IL NODO TIROIDEO

Daniele De Vido

Belluno, 1 ottobre 2011

EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza 3 – 7 % (donne = 5% e uomini =1% in aree iodosufficienti)

Ecografia 20 – 70 %

Anziani Donne Aree di deficienza iodica Esposizione a radiazioni

NODI IN PATOLOGIE TIROIDEE

Benigne e maligne: • gozzo nodulare benigno • cisti semplice ed emorragica • tiroidite linfocitica cronica (Hashimoto) • tiroidite subacuta (De Quervain) • adenoma follicolare • carcinoma papillare • carcinoma follicolare • carcinoma a cellule di Hurtle • carcinoma midollare • carcinoma scarsamente differenziato e anaplastico • linfoma tiroideo primitivo • altre neoplasie (sarcoma, teratoma, altri) • metastasi

INCIDENTALOMA TIROIDEO

• Riscontro occasionale di nodo/i in corso di ecografia collo (TSA), TAC o RM. • se eco random: 30 – 60%

• Ecografia tiroidea mirata

ELEMENTI DI SOSPETTO

• anamnesi di irradiazione capo e collo o total- body • storia familiare di CMT, MEN 2 o carcinoma papillare

• rapida crescita • consistenza aumentata, “dura” • linfoadenopatia latero-cervicale • nodulo “fisso” • disfonia, disfagia, dispnea

• età - sesso

SPESSO NESSUN SINTOMO

ESAME OBIETTIVO

• sede, consistenza, dimensioni • aumento di volume del collo, dolore • linfonodi latero-cervicali • 2 cm palpazione 50 Rischio di cancro simile in nodo solitario e gozzo multinodulare

RISCHIO DI CANCRO

• NODULI NON PALPABILI = 5,4 – 7,7% • NODULI PALPABILI = 5 – 6,5%

ECOGRAFIA

ECOGRAFIA

• metodica più accurata: dimensioni, struttura, alterazioni ghiandolari • se E.O. (palpazione) negativa fare eco se sospetto clinico di tireopatia o se presenti fattori di rischio • nodi multipli = fino al 50%

• non indicata per screening

ECOGRAFIA CARATTERISTICHE “SOSPETTE”

PER MALIGNITA’

• ipoecogenicità marcata = specificità 41,4 – 92,2% • microcalcificazioni = 44,2 – 95% • margini irregolari/lobulati = 48,3 – 91,8% • vascolarizzazione “caotica” = 80% • Diametro A-P > traversale (?)

Dimensioni 1 cm (?)

PROBLEMA: nessuna caratteristica ecografica è da sola sicuramente indicativa di malignità

Due o più segni = rischio di K aumentato

ECOGRAFIA: SOSPETTO DI MALIGNITA’

S

OS

PE

TT

O

nodo cistico

“misto”

solido ipoecogeno

microcalcificazioni margini irregolari

linfonodi L-C sosp. inv.extracapsulare

Anamnesi rischio + sospetto eco

ALTRE TECNICHE DI “IMAGING”

• TC e RM non hanno indicazioni di routine • ruolo nella definizione del gozzo nodulare con compressione delle vie aeree o “plongeant”

LABORATORIO

• TSH FT4 (2° step) – FT3

TSH si associa a maggior incidenza di k

• TPO-Ab se TSH aumentato • Tg-Ab in sospetto di Hashimoto con

TPO-Ab negativi • TSH-R Ab in sospetto Basedow.

• Tireoglobulina: non raccomandata

LABORATORIO

CALCITONINA CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE

• Eseguire sempre in presenza di CMT familiari o MEN2 (ev. genetica – mutazioni RET)

ROUTINE IN TUTTI I NODI? • CMT = 0,4 – 1,4% nodi • CT = k polmone – neo endocrine pancreas –

insuff.renale – tireopatie autoimmuni – gastrina – alcol – fumo – sepsi – ipercalcemia

inoltre: sesso – età – peso – metodo dosaggio

LABORATORIO

Dosaggio calcitonina in tutti i nodi? CONTROVERSO

Stimolazione: Pentagastrina: non più disponibile. USA: calcio (?).

AGOASPIRATO - FNAB

INDICAZIONI

DIMENSIONI

Rischio di k non sembra significativamente differente

in nodi < 1 cm o > 1 cm caratteristiche ecografiche

< 1 cm = FNAB in casi selezionati

AGOASPIRATO - FNAB

INDICAZIONI

NODULI: • > 1 cm con aspetto solido ipoecogeno all’eco • < 1 cm con criteri eco sospetti di malignità (almeno 2) • qualsiasi dimensione con eco significativa per invasione extracapsulare o linfoadenopatia • qualsiasi dimensione con anamnesi di irradiazione collo, familiarità per PTC, CMT, MEN2, pregresso intervento per k tiroide

NODI “CALDI” NO FNAB (in adulti)

AGOASPIRATO - FNAB

RELAZIONE INDICAZIONE – MISURA

Anamnesi di “rischio”: nodo > 5 mm con eco sospetta

Linfonodi L-C sospetti: sempre

Microcalcificazioni: ≥ 1 cm

Nodo solido: > 1 cm se ipoecogeno

Nodo “misto”: ≥ 1,5-2 cm se eco sospetta

FNAB NODULI “NON SOSPETTI” > 2 cm

“recommendation C – based on

expert opinion”

AGOASPIRATO - FNAB

RELAZIONE INDICAZIONE – MISURA

AGOASPIRATO - FNAB

INDICAZIONI

NODULI IN GOZZO MULTINODULARE:

• solitamente biopsiare non più di 2 nodi, selezionati in base a eco • no FNAB in aree iperfunzionanti • se linfoadenopatia, biopsiare nodo linfonodi

AGOASPIRATO - FNAB

INDICAZIONI

“INCIDENTALOMI TIROIDEI”:

• approccio uguale agli altri noduli. • identificazione con PET (1-2%) maggior rischio di k.

CITOLOGIA DA FNAB

5 CLASSI

• CLASSE 1: “NON DIAGNOSTICO” = campione cellularmente insufficiente per liquido cistico o sangue; tecnica incongrua.

• CLASSE 2: “BENIGNO - NEGATIVO” =

reperto più comune: struma colloide, nodulo iperplasico, tiroidite linfocitaria o granulomatosa, cisti semplice.

CITOLOGIA DA FNAB

• CLASSE 3: “NEOFORMAZIONE FOLLICOLARE (INDETERMINATA)” = tutte le lesioni con aspetto follicolare di cui non è possibile stabilire la benignità o malignità in base alla morfologia cellulare:

iperplasia adenomatosa adenoma e carcinoma follicolare tumore a cellule di Hurtle variante follicolare di k papillare

CITOLOGIA DA FNAB

• CLASSE 4: “CITOLOGIA SOSPETTA” =

campioni con cellularità adeguata indicativi per malignità ma sui quali non si può esprimere diagnosi di certezza.

• CLASSE 5: “LESIONE MALIGNA” = campione

con cellularità chiaramente maligna. K papillare CMT – k anaplastico – linfoma – altri

CITOLOGIA DA FNAB

BENIGNA = 60 – 80% FOLLICOLARE = 10 – 20% Rischio malignità 15 – 25%

MALIGNA = 3,5 – 10% SOSPETTA = 2,5 – 10% Rischio malignità 50 – 75%

NON-DIAGNOSTICA = 10 – 15%

CITOLOGIA DA FNAB

FALSI POSITIVI = 1 – 2% FALSI NEGATIVI = 1 – 7,7%

• FNAB eco-guidato • più punti • GMN caratteri ecografici • nodi cistici prelievo parte solida + liquido • ottenere almeno 6 aspirati Papanicolau • esperienza di lettura

AGOASPIRATO CON AGO GROSSO

INDICAZIONI

CORE-NEEDLE BIOPSY LARGE-NEEDLE BIOPSY

Ottenimento di un “core” di tessuto per campione più adeguato. CNB in pazienti selezionati con “masse” cervicali in cui FNABs non risultino adeguati (k anaplastico, linfomi, linfoadenopatie) LNB non raccomandata (dolore, sanguinamento, non superiore a FNAB in neoformazioni follicolari)

TROPPI ?

O TROPPO POCHI ?

SCINTIGRAFIA TIROIDEA

Nodo “freddo” = malignità 3 – 15%. Nodo “caldo” = eccezionalmente maligno

Maggioranza dei nodi sono ipo- o isocaptanti Aree iodopeniche valutazione GMN (possibile TSH normale con iniziale autonomia)

SCINTIGRAFIA TIROIDEA INDICAZIONI

• Nodo con TSH soppresso no FNAB in nodi “caldi”

• GMN = valutazione aree tiroidee di autonomia funzionale anche con TSH normale

• GMN “plongeant” • Tessuto tiroideo ectopico • In previsione di radioiodio • Valutazione grado di captazione in tireotossicosi

OPERATIVITA’

CITOLOGIA DA FNAB

NON-DIAGNOSTICO (classe 1):

• Nuovo FNAB = soddisfacente 50 – 60% casi • Quando? Dopo almeno 3 mesi se non forti

sospetti di malignità

7% (5 – 30%) = CITOLOGIA PERSISTE NON-DIAGNOSTICA

NON-DIAGNOSTICO (classe 1)

• Malignità = 2 – 12% • Cisti controllo periodico eco

• Lesioni “miste” o solide attenta correlazione con anamnesi, clinica e caratteristiche eco.

Se permane la “non diagnosi” va considerata la chirurgia.

BENIGNO (classe 2)

FOLLOW-UP • Maggioranza dei casi

OGNI QUANTO CONTROLLO ECO? QUANDO RIPETERE FNAB?

NON UNIVOCITA’

BENIGNO (classe 2)

• Ripetere ecografia + TSH dopo 6 – 18 mesi poi se stabile ogni 3 – 5 anni

• Ripetere FNAB se ingrandimento del nodo (> 20% in due dimensioni / almeno 2 mm in due diametri oppure > 50% volume) e/o cambiamento delle caratteristiche eco NB: crescita non è sinonimo di malignità!

• Ripetere FNAB se cisti recidiva

BENIGNO (classe 2)

TERAPIA TSH-SOPPRESSIVA CON LEVO-TIROXINA

• Significativa riduzione del nodo (> 50%) in una minoranza di pazienti (17 – 25%).

• Risposta più frequente in nodi piccoli con molta colloide e in aree di deficit iodico.

• Vi sono evidenze che la terapia con L-T4 possa arrestare la crescita di un nodo o dello struma, che però riprende dopo sospensione del trattamento terapia a tempo indefinito.

BENIGNO (classe 2)

• La terapia TSH-soppressiva non influenza la

recidiva di nodularità dopo lobectomia con TSH normale.

• Problemi: 1. stato di ipertiroidismo subclinico iatrogeno:

diminuzione densità ossea dopo menopausa FA in anziani (3+). 2. mantenere TSH soppresso a lungo (< 0,1

U/ml).

BENIGNO (classe 2)

LA TERAPIA TSH-SOPPRESSIVA NON E’ RACCOMANDATA DI ROUTINE PER ILTRATTAMENTO DEI NODI TIROIDEI

• Valutare la possibilità in: giovani in aree di deficit iodico con nodi piccoli (< 1,5 cm) con molta colloide

o GMN senza aree di autonomia.

• NO in: grossi noduli, GMN di vecchia data, TSH verso i limiti inferiori, donne dopo la menopausa, età > 60 anni, osteoporosi nota, patologie sistemiche.

BENIGNO (classe 2)

CHIRURGIA: Sintomi compressivi – disfagia – dispnea – dolore –

disfonia Essere sicuri che i sintomi dipendono dal gozzo! Aumento di volume (cut-off = 5 cm).

Lobectomia + istmectomia

ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA (PEI): Cisti Nodi autonomi recidive

BENIGNO (classe 2)

ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZE ABLAZIONE LASER ECO-GUIDATA

TERAPIA RADIOMETABOLICA NODI IPERFUNZIONANTI

NEOFORMAZIONE FOLLICOLARE (INDETERMINATA)

(classe 3)

• Citologia: aspetti follicolari, ma non possibilità di diagnosi di malignità assenza di aspetti tipici

• FNAB: ripetizione poco utile. • Metodi molecolari e immunoistochimici

(RAS, RET/PTC, galectina-3, etc.)

CHIRURGIA 20% maligni

LESIONI “SOSPETTE” (classe 4)

• Forte sospetto di malignità. • Chirurgia malignità all’istologia circa

60% (spesso k papillare) • Esame istologico “estemporaneo” utile

per decisione operatoria

LESIONI MALIGNE (classe 5)

CHIRURGIA

• Se localizzazione secondaria, ricercare primitività.

• In k anaplastico e linfoma, stadiazione necessaria per decisione inteventistica.

NODULO IN GRAVIDANZA

• Non sostanziali differenze (eco, ev.FNAB) • No radioisotopi. • Se lesione follicolare chirurgia dopo il parto. • Lesioni maligne chirurgia nel 2° trimestre.

Con ca non aggressivo (DTC), si può attendere dopo il parto.

• Diagnosi nel 3° trimestre chirurgia dopo il parto.

NODULO IN ETA’ PEDIATRICA

• Operativamente come adulti (eco, ev.FNAB)

• Percentuale di malignità più elevata

intervento chirurgico spesso indicato anche per i nodi “caldi”.

ANAMNESI + E.O.

ECOGRAFIA TSH + FT4 calcitonina?

< 1 cm senza anamnesi

di rischio non sospetti eco

>1 cm o

< 1 cm con anamnesi

di rischio

FOLLOW-UP

TSH normale

TSH soppresso o

GMN in deficit J

scintigrafia

normocaptazione o freddo

eco sospetta per mal ?

no si

FNAB

…

FNAB

…

benigno Aspetto follicolare Citologia sospetta

Malignità

CHIRURGIA FOLLOW-UP

GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE