II. Hemostasia secundariaDeficiencias congénitas:

mecanismo extrínseco y tronco común

Bioquímica Claudia Patricia SerranoEspecialista en Hematología

Cátedra de Hematología Clínica2013

Fase plasmática de la hemostasia

FISIOPATOLOGIACoagulopatías plasmáticas:

1) Alteraciones de la Síntesis:- Déficit congénitos de factores- Hepatopatías agudas o crónicas- Deficiencia de vitamina K- Alteraciones cualitativas

2) Depuración aumentada:- CID- Fibrinolisis primaria- Proteolisis inespecífica

3) Inactivación – inhibición:- “Anticoagulante lúpico”

- Inhibidores de Factor

DIAGNOSTICO

• EXAMEN CLINICO:

- Interrogatorio

- Examen físico

• PRUEBAS DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO

Alteraciones plasmáticas

• Manifestaciones características:- Hematomas - Hemartrosis- Hemorragias mucosas

• Diagnósticos diferenciales:- Congénitas : antecedentes familiares y

comienzo en edad precoz

- Adquiridas: aparición tardía, ausencia deantecedentes familiares y enfermedad co-existente

DIAGNOSTICO

- Prolongación exclusiva del tiempo de Quick:

- Déficit de factor VII

- Pruebas adicionales:- corrección con plasma normal- dosaje de factor VII

DIAGNOSTICO

- Alteraciones combinadas del APTT y tiempo de Quick:- Déficit de factores de tronco común- Inhibidores de la coagulación- Hepatopatías- Déficit de vitamina K- CID- Fibrinolisis- Proteolisis inespecífica

- Pruebas adicionales:- corrección con plasma normal- dosaje de factores- PDF y dímero- D

DIAGNOSTICO

- Alteración aislada del tiempo de trombina:

- Hipo- afibrinogenemias- Disfibrinogenemias- Heparina

- Pruebas adicionales:- dosaje de fibrinógeno funcional e inmunológico

DEFICIENCIA DE VII

HERENCIA: autosómica recesiva. Heterocigotas asintomáticos Se ha asociado a hiper Bil. congénita

enfermedad de Gilbert y Sme de Dubin Johnson)

Clínica variable no siempre asociada a los valores del factor.

DEFICIENCIA DE VII

Alteraciones moleculares: mutaciones sin sentido y deleciones cortas

En 1997 se revisaron 35 mutaciones puntuales y hay muchas más publicadas. (Cooper y col. Thrombo. Haemosta.78:151. 1997)

Manifestaciones clínicas

Semejante al hemofílico hemartrosis hemorragias digestivas hematomas subcutáneos hemorragias genitourinarias RN pueden presentar hemorragias

cerebrales.

Laboratorio

TP alargado

Resto de las pruebas normales

Test de Stypven normal (activa al X directamente)

Tratamiento

Plasma fresco congelado

Fracción que contenga a dicho factor

Suero conservadoVida media aprox 6 hs, lo que obliga a perfusiones continuas. Utilización de VIIr

Deficiencia congénita de factor X Herencia: autosómica recesiva

Es una de las deficiencias de más rara aparición

Manifestaciones clínicas: caso levesson asintomáticos, los más gravessimilares a la deficiencia de factor VII:equimosis, epistaxis, hemorragiasgastrointestinales

Deficiencia congénita de factor X

Alteraciones moleculares

Grandes deleciones.

Pequeñas deleciones que modifican el marco de lectura y mutaciones sin sentido.

Laboratorio

TPR alargado

TP alargado

APTT alargado

Test de Stypven alargado

Tratamiento

Plasma.

Concentrado de plasma rico en X

Vida media 30-50 hs. Experiencia escasa, poco frecuente.

DEFICIENCIA DE V

HERENCIA: autosómica recesiva Ligeramente más frecuente que la

deficiencia de X Afecta a los dos mecanismos CLÍNICA: sólo se presenta cuando el

individuo es homocigota: hemorragias en piel y mucosas, sangrados postquirúrgicos y postraumáticos

Laboratorio

TPR alargado TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado TS alargado en 1/3 de los pacientes

Tratamiento

Plasma fresco. Transfusiones frecuentes, vida media corta.

Vida media 16-24 hs.

DEFICIENCIA DE II

HERENCIA: autosómica recesivaEs la más rara de las deficiencias congénitas de la coagulación

Cuando es severa es incompatible con la vida y puede causar muerte intrauterina

Manifestaciones clínicas

Pueden clasificarse en dos grupos:

HIPOPROTROMBINEMIASGeneralmente con valores de II del 10%

DISPROTROMBINEMIASCon valores de II normales(inmunológicos) y actividad coagulante variables.

DEFICIENCIA DE II

Los defectos moleculares responsables de la deficiencia hereditaria de protrombina son su mayoría mutaciones sin sentido.

Producen activación anormal de laprotrombina o la trombina formadatiene escasa capacidad para formar elcoágulo de fibrina

Laboratorio

TPR alargado TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado TT normal.

Tratamiento

La profilaxis y el tratamiento se realiza con CCP (Prothromplex® , Baxter): 20-30 U/kg seguidos de un mantenimiento de 5 U/kg/24 horas)

Plasma fresco

Vida media 60-80 hs.

DEFICIENCIA DE I

AFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I menor al 5% (10mg/dl)

Herencia: autosómica recesiva Sumamente infrecuente Cosanguinidad en los ascendientes en más

de la mitad de las familias estudiadas.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones hemorrágicas desde el nacimiento.

Cicatrización anormal de las heridas.

Laboratorio

Sangre incoagulable

Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

Tratamiento

Plasma fresco congelado Crioprecipitados Infusión cada 3-4 días. Vida media larga

Vida media 100-150 hs.

DEFICIENCIA DE I HIPOFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I entre 20-80

mg/dl

Herencia: podría tratarse de la forma heterocigota del trastorno. Más frecuente que la anterior.

Laboratorio: pruebas menos alteradas que en la afibrinogenemia

Clínica: Puede detectarse desde el nacimiento. Hemorragias infrec. y poco graves.

DEFICIENCIA DE I DISFIBRINOGENEMIAS: 300 casos

descriptos con fibrinógeno normal pero conalteraciones cualitativas

Herencia: autosómica dominante

Clínica: la mayoría de los pac. no presentansignos de sangrado o transtornoshemorrágicos leves. Puede detectarse desdeel nacimiento o en la vida adulta

Laboratorio

TP y APTT variables ó normal. TT casi siempre alargado.

Generalmente no corrige con plasmanormal, debido a que el I anormal nopermite la polimerización de la fibrina

Se puede sospechar cdo el I da normalpor precipitación pero por técnicascoagulométricas da anormal.

Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

Tratamiento

Plasma fresco o congelado, concentrados de I.

Infusión cada 3-4 días. Vida media larga.

Vida media 100-150 hs.

DEFICIENCIA DE XIII

HERENCIA: autosómica recesivaMuchas veces los padres son cosanguíneos

Manifestaciones clínicas: Hemorragias al caer el cordón, hemorragias intracraneales. Las hemorragias no se producen inmediatamente. Cicatrización anormal de las heridas.

Laboratorio

Todas las pruebas de coagulación sonnormales

Prueba de lisis del coágulo pocosensible.

En caso de sospecha diluir el plasma ytrabajar con I externo.

Tratamiento

Crioprecipitados o concentrados de factor XIII. Vida media larga. La más larga de los factores de la coagulación.

Vida media 7-10días.

DEFECTOS COMBINADOS

Se han observado una gran variedad de defectos combinados pero son sumamentes raros.

Deficiencia de V y de VIII Deficiencia de VII y de VIII Otros

TRASTORNOS HEMORRAGICOS ADQUIRIDOS

COAGULOPATÍAS

DEFICIT DE VITAMINA K

Afecta los factores: II, VII, IX y X. Proteína C y Proteína S

VITAMINA K

Se incorpora con la dieta. Es sintetizada por bacterias

intestinales. Es liposoluble, por lo que necesita

sales biliares para su absorción

DEFICIENCIA DE VITAMINA K

Déficit de vitamina K

-Dieta inadecuada

-Disminución de síntesis intestinal

-Sme de malabsorción intestinal.

Antagonistas de la vitamina K

-anticoagulantes orales

DEFICIENCIA DE VITAMINA K

DISFUNCIÓN HEPÁTICA

-Inmadurez hepática

-Enfermedad hepática

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K

Enfermedad hemorrágica del RN Ictericia obstructiva Síndrome de mala absorción Alimentación parenteral sin aporte de

vitamina K Esterilización intestinal por tratamiento

con ATB Tratamiento con anticoagulantes orales

Enfermedad hemorrágica del RN(melena neonatorum)

El RN tiene déficit de vit. K debido a : Escasa reserva Falta de flora intestinal Bajo contenido de vitamina K en la

leche materna Inmadurez hepática

El recién nacido

En el primer día de vida tiene entre 25-75% de factores vit. K dependientes

Entre el 2-3 día de vida bajan aún más aumentando el riesgo de hemorragia

En el 7mo. día vuelven a sus valores iniciales

Al mes llegan a los valores del adulto

En el recién nacido

El déficit puede agravarse por:

PrematurezEnfermedad subyacenteMadre tratada con AC orales,

anticonvulsivantes, salicilatos.

INCIDENCIA

BAJA. PROFILAXIS.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMIENZAN AL 2-3 DÍA DE VIDA APARICIÓN BRUSCA HEMORRAGIAS GASTROINTESTINAL Y EN EL CORDÓN UMBILICAL

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TP, APTT, ALTERADOS. FIBRINÓGENO

Y PLAQUETAS NORMALES.

La profilaxis de las hemorragias del RN se realiza con la administración intramuscular de 1 mg de vit K1 en dosis única. Pacientes malnutridos o sometidos a terapéutica antibiótica de amplio espectro deberían recibir 5 mg de vit K1 2 veces por semana. En situaciones de urgencia puede ser necesario tratamiento sustitutivo con PFC o CCP (Prothromplex®)

RESPUESTA AL TRATAMIENTO BUENA, ENTRE LAS 4-8 HS SE OBSERVA ELEVACIÓN DE FACTORES.

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K

Ictericia obstructiva: es liposoluble, para su absorción necesita sales biliares. Toda patología intra o extrahepática que produzca disminución de la secresión de las mismas hacia la luz intestinal se acompaña de disminución en la absorción.

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K

Síndrome de mala absorción Diversas patologías como Sprue, Fibrosis quística del pancreas se asocia a déficit por falta de aporte.

Pacientes con cirugía abdominal sometidos a alimentación parenteral sin aporte de vitamina K más esterilización intestinal por tratamiento con ATB.

Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K

Anticoagulantes oralesConstituye una de las causas más comunes de sangrado A)Por sobredosificación B)Tratamiento concomitante con medicamentos que potencian la acción del anticoagulanteC)Por envenenamiento

Hepatopatías El hígado juega un papel central en la

hemostasia: a)síntesis de muchos factores b)síntesis de inhibidores. c)síntesis de componentes del sistema fibrinolítico. d)depura factores activados, enzimas fibrinolíticas, etc.

Hepatopatías

Los pacientes con hepatopatías pueden presentar :

CID FIBRINOLISIS

PRIMARIA PLAQUETOPENIA

Deficiencia en sintesis de factores•Factores vitamina K dependientes : II, VII, X, IX.

Proteína C y S

•Factor V, XI, XII, XIII

•Deficit de fibrinógeno y disfibrinogenemia(incremento de ácido sálico del fibrinógeno que impide polimereización de fibrina.

•Disminución de inhibidores naturales de la

coagulación: AT, Proteína C y S

•Sistema fibrinolítico: deficit de α2 antiplasmina

• Disminución del aclaramiento de factoresactivados circulantes

•CID

•Otros: Pérdida o consumo de factores en ellíquido ascítico.

Deficiencia en sintesis de factores

Laboratorio TP y APTT alargados.

TT alargado

Reserva hepática: dosaje de V (seprefiere al VII aunque éste es de menorvida media)

..:El V permite diferenciar entre ictericia obstructiva (disminución de los vitamina K dependientes) y transtorno del parénquima hepático

Tratamiento

Vitamina K, a veces el parénquima no responde, si el déficit incluye a los no vitamina K las pruebas no corrigen

Plasma fresco congelado Concentrados de factores Antifibrinolíticos