IL MEZZO DI CONTRASTO: Untori versus Tubisti. Giacomo Quattrocchio FISIOPATOLOGIA DELLA CIN (Contrast-Induced Nephropathy)

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  • IL MEZZO DI CONTRASTO: Untori versus Tubisti
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  • Giacomo Quattrocchio FISIOPATOLOGIA DELLA CIN (Contrast-Induced Nephropathy)
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  • CIN: Contrast-Induced Nephropathy Cos ? Com ? Quant ? Perch ?
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  • CIN: Contrast-Induced Nephropathy Cos ?
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  • Aumento creatinina 0.5 mg/dl oppure Aumento creatinina 25% a 24-48-72 h dal mdc CIN: DEFINIZIONE CIN: Cos ?
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  • CIN: Contrast-Induced Nephropathy Com ?
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  • CIN: QUADRO ISTOLOGICO DANNO TUBULARE CIN: Com ?
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  • CIN: QUADRO ISTOLOGICO DANNO TUBULARE CIN: Com ? NORMALE
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  • CIN: Contrast-Induced Nephropathy Quant ?
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  • Terza causa di IRA nei ricoverati (12%) 1.6-2.3 Incidenza estremamente variabile (1.6-2.3%, 0-50%) Fattori associati (ipovolemia, chirurgia, PCI, angioradiologia interventistica, embolismo, nefrotossine) Severit (necessit dialitica nello 0.1-12% -> mortalit 1 vs 36%) CIN: EPIDEMIOLOGIA CIN: Quant ?
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  • CIN: Contrast-Induced Nephropathy Perch ?
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  • CIN: FISIOPATOGENESI Mezzo di Contrasto CIN: Perch ?
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  • CIN: FISIOPATOGENESI CIN: Perch ?
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  • CIN: FISIOPATOGENESI I MEZZI DI CONTRASTO: Sono tutti uguali ?? CIN: Perch ?
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  • CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE: NO !
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  • I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perch ? MDC URO-ANGIOGRAFICI
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  • ionici vs non ionici monomeri vs dimeri iperosmolari vs ipoosmolari vs isoosmolari differente viscosit e il gadolinio ?? CIN: Perch ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali !
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  • Prima generazione: monomeri ionici nettamente iperosmolari (1.400-1.800 mosmol/kg) diatrizoato, metrizoato (Urografin, Hypaque, Isopaque) I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perch ?
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  • Seconda generazione: monomeri NON ionici ipo-osmolari (500-850 mosmol/kg) ioexolo, iopamidolo, iopromide, iomeprolo, ioversolo Omnipaque, Ultravist, Iopamiro, Iomeron, Optiray Dimero ionico -> Ioxaglato (= Hexabrix) I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perch ?
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  • Terza generazione: dimeri NON ionici iso-osmolari (290 mosmol/kg) iodixanolo, iotrolan Visipaque, Isovist I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perch ?
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  • Monomero NON Ionico: IOPAMIDOLO Dimero NON Ionico: IODIXANOLO I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perch ?
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  • e caratteristiche fisico-chimiche diverse determinano una nefrotossicit diversa !! CIN: Perch ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali
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  • STUDI CLINICI: MDC: iperosmolare ionico vs ipoosmolare NON ionico Rudnick et al. KI 47: 254, 1995 1.296 Pazienti coronarografia mdc iperosmolare (diatrizoato) vs mdc ipoosmolare (ioexolo) IRA = incremento Creat >0.5 mg/dl Conclusioni In pz con creatinina > 1.5 mg/dl, il mdc ipo-osmolare pi sicuro, in particolare nei soggetti diabetici Nei pz con funzione renale normale, ioexolo e diatrizoato presentano una nefrotossicit sovrapponibile
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  • STUDI CLINICI: MDC: ipoosmolare vs isoosmolare CIN: Perch ? Aspelin et al. NEJM 348: 491, 2003 129 Pazienti diabetici Creatininemia: 1.5 - 3.5 mg/dl Coronaro / Angiografia ioexolo vs iodixanolo Conclusioni In pz ad alto rischio CIN meno frequente con mdc iso-osmolare
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  • Detrenis, S. et al. 20:1542-1550, 2005 Caratteristiche fisico-chimiche dei diversi MDC Incidenza CIN in IRC lieve-moderata
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  • I MEZZI DI CONTRASTO: viscosit Osmolality and viscosity for I-concentration of 300 mg/mL
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  • STUDI CLINICI: Metanalisi della sicurezza renale dello iodixanolo vs mdc ipo-osmolari Mc Cullough et al. JACC 48: 692, 2006 Conclusioni CIN meno frequente con mdc iso-osmolare rispetto a ipo-osmolare, in particolare nei pz ad alto rischio 16 trial in doppio cieco, controllati 2.727 pazienti Stratificazione dei pz secondo Insuff. Renale (Cr >1.5 mg/dl), DM o IR + DM Iodixanolo (1.382 pz) versus mdc ipo-osmolari (1.345 pz) CIN 1.4 vs 3.5 % popolazione generale CIN 2.8 vs 8.4 %, OR 0.31 -> pz con IR (502 pz) CIN 3.5 vs 15.5 %, OR 0.20 -> pz con IR + DM (231 pz)
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  • ma il percorso renale SI !! CIN: Perch ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali
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  • MDC: IL PERCORSO RENALE Filtrazione glomerulare
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  • CIN: FISIOPATOGENESI CIN: Perch ?
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  • Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550 PATOGENESI DELLA CIN: Adenosina, feedback tubulo-glomerulare ed endoteline
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  • Hyperosm. Sol. NITRITE PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM ET-1 PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM (Rollino et Al, EDTA 1997) PATOGENESI DELLA CIN: Endotelina
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  • Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550 PATOGENESI DELLA CIN: Disfunzione endoteliale, eritrociti e viscosit
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  • Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550 PATOGENESI DELLA CIN: Radicali liberi, danno da riperfusione e tossicit tubulare
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  • CIN: FISIOPATOGENESI - 1 Vasocostrizione renale
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  • CIN: FISIOPATOGENESI - 2 Citotossicit tubulare
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  • Gadolinio: NON NEFROTOSSICO ! Insufficienza renale acuta Fibrosi Sistemica Nefrogenica I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perch ?
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  • MDC diversi comportano nefrotossicit diversa fattori di rischio costo Meccanismi di danno renale ipoperfusione tossicit tubulare Attenzione al gadolinio !! FISIOPATOGENESI CIN: Take home messages