IAM Postrombolíticos: Debemos aplicar una indicación sistemática de la CCG?

Dr. Miguel Gonzalez, MTSAC, FACC

Sanatorio Anchorena – Instituto Cardiovascular de Bs As

En esta disertación, no presento un potencial conflicto de interés

Opciones de reperfusión

Es necesario?

Cuales son los beneficios y Riesgos ?

A quienes ?

Cuando ?

Coronariografía posterior al tratamiento Fibrinolítico en el paciente con IAM:

Opciones de Reperfusión en pacientes con IAM

F1) Fibrinolíticos dosis completa (centros sin ATC)- Derivados para ATC de Rescate

F2) Fibrinolíticos dosis completa o ½, derivados para ATC- Estrategia Facilitada- Estrategia Fármaco – Invasiva

A1) Angioplastia Primaria- Estrategia de elección en centros con Hemodinamia

A2) Derivación de pacientes seleccionados para ATC Primaria - Estrategia por tiempo de evolución o alto riesgo

Opciones de Reperfusión en pacientes con IAM

F1) Fibrinolíticos dosis completa (centros sin ATC)- Derivados para ATC de Rescate

F2) Fibrinolíticos dosis completa o ½, derivados para ATC- Estrategia Facilitada- Estrategia Fármaco – Invasiva

Angioplastia de Rescate

AngioplastiaDe Rescate

Estrategia Conservadora

Muerte

Re IAM no Fatal

Muerte o Re IAM

AngioplastiaDe Rescate

Estrategia Conservadora

5 estudios randomizados – 920 pacientes

Collet JP et Al. J Am Coll Cardiol 2006; 48

Estrategia Angioplastia Facilitada

AngioplastiaFacilitada

AngioplastiaPrimaria

Mortalidad

Re IAM no Fatal

Revasc Urgente

Hemorragia >

Hemorragia Intracranial

ACV Total

Keeley EC et Al. Lancet 2006; 367

17 estudios randomizados – 4.504 pacientes

Es Necesario ?

- Criterios de Reperfusión ?

- Por lesiones residuales inestables con estenosis severa:

- Angina Post IAM

- Re Infarto de Miocardio

- Insuficiencia Cardíaca

- Isquemia Miocárdica Inducida

- Remodelación Ventricular

- Arritmias potencialmente Malignas

- Eventos Isquémicos a largo plazo

Keeley E et al. Lancet 2003; 361

Eventos Post trombolíticos a corto y largo plazo

%

Williams DO, Circulation 1992; 85

PTCA o CRM al Año

0 7 14 21 28 35 42 52Weeks

0

20

40

60

80

% d

e Pa

c ien

tes

Invasiva

Conservadora

0 7 14 21 28 35 42 52Weeks

0

5

10

15

20

% d

e Pa

c ien

tes

P=NS

15.2%14.7%

Conservadora

Invasiva

*P<0.001

Muerte o IAM al Año

72.2%

35.5%*

TIMI IIBConservadora vs. Invasiva

Fernandez Avilés F et al. Lancet 2004; 364

Cuales son los beneficios?

GRACIA I

Muerte / Re IAMMuerte / Re IAM / Revascularización

500 pacientes r-TPA

3 – 24 hs (media 16 hs post Trombolíticos)

Conservador

ConservadorInvasivo

Invasivo

Le May M et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46

Cuales son los beneficios?

CAPITAL AMI170 pacientes TNK

< 3 hs IAM alto riesgo

30 días 6 meses

TNKTNK

TNK + ATCTNK + ATC

Stone G. Circulation 2008; 118

Mortalidad

Re IAM no Fatal

Hemorragia >

ACV Total

AngioplastiaPrecoz

AngioplastiaDiferida Dirigida

7 estudios randomizados – 1996 pacientesPRAGUE, WEST, CARESS-AMI, LEIPZIG, CAPITAL AMI, SIAM III, GRACIA 1

Estrategia Fármaco Invasiva

IAM Alto Riesgo (anterior, Inferoposterolateral, VD)

IAM Complicados

Angioplastia de Rescate

Shock Cardiogénico

A Quienes ?

Cuando ?

Cantor W et Al. N Engl J Med 2009; 360

11 % 30.5 hs

17.2 % 2.8 hs

Muerte, ReIAM, Isquemia o IC

1059 pacientes TNK

Precoz o tardía IAM alto riesgo

TRANSFER-AMI

Tto Standard

PTCA precoz

RR 0.64 (0.47-0.87)

Limitaciones de estos resultados

1) De los 8 estudios, solo uno utilizó estreptoquinasa

2) Los diseños de los estudios son diferentes entre sí

3) El tamaño de la muestra es pequeño en todos los estudios

4) Ningún estudio demostró mejoría significativa en la mortalidad

5) Que estamos comparando?Postrombolíticos

- Reperfusión Positiva Alto Riesgo Clínico

NO complicados

- Reperfusión Negativa - Reperfusión Positiva

SI/NO complicadosvs

OAT Trial: Occluded Artery Trial

Punto Final Primario: Muerte, Reinfarto e IC CF IV NYHAHR 1.16, p=NS

Hochman JS et al. N Engl J Med 2006; 355

2166 pacientes

3 – 28 días post IAM

20 % FEVI severa

30 % isquemia moderada

Trombolisis

16,73.91,6 72 hs0

ASSENT 4FINESSE

CAPITALAMI

TRANSFERAMI

GRACIA I

OAT

Ventana óptima

2 – 24 hs

Hs

ATC RESCATE

Angioplastia de Rescate IIa IIa

Angiografía coronaria de

rutina post-TBLIa IIa

JAAC 2009ESC/EACTS 2010/2012

Eur Heart J 2010; (31); 2012J Am Coll of Cardiol 2009; 54

Conclusiones

• La reperfusión precoz es el mejor de los tratamientos para el IAM.

• La estrategia de Angioplastia Primaria es de elección en los centros con hemodinamia, o por derivación de pacientes de alto riesgo.

• En pacientes de alto riesgo clínico se sugiere realizar coronariografía y eventual revascularización, en el marco de una angioplastia de rescate (inmediatamente) o por la adopción de una estrategia farmacoinvasiva (en las próximas 2 a 24 hs)

• No más hospitales para Angioplastia Primaria . Más fibrinolíticos y en algunos casos estrategia farmacoinvasiva