IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO INIL DOLORE ADDOMINALE ACUTO IN ETA’ PEDIATRICA:

Il confine tra aspetti medici e chirurgicichirurgici

Dott.sa C. VivenzaPEDIATRIA NEONATOLOGIAPEDIATRIA NEONATOLOGIAOSPEDALE DEGLI INFERMI DIBIELLA

ObiettiviObiettivi

• conoscere l’epidemiologia degli accessi per dolore addominale acuto in età pediatrica

• conoscere le cause più frequenti di dolore addominale acuto in età pediatrica in rapportoacuto in età pediatrica in rapporto all’età di insorgenza

• possedere le conoscenze per porre diagnosi clinica(con l’eventuale supporto di esami di laboratorio) in

d d i t tt t l t i imodo da impostare correttamente la terapia in urgenza

Il dolore addominale nel bambinoIl dolore addominale nel bambino

• Il dolore addominale nel bambino è un sintomo comune ed• Il dolore addominale nel bambino è un sintomo comune edimpegnativo. Circa il 15% dei bambini andranno dal dottorenei primi 15 anni di vita per questo sintomo, ma solo il 5%

bi di d li i di i t tavranno bisogno di ospedalizzazione o di interventochirurgico. Il pediatra deve essere in grado di distingueremalattie gravi e potenzialmente letali da situazioni piùbenigne o banali.

• Il dolore addominale può essere un singolo evento acuto op gacuto ma ricorrente o cronico. La diagnosi differenziale èdifficile e varia in rapporto all’età; sebbene alcune situazionisiano presenti in tutta l’età pediatrica (stipsi, gastroenterite,siano presenti in tutta l età pediatrica (stipsi, gastroenterite,ecc), alcune sono specifiche solo in certe età (invaginazionenel lattante).

Il medico deve sviluppare un approccio SISTEMATICO albambino con dolore addominale:bambino con dolore addominale:

2 SONO LE VIE PER UNA GIUSTA DIAGNOSI:

• ANAMNESI

• ESAME CLINICO

Gli esami di laboratorio e radiologici sono al più dig psupporto e di solito non cambiano la diagnosi clinica.

1a VIA per la diagnosi:1a VIA per la diagnosi:

AnamnesiTempo di insorgenza del dolore

Localizzazione del doloreLocalizzazione del dolore

Caratteristiche del dolore

Grado di attività del bambino

Sintomi gastrointestinaliSintomi gastrointestinali- anoressia e nausea- vomito- diarrea- diarrea- stipsi

Sintomi sistemici

Anamnesi familiare e patologica remota

2a VIA per la diagnosi :p gEsame obiettivo

• l’osservazione del comportamento, della facies e delle condizioni generali del bambino, da effettuare durante la

lt d ll’ i d d l’ fi iraccolta dell’anamnesi, deve precedere l’esame fisico.

• la palpazione dell’addome deve essere eseguita per ultima, d i t t tti li lt i i ibil tdopo aver esaminato tutti gli altri organi, possibilmente senza aver né irritato né stancato il bambino, anzi dopo aver ottenuto la sua fiducia.

• la palpazione dell’addome deve iniziare lontano dal punto dolente, deve essere eseguita con gentilezza con mani calde,dolente, deve essere eseguita con gentilezza con mani calde, poste a piatto, possibilmente senza provocare inizialmente dolore, mentre si distrae il bambino con semplici domande, osservando il volto del bambino per vedere eventualiosservando il volto del bambino per vedere eventuali reazioni di dolore.

DUE DOMANDE FONDAMENTALI PER IL PEDIATRA:

Il dolore è di pertinenza chirurgica?

Che cosa devo decidere?

Il dolore è di pertinenza chirurgica?Il dolore è di pertinenza chirurgica?

DEVO SAPERE CHE:

Le diagnosi chirurgiche rappresentano meno del10% delle cause di dolore addominale acuto nelb bi di ti tbambino, ma se non diagnosticate possonoportare a morte il soggetto.

Che cosa devo decidere?

•Nel dolore addominale acuto il pediatra deve decidere se il bambino ha un addome chirurgico, un grave problema medico che necessita di ricovero o un problema banale che può essere trattato in regime ambulatoriale.

••CircaCirca ilil 5555%% deidei bambinibambini valutativalutati perper doloredolore addominaleaddominale acutoacutohh di idi i ifiifi didi didi llhannohanno unauna diagnosidiagnosi specificaspecifica didi naturanatura medica,medica, mentrementre unun altroaltro3535%% rimanerimane senzasenza causacausa apparenteapparente..

Il dolore addominale nel bambinoIl dolore addominale nel bambinoElementi utili per la diagnosi:Esami di laboratorio

EmocromoEmocromo

“se la storia clinica e l’esame obiettivo sono altamente suggestividi appendicite una conta normale o solo lievemente aumentata deidi appendicite, una conta normale o solo lievemente aumentata deileucociti non deve dissuadere il clinico dalla diagnosi . D’altra parteuna evidente linfocitosi può suggerire una gastroenterite virale ouna altra affezione virale Una eccessiva attenzione alla conta deiuna altra affezione virale. Una eccessiva attenzione alla conta deileucociti può determinare un ritardo della diagnosi”

Esame completo delle urineEsame completo delle urineIVU, diabete tipo 1, gravidanza,

VES, PCR, amilasi, elettroliti

Pediatr Surg Int. 2001 Mar;17(2-3):125-8.

Acute appendicitis: the continuing role for active observationAcute appendicitis: the continuing role for active observation.

Bachoo P, Mahomed AA, Ninan GK, Youngson GG.

Department of Surgical Paediatrics, Royal Aberdeen Children's Hospital, Cornhill Road, Aberdeen AB25 2ZG, UK.

We present the results of a 6 year review of appendicitis In the event of diagnostic doubt a policy ofWe present the results of a 6-year review of appendicitis. In the event of diagnostic doubt, a policy of active observation was instituted. This review endorses the validity of such a policy, indicating that it does not expose patients to increased morbidity. Data were collected prospectively over a 6-year period on 1,479 children admitted with suspected acute appendicitis (AA); 1,028 (69.5%) were discharged with a diagnosis of non-specific abdominal pain after a mean observation period of 2.5 days, whilst in the remaining 451 a clinical diagnosis of AA was confirmed. The male-to-female ratio was equal, with no difference in the mean age of males (11 years) or females (12 years); 95% of patients were over the age of 5 years In 324 (72%) cases surgery was performed on the day of admission whilst in theage of 5 years. In 324 (72%) cases surgery was performed on the day of admission, whilst in the remaining 126 (28%) it was deferred for 1 to 6 days because the clinical diagnosis of AA remained doubtful. The mean hospital stay was 4 days (range 1-32). Analysis of the histological reports of all 451 cases confirmed a positive predictive value for clinical assessment alone of 97.9% and a normal appendicectomy rate of 2.6%. No mortality was observed; surgical morbidity was recorded at 6% with no correlation between postoperative morbidity and timing of surgery evident (Spearmans correlation coefficient = -0.079, p = 0.9). Active observation for suspected AA thus remains a valid technique for achieving an accurate diagnosis and successful outcomeachieving an accurate diagnosis and successful outcome.

Diapositiva 10

Il dolore addominale nel bambinoIl dolore addominale nel bambino

Elementi utili per la diagnosi:Elementi utili per la diagnosi:Esami strumentali

Rx diretta del torace e dell’addome (A-P e L-L)

Ecografia dell’addome

Rx digerente per clisma

Rx digerente per os

TC addome senza o con MDC (di raro impiego)TC addome senza o con MDC (di raro impiego)

Cause di dolore addominale acuto inCause di dolore addominale acuto in rapporto all’età

N tNeonato:- coliche gassose*

- enterocolite necrotizzante*

t i *- ostruzione*

- malrotazione con volvolo*

- perforazione intestinale idiopatica o indotta da farmaci (steroidi, indometacina)( , )

*cause più frequenti

Cause di dolore addominale acuto inCause di dolore addominale acuto in rapporto all’età

Lattante ( < 2 anni)

- invaginazione *- ernia strozzata *

ostr ione intestinale- ostruzione intestinale- malrotazione con volvolo- trauma (p.e abuso)- malattia di Hirschprung- peritonite spontanea batterica- infezione delle via urinarie *- gastroenterite acuta*- polmonite (lobo inferiore)- aerofagiaaerofagia

* cause più frequenti

Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età

Bambino (2 - 6 anni)- epatiti- ulcera peptica- ulcera peptica- tumori addominali (Neuroblastoma - T. di Wilms)- stipsi* , trauma*, appendicite*

t i t ti l id tid- torsione testicolo - idatide- diverticolo di Meckel - sindrome di Schoenlein-Henoch- gastroenterite *- polmonite (lobo inferiore) *- pielonefrite-cistite-vie urinarie *p- Invaginazione intestinale- SEU- adenite mesenterica*adenite mesenterica- crisi di falcizzazione- chetoacidosi diabetica * cause più frequenti

Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età

Bambino -Adolescente (> 6 anni)- gastroenterite acuta *- appendicite *appendicite- sindrome del dolore addominale ricorrente*- stipsi *- trauma *- infezione delle vie urinarie *- adenite mesenterica *- ulcera peptica- malattia infiammatoria pelvica *- torsione di cisti ovarica e funicolare- epatite-colecisti, pancreatite- malattia di Crohn e RCU- crisi di falcizzazione- polmoniti

l ti- ulcera peptica- chetoacidosi diabetica- gravidanza *cause più frequenti

PREVALENZA DELLE FORMEPREVALENZA DELLE FORME FUNZIONALI

Nella maggiorparte dei bambini il dolore addominale è di gg porigine funzionale (sindrome dei dolori addominali ricorrenti

e stipsi)

PECULIARITA’ DEL DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALEPECULIARITA DEL DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE- episodico- localizzazione periombelicale

tt di- a carattere diurno- non in rapporto con i pasti e l’esercizio fisico- familiarità positiva per disturbi gastrointestinali- crescita e sviluppo regolari- obiettività negativa- esami di laboratorio di norma- particolari problematiche familiari e scolastiche

DOLORE ADDOMINALE RICORRENTEDOLORE ADDOMINALE RICORRENTE

Caratterizzato da almeno 3 episodi di dolore-Caratterizzato da almeno 3 episodi di doloreaddominale che si manifestano in un periodo di 3 mesi;di 3 mesi; -Tale quadro interessa circa il 10-15 % dei bambini in età scolare- Episodi di dolore periombelicale ed epigastrico di variabile durata, intensità e rapporto con i pastiDi solito sono bimbi ansiosi che hanno difficoltà ad-Di solito sono bimbi ansiosi, che hanno difficoltà ad

esprimere il loro disagio- Frequenti in anamnesi turbe gastroenteriche eque t a a es tu be gast oe te c efamiliari

Diagnosi basata sull’esclusione delle forme organiche:

• Malattie infiammatorie croniche dell’intestino (m. di Crohn e RCU)

• sede periferica del dolore, massa palpabile a livellosede periferica del dolore, massa palpabile a livello addominale febbre, aumento indici di flogosi, rallentamento della velocità di crescita, anemizzazione

• Celiachia: spesso il dolore addominale ricorrente è l’unico• Celiachia: spesso il dolore addominale ricorrente è l unico sintomo•Affezioni a carico del tratto urinario (IVU, reflusso vescico-ureterale idronefrosi)ureterale, idronefrosi)•Malattia peptica (dolore epigastrico, notturno, vomito e/o ematemesi)

FORME SECONDARIE O ASSOCIATE FORME SECONDARIE O ASSOCIATE AD ALTRE PATOLOGIEAD ALTRE PATOLOGIEAD ALTRE PATOLOGIEAD ALTRE PATOLOGIE..

--FORME SECONDARIE A VIROSI FORME SECONDARIE A VIROSI : POSSONO PROVOCARE : POSSONO PROVOCARE AUMENTO AUMENTO DIDI VOLUME DOLOROSO DEI LINFONODI VOLUME DOLOROSO DEI LINFONODI MESENTERICI CON SINTOMATOLOGIA SIMIL APPENDIMESENTERICI CON SINTOMATOLOGIA SIMIL APPENDI--COLARECOLARECOCO

-- FORME ASSOCIATE A NEFROLITIASI, MALATTIA FORME ASSOCIATE A NEFROLITIASI, MALATTIA DIDISCHONLEINSCHONLEIN--HENOCH, PIELONEFRITEHENOCH, PIELONEFRITE

.

LOCALIZZAZIONE DEL DOLORELOCALIZZAZIONE DEL DOLORENEL BAMBINO NON PRESENTA UN PRECISO VALORENEL BAMBINO NON PRESENTA UN PRECISO VALORENEL BAMBINO NON PRESENTA UN PRECISO VALORE NEL BAMBINO NON PRESENTA UN PRECISO VALORE INDICATIVO DIAGNOSTICO COME NELL’ADULTO; LA INDICATIVO DIAGNOSTICO COME NELL’ADULTO; LA TOPOGRAFIA DEL DOLORE PUO’ ESSERE UTILE PER UN PRIMO TOPOGRAFIA DEL DOLORE PUO’ ESSERE UTILE PER UN PRIMO INQUADRAMENTO DIAGNOSTICOINQUADRAMENTO DIAGNOSTICOINQUADRAMENTO DIAGNOSTICOINQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

LOCALIZZAZIONE DEL DOLORELOCALIZZAZIONE DEL DOLORE

ALGORITMO ALGORITMO DIAGNOSTICO DELDIAGNOSTICO DELDIAGNOSTICO DEL DIAGNOSTICO DEL DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALEACUTOACUTO

..

Pietro 16 anni 4 mesiPietro 16 anni 4 mesiGiunge in PS per febbricola, intenso dolore toraco-addominale sinistro insorto da circa 12 ore; non vomito; alvo chiuso da 48 oreesami ematochimici: GB 14830/mmc Hb 9.3 G/dl

N 11938/mmcN 11938/mmcPCR 0.43 mg/dl

Rx torace: negativo per lesioni pleuroparenchimali Ecografia addominale e TC torace-addome: presenza diEcografia addominale e TC torace-addome: presenza di quadro di apparente imbottimento di un’ansa intestinale compatibile con un quadro di intussuscezione ileo-ileale; minima falda di versamento pleurico a sinistraminima falda di versamento pleurico a sinistra

Rivalutazione clinica: addome teso, meteorico, dolente in toto e fianco sinistro, alvo chiuso. Si inizia terapia antibiotica con Unasyn ev.Intervento di laparoscopia esplorativa: intestino trofico, p p p f ,normoidratato senza segni di intussuscezione intestinale

Pietro 16 anni 4 mesiPietro 16 anni 4 mesi

Primi 2 anni di vita

Pietro 16 anni 4 mesiPietro 16 anni 4 mesi

Il giorno successivo necessità di ossigeno a 2l/min per Il giorno successivo necessità di ossigeno a 2l/min per manteneremantenere satsat Ossigeno di 96Ossigeno di 96--97% con respiro97% con respiroPrimi 2 anni di vitamantenere mantenere satsat Ossigeno di 96Ossigeno di 96 97% con respiro 97% con respiro superficiale, riduzione del superficiale, riduzione del MVMV in sede medio basale sin in sede medio basale sin e presenza di e presenza di emoftoeemoftoe..Si il t i t d li i di i di fl iSi il t i t d li i di i di fl i Si rileva un marcato incremento degli indici di flogosi Si rileva un marcato incremento degli indici di flogosi (PCR 13.4 mg/dl GB16610/(PCR 13.4 mg/dl GB16610/mmcmmc N 12557/N 12557/mmcmmc.).)

Viene ripetuta una Viene ripetuta una RxRx del torace con riscontro di del torace con riscontro di ppaddensamento addensamento parenchimaleparenchimale posteropostero--basale sinistro e basale sinistro e versamento pleurico versamento pleurico omolateraleomolaterale

AbAb anti Micoplasma Legionella su urineanti Micoplasma Legionella su urine QuantiferonQuantiferon AbAb anti Micoplasma, Legionella su urine, anti Micoplasma, Legionella su urine, QuantiferonQuantiferon, , ricerca bacilli alcoolricerca bacilli alcool--acido resistenti su espettorato, acido resistenti su espettorato, MantouxMantoux: negativi: negativi

VV L flL fl Si associa Si associa VancomicinaVancomicina evev, , LevofloxacinaLevofloxacina e e DeltacorteneDeltacortene per per osos

Miglioramento del quadro respiratorio conMiglioramento del quadro respiratorio conMiglioramento del quadro respiratorio con Miglioramento del quadro respiratorio con normalizzazione degli indici di flogosi dopo 7 giorni di normalizzazione degli indici di flogosi dopo 7 giorni di terapia terapia evev

Pietro 16 anni 4 mesiPietro 16 anni 4 mesi

Dato il riscontro di Dato il riscontro di HbHb 9.3 g/dl HT 33.4% all’ingresso 9.3 g/dl HT 33.4% all’ingresso in reparto sono stati effettuatiin reparto sono stati effettuati sideremiasideremia e ferritinae ferritinain reparto sono stati effettuati in reparto sono stati effettuati sideremiasideremia e ferritina e ferritina che evidenziano anemia che evidenziano anemia sideropenicasideropenica , , IgAIgA tot di norma, tot di norma, anticorpi anti anticorpi anti transglutaminasitransglutaminasi con esito positivo di 2794 con esito positivo di 2794 AU/mlAU/mlAU/mlAU/ml

Effettuata dopo la dimissione EGDS con biopsie multiple Effettuata dopo la dimissione EGDS con biopsie multiple p p pp p pche hanno evidenziato MALATTIA CELIACA che hanno evidenziato MALATTIA CELIACA

GRAZIE PERGRAZIE PER

L’ATTENZIONEL’ATTENZIONEL ATTENZIONEL ATTENZIONE