i itimi İSKEMİK İNME VE İAcil Cİ İ K Asistan ://tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/27/87aad... · 2016-04-08 · İskemik İnme İskemik inmede serebral kan akımının azalması

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

İSKEMİK İNME VE GEÇİCİ İSKEMİK ATAK

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Uzm.Dr. Murat ÖZSARAÇ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012





Olgu

75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.

Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye

Bu hasta için ilk ne istersiniz?a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri





Olgu

75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.

Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye

Bu hasta için ilk ne istersiniz?a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri





Olgu 75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ

taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye Beyin BT’de kanama, enfarkt yokBu hasta için tanınız?a) MRI sonucunu görmek gerekirb) İskemik strokec) Muhtemel metabolik bozukluk





Olgu 75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ

taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye Beyin BT’de kanama, enfarkt yok

Bu hasta için en iyi tedavi?a) Aspirin b) t‐PA c)Heparin





Kaynaklar





İskemik İnme

Vasküler hasara bağlı olarak, beynin belirli bir bölgesine, serebral kan akımının azalması ile birlikte akut gelişen nörolojik bozukluk.









İskemik İnme

Önemli bir mortalite ve morbidite nedeni %30 ‘unda kalıcı sakatlık gelişir Ciddi ekonomik yükTüm ölümlerde 3. sırada sorumlu

Amaç; Akut beyin hasarını en aza indirmek Nörolojik fonksiyonların dönüşünü arttırmak





İskemik İnme

Son 5 yılda neler değişti ?

İnmenin erken tanınması konusunda yoğun eğitim ve kamu bilinci oluşturulmasına yönelik çalışmalar arttı

Fibrinolitik tedavi alan hasta sayısı arttı İnme bakım merkezlerinin sayısı arttı Tedavinin gecikmesine yönelik önlemlerde gelişme sağlandı





İskemik İnme

Akut iskemik inme gerçek bir acildir Fokal damar tıkanıklığı

Beynin O2 ve glukoz akımında kesilmeEtkilenen beyin bölgesinde metabolik olayların bozulması

Tüm inmelerin % 80'i iskemikBelirtilerin başlangıcı ani yada yavaş Nörolojik fonksiyonların kaybı geçici ya da kalıcı olabilir.





İskemik İnme

İskemik inmede serebral kan akımının azalması ile; İntrasellüler asidoz hücre ölümü Beyin kan akımı kesildiğinde canlılığın devam etmesi 2 saat

Elektriksel aktivite durur ve iskemik penumbra gelişir 6 saatten sonra hasar geri dönüşsüzTürkiye Acil Tıp

Derneği




İskemik İnmePenumbra Kısa sürede geri dönüşümsüz hasarın görüldüğü İskemik merkezin çevresinde bulunan, Kan akımının azaldığı, Ancak kalıcı hasarın henüz meydana gelmediği bölgeTürkiye Acil Tıp

Derneği




İskemik İnme

Penumbra Kurtarılacak doku

Tedavide hedef alan r‐tPA; penumbrayı kurtarır Nonkontrast CT, ayırt etmezMRI ve CTA ayırır





İskemik İnme / Tedavi

Güncel girişimsel tedavi rejimleri; Kan basıncı yönetimi Antikoagülanlar ve trombolitik tedavi Kateter bazlı girişimler ve cerrahi.

Nörolojik fonksiyonlar geri dönüşümsüz hale gelmeden, erken tanı ve tedavi başarının anahtarıdır.





İskemik İnme ‐ Patofizyoloji

Klinik bulgular inmenin lokalizasyonu ile ilişkilidir Kollateral dolaşım klinik semptomları ve ciddiyetini belirler.





İskemik İnme ‐ patofizyolojiTrombotik oklüzyon Ana serebral arterlerin dallanma noktaları tutulur En sık neden aterosklerotik hastalık Aterosklerotik plak oluşumu ülsere plak ve vasküler travma (HT) platelet adezyonu pıhtı oluşumu damarın tıkanması

Semptomlar yavaş başlangıçlıdır

Hipoperfüzyon ile ilişkili İnme Kardiyak yetmezliğe bağlı gelişen sistemik hipotansiyon sonrası yaygın infarkt gelişebilir





İskemik İnme ‐ patofizyoloji

Kardiyoembolik oklüzyon İntravasküler pıhtının proksimaldeki kaynaktan distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden olması

Semptomlar ani başlangıçlıEmboli kaynağı: Mural trombüs ve atriyal fibrilasyon Dilate KMP Mitral stenoz Endokardit Protez kapak AMI





İskemik İnme

Zaman KaybıMyokard Kaybı UAP AMI

Zaman Kaybı Beyin dokusu kaybı TİA İskemik Stroke

En iyi sonuç: İlk 3 saatte trombolitik uygulanması ile sağlanıyor.





İskemik İnme / Yönetim

● Tespit: inme belirtilerinin hızlı tanınması

● Sevk: 112’nin erken aktivasyonu ve tedavi alabileceği uygun merkeze acil sevki (Her merkezde trombolitik verilemediği unutulmamalı !!!)

● Transfer: Hastanın hızlı yönetim ve transferi

● Acil girişi: İnme merkezinde, acil serviste uygun ve hızlı triyaj

● Bilgi: Hızlı triyaj sonrası, değerlendirme ve acilde uygun yönetim

● Karar: Nöroloji uzmanı, tedavi seçimi

● İlaç: Fibrinolitik tedavi yada intra‐arteriyel stratejiler

● Yatış: Hızlı inme ünitesine yada yoğun bakıma yatış





İnme Değerlendirme Araçları CPSS

•Normal yüz hareketleri, her iki tarafta eşit •Anormal yüz hareketleri, tek taraf hareketsiz, asimetrik

Yüz asimetrisi (hastadan dişlerini göstermesi veya gülümsemesi istenir)

•Normal, her iki kolda aynı hareketi yapar, eşit seviyededir•Anormal, bir kol hareket etmez veya aşağı doğru hafifçe düşer

Kolu kaldırma (hasta gözlerini kapatır, her iki kolunu 10 saniye yukarıda tutar)

•Normal, hasta konuşurken doğru sözcükleri kullanır.•Anormal, hasta kelimeleri ağzında yuvarlar yada kötü telafuz eder.

Anormal konuşma





Hastane Öncesi Yönetim

Destek O2 tedavisine erken başlanmalı Zayıf perfüzyon ve hipoksemi, beyin hasarını arttırır Transportta esnasında;

HipoventilasyonAspirasyon Üst solunum yolu tıkanıklığına dikkat !Türkiye Acil Tıp

Derneği





Acil serviste hızlı klinik değerlendirme Havayolu güvenliği

Oral alım kesilmeli, yatak başı 30° yükseltilmeli Tüm hastaların yutma refleksi kontrol edilmeli !!!

Hasta trombolitik tedavi adayı mı? SIFIR NOKTASI

İnmede semptomların başlangıç zamanı en hassas bilgi

Semptomlar uyku sonrası geliştiyse, sıfır noktası; hastanın en son normal görüldüğü andır.





Hedef Kapı‐iğne zam

anı≤60dk

•Genel değerlendirme ve stabilizasyon

•ABC değerlendir, vital bulgular, gerekli ise O2

•DY, Laboratuvar tetkikleri, EKG

•Kan şekeri bak, hipoglisemi varsa tedavi et

•Nörolojik değerlendirme, hikaye (NIH skalası)

• BT iste, Stroke ekibini aktive et

BT istemi

BT’de hemoraji

VARYOK

BT ve laboratuvar sonuçlarını değerlendir

Fibrinolitik için

DeğerlendirBeyin cerrahisi yada

nöroloji konsultasyonu

Kontrendike ise

Aspirin ver

Servis /Yoğun bakım

Kontrendike değil

rtPa UYGULA

İLK 10 DAKİKA

25 DAKİKA

45 DAKİKA

AS’e varış

60 DAKİKA

İlk 4,5 saat





İskemik İnme / Hedef süreler

10 dk içinde hasta değerlendirilmeli 25 dk içinde CT çekilmeli 45 dk içinde CT yorumlanmalı 60 dk içinde t‐PA (kanama yoksa) düşün, tartış, konsülte etTürkiye Acil Tıp

Derneği





Kardiyak monitorizasyonÖzellikle AF varlığı değerlendirilmeliAMI varlığı araştırılmalıTroponin yüksekliği inmede sıkEKG değişikliği sık, 3 aylık mortalite açısından belirleyiciTürkiye Acil Tıp

Derneği




İskemik İnme / Öykü

Sıfır noktası bilgileriHASTA TROMBOLİTİK ADAYI MI ?

Hastayı en son ne zaman normal gördünüz? Semptomlar yavaş mı? ani mi? başladı Geçirilen TİA’nın kliniği ? Başağrısı, bulantı, kusma (daha çok hemorajik SVH) Yakın zamanda boyun travması (Karotis diseksiyonu)





İskemik İnme / Öykü

Risk faktörleriİleri yaş, HT, SigaraKAH, DM, Kalp kapak hastalığı AF, hiperlipidemi Kan viskositesini arttıran hastalıklarOral kontraseptif kullanımıGeçirilmiş SVH yada TİA





İskemik İnme / Semptomlar

Yüz, kol veya bacakta ‐ özellikle tek taraflı, ani gelişen uyuşukluk, halsizlik

Bilinç bulanıklığı, afazi Ani bellek kaybı, algı bozukluğu Görme keskinliğinde azalma, diplopi Ani baş dönmesi, dengesizlik Ani şiddetli baş ağrısı





İskemik İnme / Atipik semptomlar

Bilinç kaybı veya senkop Nefes darlığı Yüz, göğüs, kollar veya bacaklarda ani gelişen ağrı Düşme veya kazalar Ani hıçkırık, bulantı, yorgunluk, çarpıntı Mental durum değişikliği





İnmeyi Taklit Eden Durumlar

Sistemik enfeksiyonlar, beyin tümörleri, toksik metabolik nedenler (özellikle hiponatremi), senkop

Nöbet Hipoglisemi Hipertansif ensefalopati Komplike migren Konversiyon bozukluğu





İskemik İnme – Fizik Muayene

İskemik inmeli hastaların çoğu stabildir Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmeleri önceliklidir.

Ateş varsa; SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) yada aspirasyon pnömonisi vb. bir komplikasyon olabilir

Potansiyel enfeksiyon odağı araştırılmalı Meningismus bulguları ?





İskemik İnme – Nörolojik Muayene

Bilinç düzeyi (GKS) Kooperasyon ve oryantasyon Yan güçsüzlüğü Dizartri Ataksi Kafa çiftlerinde pleji (fasiyal asimetri)





İskemik İnme Sendromları

Anterior Serebral Arter İnfarktı Bacakta daha fazla, kontralateral motor kayıp Düşüncede, konuşma akışında bozulma İdrar/gayta inkontinansı Yürümede bozukluk/beceriksizlik






Orta Serebral Arter İnfarktı Yüz ve kolda bacağa göre daha fazla, kontralateral motor ve duysal kayıp

Dominant hemisfer afazi (konuşamama) Agnozi (anlamama) Homonim hemianopsi, ipsilateral anopsi






Posterior Serebral Arter İnfarktı Kortikal körlük, görsel agnozi, hafıza bozuklukları Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta ayrımı bozukluğu)

Hasta defisitin farkında olmayabilir Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilirTürkiye Acil Tıp

Derneği





Vertebrobasiler Sendrom Posterior dolaşım beyin sapı, serebellum, görme korteksi Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kraniyal sinir felci İki taraflı ekstremite güçsüzlüğü, senkop Çapraz nörolojik defisilerTürkiye Acil Tıp

Derneği





Basiller Arter Oklüzyonu Locked‐in sendrom Quadripleji, koma, yukarı bakış

Serebellar İnfarkt “Drop attack”, vertigo, bulantı, kusma Kranyal sinir arazları eşlik edebilir 6‐12 saat içinde bilinç kapanabilir






Lakuner Enfarkt Genellikle HT ile birlikte, pons ve bazal ganglia yerleşimli küçük enfarktlar

İzole motor, izole duyu, ya da ataksik hemiparezi Subkortikal yerleşimli ise kognitif bozukluk, afazi, bilinç değişikliği, hafıza bozukluğuna yol açmaz.

Tüm serebral enfarktların %13‐20’si






Lakuner Enfarkt





Geçici İskemik Atak (GİA)

İnfarkt bulguları olmaksızın, klinik belirtileri 1 saatten az süren beyin yada retinada fokal iskeminin neden olduğu nörolojik fonksiyon bozukluğu





GİA’da Acilde Risk SınıflamasıABCD² SKORU ≤4 ise 2 günlük inme riski ≤ %1

A (age) yaş ≥60 1

B (blood pressure) kan basıncı ≥140/90 mm Hg 1

C (Clinical features)

Tek taraflı güçsüzlük 2Güçsüzlük olmaksızın konuşma bozukluğu 1

D (duration) süre≥60 dakika 210‐59 dakika 1

D (Diabet) 1





Geçici İskemik Atak

Çoğunlukla 5 dakikadan kısa sürelidir. 72 saat içinde 3 veya 3’den fazla TİA Kreşendo TİA

Hangi hastaları yatıralım ? Kreşendo TİA Semptomlar 1 saatin üzerinde %50’den fazla karotid stenozu AF gibi bilinen bir emboli kaynağı var Hiperkoagulabilite ABCD² skoru 4’ün üzerinde





İskemik İnme – Genç Yaş Grubu

İnmelerin %4’ü 15‐45 yaş grubunda Gebelik, oral kontraseptif kullanımı Protein S ve C eksikliği Polisitemi Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar Antifosfolipid antikorlar tromboza eğilimi arttırır. Fibromusküler displazi Migren sendromları Kokain ve amfetamin





Karotid Ve Vertebral Diseksiyon

Sıklıkla travma ile ilişkili Genç hastalarda inmenin önemli bir nedenidir İntimal hasar gelişir. İntimada gelişen darlık tıkanma ya da emboliye yol açarTürkiye Acil Tıp

Derneği




Karotid Ve Vertebral Diseksiyon

Bulgular Horner sendromu, Etkilenen tarafta baş ağrısı, yüz ağrısı, Görme değişiklikleri, Kranial sinir felci,

Anjiyografi tanıda standarttır. Tedavi : erken antikoagülasyon yada endovasküler girişim





İskemik İnmede Tanısal testler

Laboratuvar testleri Tam kan sayımı (trombositopeni) Koagülasyon testleri: trombolitik alacak hastalarda önemli

Elektrolitler (Na ve Ca anormallikleri inme benzeri semptomlara yol açar)

BFT Kan glukozu EKG Seçili hastalarda toksikolojik tarama





İskemik İnme / Görüntüleme

Kontrastsız BT İskemik hemorajik inme ayrımı yapılır Ayırıcı tanı (inme benzeri semptomlara yol açan durumlar, tümör, apse, vs. ayırt eder)

Çoğunlukla ilk 6 saatte iskemik inme BT’de bulgu vermez

CT’de kanama yoksa hasta Trombolitik tedaviye adaydır.

İlk 6 saatte bulgu varsa kötü prognoz





İskemik İnme (Tanı)

CT’de gri‐beyaz cevher sınırlarının bulanıklaşması ve ödem erken iskemik inme bulgularıdır






Hiperdens MCA işareti Orta serebral arter tıkanıklığının erken bulgusu

Kötü prognostik kriter






İskemi ile uyumlu hipodansite






MRG Erken dönemde BT’den daha duyarlı

Acilde kullanımı kısıtlı Posterior enfaktta daha duyarlı Kanamada tercih edilmez Diffüzyon‐perfüzyon en hassas test;

MR’da penumbra ayırt edilebilir





İskemik İnmede Acilde TedaviHipertansiyon Kontrolü Kanama komplikasyonları nedeniyle r‐tPA adayı hastalarda kan basıncı;

Sistolik: ≤185 mmHg, Diyastolik ≤110 mmHg olmalıUygun kan basıncı sağlanana dek hasta fibrinolitik alamaz.

Tedavide; B bloker ‐ Esmolol (IV) , sodyum nitroprussidNikardipin, ACE inhibitörü – kaptopril (PO)





İskemik İnmede Acilde TedaviHipertansiyon Kontrolü

Kan basıncı ölçümü ilk 2 saat her 15 dak.da, sonraki 6 saat her 30 dk., tedavi sonrası 24 saat saatte bir yapılmalıTürkiye Acil Tıp

Derneği




İskemik İnmede Acilde Tedavi

Hipotansiyon önlenmeli Kan basıncı yüksekliği kritik penumbra bölgesine yeterli kan akımının devamı için önemlidir.

Kan basıncında hedeflenen düşüş: günlük %10‐25 Trombolitik tedavi adayı olmayan hastalarda:Türkiye Acil Tıp

Derneği




İskemik İnmede Acilde TedaviDehidratasyon Önlenmeli Kan vizkozite artışı Hipotansiyon Venöz tromboemboli riskini arttırarak kötü sonuçlara neden olur.

Tedavi: 100 ml/saat SF infüzyonuTürkiye Acil Tıp Derneği





Hipoksi Önlenmeli Nasal yoldan 2‐4 Lt O2 (çoğunlukla gerekmez) Entübasyon ve mekanik ventilasyon ?

GKS 8’in altında iseBeyin sapı infarktı? ciddi orta serebral arter infarktı?Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı gösterilemedi.






Hiperglisemi önlenmeli Kötü prognoz Kan beyin bariyerini etkileyebilir Beyin ödemine neden olabilir İnfarktın hemorajik dönüşüm riskini artırabilir ? Serum glukozu hedef: ≤ 185 mg/dl






Tromboliz Semptomların başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatteuygulanır

rtPA (Actilyse Flakon, 50 mg) 0,9 mg/kg total doz maksimum 90 mg %10’u bolus geri kalan 1 saatte infüzyon 2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik muayene İlk 24 saat boyunca heparin ve aspirin uygulanmamalıdır






İlk 4,5 saat içinde başvurularda (dahil etme kriterleri) Yaş ≥ 18 Klinik olarak anlamlı nörolojik defisitle beraber iskemik inme tanısıTrombolitik tedavi düşünülmeli !!!

Tekrarlayan nörolojik muayenede hastanın bulguları düzeliyorsa; trombolitik uygulanmaz !!!





Tromboliz kontrendikasyonlarıİlk 3 saat içinde başvurularda (dışlama kriterleri) Kafa travması yada son 3 ayda geçirilmiş stroke Subaraknoid kanamayı düşündüren bulgular Son 7 günde kompresse edilemeyecek bir bölgeye arteriyel ponksiyon öyküsü

Herhangibir zamanda intrakraniyal kanama öyküsü Artmış kan basıncı sistolik>180, diastolik >110mmHg Muayenede aktif kanama bulgusu Akut kanama diyatezi;

‐Trombosit<100.000‐Son 48 saatte heparin alımı (aPTT>normal)‐Antikoagulan kullanımı ve INR >1.7 veya PT> 15 saniye

Kan şekeri<50mg/dl BT’de multilobar infarkt (hipodens alan>1/3 serebral hemisfer)





Tromboliz kontrendikasyonları

3‐4.5 saat içinde başvurulardaİlk 3 saat içindeki başvuru kontrendikasyonlarına ilave olarak80 yaş üzeriAğır nörolojik bulgular (NIHSS > 25 ise)Oral antikoagülan kullanımıİnme öyküsü ve diabet





Tromboliz Komplikasyonları

Major komplikasyon İntrakraniyal hemoraji % 4‐6 Orolingual anjioödem %1 Akut hipotansiyon Sistemik kanamaTürkiye Acil Tıp

Derneği




Antiagregan İlaçlar

Aspirin tPA verilemeyen hastalarda ikinci kere inmeyi önlemede köşe taşı

325 mg tb İlk 48 saate verilmeli (sınıf 1 uygulama) tPA verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz Ucuz Plaseboya göre %20‐25 oranında önleme





Antiagregan İlaçlar

Dipiridamol 200 mg/gün PO bid İnme riskini %15 azaltır Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma

Klopidogrel Daha az yan etki Aspirinden daha etkili değil Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir Pahalı





Antikoagülanlar

Heparin, DMAH Atriyal Fibrilasyonu Olmayan Hastalarda Yararlı Değil. Kullanılmaz !!!

Tekrarlama riski yüksek olan TİA’da Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek dereceli stenoz

Kardiyoembolik kaynak, kreşendo TİA Antiplatelet tedavi altında TİA





Antikoagülanlar

Warfarin AF ve TİA’sı olan hastalarda inmenin önlenmesinde kullanılır

INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak şekilde






Diğer Tedaviler İntraarteriyel r‐tPA Ultrasonografik trombolizMekanik pıhtı uzaklaştırıcı araçlar Defibrine edici enzimler (ANCROD) Volüm Genişleticiler Vazodilatörler Nöroprotektifler















Sonuçlar

Akut iskemik inme gerçek bir acildir Acil servise başvuruda hızlı, doğru değerlendirme önemli ABC’yi öncelikli değerlendirin, gerekliyse O2 verin Kan şekerini değerlendirin, sorun varsa tedavi edin Trombolitik için uygun hasta mı karar verin BT için hedef süre 25 dk Stroke ekibini harekete geçirin

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011




Documents

i itimi İSKEMİK İNME VE İAcil Cİ İ K Asistan ://tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/27/87aad... · 2016-04-08 · İskemik İnme İskemik inmede serebral kan akımının azalması