IKTERUS OBSTRUKTIF
A. PENDAHULUANIkterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata
atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena
pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam
sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin
hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah. Kata
ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis yaitu jaune yang
berarti kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang
siang hari, dengan melihat sklera mata. Ikterus dapat dibagi dalam
dua kelompok yaitu ikterus hemolitik dan ikterus
obstruktif.1,Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus
biliaris (yang sering terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker
menutupi duktus koledokus) atau kerusakan sel hati (yang terjadi
pada hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal,
tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam
usus.1Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi
menjadi 2 yaitu kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab
paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan
obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun
sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik
adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas.1 B. ANATOMI DAN
FISIOLOGI1. HeparHepar terdiri dari dua lobus besar, yaitu lobus
kanan dan kiri, yang mengisi kavitas abdominis bagian kanan atas
dan tengah, tepat di bawah diafragma. Sel-sel heparmemiliki banyak
fungsi, salah satunya fungsi pencernaan yaitu menghasilkan empedu.
Empedu memasuki duktus koledokus minor yang disebut kanalikuli
empedu pada sel-sel hepar, yang kemudian akan bergabung menjadi
saluran yang lebih besar dan akhirnya bersatu membentuk duktus
hepatikus, yang akan membawa empedu keluardari hepar. Duktus
hepatikus akan bersatu dengan duktus sistikus biliaris
untukmembentuk duktus koledokus komunis, yang akan membawa empedu
ke dalam duodenum.2Empedu sebagian besar tersusun atas air dan
memiliki fungsi ekskretorik, yaitu membawa bilirubin dan kelebihan
kolesterol ke dalam usus untuk dikeluarkan bersama feses. Fungsi
pencernaan empedu dilakukan oleh garam empedu, yang akan
mengemulsikan lemak di dalam intestinum tenue. Emulsifikasi berarti
pemecahan lemak yang berukuran besar menjadi molekul yang berukuran
kecil. Proses ini bersifat mekanik, bukan kimiawi. Produksi empedu
dirangsang oleh hormon sekretin yang diproduksi oleh duodenum
ketika makanan memasuki intestinum tenue.2
Gambar 1
(Dikuti dari Kepustakaan 2 )2. Kandung empedu
Vesika biliaris atau kandung empedu adalah suatu kantong dengan
panjang sekitar 7,5 10 cm, yang terletak pada permukaan bawah lobus
kanan hepar. Empedu di dalam duktus hepatikus, hepar akan mengalir
melalui duktus sistikus ke dalam vesika biliaris,yang akan
menampung empedu sampai ia dibutuhkan ke dalam usus halus. Kandung
empedu juga akan meningkatkan konsentrasi empedu dengan
mengabsorbsi air. Ketika makanan yang mengandung lemak memasuki
duodenum mukosa duodenum akan mensekresikan hormon kolesistokinin.
Hormon ini akan merangsang kontraksi ototpolos pada dinding vesika
biliaris, yang akan mendorong empedu memasuki duktus sistikus, lalu
ke dalam duktus koledokus komunis dan berlanjut kedalam
duodenum.2
Gambar 2
(Dikutip dari kepustakaan 3)
C. METABOLISME BILIRUBIN NORMAL
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang
merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui
proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme
protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan
25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein
heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase.
Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi
bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi
bilirubin.4Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk
dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang
sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin
yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh
enzim biliverdin reduktase.Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat
dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut.4
Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial,
selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan
albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak
larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar.
Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik.4Pada saat
kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit,
albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin,
ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin
(protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya.
Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak
terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus
fisiologis.4
Gambar 3
(Dikutip dari kepustakaan 4)Bilirubin yang tak terkonjugasi
dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di
retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate
glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian
diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul
bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum
endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.4Setelah mengalami proses
konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu,
kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces.
Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak
langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi
bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang
terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna
dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi
enterohepatik.4D. EPIDEMIOLOGIIkterus obstruktif dapat ditemukan
pada semua kelompok umur, tetapi bayi baru lahir dan anak-anak
lebih rentan mengalami ikterus obstruktif karena struktur hepar
yang masih immatur. Bayi-bayi yang lahir prematur, BBLR, dan
riwayat sepsis, serta riwayat mendapat nutrisi parenteral dalam
waktu lama meningkatkan resiko terjadinya ikterus obstruktif.
Adapun angka kejadian ikterus obstruksi kausa Atresia Bilier (AB)
di USA sekitar 1 : 15.000 kelahiran, dan dominasi oleh pasien
berjenis kelamin wanita. Didunia angka kejadian atresia bilier
tertinggi di Asia, dengan perbandingan bayi-bayi di negara Cina
lebih banyak dibandingkan Bayi di Negara Jepang.5Dari segi gender,
Atresia bilier lebih sering ditemukan pada anak perempuan. Dan dari
segi usia, lebih sering ditemukan pada bayi-bayi baru lahir dengan
rentang usia kurang dari 8 minggu. Insiden tinggi juga ditemukan
pada pasien dengan ras kulit hitam yang dapat mencapai 2 kali
lipatinsiden bayi ras kulit putih.5Di Kings College Hospital
England antara tahun 1970-1990, atresia bilier 377 (34,7%),
Hepatitis Neonatal 331 (30,5%), @-1 antitripsin defisiensi 189
(17,4%), hepatitis lain 94 (8,7%), sindroma Alagille 61 (5,6%),
kista duktus koledokus 34 (3,1%).6Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU
Dr. Sutomo Surabaya antarra tahun 1999-2004 penderita rawat inap,
didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatasl
hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus
koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%) dan sindroma
inspissated-bie 1 (1,04%).6
E. ETIOLOGIAliran empedu dapat terganggu pada tingkat mana saja
dari mulai sel hati (kanalikulus), sampai ampula vateri, sehingga
ikterus obstruktif berdasarkan lokasi obstruksinya dibedakan atas
ikterus obstruktif intrahepatik dan ekstrahepatik.3 Penyebab
Ikterus Obstruktif Intrahepatik:1. Virus Hepatitis, peradangan
intrahepatik mengganggu transport bilirubin terkonyugasi dan
menyebabkan ikterus. Hepatitis A merupakan penyakitself-limiteddan
dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang timbul secara akut.
Hepatitis B dan C akut sering tidak menimbulkan pada tahap awal
(akut),tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan
gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati.32.
Alkohol, bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan
sekresinya,dan mengakibatkan kolestasis. Pemakaian alkohol secara
terus menerus bisa menimbulkan perlemakan (steatosis), hepatitis,
dan sirosis dengan berbagai tingkat ikterus. Hepatitis karena
alkohol biasanya memberi gejala ikterus sering timbul akut dan
dengan keluhan dan gejala yang lebih berat. Jika ada nekrosis sel
hati ditandai dengan peningkatan transaminase yang tinggi.33.
Infeksi bakteriEntamoeba histolitica, terjadi reaksi radang dan
akhirnya terjadi nekrosis jaringan hepar.34. Adanya tumor hati
maupun tumor yang telah menyebar ke hati dari bagian tubuh lain.3
Penyebab Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik :31. Atresia bilier,
ditandai dengan penghapusan atau diskontinuitas dari sistem bilier
ekstrahepatik, sehingga obstruksi aliran empedu. Atresia bilier
merupakan penyebab kolestasis ekstrahepatik tersering pada bayi
baru lahir. Gangguan tersebut merupakan ikterus obstruktif yang
paling sering dilakukan pembedahan yang ditemukan selama periode
baru lahir. Jika tidak dikoreksi melalui pembedahan, akan
bermanifestasi menjadi sirosis bilier sekunder. Pasien dengan
atresia bilier dapat dibagi lagi menjadi 2 kelompok yang berbeda:
mereka dengan atresia bilier terisolasi (bentuk postnatal), yang
menyumbang 65-90% kasus, dan pasien dengan asosiasi Situs inversus
atau polysplenia / asplenia dengan atau tanpa kelainan kongenital
lain (janin / embrio bentuk), yang terdiri dari 10-35% kasus.2.
Kolelitiasis, Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan
suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung
empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi
yang bervariasi. Kolelitiasis jarang pada anak-anak, lebih sering
dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita
dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu : obesitas, usia lanjut,
diet tinggi lemak dan genetik.3. Kolesistitis, adalah peradangan
dari dinding kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari adanya
batu empedu didalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba
menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa.4. Kista duktus
kholedokus, koledukus adalah dilatasi kongenital pada duktus empedu
yang dapat menyebabkan obstruksi bilier progresif dan sirosis
bilier. Kista silinder dan bulat dari duktus ekstrahepatik adalah
jenis yang paling sering. Sekitar 75% kasus munculselama masa
anak-anak.5. Tumor Pankreas, Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker
(malignant) pada pankreas adalah adenocarcinoma. Adenocarcinoma
biasanya berasal dari sel kelenjar yang melapisi saluran pankreas.
Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalam kepala pankreas, bagian
yang paling dekat bagian pertama usus kecil (duodenum)
F. PATOFISIOLOGIGangguan ekskresi bilirubin, baik yang
disebabkan oleh faktor fungsional maupun obstruktif terutama
menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin
terkonjugasi larut dalam air sehingga dapat dieksresi dalam urin
dan menimbulkan bilirubinuria serta urin yang gelap. Urobilinogen
feses dan urobilinogen urin sering menurun sehingga feses terlihat
pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai
bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan
kadar fosfatase alkali, AST, kolesterol dan garam empedu dalam
serum. Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah menimbulkan
gatal-gatal pada ikterus. 7Ikterus akibat hiperbilirubinemia
terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari
orange-kuning muda atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua bila
terjadi obstruksi total saluran empedu. Perubahan ini merupakan
bukti adanya icterus kolestatik, yang merupakan nama lain icterus
obstruktif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik ( mengenai sel
hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik ( mengenai
saluran empedu diluar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat
gangguan biokimia yang serupa.7Penyebab tersering kolestasis
intrahepatic adalah penyakit hepatoseluler dengan kerusakan sel
parenkim hati akibat hepatitis virus atau berbagai jenis sirosis.
Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat
menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit
hepatoseluler biasanya mengganggu semua fase metabolism
bilirubin-ambilan, konjugasi, dan ekskresi-tetapi eksresi biasanya
paling terganggu, sehingga yang paling menonjol adalah
hiperbilirubinemia terkonjugasi. Penyebab kolestasis intra hepatic
yang lebih jarang adalah pemakaian obat-obat tertentu, dan gangguan
herediter Dubin Jhonson serta sindrom Rotor ( jarang terjadi). Pada
keadaan ini, terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran
hepatosit yang menyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel.
Obat yang sering mencetuskan gangguan ini adalah halotan (
anastetik) kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolic, isoniazid,
dan chlorpromazine. 7Penyebab tersering kolestatis ekstrahepatik
adalah sumbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus
koledokus; karsinoma kaput pancreas menyebabkan tekanan pada duktus
koledokus dari luar; demikian juga dengan karsinoma ampula vateri.
Penyebab yang lebih jarang adalah striktur pasca peradangan atau
setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta hepatis.
Lesi intra hepatic seperti hepatoma kadang-kadang dapat menyumbat
duktu hepatikus kanan atau kiri.7G. MANIFESTASI KLINISTanpa
memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi
adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap.
Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis lainnya, sebagai akibat
terganggunya aliran empedu dan bilirubin. 8Dibawah ini bagan yang
menunjukkan konsekuensi akibat terjadinya kolestasis.8
Gambar 4(Dikutip dari Kepustakaan 8)
H. DIAGNOSISRiwayat penyakit yang rinci dan pemeriksaan jasmani
sangat penting dalam diagnosis, karena kesalahan diagnosis terutama
dikarenakan penilaian klinis yang kurang atau penilaian gangguan
laboratorium yang terlalu berlebihan. Kolestasis ekstrahepatik
dapat diduga dengan adanya keluhan sakit perut (painlessjaundice).
Kadang-kadang bila bilirubin telah mencapai konsentrasi yang lebih
tinggi sering warna kuning sclera mata memberi kesan berbeda dimana
ikterus lebih member kesan kehijauan (greenish jaundice) pada
kolestasis ekstrahepatikdan kekuningan (yellowish jaundice) pada
kolestasis intrahepatik.3,8Anamnesis a. Adanya ikterus pada bayi
usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus
dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier.8b. Pada
hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir
prematur atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier
sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal,
dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal.8c. Sepsis
diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang
demam atau disertai tanda-tanda infeksi.8d. Adanya riwayat keluarga
menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan suatu
kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi
1-antitripsin).8Pemeriksaan fisik Pada umumnya gejala ikterik pada
neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl.
Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan
bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi
biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang
mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan
sklera lebih sensitif.8Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati
lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan.
Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan
noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba
pada epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel
(pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi
hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila
limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi
portal, penyakit storage, atau keganasan harus dicurigai.
Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan
fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital.
Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik. Asites
menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati
yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan
bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan
rendah, dan gangguan organ lain.8Alagille mengemukakan 4 keadaan
klinis yang dapat menjadi patokan untuk membedakan antara
kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan kriteria tersebut
kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis
ekstrahepatik 82% dari 133 penderita.31 Moyer menambah satu
kriteria lagi gambaran histopatologi hati.8Tes Laboratorium
Hiperbilirubinemia terkonjugasi didefinisikan sebagai
peningkatan bilirubin terkonjugasi lebih dari 2 mg/dL atau lebih
dari 20% total bilirubin. Bayi dengan atresia bilier menunjukkan
peningkatan moderat pada bilirubin total, yang biasanya antara 6-12
mg/dl, dengan fraksi terkonjugasi mencapai 50-60% dari total
bilirubin serum.6Kelainan laboratorium yang khas adalah peninggian
nilai fosfatase alkali,yang diakibatkan terutama peningkatan
sintesis daripada karena gangguan ekskresi, namun tetap belum bisa
menjelaskan penyebabnya. Nilai bilirubin juga mencerminkan beratnya
tetapi bukan penyebab kolestasisnya, juga fraksionasi tidak
menolong membedakan keadaan intrahepatik dari ekstrahepatik.6Nilai
aminotransferase bergantung terutama pada penyakit dasarnya,namun
seringkali meningkat tidak tinggi. Jika peningkatan tinggi sangat
mungkin karena proses hepatoselular, namun kadang-kadang terjadi
juga pada kolestasis ekstrahepatik, terutama pada sumbatan akut
yang diakibatkan oleh adanya batu diduktus koledokus.6Gammglutamyl
transpeptidase (GGT) mungkin meningkat. GGT merupakan enzim yang
dapat ditemukan pada epitel duktuli biliaris dan hepatosit hati.
Aktivitasnya dapat ditemukan pada pankreas, lien, otak, mammae dan
initestinum dengan kadar tertinggi pada tubulus renal.bila
fosfatase alkali tinggi dan GGT rendah (
