Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé

Les déterminants:Le sujet âgé, le prescripteur,le système de santé

F. WOERTH, EPU Creil – Senlis, 16/09/2008

Définition(OMS, 1969)

« Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement »

Question

1. Les AVK sont-ils responsables de plus de:

5000, 10 000 ou 15 000 hospitalisations par an ?

2. Quel pourcentage des hospitalisations chez l’octogénaire est lié, en tout ou partie, à un accident iatrogénique ?

5%, 10%, 20%

3. Dans quel pourcentage des accidents iatrogènes présents à l’admission en gériatrie aigue, un évènement intercurrent est il retrouvé ?

10%, 25%, 45%

Le déterminant 1 le sujet âgé

Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques.

Pharmacocinétique: Ce que l’organisme fait au médicament

Pharmacodynamique: Ce que le médicament fait à l’organisme

Absorption

Estomac:diminution de l’acidité liée à l’atrophie gastrique, diminution de la vitesse de vidange gastrique → retard à la résorption

Intestin: diminution de la résorption lié à l’atrophie villositaire

Muscle:diminution de la résorption en IM liée à la diminution de la masse musculaire et/ou l’immobilité

Sous-cutanée et trans-cutanée: pauvreté de la vascularisation sous-cutanée.

Distribution

Diminution de la masse musculaire, de l’eau corporelle totale, augmentation relative des tissus adipeux → modification du volume de distribution

Surdosage des médicaments hydrosolubles Accumulation des médicaments liposolubles

Diminution de l’albuminémie Augmentation de la fraction libre du médicament

Augmentation du risque de toxicité

Elimination: Hépatique

Métabolisme Pas d’altération histologique liée à l’âge Pas de modification des transaminases et des ph.

Alcalines

Mais Diminution du débit sanguin hépatique de près de 50%

dans le grand âge. Diminution du poids et de la taille du foie

Diminution des fonctions hépatocytaires plus quantitativement que qualitativement.

Elimination: Rénale

La masse rénale et le flux sanguin rénal diminuent d’environ 1% par an à partir de la quarantaine

La fonction rénale peut être altérée par certaines pathologies, elle doit toujours être estimée.

La cinétique de certains médicaments éliminés par voie rénale se trouve modifiée

Effets plus importants des médicaments et plus de risques d’évènements indésirables

Polymédication 1

Nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante

« Seuil »: utilisation d’au moins 5 médicaments différents

Elle est souvent légitime et le médicament est avant tout une chance

Son premier déterminant est la polypathologie mais impact important de l’avancé en âge et du nombre de médecins consultés

Elle augmente le risque iatrogène,diminue sans doute la qualité de l’observance et a un coût élevé.

Relation consommation médicamenteuse et nombre de maladie (Source: CREDES, Enquête ESPS 2000)

Polymédication 2

« Légitime »

Diminue souvent la morbi-mortalité, améliore la qualité de vie

Augmentation des effets secondaires

Augmentation de la iatropathogénie

Question

Un effet secondaire survient chez:

2%, 4% ou 10% des patients lors de la prise de 5 médicaments/j ?

5%, 10%, 20% entre 6 à 10 médicaments/j ?

20%, 30%,40% entre 11 et 15 médicaments/j ?

30%, 40%, 50% pour plus de 16 médicaments/j ?

Évolution du nombre de boites acquises par personne et par an (source: CREDES, 1994)

Évolution du nombre de boites acquises par personne et par an (source: CREDES, 1994)

PAQUID (n= 3 777*)* sous groupe portant sur la prise médicamenteuse Emeriau JP, Bull Acad Natl Med 1998, 182;1419-28

Nombre moyen de médicaments par jour

Au moins 1 médicament /j

De 1 à 4 médicaments /j

Entre 5 et 10 médicaments /j

> 10 médicaments/j

4,5 5,2

89,1% 94,1%

48,6% 38,1%

38,4% 51,8%

2,1% 4,2%

A domicile En institution

Automédication

Fréquente chez le sujet âgé Peu avouée, difficile à chiffrer Préoccupante en gériatrie car se

surajoute à une liste souvent déjà longue de médicaments

Elle doit être systématiquement recherchée

Question

Quels sont les 3 médicaments ou classe médicamenteuse les plus concernés par l’automédication ?

Observance 1

Terme controversé, plutôt adhésion au traitement. L’impact clinique et économique de l’observance des

traitements par les sujets âgés est peu étudié. L’âge en soi ne serai pas un facteur de mauvaise

observance. La polymédication est le plus souvent retrouvée dans les

études comme un facteur de risque indépendant ainsi que certaines comorbidités.

La complexité du traitement est un facteur de risque indépendant.

Certaines stratégies doivent être utilisées: communication, empathie, écoute, croyance, préférences,habitudes de vie.

Observance 2Les raisons

Les croyances associées La mauvaise compréhension de la maladie Les préjugés contre les médicaments Les contraintes de la prise en charge La crainte des effets indésirables Le manque de confiance envers le prescripteur Les modalités de la prescription Les effets secondaires Les ordonnances multiples L’inadaptation d’une forme galénique Les troubles des fonctions cognitives La difficulté de l’acquisition du médicament

Question

16% de la population française(>65 ans) consomme quel pourcentage de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003) ?

15%, 30%, 40% L’impact d’un défaut d’observance est mal

évalué mais serait responsable de quel pourcentage des hospitalisations chez le sujet âgé ?

5%, 10%, 20%

Le déterminant 2Le prescripteur

Plusieurs modalités de prescription sub-optimale chez le sujet âgé ont été décrites

L’exès de traitement: Overuse La prescription inappropriée: Misuse L’insuffisance de traitement: Underuse

Overuse 1

Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée (SMR insuffisant)

Overuse 2 Médicament inefficace: SMR insuffisant

Commission de transparence: Révision du SMR des médicaments remboursables depuis 2001

20% des médicaments en France ont un SMR insuffisant

9,36% des dépenses et 6,36% des montants remboursés

> 80 ans, au moins 1 médicament à SMRi sur l’ordonnance

Moins de médicament SMRi en cas d’ALD

Plus de la moitié des dépenses de médicaments avec un SMRi correspondent aux veinotoniques (30%) et aux vasodilatateurs (25%)

CANAM mars 2003

Overuse 3

Absence d’indication de traitement Importance d’une démarche

diagnostique précise (digitaliques, benzo, IPP)

Réévaluation régulière des traitements au moins annuellement (AVK, AAP)

Stratégie d’arrêt des traitements inutiles

ENEIS - 2004

Overuse 4

Le taux annuel de consommateurs d’anxiolytiques et d’hypnotiques augmentent avec l’âge alors que la prévalence des syndromes anxieux diminue

Rev Med Ass Mal 2003 (données nationales 2000)

Question

Quel est le pourcentage de femmes de 80 ans et plus prenant un anxiolytique ?

15%, 25%, 35% Quel est le pourcentage de femmes de

80 ans et plus prenant un hypnotique ?

10%, 20%, 30% Et chez les hommes ?

Misuse 1

Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus

Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicitcriteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA

Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-32

Misuse 2 MÉDICAMENTS SÉLECTIONNÉS PAR BEERS (1997) • Diazépam (Valium) • Oxybutinine (Ditropan) • Chlordiazépoxide (Librax) • Chlozoxazone (Parafon) • Flurazépam (Dalmane) • Métaxalone (Skelaxin) • Méprobamate • Disopyramide (Rythmodan) • Amobarbital (Amytal) • Méthyldopa (Aldomet) • Pentobarbital (Nembutal) • Réserpine (Régroton) • Sécobarbital • Chlorpropamide (Diabinese) • Amitriptyline (Elavil) • Dicyclomine (Bentylol) • Doxépine (Sinequan) • Hyoscyamine (Levsin) • Mépéridine (Démerol) • Propanthéline (Banthine) • Propoxyphène (Darvon) • Belladonne (Cafergot,

Bellergal) • Pentazocine (Talwin) • Diphenhydramine (Benadryl) • Indométhacine (Indocid) • Chlorphérinamine (Dristan,

Sinutab, etc.) • Phénylbutazone • Hydroxyzine (Atarax) • Triméthobenzamide (Tigan) • Cyproheptadine (Periactin) • Cyclobenzaprine (Flexeril) • Promé-thazine (Phenergan) • Méthocarbamol (Robaxacet) • Tripelennamine • Carisoprodol (Soma) • Dexchlorphéniramine

(Polaramine

Liste de « Beers » molécules considérée comme inappropriée chez les sujets très âgés

MEDICAMENTS MOTIF Hydergine, vd cérébraux → Efficacité non prouvée

Digoxine dose élevée intoxication

BZD à demie vie longue Sédation, chutes

Certains antispasmodiques anticholinergiques (visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)

métoclopramide Sd extrapyramidal

Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS

Dextropropoxyphène Peu avantage/paracetamol

Liste de « Beers » MEDICAMENTS MOTIF

Dysopyramide Inotrope -, anticholinergique

Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique

Scopolamine anticholinergique ≥ 2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés

≥ 2 AINS Effets indésirables majorés

iclopidine Toxicité hématologique

Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif.

Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie

Fer forte dose Trouble digestifs

Misuse 3

Etude 3 C• Cohorte dont l’objectif est d’étudier les liens

entre le risque vasculaire et le déclin cognitif.• Application des critères de Beers• N=9294 sujets de ≥ 65 ans vivant à domicile• 38.8% : au moins un médicament inapproprié• 5.4% prenaient du dextropropoxyphène, 6.4% un

m. ayant un effet anticholinergique• 9.2% une BZD à demi vie longue > 20 heures

Underuse 1

Absence d’instauration d’un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité

Underuse 2

Les sujets âgés de plus de 80 ans et/ou polypathologiques sont toujours mal représentés dans les essais cliniques avant obtention d’une AMM.

Distinction de l’évaluation du risque et du bénéfice

Intérêt des études post AMM et de la pharmacovigilance.

Underuse 3

Principales pathologies concernées :

- insuffisance coronaire : β-bloquant et antiagrégant plaquettaire

- insuffisance cardiaque : IEC

- AC/FA non valvulaire : AVK

- dépression : antidépresseur

- ostéoporose fracturaire : ca/vit D/ biph.

- douleurs cancéreuses et morphine

Le déterminant 3Le système de santé

Rôle du progrès technologique Manque d’informations sur les sujets âgés

fragiles dans les dossiers d’AMM

sous-représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques

Pharmacovigilance

Difficultés dans l’estimation de l’imputabilité chez des sujets polymédicamentés

Rôle de l’industrie pharmaceutique

AMM

• Les autorisations de mise sur le marché son maintenant demandées et obtenues au niveau européen donc garantie de transparence et de qualité mais coût de développement des nouvelles molécules considérable.

• Risque de retreindre le nombre des indications autorisées.

• AMM restrictives qui pénalisent les patients exclus du développement qui sont pourtant la majorité des consommateurs de médicaments (pédiatrie, femmes enceintes, personnes âgées).

Le sujet âgé à risque

Une femme petite, maigre, sédentaire, dépressive, à plaintes somatiques et non somatiques multiples, à multiples prescripteurs, qui fait plusieurs accidents aigus par an

Exclusion automatique des études de développement

Consommation médicamenteuse1

Enquête Santé et Protection Sociale ESPS 200 enquête téléphonique + autoquestionnaire

(morbidité et consommation de soins sur 1 mois) appariés avec échantillons permanents d’assurés sociaux des 3 grands régimes de SS

Enquête permanente sur la prescription des

médecins libéraux (IMS - Health) N= 1600 GP, 1740 spécialistes, prescription 7 j

Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

Consommation médicamenteuse2

51% des PA ont acheté en un mois au moins un M. cardiovasculaire

IEC + sartan > hypolipémiants +antiathéromateux > digitaliques +antiarythmiques > vdn

Médicaments du SNC essentiellement les antalgiques (21%)¨et les psychotropes (16%)

Appareil digestif (17%) Appareil locomoteur (16%)

L’enquête ESPS 2002 confirme ces chiffres

Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

Question

En terme de volume quel est le 1er médicament prescrit chez le sujet âgé ?

Et les 3 suivants ?

En terme de dépense quel est le 1er médicament prescrit chez le sujet âgé ?

Et les 3 suivants ?

Les accidents iatrogéniques

Définition : (OMS 1969) « Toute réaction à un médicament

néfaste et non recherchée survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic ou de traitement. Elle exclut les intoxications volontaires ou accidentelles et les toxicomanies ».

Les accidents iatrogéniques Ils ne semblent pas plus fréquents du seul fait de l’âge.

Revue de la littérature Medline 1966-1990

Gurwitz et al. 1991 Arch Med Intern

Le principal facteur de risque est la polymédication : nb absolu de médicaments pris de façon concomitante

Atkins Drugs and Aging 1999

Leur gravité augmente de façon significative avec l’âge. Malades plus fragiles, co-morbidités, retard diagnostique

Les classes M. les plus souvent incriminées sont les mêmes depuis vingt ans

M. cardiovasculaires 30% et Psychotropes 30%

Les accidents iatrogéniques

Type A : effets résultants de l’action pharmacologique du médicament, dose - dépendants

ex. : saignement sous AVK, bouche sèche sous anticholinergiques, constipation sous morphine

Effets potentiellement évitables.

Type B : réactions inattendues, plus rares,

ex. : choc anaphylactique et Pénicilline

Iatrogénèse et admission 1

Étude anglaise prospective dans 2 CH anglais en 2001 et 2002

N = 18 820 admissions > 16 ans 5,2% des admissions directement lié à un AI Age moyen des sujets admis pour AI, 76 ans

contre 66 ans pour tous les sujets admis. 70% des AI étaient potentiellement ou

certainement évitables

Pirmohamed et al. BMJ 2004

Iatrogénèse et admission 2

Type A: 95%; 28% inévitables; 9% totalement; 63% possiblement

2,3%: décès dont 54% hémorragie digestive, aspirine impliquée dans 61% des décès

AINS: 29,6% - Diurétiques: 27,3% - AVK: 10,5% - IEC,sartans,ATD,B-,morphiniques: 6%

Intéractions médicamenteuses dangereuses: 16,6%

Pirmohamed et al. BMJ 2004

Inducteurs et inhibiteurs

Inducteurs

Barbituriques

Phénitoïne

Carbamazépine

Rifampicine

griséofulvine

Inhibiteurs

Macrolides

Fluconazole

Cimétidine

Nitroimidazolés

Amiodarone

Ciprofloxacine

IRS

Comment vous débarrasser devotre belle-mère

Médicament actif mais faux diagnostic Le diagnostic est bon mais le médicament

inutile. Le diagnostic était bon, le médicament a été

utile mais l'indication a disparu. Vouloir aller trop vite Vouloir tout corriger Prescrire des associations de malfaiteur…...

Quand penser à un effet secondaire

Hypotension - chute

Syndrome confusionnel

Trouble du métabolisme hydro électrolytique

Quand penser à un effet secondaire

- Insuffisance rénale - Troubles du rythme et de la conduction - Accidents hémorragiques - Symptômes anticholinergiques - Hypoglycémies - Accident de sevrage

Quand penser à un effet secondaire

• Hépatite médicamenteuse • Allergie cutanée • Nausées, vomissements • Agitation, cauchemars, troubles

visuels • Toux, dyspnée

Malaise et/ou chute Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, anxiolytiques)

Anticomitiaux et antiparkinsoniens

Myorelaxants

Troubles neurosensoriels ↔ Indométacine, fluoroquinolones

Bradycardie ou hypotension ↔ M. cardiovx antihypertenseurs, digitaliques, antiarythmiques

Hypoglycémie ↔ sulfamides, insuline

Anémie ↔ AVK, AINS

Hypotension orthostatique

Psychotropes

Neuroleptiques : ils ne sont pas tous égaux phénothiazine et loxapine > halopéridol, tiapride, risperidone

Antidépresseurs imipraminiques Antihypertenseurs, Vasodilatateurs nitrés ou apparentés ou autres L-Dopa, agonistes dopaminergiques ∝-bloquants

Confusion

Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, BZD incluant le

sevrage) Morphiniques, antalgiques de palier 2 Corticoïdes Antiparkinsoniens, anticomitiaux Anti H2 Diurétiques: Hyponatrémie vitamine D: Hypercalcémie sulfamides, insuline: Hypoglycémie AVK, AINS: Anémie

Nausées, vomissements,anorexie

Anticholinestérasiques IRS Diurétiques: hyponatrémie vitamine D: hypercalcémie Digitaliques Théophylline

et la polymédication

Constipation

De très nombreux médicaments sont incriminés, en particulier :

- morphine, antalgiques de palier 2

- anticholinergiques

- miansérine

Anticholinergiques

Les neuroleptiques Les antidépresseurs imipraminiques Les antiparkinsoniens et correcteurs des NL Les antihistaminiques H1 (Atarax R) Certains antispasmodiques L’oxybutynine (Ditropan R ) La scopolamine Le disopyramide (Rythmodan R) Les collyres atropiniques

CONCLUSIONPrincipes de prescription (1)

Ne pas prescrire sans un diagnostic précis. Éviter de prescrire des médicaments dont le niveau

d’efficacité n’est pas clairement démontré Évaluer le rapport bénéfice / risque. En tenant compte

des co-morbidités et des co-médications. Établir des priorités thérapeutiques. A réévaluer de façon

annuelle Apprécier l’aptitude du patient.

Principes de prescription (2) En adaptant les doses au sujet âgé et à la fonction rénale

En commençant à dose faible et en augmentant progressivement (« start low, go slow »)

En préférant les médicaments ayant le moins d’effets indésirables et d’interactions

En préférant les médicaments les plus simples à prendre (1 prise par jour si possible)

En préférant les médicaments à demi-vie courte

En choisissant la forme galénique la plus adaptée au handicap du patient (tremblements, trouble visuel, trouble cognitif…)

Éviter le cumul d’ordonnances

Le généraliste est coordonnateur de la prescription.

L’ophtalmologiste n’est pas un médecin à part.

Attention à la sortie de l’hôpital. Rôle du pharmacien.

Il faut avoir une vigilance accruelorsque l’on prescrit :

Un médicament : * à marge thérapeutique étroite * psychotrope *cardiovasculaire *mis récemment sur le marché. Une association de produits actifs. Plusieurs médicaments ayant une même

propriété pharmacologique

Il faut avoir une vigilance accruelors d’affections intercurrentes

Troubles digestifs, fièvre avec anorexie, coup de chaleur et toute situation induisant une déplétion hydrosodée

Episodes infectieux

→ Education sanitaire du patient et de son entourage.

L’essentiel

L’âge n’est en soi une contre-indication à aucun médicament.

Il modifie les objectifs et les modalités du traitement.

Le risque iatrogénique n’est pas le même*Chez tous les sujets âgés

*Avec tous les médicaments*Dans toutes les situations

La iatrogénie est souvent évitable chez le sujet âgé

Comment revoir le traitement d’unsujet âgé

Référentiel HAS Prescription médicamenteuse chez le

sujet âgé (PMSA) 3 tableaux que l’on peut télécharger : http//www.has-sante.fr

Sources: S. LEGRAIN, C. LAZAROVICI, P. CHASSAGNE,F. LOKIEC, H.A.S., B. de WAZIERES