DR. FRANCESCO TERRASISPES - TRENTOIl dolore in R.S.A.valutazione e trattamento

Il problema doloreIl dolore cronico un problema diffuso in tutta lEuropa, come dimostrato dalla percentuale (20%) di persone colpite (tenendo fuori gli ammalati di cancro). Circa un terzo delle famiglie europee ha dunque in casa un parente affetto da dolore cronico. La sede corporea pi interessata la schiena nel tratto lombare (24%) e la patologia pi frequente quella articolare (35%). Dai dati raccolti risulta che la durata media della sofferenza di 7 anni. Limpatto del dolore sulla qualit della vita drammatico al punto che il 40% non riesce a svolgere le normali attivit quotidiane. Si pensi che il 20% dei pazienti ha perso il lavoro I costi in termini di giornate lavorative perse di 500 milioni di euro, con ricadute sulleconomia globale di circa 34 miliardi di euroUna gran parte dei pazienti autogestisce la terapia assumendo spontaneamente farmaci di varia natura. A tutto ci, naturalmente, ha contribuito linvecchiamento della popolazione e la cronicizzazione di malattie una volta mortali

Norway (n=2,018)Poland (n=3,812)Italy (n=3,849)Belgium (n=2,451)Finland (n=2,004)Austria (n=2,004)Sweden (n=2,563)Netherlands (n=3,197)Germany (n=3,832)Israel (n=2,244)Denmark (n=2,169)Switzerland (n=2,083)France (n=3,846)UK (n=3,800)Ireland (n=2,722)Spain (n=3,801)30%27%26%23%21%19%18%18%17%17%16%16%15%13%13%11%Prevalenza Generale = 19% (n=46,394) Moderato13% Severo 6%

Che cos il dolore?

Dolore Esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associata ad un danno tissutale, reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno (Merskey, 1964; IASP, 1979)

NocicezioneDolore sintomoDolore malattiaSofferenzaComportamenti reattiviRiduzione attivit Decondizionamento StatoLavorativa e fisicodi depressionedi relazione e isolamentoIL PAZIENTE AFFETTO DALLA MALATTIA DOLORE

Consumo di oppiacei in Europa Bollettino dinformazione sui farmaci 5-6 2003

Algoritmo

Valutazione stato cognitivoScale per la valutazione del doloreMMSE 24-30Scale soggettive NRS o VASMMSE 18-23Da valutare paziente per paziente se scala soggettiva o PAINADMMSE

La terapia antalgica in geriatria ha delle specificit precise :Maggiore sensibilit verso gli oppioidiMaggiori effetti collaterali degli oppioidiPopolazione eterogenea (difficile definizione di dose ottimale e pi difficile prevedibilit per la comparsa di effetti collaterali)Via orale: la prima scelta ma spesso esistono problemi di masticazione e di disfagia, dovendo pertanto scegliere la via trans dermica o trans mucosaLa combinazione analgesici terapia non farmacologica meno facile per la scarsa collaborazione e mobilitNon possibile usare metadone, meperidina, propossifene, pentazocina.

Effetti collaterali prevedibili.Costipazione: molto frequente, occorre valutare sempre la programmazione o la rimodulazione di una terapia lassativaNausea e vomito: da valutare sempre nel primo periodo di trattamento per eventuale terapia antiemeticaSedazione: abbastanza probabile specie per il trattamento da medio a moderato. Occorrer fare molta attenzione alle cadute nei pazienti deambulanti e rimodulare ogni altra terapia sedativaSecchezza delle fauci: piuttosto frequente, necessario stimolare lassunzione di piccole quantit di liquidi molto frequentemente. Eventuale prescrizione di farmaci umettanti la mucosa orale Effetti tossici, tolleranza e dipendenzaUna eventuale tossicit da oppioidi, a parte eventuali intolleranze soggettive, non assolutamente accettabile in un regime terapeutico controllato. La riduzione della dose, una adeguata idratazione, la rotazione eventuale degli oppioidi con scrupolosa attenzione alle tabelle di conversione, sono tutti elementi in grado di evitare importanti problemi di tossicit.Tra gli effetti tossici frequente lagitazione e la confusione mentale. Nei nostri ospiti, spesso, leventuale confusione difficilmente differenziabile dai sintomi della demenza. Lagitazione deve essere trattata perch abbassa la soglia del doloreTolleranza e dipendenza sono probabilmente i problemi pi temuti ma in realt sono di scarsa importanza se la terapia somministrata correttamente. La tolleranza in un regime terapeutico correttamente predisposto non esiste, la dipendenza non ha senso quando si parla di terapia cronica

Terapie adiuvantiNei pazienti con dolore neuropatico necessario effettuare almeno un tentativo di trattamento con un antidepressivo e/o un anticonvulsivante (Gabapentin, Pregabalin)In caso di innalzamento della pressione intracranica, grave dolore osseo, infiltrazione o compressione dei plessi nervosi, dolore originante dalla capsula epatica, indicato almeno un tentativo di trattamento con desametasone ad alte dosi Terapie specificheQualsiasi sia la causa del dolore occorre non trascurare ogni forma di terapia che abbia dimostrato nello specifico paziente (o nella specifica categoria di pazienti) un effetto nel controllo del dolore. Tali terapie possono spaziare dalle chemioterapia e radioterapie palliative (effettuate con lunico scopo di ridurre la sofferenza), luso di bifosfonati, supporto psicologico, supporto religioso, fitoterapia ecc.

il copricapo a imbuto simbolo di stupidit: il dotto crede di sapere, ma alla fine forse pi ignorante del folle che deve curare Hieronymus Bosch, 1480