Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 143-146 PregledReview

UVOD

"Image Gently" edukativna je kam-panja podizanja svijesti profesionalne i ukupne javnosti, pokrenuta od strane Alijanse za sigurnost primjene zračenja u pedijatrijskoj radiologiji "The Alli-ance for Radiation Safety in Pediatric Imaging". Alijansa je osnovana 2007. godine, te predstavlja udrugu profesio-nalnih organizacija i udruga koje skrbe za sigurnu primjenu zračenja pri dijag-nostičkim imaging metodama u dječjoj dobi. Ova koalicija trenutno uključuje 63 udruge iz područja radiologije, pedijatri-je i pedijatrijske medicine, medicinske fizike i radiološke sigurnosti, s više od

500.000 profesionalca. Osnovni je cilj Alijanse odnosno ove kampanje ukazati na potrebu da se, uvijek kada se dijagno-stičkim imaging metodama izlažu djeca, doza i uvjeti snimanja moraju prilagodi-ti specifičnostima dječje dobi, a kako bi primjena ovih metoda bila dijagnostički kvalitetna ali i istovremeno maksimalno sigurna. Krajnji je cilj ove kampanje pro-mijeniti lošu praksu na svim mjestima gdje se imaging metode koje koriste zra-čenje nisu koristile na način koji je opti-miziran i primjeren dječjoj dobi.

ZAŠTO JE VAŽNO PRIČATI O OVOJ TEMI?

Djeca su biološki osjetljivija na io-nizirajuće zračenje, a očekivano trajanje života djece je dulje, te je stoga u dječjoj dobi veća vjerojatnost da će se mogući negativni efekti zračenja tijekom života potencijalno ispoljiti. Osim tjelesnih pro-porcija u dječjoj dobi, a koje su bitno dru-gačije u odnosu na odraslu dob te imaju za posljedicu veću izloženost ioniziraju-ćem zračenju, osobito je važno naglasiti razlike u rasporedu visoko radiosenzi-bilnih tkiva, kao što je hematopoetsko

tkivo koštane srži. U odraslih, 74% he-matopoetske koštane srži nalazi se u ske-letu trupa (kralješnica, rebra, zdjelica), a samo 9% u kostima ekstremitetima. Kod odraslih u kostima kranijuma nalazi se 8% hematopoetske koštane srži za razli-ku od 27% u dojenčadi. U dojenčadi 29% hematopotske koštane srži nalazi se u skeletu trupa, a 35% u ekstremitetima. U dječjoj je dobi velika proporcija hemato-poetske koštane srži raspoređena u svim dijelovima tijela, uključujući i ekstremi-tete. Slijedom navedenog, od izuzetnog je značaja smanjiti odnosno minimalizi-rati dozu zračenja za dijete uvijek kada je medicinski neophodno upotrijebiti dijagnostičku imaging metodu koja uk-ljučuje upotrebu ionizirajućeg zračenja.

Nekoliko je načina na koji se ionizi-rajuće zračenje koristi u medicini. Zrače-nje se može koristiti pri dijagnostičkim imaging/slikovnim metodama kao i za terapiju. Slikovne metode koje koriste zračenje uključuju konvencionalne radi-ološke metode, kompjutoriziranu tomo-grafiju (CT), te primjenu radionuklida. Zračenje odnosno radioterapija koristi

1Klinička jedinica za dječju radiologiju Klinika za dječje bolesti Zagreb KBC Sestre milosrdnice Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju 2Poliklinika Helena

Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Goran Roić Klinika za dječje bolesti Zagreb 10000 Zagreb, Klaićeva 16 E-mail: goran.roic@kbcsm.hr

"IMAGE GENTLY" RACIONALNI PRISTUP IMAGING METODAMA U DJEČJOJ DOBI

GORAN ROIĆ1, TONĆI GRMOJA1, VESNA POSARIĆ1, JOSIP MARIJANOVIĆ1, MIRJANA ODORČIĆ-KRSNIK1, ANDREA CVITKOVIĆ ROIĆ2

Dijagnostičke slikovne “imaging” metode koje koriste ionizirajuće zračenje (u daljnjem tekstu zračenje) uključuju konven-cionalne radiološke metode, kompjutoriziranu tomografiju(CT) i radionuklidne studije u okviru djelatnosti nuklearne medicine. “Image Gently” kampanja je inicijativa Alijanse za sigurnu primjenu zračenja pri dijagnostičkom imagingu u dječjoj dobi “The Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging”. Cilj kampanje je promijeniti dosadašnju praksu povećavajući svjesnost o potrebi i mogućim načinima prilagodbe dijagnostičkih imaging metoda u dječjoj dobi. Djeca su osjetljivija na zračenje u odnosu na odrasle, te s obzirom na dulji životni vijek koji je ispred njih, dulje je i vremensko razdoblje u kojem se negativni efekti zračenja mogu potencijalno ispoljiti. Stoga je od izuzetne važnosti smanjiti ili svesti na najmanju moguću mjeru dozu zračenja za dijete kada je neophodno upotrijebiti dijagnostičku imaging pretragu koja uključuje izlaganje zračenju. Ovaj članak analizira kliničke aplikacije dijagnostičkih imaging modaliteta koji se koriste u dječjoj dobi, s naglaskom na potrebu prilagodbe protokola snimanja te načina i uvjeta primjene u rutinskoj kliničkoj praksi.

Deskriptori: SLIKOVNE METODE, "IMAGE GENTLY" KAMPANJA, PROTOKOLI SNIMANJA U KLINIČKOJ PRAKSI

143

144

G. Roić i sur. "Image Gently" racionalni pristup imaging metodama u dječjoj dobi. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 143-146 G. Roić i sur. "Image Gently" racionalni pristup imaging metodama u dječjoj dobi. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 143-146

145

se za zračenje malignih tumora kao i pri liječenju prekomjerne aktivnosti štitnja-če. Kao i kod bilo koje druge medicinske procedure ili zahvata, potencijalna korist odnosno dobrobit koju pruža primjena dijagnostičke imaging procedure mora uvijek biti višestruko veća od potencijal-nog rizika koji proizlazi iz uporabe iste procedure. Radiološke imaging metode pomažu nam pri donošenju dijagnoze, određivanju najboljeg načina liječenja, praćenju efekata terapije te dijagnosti-ci mogućih komplikacija. Primjenom ovih dijagnostičkih metoda izravno se skraćuje trajanje liječenja, izbjegavaju nepotrebne dijagnostičke ili terapijske procedure, te poboljšava ukupan ishod liječenja odnosno kvalitete medicinske skrbi. Slijedom navedenog, dijagnostič-ke imaging metode koje koriste zrače-nje vrlo su vrijedne i nezamjenljive di-jagnostičke metode koje izravno utječu na rezultat i prognozu liječenja. Unatoč potencijalnim štetnim negativnim efek-tima, na današnjem stupnju razvoja me-dicine odnosno medicinske tehnologije, ne postoje dijagnostičke metode koje bi kvalitetno nadomjestile radiološke ima-ging metode, te je danas moderna dječja kao i odrasla medicina nezamisliva bez upotrebe ovih metoda.

PRIRODA IONIZIRAJUĆEG ZRAČENJA

Ionizirajuće zračenje, kao što su ren-dgenske (RTG) zrake, dovoljne je ener-gije da prevlada energiju elektrona koji kruže oko atoma i molekule te ih izbaci iz njihovih putanja, čime nastaju ioni. U biološkom materijalu izloženom RTG zrakama, najčešći scenarij je stvaranje hidroksilnih radikala koji nastaju kao re-zultat interakcije RTG zraka s molekula-ma vode, a ovi radikali opet u interakciji s DNA molekulama uzrokuju prekide mo-lekule DNA lanca ili oštećenje dušičnih baza. RTG zrake mogu ionizirati DNA i izravnim srazom s molekulom DNA. Ve-ćina oštećenja izazvanih zračenjem brzo se i uspješno reparira od strane različitih reparatornih sustava unutar stanice, ali dvostruki prekid molekule DNA lanca teško se reparira, a povremena greška u reparaciji može dovesti do trajne mu-tacije odnosno mogućnosti indukcije malignih karcinoma. Tijekom života svi smo izloženi malim dozama ioniziraju-

ćeg zračenja iz tla, stijena, građevinskog materijala, zraka, vode, te iz kozmičkog zračenja. To je prirodno zračenje iz oko-line kojem smo normalno izloženi ti-jekom čitavog života, a doza kojoj smo izloženi ovisna je o podneblju u kojem živimo. Kada govorimo o dozi zračenja od dijagnostičkih imaging metoda misli-mo na dozu zračenja koja se kumulira na dozu prirodnog zračenja iz okoline.

DIJAGNOSTIČKE IMAGING METODE

Kompjutorizirana tomografija (CT) široko je korištena imaging metoda u odrasloj kao i dječjoj dobi zahvaljujući tehnološkom napretku, posebice "mul-tislice" CT tehnologiji. Danas na CT otpada ukupno oko 10% svih imaging pretraga, ali istovremeno na CT pretragu otpada više od 50% ukupne kolektivne doze zračenja koja se koristi u dijagno-stici (1). Tehnološki napredak CT teh-nologije rezultirao je i značajnim pora-stom broja CT pretraga u dječjoj dobi. Nova CT tehnologija pružila je neke nove vrlo bitne dijagnostičke kvalitete, kao što su izuzetna brzina skeniranja, mogućnost trodimenzionalnog prikaza, visoka razlučivost detalja te mogućnost naknadne obrade slike. Tehnološki na-predak rezultirao je vrlo značajnim po-većanjem broja CT pretraga u kliničkoj pedijatrijskoj praksi, ali se istovremeno javila i zabrinutost zbog viših doza ioni-zirajućeg zračenja te mogućih efekata na indukciju malignih tumora u dječjoj dobi (2-5). Naime, "multislice" CT tehnologi-ja povezana je sa značajno višim dozama ionizirajućeg zračenja za pacijenta u us-poredbi s konvencionalnim radiološkim metodama. Djeca su biološki osjetljivija na zračenje, a očekivano trajanje života je dulje, te je stoga veća vjerojatnost da će se negativni efekti ionizirajućeg zra-čenja ispoljiti u dječjoj dobi (6-8). Stoga je od izuzetnog značaja smanjiti odnosno minimalizirati dozu zračenja za dijete kada je neophodno upotrijebiti CT kao imaging modalitet (9, 10).

RACIONALNA PRIMJENA IMAGING METODA U DJEČJOJ DOBI

Djeca nisu mali odrasli organizmi, te primjena imaging metoda u dječjoj dobi mora biti prilagođena njihovim specifič-nim potrebama. Kada je potrebno pri-

mijeniti ionizirajuće zračenje u dječjoj dobi, najvažnije je optimizirati primjenu zračenja te maksimalno moguće smanjiti svaku nepotrebnu ili nepotrebno visoku izloženost radijaciji. Osnovna strategija racionalne primjene imaging metoda u dječjoj dobi mora zadovoljiti slijedeće kriterije:

● upotrijebiti imaging metodu koji koristi zračenje samo onda kada se očekuje konkretna klinička korist od dijagnostičke informacije za terapiju ili daljnji medicinski postupak sa pa-cijentom;

● upotrijebiti najmanju moguću dozu zračenja da bi se dobila dovoljno kva-litetna dijagnostička informacija;

● pretragom obuhvatiti samo dio/vo-lumen tijela koji je predmet dijagno-stičkog interesa;

● izbjegavati višekratno odnosno po-navljano skeniranje kada je to mogu-će;

● upotrijebiti alternativne imaging me-tode koje ne uključuju zračenje kada je to moguće (MR, ultrazvuk) (11).

Poznavanje medicinskih indikacija odnosno smjernica za izvođenje pojedi-nih dijagnostičkih metoda pri konkret-nom kliničkom problemu, jedan je od najvažnijih čimbenika u zaštiti od zra-čenja. Kad god je to moguće, potrebno je upotrijebiti imaging modalitete koji ne koriste ionizirajuće zračenje. Ultra-zvuk se u dječjoj dobi smatra primarnom imaging metodom u mnogim kliničkim okolnostima koja nam često daje dovolj-no dijagnostičkih informacija u području svih organskih sustava. Tako primjerice u Njemačkoj preko 70% svih dijagno-stičkih imaging procedura u dječjoj dobi otpada na ultrazvuk. Stoga je od izuzet-ne važnosti posvetiti pažnju primjerenoj edukaciji iz ultrazvučne dijagnostike kako bi se maksimalno iskoristio poten-cijal te dijagnostičke metode. Kada su zbog prirode bolesti ili kliničke sumnje potrebne dodatne dijagnostičke informa-cije, pri snimanju trbušnih i zdjeličnih organa, središnjeg živčanog sustava ili mišićno-koštanog sustava, magnetskoj rezonanciji(MR) treba dati prednost pred kompjutoriziranom tomografijom (CT)

kada god je to moguće (12). Konvencio-nalne RTG snimke ostaju primarne ima-ging metode za oslikavanje struktura pr-snog koša i skeleta. CT pretraga trebala bi biti rezervirana za daljnju dijagnosti-ku pluća i dišnih putova, pri dijagnostici ozljeda glave ili politraumi. Svaka po-jedinačna imaging studija s primjenom zračenja u dječjoj dobi zahtijeva ciljanu medicinsku odnosno kliničku indikaciju. Radiografija, fluoroskopija i CT pretra-ga mora biti izvođena na optimiziranoj opremi uz upotrebu protokola za djecu kako bi se izloženost zračenju smanjila u maksimalno mogućoj mjeri (13).

Mnogo je načina na koje je mogu-će značajno reducirati izloženost djece i adolescenata zračenju, a da se pri tome ne umanji dijagnostička pouzdanost ima-ging metode. Glavni čimbenici u smanji-vanju izloženosti su ispravna i ciljana klinička indikacija, korištenje posebnih protokola prilagođenih dječjoj dobi, ko-rištenje alternativnih imaging modalite-ta koji ne koriste ionizirajuće zračenje, te stručnost, odnosno educiranost radiolo-ga. Ultrazvuk i magnetska rezonancija (MRI) su dijagnostičke imaging tehnike koje ne koriste štetno ionizirajuće zrače-nje. Ponekad ove slikovne metode mogu pružiti kvalitetnu dijagnostičku infor-maciju te se koriste kao vrijedne alter-nativne imaging metode. Zahvaljujući upravo ovim metodama, imaging me-tode koje uključuju zračenje moguće je koristiti ciljano i uvijek uz konkretnu kli-ničku indikaciju. Uvođenjem digitalne tehnologije, konvencionalne radiološke metode također su značajno tehnološki unaprijeđene, što je omogućilo značajno smanjenje doza zračenja uz istovremeno bolju dijagnostičku kvalitetu.

Kliničar ordinarius koji je indici-rao imaging pretragu kao i pedijatrijski radiolog, trebali bi dogovorno odrediti najpodesniju, ali i najsigurniju imaging metodu za dijete u konkretnoj kliničkoj situaciji.

PROCJENA RIZIKA OD IONIZIRAJUĆEG ZRAČENJA

Iako ne postoji definitivni odnosno direktni dokaz da zračenje pri dijagno-stičkoj primjeni uzrokuje malignu bo-lest, neke studije izrađene na velikim

populacijama izloženim ionizirajućem zračenju, pokazale su blago povećanje rizika od raka čak i pri niskim razinama izloženosti, osobito u dječjoj dobi. Među-narodne organizacije koje se bave prou-čavanjem i evaluacijom efekata radijacije slažu se da ne postoji prag doze ionizi-rajućeg zračenja za induciranje maligne bolesti. Stoga se iz razloga sigurnosti primjene zračenja smatra da i niske doze zračenja mogu izazvati štetni negativni efekt. Rizik nastanka zračenjem induci-ranih karcinoma treba vrednovati u od-nosu na statistički rizik za razvoja kar-cinom u čitavoj populaciji. Ukupni rizik od smrti uzrokovane malignom bolesti tijekom životnog vijeka procjenjuje se na 20-25%. Slijedom navedenog, na svakih 1000 djece, za pretpostaviti je da će 200-250 oboljeti i umrijeti od raka iako nisu bili izloženi dijagnostičkom zračenju (4, 14). Procijenjeni povećan rizik nastan-ka karcinom tijekom životnog vijeka od jednog CT pregleda je kontroverzna, ali se procjenjuje da je taj rizik 0,03-0,05% (6, 8, 15). Ova procjena odnosi se na po-pulaciju u cjelini i ne predstavlja izravni rizik za dječju dob. Drugi način procjene relativnog rizika od CT-a je usporediti teoretski rizik od jednog CT-a abdomena s nekim drugim rizicima. Tako je pri-mjerice procijenjeni rizik jednog CT-a abdomena usporediv s:

● vožnjom automobilom 7.500 milja (rizik prometne nezgode);

● vožnja motociklom 1000 milja (rizik prometne nezgode) (16).

Unatoč ograničenjima procjene doze zračenja, ovi podaci ukazuju da je rizik od razvoja karcinoma pri jednom CT pregledu vrlo mali, ali istraživanja po-kazuju da ipak postoji određeni rizik te da može biti kumulativan (14). Ova je činjenica od osobite važnosti ako imamo na umu da iz godine u godinu raste broj dijagnostičkih pretraga kako u ukupnoj populaciji tako i populaciji dječje dobi.

ZAKLJUČAK

Osnovni koncept racionalne primje-ne imaging metoda koje koriste zračenje u dječjoj dobi sadržan je u ALARA prin-cipu "as low as reasonably achievable" (11, 17). Naime, na današnjem stupnju

razvoja medicine ne postoje eventual-ne druge dijagnostičke metode koje bi kvalitetno nadomjestile upotrebu ima-ging metoda koje koriste zračenje. Ove se metode koriste i u dječjoj dobi te je o njihovoj upotrebi izravno ovisan rezultat liječenja odnosno medicinske skrbi. Da bi se eventualne štetne posljedice koje mogu proizaći iz upotrebe ionizirajućeg zračenja svele na najmanju moguću mje-ru, neophodno je optimizirati kliničku primjenu ovih imaging metoda, što je od osobite važnosti za dječju dob. To zna-či da pretraga mora biti jasno klinički, odnosno medicinski indicirana i ciljana, dijagnostički uređaji kao i protokoli sni-manja moraju biti prilagođeni specifič-nim zahtjevima dječje dobi. Da bi rezul-tat pretrage bio optimalan, neophodna je uska suradnja liječnika kliničara koji indicira pretragu, s radiologom koji mora poznavati način, algoritam te uvjete pri-mjene imaging metoda u dječjoj dobi s aspekta sigurne primjene ionizirajućeg zračenja.

LITERATURA

1. Amis ES Jr., Butler PF, Applegate KE et al. American College of Radiology white paper on radiation dose in medicine. Journal of the AmericanCollege of Radiology 2007; 4: 272-84.

2. Arch ME, Frush DP. Pediatric body MDCT: A 5-year follow-up survey of scanning parame-ters used by pediatric radiologists. American Journal of Roentgenology 2008; 191: 611-7.

3. Brenner DJ, Doll R, Goodhead DT et al. Can-cer risks attributable to low doses of ionizing radiation: Assessing what we really know. Pro-ceedings ofthe National Academy of Sciences of the United States of America 2003; 100: 13761-6.

4. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon WE. Estimated risks of radiation-induced fatal can-cer from pediatric CT. American Journal of Roentgenology 2001; 176: 289-96.

5. Brenner DJ, Hall EJ. Current concepts - Com-puted tomography - An increasing source of radiation exposure. New England Journal of Medicine 2007; 357: 2277-84.

6. Brody AS, Frush DP, Huda W, Brent RL, Ra-diology AAP. Radiation risk to children from computed tomography. Pediatrics 2007; 120: 677-82.

7. Cardis E, Vrijheid M, Blettner M et al. The 15-country collaborative study of cancer risk among radiation workers in the nuclear indu-stry: Estimates of radiation-related cancer ri-sks. Radiation Research 2007; 167: 396-416.

146

G. Roić i sur. "Image Gently" racionalni pristup imaging metodama u dječjoj dobi. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 143-146

8. Chodick G, Ronckers CM, Shalev V, Ron E. Excess lifetime cancer mortality risk attri-butable to radiation exposure from computed tomography examinations in children. Israel Medical Association Journal 2007; 9: 584-7.

9. Frush DP, Applegate K. Computed tomography and radiation: understanding the issues. Jour-nal of the American College of Radiology 2004; 1: 113-9.

10. Frush DP, Donnelly LF, Rosen NS. Computed tomography and radiation risks: What pedia-tric health care providers should know. Pedia-trics 2003; 112: 951-7.

11. Goske MJ, Applegate KE, Boylan J et al. The "Image Gently" campaign: increasing CT ra-

diation dose awareness through a national education and awareness program. Pediatric Radiology 2008; 38: 265-9.

12. Huda W, Vance A. Patient radiation doses from adult and pediatric CT. American Journal of Roentgenology 2007; 188: 540-6.

13. Larson DB, Rader SB, Forman HP, Fenton LZ. Informing parents about CT radiation exposu-re in children: It's OK to tell them. American Journal of Roentgenology 2007; 189: 271-5.

14. NAS. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII phase 2. Was-hington DC: National Academy of Sciences, 2005.

15. Pierce DA, Preston DL. Radiation related can-cer risks at low doses among atomic bomb sur-vivors. Radiation Research 2000; 154: 178-86.

16. Preston DL, Ron E, Tokuoka S et al. Solid can-cer incidence in atomic bomb survivors: 1958-1998. RadiationResearch 2007; 168: 1-64.

17. Slovis TL. The ALARA (as low as reasonably achievable) concept in pediatric CT intelligent dose reduction. Multidisciplinary conference organized by the Society of Pediatric Radio-logy. August 18-19, 2001. Pediatric Radiology 2002; 32: 217-317.

Summary

"IMAGE GENTLY" RATIONAL APPROACH TO IMAGING METHODS IN CHILDREN

G. Roić, T. Grmoja, V. Posarić, J. Marijanović, M. Odorčić-Krsnik, A. Cvitković-Roić

Diagnostic imaging techniques using radiation include X-rays, computed tomography (CT) scans, and radionuclide (nuclear medicine) studies. The" Image Gently" campaign is an initiative of the Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging. The cam-paign goal is to change practice by increasing awareness of the opportunities to promote radiation protection in the imaging of children. Children are more sensitive to radiation exposure than adults and have a longer time ahead of them to manifest radiation-induced effects and injuries. Therefore, it is of paramount importance to reduce or minimize the radiation dose to children when choosing imaging techniques using radiation for diagnostic purposes. This article reviews the clinical applications of paediatric diagnostic imaging modality with regard to the adjustment of imaging protocols in routine clinical practice.

Descriptors: IMAGING TECHNIQUES, IMAGE GENTLY CAMPAIGN, PROTOCOLS IN CLINICAL PRACTICE

Primljeno/Received: 13. 3. 2012. Prihvaćeno/Accepted: 2. 4. 2012.