IL MEZZO DI CONTRASTO:“Untori” versus “Tubisti”

Giacomo Quattrocchio

FISIOPATOLOGIA DELLA CIN(Contrast-Induced Nephropathy)

CIN: Contrast-Induced Nephropathy

• Cos’è ?• Com’è ?• Quant’è ?• Perché ?

CIN: Contrast-Induced Nephropathy

• Cos’è ?

• Aumento creatinina 0.5 mg/dl oppure

• Aumento creatinina 25%

a 24-48-72 h dal mdc

CIN: DEFINIZIONE

CIN: Cos’è ?

CIN: Contrast-Induced Nephropathy

• Com’è ?

CIN: QUADRO ISTOLOGICODANNO TUBULARE

CIN: Com’è ?

CIN: QUADRO ISTOLOGICODANNO TUBULARE

CIN: Com’è ?

NORMALENORMALE

CIN: Contrast-Induced Nephropathy

• Quant’è ?

• Terza causa di IRA nei ricoverati (12%)

• Incidenza estremamente variabile (1.6-2.31.6-2.3%, 0-50%)

• Fattori associati (ipovolemia, chirurgia, PCI,

angioradiologia interventistica, embolismo, nefrotossine)

• Severità (necessità dialitica nello 0.1-12% -> mortalità 1 vs

36%)

CIN: EPIDEMIOLOGIA

CIN: Quant’è ?

CIN: Contrast-Induced Nephropathy

• Perché ?

CIN: FISIOPATOGENESI

Mezzo di Contrasto

CIN: Perchè ?

CIN: FISIOPATOGENESI

CIN: Perchè ?

CIN: FISIOPATOGENESI

I MEZZI DI CONTRASTO:Sono tutti uguali ??

CIN: Perchè ?

CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE: NO !

I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !

CIN: Perchè ?

MDC URO-ANGIOGRAFICI

• ionici vs non ionici• monomeri vs dimeri• iperosmolari vs ipoosmolari vs isoosmolari• differente viscosità

• … e il gadolinio ??

CIN: Perchè ?

I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !

• Prima generazione:

monomeri ionici nettamente iperosmolari (1.400-1.800 mosmol/kg) diatrizoato, metrizoato (Urografin, Hypaque, Isopaque)

I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !

CIN: Perchè ?

• Seconda generazione:

monomeri NON ionici “ipo-osmolari” (500-850 mosmol/kg) ioexolo, iopamidolo, iopromide, iomeprolo, ioversolo Omnipaque, Ultravist, Iopamiro, Iomeron, Optiray

Dimero ionico -> Ioxaglato (= Hexabrix)

I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !

CIN: Perchè ?

• Terza generazione:

dimeri NON ionici iso-osmolari (290 mosmol/kg) iodixanolo, iotrolan Visipaque, Isovist

I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !

CIN: Perchè ?

Monomero NON Ionico:IOPAMIDOLO

Dimero NON Ionico:IODIXANOLO

I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !

CIN: Perchè ?

… e caratteristiche fisico-chimiche diverse determinano una nefrotossicità diversa !!

CIN: Perchè ?

I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali …

STUDI CLINICI:MDC: iperosmolare ionico vs ipoosmolare NON ionico

Rudnick et al. KI 47: 254, 1995

• 1.296 Pazienti • coronarografia

mdc iperosmolare (diatrizoato) vs

mdc ipoosmolare (ioexolo)

IRA = incremento Creat >0.5 mg/dl

Conclusioni

In pz con creatinina > 1.5 mg/dl, il mdc ipo-osmolare è più sicuro, in particolare nei soggetti diabetici

Nei pz con funzione renale normale, ioexolo e diatrizoato presentano una nefrotossicità sovrapponibile

STUDI CLINICI:MDC: ipoosmolare vs isoosmolare

CIN: Perchè ?

Aspelin et al. NEJM 348: 491, 2003

• 129 Pazienti diabetici• Creatininemia: 1.5 - 3.5 mg/dl • Coronaro / Angiografia

• ioexolo vs iodixanolo

Conclusioni

In pz ad alto rischio CIN meno frequente con mdc iso-osmolare

Detrenis, S. et al. 20:1542-1550, 2005

Caratteristiche fisico-chimiche dei diversi MDCIncidenza CIN in IRC lieve-moderata

I MEZZI DI CONTRASTO: viscosità

Osmolality and viscosity for I-concentration of 300 mg/mL

STUDI CLINICI:Metanalisi della sicurezza renale dello iodixanolo

vs mdc ipo-osmolari

Mc Cullough et al. JACC 48: 692, 2006

Conclusioni

CIN meno frequente con mdc iso-osmolare rispetto a ipo-osmolare, in particolare nei pz ad alto rischio

• 16 trial in doppio cieco, controllati• 2.727 pazienti• Stratificazione dei pz secondo Insuff. Renale (Cr >1.5 mg/dl), DM o IR + DM

• Iodixanolo (1.382 pz) versus mdc ipo-osmolari (1.345 pz)

CIN 1.4 vs 3.5 % popolazione generale CIN 2.8 vs 8.4 %, OR 0.31 -> pz con IR (502 pz) CIN 3.5 vs 15.5 %, OR 0.20 -> pz con IR + DM (231 pz)

… ma il “percorso” renale SI !!

CIN: Perchè ?

I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali …

MDC: IL “PERCORSO” RENALE

Filtrazione glomerulare

CIN: FISIOPATOGENESI

CIN: Perchè ?

Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550

PATOGENESI DELLA CIN:Adenosina, feedback tubulo-glomerulare ed endoteline

0

10

20

30

40

50

60

0% 2% 4% 8% 16%Iopamidol (%)

ET

-1 p

g/m

l

Iopamidol +Verapamil

Hyperosm. Sol.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

0% 2% 4% 8% 16%

Iopamidol (%)

Iopamidol

Iopamidol +Verapamil

Hyperosm. Sol.

NITRITE PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM

ET-1 PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM (Rollino et Al, EDTA 1997)

PATOGENESI DELLA CIN: Endotelina

Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550

PATOGENESI DELLA CIN:Disfunzione endoteliale, eritrociti e viscosità

Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550

PATOGENESI DELLA CIN:Radicali liberi, danno da riperfusione e tossicità tubulare

CIN: FISIOPATOGENESI - 1

Vasocostrizionerenale

CIN: FISIOPATOGENESI - 2

Citotossicitàtubulare

• Gadolinio: …NON NEFROTOSSICO …!

Insufficienza renale acuta

Fibrosi Sistemica Nefrogenica

I MEZZI DI CONTRASTO:Non sono tutti uguali !

CIN: Perchè ?

• MDC diversi comportano nefrotossicità diversa

fattori di rischio costo

• Meccanismi di danno renale

ipoperfusione tossicità tubulare

• Attenzione al gadolinio !!

FISIOPATOGENESI CIN:Take home messages