche) et les septales qui pénètrent à l’interieur du muscle cardiaque (pour la paroi antéro lat du VG et les 2/3 ant du septum) - L’artère circonflexe (Cx) qui chemine dans le sillon auriculoventriculaire gauche, elle donne des branches marginales (ou latérales) et les auriculaires gauches « dont on se fout à peu près complètement. »

L’artère coronaire droite qui naît du sinus coronaire-droit, qui chemine dans le sillon interauriculoventriculaire droit. Elle est constituée de 3 segments : Le segment 1 qui est assez court, un segment 2 vertical,un segment 3 horizontal. Et on arrive à une zone qui s’appelle la croix du cœur et se divise en 2 branches terminales :

- L’artere rétroventriculaire gauche (RVG) : vascularise la face diaphragmatique du VG - L’artère interventriculaire postérieure (IVP) : donne les branches septales inférieures.

!

Schéma qui représente les artères coronaires, qui s’appellent comme cela car elles font le tour du cœur, elles ont l’aspect d’une couronne.

45

4. Les complications

Les complications de la coronarographie sont rares et en forte diminution. Et ceux qui en font sont beaucoup plus malades qu’avant.

Générales : - Mortalité : 0.14 % ( un peu excessif disons 1/1000) - Infarctus du myocarde: 0.35 % (3/1000) - Accidents vasculaires cérébraux (2 à 3/1000) - Embols de cristaux de cholestérol, insuffisance rénale ( Au niveau de l’aorte abdo, artères rénales, artères des doigts de pied ) - Dissection coronaire (nécessite mise en place d’un stent) - Troubles du rythme - Choc anaphylactique à un produit.

Locaux : - Hématomes, hémorragies (fémorales +++) - Thromboses/occlusions (radiales +++), cas de nécroses de la main. - Dissections - Faux anévrismes, fistules artério-veineuses - Infections

5. Les indications

Les indications sont : • Coronaropathie avérée ou suspectée :

- Syndrome coronarien aigu (Infarctus Du Myocarde ou Angor instable) - Angor - Suspicion de resténose après angioplastie - Ischémie silencieuse (vu à l’ECG) - Malformations congénitales coronaires

• Bilan de valvulopathie, bilan pré-opératoire • Cardiomyopathie dilatée, qui sont à l’origine une cardiopathies ischémiques. • Troubles du rythme

6. Anomalies congénitales des artères coronaires

Les anomalies de naissance de la coronaire concernent 1% de la population (pas du tout exceptionnel) et on les voit surtout au scanner.

La plus fréquente est la naissance de l’artere circonflexe à partir de l’artère coronaire droite.

Les fistules coronaires sont des communications entre les coronaires et une cavité cardiaque qu’on retrouve surtout à droite. Dans les formes extrêmes réalisant un shunt gauche-droit, cela n’a pas de conséquence (sauf en cas rare de surcharge) et cela ne se traite pas.

46

Les anévrismes coronaires sont : soit congénitaux (17%) mais le plus souvent acquis liés a une pathologie en général infectieuse ou inflammatoire (Athérome, Syphilis, Kawasaki (maladie inflamatoire secondaire à une infection dans l’enfance qui donne des anévrismes coronaires), mycotiques (bactéries ou champignons),…)

Il y a aussi des ponts musculaires, c’est-à-dire que l’artère coronaire passe au dessous du muscle cardiaque, mais c’est sans importance.

7. Traitement percutané

L’intérêt de la coronarographie c’est de permettre le traitement percutané des lésions :

▪ Angioplastie des artères coronaires : - en cas d’occlusions ou de sténoses serrées - Ballon (de moins en moins souvent) et stent (structure métallique permettant de maintenir ouverte l’artère, qui évite le recoil aigu (rétraction de l’artère sur elle-même ) - Suites immédiates ou à distance de la coronarographie

▪ Fermeture de malformations (fistules, coils) (communication interatriale -> prothèse, communication interventriculaire, des canals arteriels persistant). Fermeture de l’auricule gauche qui est un endroit propice à la formation de caillots qui partirons dans la grande circulation avec une prédisposition majeur pour le cerveau.

47

Annales 2015

48