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IMAGENS DA ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MAXILA

O exame radiográfico periapical para avaliação dos dentes e estruturas da maxila permite a

observação de imagens de estruturas anatômicas, características de cada região da maxila e da mandíbula.

Para sua correta interpretação levar em conta a superposição de imagens. As descrições a seguir tem

como referencial a direção do feixe de raios X.

CAVIDADE NASAL

Ou fossas nasais (1 na FIGURA A) estão na região mediana da face. Por serem cavidades no osso

apresentam-se radiograficamente como duas áreas radiolúcidas simétricas, pouco acima das imagens dos

ápices dos incisivos em pessoas dentadas e em distância variável do rebordo alveolar em desdentados;

isto se deve não só ao ângulo vertical, mas também pela diminuição na altura do rebordo alveolar

decorrente da perda dos dentes. Não apresenta radiolucência homogênea em sua área pela forma e

superposição de imagens.

FIGURA A

SEPTO NASAL

Estrutura ósseo-cartilaginosa (2 na FIGURA A), formada pelo vômer, lâmina perpendicular do osso

etimóide e cartilagem do septo nasal. Tem o aspecto de uma faixa radiopaca, de largura e radiopacidade

não uniformes.

ASSOALHO [A.F.N] E PAREDE DA CAVIDADE NASAL

De forma lisa e côncava (3 na FIGURA A), são linhas radiopacas contornando a parte inferior da

imagem da cavidade nasal. A altura em que se projeta a imagem do assoalho, bem como o sua imagem

varia com o ângulo de incidência vertical utilizado: quanto mais positivo este ângulo, menor nitide z se

observa a imagem do assoalho da cavidade nasal.

1 2 3

4

FIGURA A

FIGURA A2

FORAME INCISIVO

ABERTURA SUP. DO CANAL INCISIVO

A.F.N.

Y invertido

CANAL NUTRIENTE

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CONCHAS NASAIS INFERIORES (C.N.I.)

Localizadas na parede lateral da cavidade nasal (SETAS VERMELHAS EM C) a imagem da concha

inferior [quando visível é projetada dentro da imagem da cavidade nasal] é mais volumosa e

atravessada pelo feixe de raios X durante a tomada da região anterior da maxila.

NARINAS E ÁPICE NASAL (CARTILAGEM NASAL)

Acompanhando a imagem do septo nasal, em ambos os lados, pode-se notar faixas escuras

que representam a projeção das narinas sobre a região. A cartilagem que forma o ápice nasal, por

se tratar de uma estrutura mais densa (4 na FIGURA A e tracejado na C1), poderá ser projetada sobre

as imagens das raízes dos incisivos, com pouca radiopacidade e em altura variável.

SUTURA INTERMAXILAR (ou palatina mediana)

Divide o septo nasal (seta amarela nas FIGURAS C1 e na D2), tem imagem de linha

radiolúcida em radiografias dos incisivos centrais. Geralmente apresenta-se mais nítida na região

da crista alveolar.

FORAME INCISIVO, CANAIS INCISIVOS E ABERTURAS SUPERIORES DOS CANAIS INCISIVOS

As aberturas superiores dos canais incisivos (1 na FIGURA D1 e D2) são observadas nos

dois lados do septo nasal, região anterior das fossas nasais, com imagem de áreas radiolúcidas

arredondas bem delimitadas que podem ser visualizadas em radiografias dos incisivos e caninos

superiores (D1).

Nas radiografias de incisivos, algumas vezes, visualiza-se as imagens dos canais incisivos

Em alguns casos esses canais (2 na FIGURA D2) são observados como faixas radiolúcidas

lateralmente à linha mediana; suas paredes apresentam-se como linhas radiopacas. Quando há

uma mesialização ou distalização na incidência horizontal, em uma tomada da região de incisivos,

poderá ser observada a imagem do canal incisivo somente de um lado. Em radiografias da região

de caninos, sua imagem é de uma faixa larga que termina sobre o ápice do incisivo central.

O forame incisivo (2 na FIGURA D2 [tracejado arredondado na Figura A]) é visto como uma

área radiolúcida de forma, tamanho e posições variadas; sua forma pode ser arredondada ou

FIGURA B FIGURA C FIGURA C1

E. N.

A.

FOSSA

NASAL Y invertido

A.F.N. CANAL NUTRIENTE

4

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ovalada. A localização mais freqüente desta imagem é entre as raízes dos incisivos centrais ou

entre seus ápices. Se estiver ocorrendo uma superposição de imagens a lâmina dura e o espaço

periodontal estarão normais.

FÓVEAS INCISIVAS

Depressão óssea existente na altura dos ápices dos incisivos laterais (tracejado 4 na

FIGURA D2), essa área pode aparecer radiolúcida e arredondada.

ESPINHA NASAL ANTERIOR

Estrutura óssea densa (2 na FIGURA C), aparece com forma triangular, radiopaca, na

extremidade inferior da imagem do septo nasal, entre as raízes dos incisivos centrais.

Quando examinamos a região posterior da maxila, algumas imagens definem a localização

do exame das estruturas anatômicas. Quando interpretamos radiografias de pacientes

desdentados poderá haver dificuldade na identificação da região. Assim pontos anatômicos

deverão ser identificados nas radiografias.

SEIO MAXILAR

As raízes dos dentes posteriores estabelecem relações de proximidade com o assoalho do

seio maxilar (abaixo setas vermelhas no ápices das raízes do 27 em X e Y). A imagem do seio maxilar

(nas FIGURA C, D e X – Y e cortes tomográficos da próxima página) pode aparecer superposta às dos dentes e, na

maioria dos casos, varia em forma e tamanho em função, principalmente, dos dentes presentes

e/ou ausentes. Tem imagem variada, sempre radiolúcida, podendo apresentar divisões (septos –

FIGURA H e seta azul na Figura abaixo à direita) em seu interior, que começam a partir do assoalho.

4

FORAME INCISIVO

2

1

FIGURA D1

1

2

ASSOALHO CAVIDADE NASAL

SEIO MAXILAR

FIGURA D2

Y INVERTIDO

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As diferenças de tamanho, a existência de extensões e a presença de septos modificam a

imagem do seio maxilar. Seu interior é opaco (ver nas Figuras da página anterior e setas vermelhas na

tomografia acima) e pode não ter uma radiolucência homogênea devido à diferença de

profundidade (X-imagem mais escura [loja mais profunda] e Y-mais clara [loja menos profunda]).

Em radiografias periapicais observa-se a imagem do seio maxilar com um limite inferior

radiopaco, representando seu assoalho (seta azul nas FIGURAS G e H), nítido e curvo, acima dos ápices

dos dentes posteriores, mas abaixo do assoalho da fossa nasal. A imagem do assoalho da

cavidade nasal em radiografias periapicais da região posterior é como fina linha radiopaca

FIGURA E- Observar na sequência de cortes tomográficos axiais em diferentes alturas, a imagem do seio maxilar (SMX).

A1

A2 SEPTO DO

SEIO

SEIO MAXILAR ÚNICO

SEIO MAXILAR SEPTADO

1

10

SMX

CONCHA NASAL

SEPTO NASAL

1 2

X Y

CANAIS NUTRIENTES

G H

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cruzando a imagem do seio maxilar (FIGURA I). Na região anterior da maxila, a união das

imagens dos limites da cavidade nasal e do seio maxilar formam o “Y “invertido de Ennis (na

FIGURA A2, B e D1), próximo ao ápice dos caninos (importante para identificação da imagem de

áreas anatômicas desdentadas).

O seio maxilar é pequeno em crianças (imagem afastada dos dentes nas radiografias da

região posterior da maxila). Aos seis anos situa-se na altura da cavidade nasal, aumentando de

tamanho na adolescência e idade adulta (cortes tomográficos abaixo). Aproxima-se dos ápices dos

pré-molares e molares, por vezes contornando-os.

Extensões dos seios maxilares

A imagem do seio maxilar varia em forma e tamanho, muitas vezes nos lados da face de um

mesmo indivíduo, podendo existir extensões vistas em radiografias periapicais, quando suas

imagens estão próximas ou superpostas: aos dentes anteriores, incisivos centrais ou laterais:

extensão anterior (4 nas FIGURAS B e C); ao limite do rebordo alveolar (principalmente

desdentado e diminuído), podendo se estender entre as raízes dos molares: extensão alveolar (3

na FIGURA G) e ao túber da maxila, para o túber (FIGURA I).

Existem ainda três extensões dos seios maxilares dificilmente observadas, zigomática e

palatina, observadas em radiografias oclusais; a extensão orbitária é vista apenas em

radiografias extra-bucais laterais da face. A importância da observação das extensões dos seios

maxilares deverá orientar as exodontias de terceiros molares superiores, os tratamentos

endodônticos e a colocação de implantes na maxila.

FIGURA I

Canal nutriente

Processo Zigomático da Maxila

Osso zigomático

Túber da maxila

Lâmina Lateral do Processo Pterigóide

Processo coronóide

Extensão do SMx para o túber

ASSOALHO DA CAVIDADE NASAL

ASSOALHO DO SEIO MAXILAR

Y

invertid

o

Y

invertid

o

SEIO MAXILAR

CONCHA NASAL

ASSOALHO DA CAVIDADE NASAL

LÂMINA LATERAL E MEDIAL DO PROCESSO PTERIGÓIDE

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CANAIS NUTRIENTES

Nas paredes superior, anterior e posterior do seio maxilar existem canais (FIGURA I, setas verdes

nas FIGURAS X, Y e setas amarelas na FIGURA G) por onde passam de nervos e vasos. Observa-se

linha ou faixa radiolúcida de comprimento, largura e direção variadas. Suas imagens ficam superpostas à do seio maxilar ou à imagem da cavidade nasal.

PROCESSO ZIGOMÁTICO DA MAXILA (3 NA FIGURA I) E OSSO ZIGOMÁTICO (NA FIG. I)

Com forma e tamanho variado, suas imagens se apresentam com diferentes radiopacidades

e posições, geralmente acima dos ápices dos molares superiores (observar a superposição da

imagem do limite inferior do processo/osso zigomático sobre a raiz palatina do 26 da FIGURA I).

Quando o osso zigomático é muito saliente ou quando a incidência vertical for acentuada, suas

imagens se superpõem aos ápices dos molares, impedindo um exame detalhado da região. O

processo zigomático tem imagem em forma de U ou V, que corresponde ao formato de sua

cortical externa, pouco acima do ápice do 17 ou 27. Em continuidade à imagem do processo

zigomático, em direção posterior observamos a imagem do osso zigomático, transparente,

uniforme (com seu longo eixo em um plano horizontal) e espessa, sobre os ápices dos molares.

TÚBER DA MAXILA (FIGURA I).

O túber faz parte do corpo da maxila limitando-se no alto com a fissura orbital inferior e na

frente com a crista zigomático-alveolar; é a região anatômica mais posterior da maxi la

constituindo-se também como parede posterior do seio maxilar. Com forma arredondada é vista

em radiografias da região de molares superiores, apresentando-se como um osso bastante

delgado e com pequena radiopacidade. Ocasionalmente contém uma extensão do seio maxilar,

enfraquecendo a área, podendo provocar fratura da tábua óssea vestibular nos casos de

exodontias dos molares superiores.

No crânio visto lateralmente podemos observar a fossa infratemporal aberta

posteriormente, com seu limite anteromedial formado pela lâmina lateral do processo pterigóide

e tuberosidade (túber) da maxila (tomografia na página anterior) . Nesta área nota-se o perfil do hâmulo

pterigoideo (extensão da lâmina medial do processo pterigoideo).

LÂMINA LATERAL DO PROCESSO PTERIGOÍDEO (FIGURA I e corte axial na tomografia da página 5)

Visualizada em radiografias da região de terceiros molares, como uma imagem radiopaca

em forma de ponta de lança próxima ao túber, ou mesmo superpondo-se a este.

PROCESSO CORONÓIDE DA MANDÍBULA (tracejado na FIGURA I)

Visualizado em radiografias da região de terceiros molares, frequentemente como área de

menor radiopacidade (facilmente identificada), de forma triangular, com base inferior e voltado

para o túber da maxila. A projeção da imagem desse processo sobre o túber ocorre quando o

paciente abre muito a boca.

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IMAGENS DA ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MANDÍBULA

PROTUBERÂNCIA MENTONIANA

Observada em imagens anteriores da mandíbula observa-se a protuberância mentoniana,

condensação óssea mediana delimitada pela base da mandíbula, tubérculo mentoniano e pela

fossa mentoniana (ligeira depressão abaixo dos incisivos.Não é uma estrutura anatômica). Em

radiografias periapicais da região anterior, a protuberância mentoniana apresenta-se em forma

de um triângulo (seta na FIGURA J e tracejado na FIGURA L) radiopaco, com ápice em

distância variada do forame apical dos incisivos centrais e com base no bordo inferior do mento

(base da mandíbula 1 na FIGURA J). O tamanho da protuberância é variado e quando pequena e

pouco densa.

ESPINHAS MENTONIANAS OU TUBÉRCULOS GENIANOS

Observada no corpo da mandíbula como saliência irregular, mediana; nos tubérculos ou

espinhas genianas se prendem os músculos genioglosso e geniohioídeo. São pequenos processos

existentes dos dois lados da linha mediana da mandíbula, variando em número de 1 a 4. Em

radiografias periapicais aparecem como um anel radiopaco, na linha mediana logo abaixo dos

ápices dos incisivos centrais (FIGURA L). Como nas imagens abaixo são melhor observadas em

radiografia oclusal total de mandíbula e na reconstrução tomográfica abaixo.

BASE DA MANDÍBULA

FIGURA J

FIGURA L

ESPINHA

MENTONIANA

ESPINHAS MENTONIANAS

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FORAME LINGUAL (seta vermelha na FIGURA L e seta azul na FIGURA L e M)

Algumas vezes entre a imagem dos tubérculos genianos é observada a presença de área

radiolúcida pequena, delimitada por borda radiopaca na linha mediana. Pode variar em altura ,

sendo também chamada de forame lingual ou retromentoniano superior (quando presente é

atravessado por um ramo da artéria sublingual).

CANAIS NUTRIENTES (setas amarelas na FIGURA M)

Encontrados em todo o corpo da mandíbula, sendo mais numerosos e mais frequentemente

visíveis em radiografias da região anterior da mandíbula como linhas radiolúcidas, que percorrem

os septos interdentais ou dirigem-se aos ápices dos dentes da região.

FORAME MENTONIANO (seta azul na FIGURA N e atenção também nas reconstruções tomográficos

na página 13-14) Visto em radiografias periapicais e oclusais da mandíbula, o orifício de saída da artéria e

nervo alveolar inferior é observado como área radiolúcida, forma circular ou ovalada, próxima dos

ápices dos pré-molares (sua localização mais freqüente) ou superposta aos mesmos. Localizado

na porção média entre os bordos superior e inferior do corpo da mandíbula, pode ser visto

também entre o segundo pré-molar e primeiro molar.

A imagem deste forame pode induzir a erros de interpretação devido ao aspecto de sua

imagem, próxima ou superposta à região apical dos dentes da área. A diferença entre a imagem

do forame e de um processo patológico deverá ser feita através de sinais clínicos ou pela

cuidadosa observação da integridade da imagem da lâmina dura do dente em questão. No caso

da lâmina dura e espaço periodontal apresentarem-se íntegros é quase certo que se trata de uma

superposição de imagens. Mudando-se a ângulo horizontal do feixe de raios X, esta imagem

deixará de se superpor à imagem do ápice radicular.

FIGURA M

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CANAL DA MANDÍBULA (CM)(atenção às reconstruções tomográficas na última página)

No interior do corpo da mandíbula com trajeto que tem início no forame da mandíbula,

exteriorizando-se no forame mentoniano. É o maior canal nutriente da mandíbula, cujo interior

contém artéria, veia e nervo alveolar inferior, observado como faixa radiolúcida de espessura

variada, delimitada por linhas radiopacas, suas paredes [PCMd] superior e inferior (FIGURA N e

O). Localizado abaixo dos ápices dos molares, a uma distância variável dos mesmos, estende-se

de trás para frente e de cima para baixo no corpo da mandíbula.

Existem vários tipos de relações entre os ápices radiculares e o canal da mandíbula.

Contudo, aceita-se que essas relações ocorram basicamente da seguinte maneira: 1. no tipo mais

encontrado, o canal está em contato com o fundo do alvéolo do terceiro molar, distanciando-se

progressivamente dos outros ápices radiculares; 2. o canal não estabelece nenhuma relação de

proximidade com as raízes dentais; 3. uma outra , menos frequente, no qual o canal estabelece

relações de proximidade com as raízes de todos os molares e do segundo pré-molar. O

conhecimento da topografia do canal da mandíbula para a correta interpretação das imagens

radiográficas é muito importante devido à elevada incidência dos terceiros molares inclusos

(atenção nas reconstruções tomográficos na última página) que necessitam ser removidos e também para

correto planejamento para a colocação de implantes intra-ósseos, principalmente em rebordos

desdentados com pouca altura (atenção às reconstruções tomográficas na última página).

LINHA OBLÍQUA EXTERNA (seta azul na FIGURA O; ver reconstruções tomográficas abaixo)

Em continuação ao bordo anterior do ramo da mandíbula existe uma saliência óssea para

baixo e para frente, na face externa do corpo da mandíbula, cruzando a região dos molares,

próximo ao colo ou ao terço médio de suas raízes. A linha oblíqua externa tem imagem de faixa

transparente, de radiopacidade variável (mas muito forte), dependendo da sua espessura,

projetada sobre a imagem do colo dos segundos e terceiros molares ou um pouco abaixo.

LINHA MILOHIOÍDEA (OBLIQUA INTERNA) (LMh)(seta verde na FIGURA N e tracejado na O; ver

reconstruções tomográficas abaixo) Crista óssea larga e espessa onde se insere o músculo milohioídeo, na face interna do corpo

da mandíbula; tem tamanhos variados, tem imagem de linha ou faixa radiopaca localizada

FIGURA N FIGURA O

FORAME MENTONIANO

BASE DA MANDÍBULA PAREDE DO CANAL DA MANDÍBULA

L.O.E

x.

L.

Mh

. C.M

d.

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geralmente próxima aos ápices dos molares, abaixo da imagem da linha oblíqua externa,

identificada facilmente como o limite superior da fossa ou fóvea submandibular.

FOSSA SUBMANDIBULAR (tracejada na FIGURA O, observar nas radiografias logo acima; ver

reconstruções tomográficas abaixo).

Área côncava, situada na face interna da mandíbula, abaixo dos pré-molares e molares inferiores, onde se aloja a glândula submandibular e sublingual, sendo observada em radiografias

periapicais dos molares como uma área radiolúcida, geralmente bem definida e demarcada.

Torna-se bastante evidente radiograficamente quando a linha milohioídea delimita-a

superiormente e a base da mandíbula inferiormente.

BASE DA MANDÍBULA [BMd] (1 na FIGURA J e com linha verde na N e também na radiografia acima)

Faixa larga, espessa e radiopaca na região inferior do corpo da mandíbula, observada em

radiografias periapicais, especialmente quando o filme é introduzido muito profundamente na

região dos molares ou quando o ângulo vertical é muito negativo.

LOEx LOEx L

LOEx

LOEx

LMh LMh

LMh

LMh

PCMd PCMd

PCMd

BMd

CANAL DA MANDÍBULA FORAME MENTONIANO

LINHA OBLÍQUA EXTERNA

PANORAMA NA TOMOGRAFIA- RELAÇÃO ÁPICES DENTAIS CANAL MANDIBULAR

TOMOGRAFIA CORTES

CORONAIS

CANAL DA MANDÍBULA

LINHA OBLÍQUA EXTERNA FORAME MENTONIANO

RELAÇÃO BASES DE IMPLANTE COM O CANAL MANDIBULAR EM REBORDO SEM DENTES

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CANAL DA MANDÍBULA

CANAL DA MANDÍBULA

LINHA MILOHIOÍDEA

FOSSA SUBMANDIBULAR

CANAL DA MANDÍBULA

FORAME

MENTONIANO