I Tumori Maligni dell’Esofago

Università degli Studi di SassariFacoltà di Medicina e Chirurgia

Istituto di Patologia Chirurgica (Direttore Prof. Mario Trignano)

Insegnamento di Chirurgia ToracicaC.I. Patologia Sistematica I

Epidemiologia

• Costituiscono la 15° causa di morte nei paesi occidentali e la 5° causa di morte nei paesi in via di sviluppo

• Colpiscono i soggetti in un’età compresa tra i 50 e gli 80 anni con un picco massimo nella 6° decade

Epidemiologia

• L’incidenza nella razza bianca è:

5,5/100.000 abitanti nei soggetti di sesso maschile

1,7/100.000 abitanti nei soggetti di sesso femminile

• Nella razza nera è :

17,1/100.000 abitanti nei soggetti di sesso maschile

1,7/100.000 abitanti nei soggetti di sesso femminile

Negli U.S.A.

Epidemiologia

• Costituisce il 3% di tutte le neoplasie nei maschi

• l’1% di tutte le neoplasie nelle femmine

• L’incidenza annua è compresa tra il 3-5/100000 con un rapporto M:F pari a 6:1

• Nel Friuli-Venezia-Giulia l’incidenza è elevata (5/100.000 abitanti).

• In Sardegna (provincia di Sassari):

4,7/100.000 abitanti per il sesso maschile

0,7/100.000 abitanti per il sesso femminile

In Italia

Condizioni Predisponenti e Fattori di Rischio

• Tabagismo ed assunzione di superalcolici• Assunzione accidentale e volontaria di caustici• Acalasia• Acantosi Nigricans• HPV• Sindrome di Plummer-Winson (disfagia, anemia ipocromica microcitica, e

cheilite angolare. La disfagia è dovuta a membrana sul pilastro esofageo anteriore, che è premaligna)

• Fattori dietetici• Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD)• Esofago di Barrett ( E.B.)• Ernia Jatale

Associazione tra fumo di tabacco e assunzione di superalcolici

Il fumo di tabacco contiene:• Sostanze ad azione promovente e cancerogena.• Idrocarburi aromatici (3,4 benzopirene).

Esercita azione irritativa sulle mucose, per le elevate temperature sviluppate durante la combustione.

A livello esofageo determina: • del tono del LES.• della clearance esofagea.• esofagite cronica.

I superalcolici contengono:

• Nitrosamine e composti N-nitroso-derivati, ad elevata azione

cancerogena.

• Conservanti ad azione promovente.

Possono inoltre determinare l’insorgenza di esofagite cronica.

Associazione tra fumo di tabacco e

assunzione di superalcolici

Il rischio nei forti fumatori ed alcolisti cronici di insorgenza di carcinoma esofageo è

aumentato del 54,2% rispetto ai soggetti non esposti.

Lesioni da caustici

•Aumentano il rischio di sviluppo di carcinomi dell’esofago 1000 volte rispetto alla popolazione generale.

•Latenza : 5-20 anni.

•Insorgenza sulle stenosi cicatriziali.

Human Papilloma Virus

•Endemico in Sud-Africa ed in Cina.

•Ibridizzazione di 1485 campioni citologici di carcinoma esofageo: 29,9% di positività per il DNA virale.

•P.C.R. su 2020 campioni citologici di carcinoma esofageo: 15,2% di positività per il DNA virale.

GERD

La malattia da reflusso gastro-esofageo aumenta il rischio di sviluppo dell’esofago di

Barrett.

L’incidenza di Esofago di Barrett in pazienti con GERD è del 2-24%

Epitelio di tipo cardiale o giunzionale

Epitelio di tipo gastrico-fundico

Epitelio intestinale o specializzato

Tipo misto

Basso rischio Alto rischio

Epitelio gastrico cardiale

Epitelio intestinale specializzato

Epitelio gastrico fundico

Epitelio metaplasico

Estensione > 5 cm.

Esofago di Barrett

Esofago di Barrett

• Incidenza nella popolazione generale: 0,02-0,22%.

• Incidenza annuale di sviluppo di adenocarcinoma su E.B. è pari all’ 1-1,8% .

Anatomia patologica

Localizzazione

• Esofago cervicale 8%• Esofago medio toracico 55%• Esofago inferiore 37%

K Spinocellulare

Adenocarcinoma

Carcinoma Spinocellulare

Sede: 1/3 Esofago toracico superiore

2/3 Esofago medio-toracico

Tipi istologici:

Aspetto macroscopico:

Carcinoma a cellule squamose 70 %Carcinoma a cellule fusatePseudosarcomaCarcinosarcomaCarcinoma verrucoso

1) Polipoide (sessile o peduncolata)

2) Necrotico –ulcerato

3) Diffuso infiltrante la parete

Diffusione per contiguità: trachea, bronchi, polmone,aorta.

Diffusione linfatica: III superiore:

stazioni paraesofagee, retrofaringee

cervicali superficiali e profonde,

sovraclaveari.

III medio:

stazioni paratracheali,

dell’ilo polmonare, bronchiali.

Metastasi a distanza: organi mediastinici.

Carcinoma spinocellulare

Adenocarcinoma

Adenoidocistico

Mucoepidermoide

Adenosquamoso

Sede: III inferiore

Origine: Esofago di Barrett

Isole ectopiche di mucosa gastrica

Epitelio ghiandolare.

Adenocarcinoma

Aspetto Microscopico:

•Diffusione per contiguità.

•Diffusione linfatica:

(III inferiore)

Linfonodi del meso-esofago

Stazioni linfonodali diaframmatiche

Ln pericardiali, celiaci, splenici.

•Metastasi a distanza : Fegato e milza.

Adenocarcinoma

89

56

34

19

7 5 4 4 1,55,55,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sintomi

% Casi

disfagia 89%

calo ponderale 56%

dolori retrosternali 34%

rigurgiti 19%

pirosi 7%

singhiozzo 5.5%

raucedine 5.5%

astenia 5%

tosse irritat. 4%

ematemesi 4%

melena 1.5 %

Clinica

• Accurata raccolta dei dati anamnestici.

• Esami ematochimici.

• Markers neoplastici ( CEA, GICA, TPA).

• Indagini strumentali:

radiologici

endoscopici

Diagnosi

Esami Radiologici

• Rx torace

• Rx con pasto opaco

• Ecotomografia addome

• T.A.C.

• R.M.N.

• P.E.T.

Evidenzia la presenza di :

1. Eventuali metastasi

2. Polmoniti

3. Fistole esofagee

4. Dislocazioni della trachea

Rx Torace

• Morfologia della parete.

• Presenza di stenosi, irregolarità del calibro.

• Fistole esofago-tracheo-bronchiali

Rx digerente con m.d.c.

• Valuta la presenza di metastasi o epatiche o linfonodali.Accuratezza compresa tra l’85-95%.

Ecotomografia addome

• Valuta la presenza di linfoadenopatie sovraclavari e laterocervicali profonde.

• Permette di eseguire biopsie mirate.

Ecotomografia del collo

• Valuta la dimensione della massa neoplastica.

• Valuta la presenza di metastasi linfonodali.

• Valuta la presenza di metastasi a distanza.

T.C.

Valuta il grado di invasione mediastinica con accuratezza sovrapponibile all’esame T.A.C.

R.M.N.

1. Accuratezza elevata nell’individuare metastasi

2. E’una tecnica limitata ad un piccolo numero di centri.

P.E.T.

E’un esame che viene eseguito solo in caso di fondato

sospetto di metastasi ossee.

Scintigrafia ossea

Esami endoscopici

• E.G.D.S.

• Ultrasuonografia Endoscopica ( E.U.S.)

• E.U.S.-guided FNA

• Permette l’esplorazione visiva dell’esofago.

• Consente biopsie mirate.

• Individua zone displasiche mediante l’impiego di coloranti (Lugol, blu di Toluidina, blu di Metilene).

EGDS

1. Permette di valutare con accuratezza la parete dell’organo e delle strutture adiacenti.

2. Accuratezza diagnostica per il T= 80%

3. Accuratezza diagnostica per le metastasi linfonodali 50-90%

Ecoendoscopia

Agobiopsia eco-guidata

(E.U.S.-guided FNA)

Permette di eseguire biopsie sia del tessuto intraluminale che extraluminale permettendo la valutazione

dei linfonodi sospetti.

Esami strumentali Sensibilità % Specificità % Accuratezza %

T.A.C 30 50 35

E.U.S. 100 50 90

E.U.S.-guided FNA 100 100 100

Stadiazione TNM

T- Tumore primitivo• Tx: Tumore primitivo non definibile

• T0: Tumore primitivo non evidente

• Tis: Carcinoma in situ

• T1: Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa

T1a: Tumore che invade la lamina propria

T1b: Tumore che invade la tonaca sottomucosa

• T2: Tumore che invade la tonaca muscolare

• T3: Tumore che invade la tonaca avventizia

• T4: Tumore che invade le strutture adiacenti

Stadiazione TNM

N-Linfonodi Regionali

• Nx: Linfonodi regionali non valutabili

• No: Linfonodi regionali liberi da metastasi

• N1: Metastasi ai linfonodi regionali

N1a: Interessamento da 1 a 3 linfonodi

N1b: Interessamento da 4 a 7 linfonodi

N1c: Interessamento di linfonodi > 7

Stadiazione TNM

M Metastasi a distanza• Mx: Metastasi a distanza non accertabili

• M0: Metastasi a distanza assenti

• M1: Metastasi a distanza presenti

Grading

• Grado x: Non determinabile

• Grado 1: Ben differenziato

• Grado 2: Moderatamente differenziato

• Grado 3: Poco differenziato

• Grado 4: Indifferenziato

Carcinomi squamocellulari

Grading

• Grado X: Non determinabile• Grado 1: Ben differenziato (il 95% del tumore è composto da tessuto normale)

• Grado 2: Moderatamente differenziato (il 50-95% del tumore è composto da tessuto normale)

• Grado 3: Poco differenziato (il 5- 49 % del tumore è composto da tessuto normale)

• Grado 4: Indifferenziato (< 5 % del tumore è composto da tessuto normale)

Adenocarcinomi

Stadio• Stadio 0: (Tis N0 M0)• Stadio I: (T1 N0 M0)• Stadio IIA: (T2-3 N0 M0)• Stadio IIB: (T1-2 N1 M0)• Stadio IIIA: (T3 N1M0)• Stadio IIIB : (T4 N M0)• Stadio IV : (T N M1)• Stadio IVA: (T N M1a)• Stadio IVB: (T N M1b)

Early Esophageal Cancer

• T1-m1: Tumore intraepiteliale o carcinoma in situ• T1-m2: Infiltrazione della lamina propria• T1-m3: Infiltrazione della muscolaris mucosae• T1-sm1: Infiltrazione superficiale della sottomucosa• T1-sm2: Infiltrazione profonda della sottomucosa

Early Esophageal Cancere rischio di metastasi linfonodali

• Stadio T1-m1 : Nessuna invasione linfatici

• Stadio T1-m2 : Nessuna invasione linfatici

• Stadio T1-m3 : Invasione linfatici nel 10%

• Stadio T1-sm1: Invasione linfatici nel 20%

• Stadio T1-sm2: Invasione linfatici nel 40%

Chirurgia con intento radicale

• Il trattamento chirurgico con intento radicale ha lo scopo di offrire al paziente un periodo “libero” dalla malattia il più lungo possibile.

• Le tecniche chirurgiche di esofagectomia totale si basano sull’asportazione dell’esofago con la ricostruzione della continuità del tratto alimentare con lo stomaco”tubulizzato.”

• In alternativa, la continuità può essere ricostruita con il colon oppure con il tenue.

Esofagectomia totale con ricostruzione del tratto alimentare con lo stomaco tubulizzato:

Tecniche chirurgiche con intento radicale

Accessi chirurgici

• 2 accessi (addominale e cervicale).

• 3 accessi (addominale, cervicale e toracico)

Tempo addominale:

1. Laparotomia longitudiale mediana xifo-ombelicale.

2. Tubulizzazione gastrica alla grande curvatura.

3. Mobilizzazione del duodeno Sec. Kocher,

4. Piloroplastica

5. Posizionamento di sondino enterale

Esofagectomia totale con 2 accessi (transjatale)

Tempo cervicale

1. Cervicotomia sinistra

2. Esposizione dell’esofago cervicale

3. Asportazione dell’esofago con

tecnica bimanuale o con sonda stripper.

4. Emostasi compressiva con garze

5. Trasposizione del tubulo gastrico al collo,

6. Anastomosi T-T7. Posizionamento dei drenaggi.

Esofagectomia con 2 accessi (transjatale)

Tempo toracico

1. Toracotomia al V° spazio intercostale destro.

2. Sezione della vena Azygos.

3. Mobilizzazione e sezione dell’esofago.

4. Linfoadenectomia.

Esofagectomia totale con 3 accessi (trans-toracica destra)

Esofagectomia Totale con la ricostruzione della via alimentare con il Colon

La ricostruzione della via alimentare si può effettuare utilizzando il colon ascendente o discendente.

1. Esofagectomia totale con esofago-colon plastica sul peduncolo vascolare sinistro.

2. Esofagectomia totale con esofago-colon plastica sul peduncolo vascolare destro.

Tempo toracico1. Toracotomia al V° spazio intercostale destro

2. Mobilizzazione dell’esofago.

Esofago-Colon plastica sinistra

Tempo Addominale1. Laparotomia xifo-ombelico-pubica.

2. Ispezione e verifica della vascolarizzazione

mediante trans-illuminazione

3. Scelta e preparazione del segmento colico e sua sezione.

4. Anastomosi T-T tra il moncone colico ed il sigma.

Esofago colon plastica sinistra

Tempo cervicale1. Cervicotomia sinistra.

2. Preparazione dell’esofago cervicale.

3. Trasposizione del colon al collo.

4. Anastomosi del colon interposto

ed il moncone esofageo.

5. Anastomosi T-L tra il segmento colico e

la parete gastrica.

Esofago colon plastica sinistra

L’Esofagectomia con Colon-plastica destra

La preparazione ed i tempi operatori sono eguali a quella sinistra con le seguenti differenze:

• Vascolarizzazione

• Esecuzione di appendicectomia.

• Anastomosi ileo-colica T-L.

Digiuno-plastica

La tecnica di trasposizione dell’anastomosi avviene con i tempi chirurgici della colon-plastica.

Risultati della sola chirurgia

Stadio Sopravvivenza a 5 anni %

I 60,4

IIA 35

IIB 31

III <19

IV 4,1

Tecniche di Chirurgia Videoassistita

• Esofagectomia trans-jatale

• Esofagectomia toracoscopica

• Esofagectomia mediastinoscopica

Esofagectomia + Tubulizzazione laparoscopicaEsofagectomia + Tubulizzazione laparoscopica

EsofagogastroplasticaEsofagogastroplasticalaparoscopicalaparoscopica

Tecniche di Chirurgia Videoassistita

Trattamento a scopo palliativoLo scopo della palliazione è:• Ridurre i sintomi• Trattare le complicanze• Migliorare la qualità di vita del paziente• Permettere un’alimentazione adeguata

Metodiche

• Chirurgiche

• Non chirurgiche

La Palliazione Chirurgica

• Si basa su interventi di by-pass.• Gravata da complicanze elevate e mortalità

La Palliazione Chirurgica

Trasposizione del tubulo gastrico per via :

• Mediastinica posteriore • Retrosternale• Presternale

L’esofago viene lasciato “in situ”

La Palliazione Chirurgica

• Esofagogastroplastica

• Esofago-colon plastica.

La Palliazione non Chirurgica

• Palliazione endoscopica e/o radiologica

• Radioterapia

• Chemioterapia

Palliazione Endoscopica

Vantaggi:• Rapidità di esecuzione.• Immediata risoluzione della disfagia.• Esecuzione in regime ambulatoriale o in day –

hospital.• Scarse complicanze.• Bassi costi.• Ripetibilità.

Palliazione Endoscopica

• Dilatazione.

• Posizionamento di tubi protesici.

• Asportazione e/o distruzione del tessuto.

• Uso di sonde per la nutrizione.

Palliazione Endoscopica

Dilatazione• Con palloncino Pneumatica o idrostatica di Witzel

• Sonde olivari1. Eder-Puestow.

2. TRI-DIL.

• Sonde cilindro-coniche1. Savary.

2. Celestine.

Palliazione Endoscopica

Tubi Protesici inseriti per pulsione1. Celestine.

2. Atkinson.

3. Wilson-Cook.

Stents Autoespansibili1. Gianturco.

2. Wallstent.

3. Ultraflex.

EndoscopicaEndoscopicaLaserLaserProtesiProtesiDilatazione Dilatazione Iniezione CTIniezione CT

RTRTEsterna Esterna IntraluminaleIntraluminale

Palliazione Endoscopica

Endoprotesi autoespansibileEndoprotesi autoespansibilerivestitarivestita

Endoprotesi elicoidaleEndoprotesi elicoidale

Palliazione Endoscopica

Palliazione Endoscopica

Asportazione del tessuto1. Nd-Yag laser.

2. Bicap.

3. Elettroresezione.

4. Elettrocoagulazione.

5. Argon Plasma Coagulator ( A.P.C.).

6. Terapia fotodinamica.

7. Brachiterapia.

8. Iniezione di agenti chimici.

Palliazione Endoscopica

Sonde per la nutrizione enterale• P.E.G.(Gastrostomia Endoscopica Percutanea)

• P.E.J. (Digiunostomia Endoscopica Percutanea)

• Sondino naso-gastrico.

Radioterapia Palliativa

ScopoRallentare la crescita della massa neoplastica.

Ridurre la disfagia.

SomministrazioneDose 45-55Gy.

Irradiazione a 2 o più campi sovrapposti.

Ipofrazionamento.

Iperfrazionamento.

Controindicazione assolutaFistole esofago-aeree

Radioterapia Palliativa

Determina Riduzione della disfagia nel 50-80% dei pazienti

Risposta Incompleta dopo 1-3 settimane di terapia

Ricomparsa della disfagia nel 70-80% dei casi (per edema tissutale)

Restenosi (per fibrosi post-attinica)nel 70-80% dei casi.

Sopravvivenza media dopo trattamento radiante 6-8 mesi.

Chemioterapia Palliativa

Monochemioterapia• 5’FU, cis-Platino,Mitomicina, Adriamicina,Bleomicina, Vindesina.

• Risposta nel 5-40% dei casi.

• Durata effetto 3-4 mesi.

Polichemioterapia• Associazioni : 5’FU-cis-Platino

5’FU-cis-Platino-Adriamicina

cis-Platino-Bleomicina-Vindesina

• Risposta 43% dei casi

• Durata 3-9 mesi

Terapia Multimodale

Definizione Impiego della chirurgia e della radioterapia -

chemioterapia adiuvante nello stesso protocollo di

trattamento del tumore dell’esofago.

Scopo1. Riduzione della massa neoplastica (T)

2. Riduzione delle metastasi linfonodali (N)

3. Down-Staging con aumento della sopravvivenza dopo trattamento chirurgico.

Terapia Multimodale

• L’efficacia del trattamento Radio - Chemioterapico adiuvante determina un down-staging compreso tra il 15-50%.

• Trova indicazione agli stadi IIB-IVAIIB-IVA.

• Negli stadi avanzati ( IV) tale trattamento può essere applicato solo in pazienti “selezionati”.

• La mancata risposta costituisce indicazione alla palliazione.

Terapia Multimodale

Risultati

Il trattamento adiuvante Radio-Chemioterapico

• Aumento della sopravvivenza a 5 anni (41%)