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I disturbi del comportamento nella demenza LA BORSA DEGLI ATTREZZI PER IL MMG I pazienti con demenza possono presentare nel decorso della patologia disturbi comportamentali che causano difficoltà nell'assistenza e sono fonte di notevole stress per il caregiver che si rivolge al MMG con conseguenti frequenti richieste di intervento. In passato i disturbi del comportamento erano visti solo negativamente, ora vengono considerati come una forma di comunicazione e non eventi casuali o privi di significato. C'è sempre un motivo per cui il malato manifesta alterazioni del comportamento, pertanto vanno individuate eventuali cause e diventa importante identificare cause organiche alla base dei BPSD. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO (BPSD) CLUSTERS Le cause dei BPSD possono essere molteplici correlate alla salute fisica ed emotiva della persona dipendenti dall’ambiente circostante correlate all’attività proposta alla persona connesse con le interazioni interpersonali Possono essere disturbanti o non disturbanti per il paziente. INTERVENTI Le ultime linee guida definiscono l’ INTERVENTO NON FARMACOLOGICO come prima scelta per la prevenzione e gestione dei BPSD. Il MMG può consigliare al familiare di mettere in atto alcune strategie comportamentali volte a ridurre il più possibile il problema comportamentale: (modificare l’ambiente se necessario, impegnare il paziente in attività quotidiane routinarie, ottimizzare la stimolazione sociale/fisica, minimizzare l’impatto dei deficit sensoriali) 6 COSE DA RICORDARE PER UNA BUONA GESTIONE FLESSIBILITA’: al minimo segno di irritazione o non collaborazione abbandonare l’attività o la richiesta e riprovare dopo EMPATIA : cercare di immedesimarsi nel mondo della persona con demenza e rispettare i suoi ritmi APPROCCIO ASSERTIVO: è il contrario di educativo, e quindi non evidenziare i suoi errori e non cercare di correggerli nella sua presenza COMUNICAZIONE: verbale :semplificare il vocabolario e usare frasi corte (evitando frasi al negativo), non verbale: grande attenzione alla mimica, al tono della voce, alla gestualità (cercare sempre contatto visivo e entrare nel suo spazio di fronte). BISOGNI: cercare di individuare e correggere i bisogni non soddisfatti; psicologici : frustrazione, rabbia, noia, confusione fisici: primari [alvo, minzione, sete, fame, stanchezza] DOLORE !!! E ALTRI DISAGI FISICI ATTIVITA’: coinvolgere la persona in attività significative e di suo gradimento Affaccendamento Vagabondaggio Pedinamento Irrequietezza Azioni stereotipate Vestirsi/svestirsi Affaccendamento Vagabondaggio Pedinamento Irrequietezza Azioni stereotipate Vestirsi/svestirsi Allucinazioni Deliri Misidentificazioni Allucinazioni Deliri Misidentificazioni AGGRESSIVITA’ PSICOSI Tristezza Lamentosità Disperazione Bassa autostima Ansia, Colpa Tristezza Lamentosità Disperazione Bassa autostima Ansia, Colpa Ritiro Perdita di interessi Demotivazio ne Ritiro Perdita di interessi Demotivazio ne APATIA DEPRESSIONE AGITAZIONE PSICOMOTORIA Disturbi del sonno, comp. alimentare. sessuale Disturbi del sonno, comp. alimentare. sessuale DISTURBI NEUROVEGETATIVI Resistenza aggressiva Oppositività Aggressività fisica Aggressività verbale Resistenza aggressiva Oppositività Aggressività fisica Aggressività verbale

I disturbi del comportamento nella demenza LA BORSA DEGLI ... · di notevole stress per il caregiver che si rivolge al MMG con conseguenti frequenti richieste di intervento. In passato

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Page 1: I disturbi del comportamento nella demenza LA BORSA DEGLI ... · di notevole stress per il caregiver che si rivolge al MMG con conseguenti frequenti richieste di intervento. In passato

I disturbi del comportamento nella demenza

LA BORSA DEGLI ATTREZZI PER IL MMG

I pazienti con demenza possono presentare nel decorso della patologia disturbi comportamentali che causano difficoltà nell'assistenza e sono fonte di notevole stress per il caregiver che si rivolge al MMG con conseguenti frequenti richieste di intervento. In passato i disturbi del comportamento erano visti solo negativamente, ora vengono considerati come una forma di comunicazione e non eventi casuali o privi di significato. C'è sempre un motivo per cui il malato manifesta alterazioni del comportamento, pertanto vanno individuate eventuali cause e diventa importante identificare cause organiche alla base dei BPSD.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO (BPSD) CLUSTERS

Le cause dei BPSD possono essere molteplici

correlate alla salute fisica ed emotiva della persona dipendenti dall’ambiente circostante correlate all’attività proposta alla persona connesse con le interazioni interpersonali

Possono essere disturbanti o non disturbanti per il paziente.

INTERVENTI

Le ultime linee guida definiscono l’ INTERVENTO NON FARMACOLOGICO come prima scelta per la prevenzione e gestione dei BPSD. Il MMG può consigliare al familiare di mettere in atto alcune strategie comportamentali volte a ridurre il più possibile il problema comportamentale: (modificare l’ambiente se necessario, impegnare il paziente in attività quotidiane routinarie, ottimizzare la stimolazione sociale/fisica, minimizzare l’impatto dei deficit sensoriali)

6 COSE DA RICORDARE PER UNA BUONA GESTIONE

FLESSIBILITA’: al minimo segno di irritazione o non collaborazione abbandonare l’attività o la richiesta e riprovare dopo EMPATIA : cercare di immedesimarsi nel mondo della persona con demenza e rispettare i suoi ritmiAPPROCCIO ASSERTIVO: è il contrario di educativo, e quindi non evidenziare i suoi errori e non cercare di correggerli nella sua presenzaCOMUNICAZIONE: verbale :semplificare il vocabolario e usare frasi corte (evitando frasi al negativo), non verbale: grande attenzione alla mimica, al tono della voce, alla gestualità (cercare sempre contatto visivo e entrare nel suo spazio di fronte). BISOGNI: cercare di individuare e correggere i bisogni non soddisfatti; psicologici: frustrazione, rabbia, noia, confusione fisici: primari [alvo, minzione, sete, fame, stanchezza] DOLORE!!! E ALTRI DISAGI FISICIATTIVITA’: coinvolgere la persona in attività significative e di suo gradimento

Affaccendamento Vagabondaggio

PedinamentoIrrequietezza

Azioni stereotipateVestirsi/svestirsi

Affaccendamento Vagabondaggio

PedinamentoIrrequietezza

Azioni stereotipateVestirsi/svestirsi

AllucinazioniDeliri

Misidentificazioni

AllucinazioniDeliri

Misidentificazioni

AGGRESSIVITA’

PSICOSI

TristezzaLamentositàDisperazione

Bassa autostimaAnsia, Colpa

TristezzaLamentositàDisperazione

Bassa autostimaAnsia, Colpa

RitiroPerdita di interessi

Demotivazione

RitiroPerdita di interessi

Demotivazione

APATIA

DEPRESSIONE

AGITAZIONEPSICOMOTORIA

Disturbi del sonno,comp. alimentare.

sessuale

Disturbi del sonno,comp. alimentare.

sessuale

DISTURBI NEUROVEGETATIVI

Resistenza aggressivaOppositività

Aggressività fisicaAggressività verbale

Resistenza aggressivaOppositività

Aggressività fisicaAggressività verbale

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INTERVENTO FARMACOLOGICO

I farmaci vanno usati quando:- Gli interventi non farmacologiche sono inefficaci- c’è rischio di danno per il paziente o per le persone intorno- i sintomi sono severi da causare sofferenza ed angoscia all’individuo

LINEE GUIDA PER LA TERAPIA FARMACOLOGICA

- Eliminare i farmaci che possono determinare o contribuire ad

aumentare i BPSD : in particolare prestare attenzione a tutti i

farmaci che passano la Barriera Emato Encefalica e ai farmaci

dotati di attività anticolinergica. (es. ACE-inibitori, Ca-antagonisti,

corticosteroidi, antistaminici, antiparkinsoniani, oppiacei, digitale,

chinolonici, benzodiazepine)

- Identificare e trattare ogni potenziale fattore medico o ambientale

- Stabilire il sintomo target più rilevante

- Scegliere il farmaco più indicato, anche in base ai fattori individuali

- Usare, inizialmente, la dose minima efficace

- Aumentare gradualmente (ATTENZIONE all’effetto paradosso)

- Verificare l’ aderenza alla terapia

- Tenere conto delle interazioni farmacologiche

- Cambiare un farmaco alla volta.

- Periodicamente, rivalutare la necessità del trattamento e

considerare la possibilità di sospensione

PSICOSI

Deliri, allucinazioni, disinibizione verbale

NEUROLETTICO TIPICO

es. ALOPERIDOLO HALDOL ® SERENASE ® Iniziare con bassi dosaggi:Aloperidolo 1 mg cp: 1 cp 2-3 volte al giorno, fino a max 5 mg/dieAloperidolo 2 mg/ml: 5 gtt 2-3 volte al giorno fino a max 25-30 gtt /die Preferire le gocce alle compresse : possibilità di abbassare e frazionare meglio il dosaggio giornaliero

es. PROMAZINA TALOFEN ® Promazina 4g/100ml 5 gtt 2-3 volte/die, fino a un massimo di 10 gtt 2-3v/die.Se i disturbi si manifestano maggiormente di notte utilizzarlo in un unica somministrazione serale (10-15 gtt max).

SINDROME EXTRAPIRAMIDALE, SEDAZIONE, IPOTENSIONE, AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA.

AGITAZIONE PSICOMOTORIA Affaccendamento Vagabondaggio Azioni stereotipate

Vestirsi/svestirsi

Non ci sono evidenze di efficacia

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Pedinamento, IrrequietezzaQuesti disturbi spesso sono correlati ad uno stato di ansia, (vedi trattamento disturbi d'ansia-depressione)

AGGRESSIVITA’

Resistenza aggressiva, Oppositività, Aggressività fisica Aggressività verbale

1° scelta: TRAZODONE TRITTCO ®

TRAZODONE 60 MG/ML: 5 gtt 2-3 volte/die , fino ad un max di 10 gtt 3 volte/die . Se l'agitazione è prolungato utilizzare Trazodone a rilascio controllato. Trittico 75 AC 1 cp/die (anche frazionato)

IPOTENSIONE, SEDAZIONE, EFFETTO PARADOSSO.

2° scelta: NEUROLETTICO TIPICO

es. ALOPERIDOLO HALDOL ® SERENASE ® Iniziare con bassi dosaggi:Aloperidolo 1 mg cp: 1 cp 2-3 volte al giorno, fino a max 5 mg/dieAloperidolo 2 mg/ml: 5 gtt 2-3 volte al giorno fino a max 25-30 gtt /die Preferire le gocce alle compresse : possibilità di abbassare e frazionare meglio il dosaggio giornaliero

es. PROMAZINA TALOFEN ® Promazina 4g/100ml 5 gtt 2-3 volte/die, fino a un massimo di 10 gtt 2-3v/die.Se i disturbi si manifestano maggiormente di notte utilizzarlo in un unica

somministrazione serale (10-15 gtt max).

SINDROME EXTRAPIRAMIDALE, SEDAZIONE, IPOTENSIONE, AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA.

DEPRESSIONE/ANSIATristezza , Lamentosità , Disperazione, Bassa autostima

Ansia, Colpa, Irritabilità, Anoressia/Bulimia

Non trattare la depressione con ansiolitici. Spesso agitazione , irrequietezza, e disturbi del sonno sono espressione di depressione.

1° scelta: SSRI

INIZIARE SEMPRE CON UN DOSAGGIO DIMEZZATO RISPETTO ALLA DOSE OTTIMALE

es. SERTRALINA 50 mg (preferire la somministrazione al mattino, più attivante) es. CITALOPRAM 20 mg (1 cp = 8 gtt) (preferire la somministrazione serale, più sedativo) es. PAROXETINA 20 mg (preferire le gocce, iniziare con 5 gtt al mattino fino a un max di 10-15 gtt)

2° scelta: SNRI e/o NaSSA

INIZIARE SEMPRE CON UN DOSAGGIO DIMEZZATO RISPETTO ALLA DOSE OTTIMALEes. venlafaxina 75 mg (preferire il RP, somministrazione al mattino)

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es. mirtazapina 30 mg (agisce sui recettori istaminergici, preferire la somministrazione serale)

SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE (SSRI), IPONATRIEMIA (SIADH, SERTRALINA), SINDROME EXTRAPIRAMIDALE (SSRI),QT LUNGO (ESCITALOPRAM, CITALOPRAM >40 MG), IPERTENSIONE (VENLAFAXINA), CONFUSIONE MENTALE (MIRTAZAPINA)

3° scelta: TRAZODONE Può essere utilizzato come antidepressivo a dosaggio > 50-75 mg; utile se all'ansia e depressione si associano alterazioni del sonno

IPOTENSIONE, SEDAZIONE, EFFETTO PARADOSSO.

DISTURBI DEL SONNO Spesso sono espressione di ansia/depressione

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO: IGIENE DEL SONNO (AIMS)

1.La stanza in cui si dorme non dovrebbe ospitare altro che l’essenziale per dormire; è’ da sconsigliare la collocazione nella camera da letto di televisore. 2.La stanza in cui si dorme deve essere sufficientemente buia, silenziosa e di temperatura adeguata (evitare eccesso di caldo o di freddo). 3.Evitare di assumere, in particolare nelle ore serali, bevande a base di caffeina e simili (caffè, the, coca-cola ,cioccolata), e bevande alcoliche.

5.Evitare pasti serali ipercalorici o comunque abbondanti e ad alto contenuto di proteine (carne, pesce).

7.Evitare sonnellini diurni, eccetto un breve sonnellino post-prandiale. Evitare in particolare sonnellini dopo cena.

8.Evitare, nelle ore prima di coricarsi, l’esercizio fisico di medio-alta intensità. 9.Il bagno caldo serale non dovrebbe essere fatto nell’immediatezza di coricarsi ma a distanza di 1-2 ore. 11.Cercare di coricarsi la sera e alzarsi al mattino in orari regolari e costanti e quanto più possibile consoni alla propria tendenza naturale al sonno. 12.Non protrarre eccessivamente il tempo trascorso a letto di notte, anticipando l’ora di coricarsi e/o posticipando l’ora di alzarsi al mattino.

1° scelta: MELATONINA

Dosaggio iniziale 2 mg fino a 4-5 mg o in alternativa Integratori alimentari contenenti oltre alla melatonina valeriana, passiflora, magnesio.

NESSUNO

2° scelta: TRAZODONE

Dosaggio iniziale 10-15 mg o trittico 50 mg cp a rilascio immediato fino a max 100 mg cp a rilascio immediato.

IPOTENSIONE, SEDAZIONE, EFFETTO PARADOSSO.

in alternativa: ZOLPIDEM o altre BDZ

Es. STILNOX ® SONIREM GTT ®

Dosaggio iniziale 5 mg (8-10 gtt o ½ cp), fino ad un massimo di 10 mg (20 gtt- 1 cp)

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BENZODIAZEPINE : preferire le BDZ a breve emivita s. HALCION ® 0,125 MG 1 CP , Es. SONGAR ® 10 GTT

ZOLPIDEM E ALTRE BDZ: CONFUSIONE MENTALE, AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA, IPOTENSIONE, ECCESSIVA SEDAZIONE.

APATIA (ritiro, perdita di interessi)

Non ci sono evidenze di efficacia

DELIRIUM (STATO CONFUSIONALE ACUTO)

Il delirium è una sindrome clinica caratterizzata da una alterazione acuta e fluttuante dello stato psichico, con perdita dell’attenzione e alterazione dello stato di coscienza.

CRITERI DIAGNOSTICI: (DSM V)1. Disturbo dello stato di coscienza, con ridotta capacità a focalizzare,

sostenere, e spostare l’attenzione2. Modificazione cognitiva o sviluppo di disturbi della percezione non

giustificati da una pre-esistente demenza, stabilizzata o in evoluzione3. L’alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente ore

o giorni) e tende a presentare fluttuazioni giornaliere4. Vi è la dimostrazione che il disturbo è causato dalle conseguenze di una

condizione medica generale, da un’intossicazione o sospensione di una sostanza, dall’uso di farmaci, dall’esposizione a tossine, o la combinazione di questi fattori.

Il delirium può essere ipercinetico, ipocinetico (> mortalità), misto.

CAUSE SCATENANTI ORGANICHE (più frequenti) - DOLORE- DISIDRATAZIONE- INFEZIONI- STIPSI

- SCOMPENSO CARDIACO, GLICEMICO- FARMACI (SOVRADOSAGGIO, INTERAZIONI, EFFETTO

PARADOSSO) farmaci ad attività anticolinergica; corticosteroidi, antistaminici, antiparkinsoniani, digitale, chinolonici, benzodiazepine, fenotiazine (promazina), miorilassanti, difenossilato (antidiarroico) codeina e altri oppiacei,

CAUSE SCATENANTI AMBIENTALI (più frequenti) - LUTTO - CAMBIO ASSISTENTE FAMILIARE- CAMBIO ABITAZIONE O ABITUDINI - RECENTE OSPEDALIZZAZIONE

TRATTAMENTO

INDIVIDUARE IL FATTORE SCATENANTE E TRATTARLO

AZIONI NON FARMACOLOGICHE

- Orientare frequentemente il paziente (usare calendari, orologi, stimolazioni frequenti durante la giornata)

- Comunicazione: incoraggiare la comunicazione da parte dei familiari.

- Ambiente: deve essere calmo e tranquillo, favorire l’illuminazione diurna e il buio di notte.

- Correggere i deficit sensoriali (occhiali e protesi acustiche) - Favorire la routine quotidiana

AZIONI FARMACOLOGICHE

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1° SCELTA ALOPERIDOLO

HALDOL ® SERENASE ® Iniziare con bassi dosaggi:Aloperidolo 1 mg cp: 1 cp 2-3 volte al giorno, fino a max 5 mg/dieAloperidolo 2 mg/ml: 5 gtt 2-3 volte al giorno fino a max 25-30 gtt /die

In urgenza Aloperidolo5 mg 1 fl im

SINDROME EXTRAPIRAMIDALE, SEDAZIONE, IPOTENSIONE, AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA.

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PROCEDURA OPERATIVA DI PRESA IN CARICO CONDIVISA

CENTRO DISTURBI COGNITIVI E DEMENZE E CENTRO DI SALUTE MENTALE AREA CENTRO MODENA-CASTELFRANCO

EMILIA Maggio 2017

1. PREMESSE E RIFERIMENTI NORMATIVI In riferimento agli obiettivi del Piano Nazionale Demenze (G.U. N°9 13-01-2015):

1. interventi e misure di politica sanitaria e socio sanitaria. 2. creazione di una rete integrata per le demenze e realizzazione della gestione

integrata 3. implementazione di strategie ed interventi per l'appropriatezza delle cure 4. aumento della consapevolezza e riduzione dello stigma per un miglioramento della

qualità della vita

Secondo le disposizioni del Progetto Regionale Demenze (DRG 2581/99 e DRG 990/2016) sono richieste istruzioni operative sulle modalità di collegamento tra Centro Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD) e Centro di Salute Mentale (CSM) per gestire le seguenti condizioni:

1. sintomi psicotici e comportamentali delle persone con diagnosi di demenza 2. evoluzione verso una sindrome demenziale delle persone con disturbi mentali

gravi 3. valutazione nei casi di dubbio diagnostico

In accordo con il nuovo Programma Aziendale Demenze in cui gli obiettivi sono : 1. realizzare un modello integrato di presa in carico e gestione della persona con

demenza e della sua famiglia. Questi sono al centro di una rete di servizi di cui fanno parte i nuclei di cure primarie, i servizi specialistici ambulatoriali, i centri diurni, i servizi di assistenza domiciliare, le strutture residenziali, le lungodegenze, l'ospedale.

2. potenziare, in accordo con i Medici di Medicina Generale, l’assistenza a domicilio con coinvolgimento degli operatori delle cure domiciliari;

3. migliorare l’attività di supporto psicologico ai caregivers delle persone prese in carico.

- Coerentemente con l’accordo aziendale tra AUSL di Modena e Medici di Medicina Generale – protocollo per la presa in carico delle persone con alterazioni cognitive e delle loro famiglie da parte dei MMG e dei centri di valutazione dei disturbi cognitivi – di cui alla Delibera del DG n. 039 del 20/03/2007 e suo sviluppo di cui al Comitato Aziendale per la Medicina Generale del 28/10/2015. Si promuove la seguente procedura volta a migliorare le modalità operative di condivisione di presa in carico dell'anziano che manifesta disturbi del comportamento attraverso le seguenti fasi:

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1. concordare percorsi omogenei nei vari distretti per ciò che attiene alla gestione e

alla presa in carico dei pazienti con diagnosi di demenza e/o disturbi psichiatrici associati a disturbi del comportamento.

2. definire competenze e responsabilità dei CDCD e CSM 3. impostare un lavoro comune in collaborazione con i MMG

2. DEFINIZIONE DI PRESA IN CARICO PER CDCD E CSM

Il CDCD prende in carico:

anziani affetti da demenza in via di definizione diagnostica

anziani affetti da demenza di Alzheimer con Piano Terapeutico di Inibitori dell'Acetilcolinesterasi (ACHEI)

anziani affetti da demenza e sintomi psicologici/comportamentali associati (BPSD:behavioural psychological symptoms in dementia) in trattamento con neurolettici atipici

anziani affetti da demenza e BPSD in scompenso

Il CSM prende in carico: I pazienti che afferiscono al CSM e che possono essere suddivisi in: A) Pazienti Territoriali: in carico Disturbi psicotici, disturbi dell'umore, gravi disturbi di personalità con severo impatto sociale (disabilità rilevanti sulla qualità di vita) e impegno multiprofessionale su diversi ambiti (lavorativo, abitativo, risocializzante) B) Pazienti Ambulatoriali: in cura Persone che necessitano di una presa in cura da parte di un singolo professionista, senza necessità di interventi multiprofessionali.

3. MODALITA' DI INVIO CDCD-CSM

Da CDCD a CSM: Criteri di richiesta di consulenza psichiatrica:

ipotesi di disturbo comportamentale non giustificato dal deterioramento cognitivo

Modalità: richiesta di Valutazione psichiatrica direttamente al CSM da parte del medico del CDCD previo contatto telefonico e compilazione del “modulo di consulenza” (vedi allegato). Invio del referto al MMG. E' raccomandato un contatto diretto tra specialista e MMG nei casi in cui il passaggio tra servizi richieda una particolare attenzione per la continuità di cura.

Tempi: secondo le procedure del CSM Valuta il professionista eventuale urgenza

Da CSM a CDCD: Criteri di richiesta di consulenza geriatrica: ipotesi di deterioramento cognitivo Modalità:

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< 65 anni richiesta di “Valutazione Neurologica percorso disturbi cognitivi” presso NOCSE (0593961703) > 65 anni richiesta si consulenza geriatrica da parte dello specialista del CSM al CDCD previo contatto telefonico (059436043), compilazione del “modulo di consulenza” (vedi allegato) e richiesta su ricettario del SSN di “valutazione multidimensionale d'equipe". Invio del referto al MMG E' raccomandato un contatto diretto tra specialista e MMG nei casi in cui il passaggio tra servizi richieda una particolare attenzione per la continuità di cura. Tempi: non urgenti 4. CRITERI DI DIMISSIONE DAL CDCD - CSM

Dimissioni dal CDCD:

Anziani affetti da demenza di Alzheimer SENZA necessità di farmaci ACHEI

Anziani affetti da demenza senza gravi BPSD

Anziani non affetti da demenza

Anziani affetti da Deficit Cognitivo Lieve (Mild Cognitive Impairtment) non evolutivo

Dimissioni dal CSM

assenza di diagnosi psichiatrica (v. codice ICD fine referto)

situazione clinica stabilizzata con reinvio al MMG

guarigione clinica

conclusione diagnostico-terapeutica dopo consulenza con reinvio al MMG e/o medico inviante

Autodimissione dal servizio (drop-out) 5. CRITERI DI PASSAGGIO TRA I DUE SERVIZI E' auspicabile un incontro-contratto tra i singoli professionisti per definire un eventuale passaggio di presa in carico da parte dei servizi nei casi di diagnosi doppia. Inoltre, per i casi complessi, si organizzeranno incontri d'equipe (3 incontri all'anno) allargati per un confronto e una condivisone. Nei casi complessi o di dubbio diagnostico o di difficile gestione è raccomandato il coinvolgimento del MMG. 6. MODALITA' DI INVIO DA PARTE DEI MMG NEI CASI NON CONOSCIUTI DAI SERVIZI Nei casi in cui l' esordio dei disturbi del comportamento in anziani si presenti in assenza di pregressa diagnosi documentata di malattia dementigena e/o psichiatrica, è indicato;

a) in caso di Delirium (stato confusionale acuto) l'invio al CDCD b) in caso di esordio di gravi disturbi dell'umore l'invio al CSM c) nei casi dubbi sarà il MMG a valutare la prevalenza per un più idoneo invio al

Servizio competente, dopo aver escluso una possibile causa organica scatenante il disturbo e aver attuato gli interventi di sua competenza.

Il Direttore del DASM Il Direttore del DACP Fabrizio Starace Angelo Vezzosi

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I Disturbi del comportamento I Disturbi del comportamento e il contesto familiaree il contesto familiare

Elisa BergonziniElisa BergonziniSettore Psicologia Clinica- AUSL ModenaSettore Psicologia Clinica- AUSL Modena

Modena, 19 Ottobre 2013Modena, 19 Ottobre 2013

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Reazione del paziente alla malattia Reazione del paziente alla malattia dementigenadementigena

I pazienti affetti da demenza devono fronteggiare I pazienti affetti da demenza devono fronteggiare innumerevoli limitazioni, cognitive,comportamentali e innumerevoli limitazioni, cognitive,comportamentali e relazionali che minano la autonomia quotidiana e la relazionali che minano la autonomia quotidiana e la qualità di vitaqualità di vita

“ “la percezione di essere una persona che la percezione di essere una persona che

non è capace di dare senso al mondo circostantenon è capace di dare senso al mondo circostante” ”

DINIEGODINIEGO

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Il circuito dell'aggressivitàIl circuito dell'aggressività

Il diniego:Il diniego:

- è un meccanismo di difesa- è un meccanismo di difesa

- evita l'integrazione nella coscienza di contenuti troppo - evita l'integrazione nella coscienza di contenuti troppo dolorosi, difficili da gestire o da capire dolorosi, difficili da gestire o da capire

- rabbia e aggressività sono spesso associate- rabbia e aggressività sono spesso associate

Esempi:Esempi:

- “non sono stato io”- “non sono stato io”

- “ci riesco bene da solo, sono capacissimo”- “ci riesco bene da solo, sono capacissimo”

- “non ho mai fatto incidenti”- “non ho mai fatto incidenti”

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Reazioni immediate e impulsive dei familiari:Reazioni immediate e impulsive dei familiari:

1) cercano di convincere il paziente che sta sbagliando

2) mostrano al paziente che ha bisogno, che non è capace

3) stimolano il ricordo, la comprensione, il ragionamento e la consapevolezza

4) correggono gli errori e si sostituiscono all'altro

Il circuito della aggressivitàIl circuito della aggressività

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Il circuito dell'aggressivitàIl circuito dell'aggressività

Caregivers:Caregivers:

1) cercano di convincere che sta 1) cercano di convincere che sta sbagliandosbagliando

2) mostrano che ha bisogno, 2) mostrano che ha bisogno, che non è capaceche non è capace

3) stimolano il ricordo, 3) stimolano il ricordo, comprensione e la comprensione e la consapevolezzaconsapevolezza

4) correggono gli errori e si 4) correggono gli errori e si sostituisconosostituiscono

AlimentanoAlimentano CONFUSIONE CONFUSIONE

AlimentanoAlimentano UMILIAZIONE UMILIAZIONE

AlimentanoAlimentano INADEGUATEZZA INADEGUATEZZA

AlimentanoAlimentano INSICUREZZA INSICUREZZA

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Il circuito dell'aggressivitàIl circuito dell'aggressività

- CONFUSIONE- CONFUSIONE

- UMILIAZIONE- UMILIAZIONE

- INADEGUATEZZA- INADEGUATEZZA

- INSICUREZZA- INSICUREZZA

...creano le basi per ...creano le basi per

““ reazioni aggressive reazioni aggressive

o di ritiro apatico del o di ritiro apatico del paziente affetto da paziente affetto da demenzademenza””

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Conseguenze sul caregivingConseguenze sul caregiving

I Disturbi comportamentaliI Disturbi comportamentali::

--aggressivitàaggressività

cambiamenti di umore cambiamenti di umore

(labilità emozionale) (labilità emozionale)

ritiro (apatia e/o ritiro (apatia e/o depressione)depressione)

esercitano una esercitano una influenza diretta sui influenza diretta sui caregivers:caregivers:

“ “distruggendo i legami distruggendo i legami di affiliazione e di affiliazione e reciprocitàreciprocità vitali nel vitali nel mantenere le relazioni mantenere le relazioni interpersonali” (Horowitz interpersonali” (Horowitz & al, 1983)& al, 1983)

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Il sistema di caregivingIl sistema di caregiving

Il sistema del caregiving è in azione in modo elettivo Il sistema del caregiving è in azione in modo elettivo nelle reazioni emotive e comportamentali ai segnali di nelle reazioni emotive e comportamentali ai segnali di bisogno o disagio di una persona affettivamente bisogno o disagio di una persona affettivamente significativasignificativa

E' ritenuto l’origine e il fondamento dell’E' ritenuto l’origine e il fondamento dell’empatiaempatia e della e della compassionecompassione in tutte le situazioni in cui una persona in tutte le situazioni in cui una persona reagisce alla sofferenza, al bisogno e al disagio di un’altra reagisce alla sofferenza, al bisogno e al disagio di un’altra personapersona

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Conseguenze sul caregivingConseguenze sul caregiving

attivano strategie di coping basate sul controllo del paziente e non attivano strategie di coping basate sul controllo del paziente e non sulla accettazionesulla accettazione

non identificano più lanon identificano più la comunicazione sottostante al sintomo comunicazione sottostante al sintomo (ex: (ex: irritabilità come reazione ad uno stimolo fastidioso, ritiro come irritabilità come reazione ad uno stimolo fastidioso, ritiro come difficoltà a partecipare alle conversazioni,ecc)difficoltà a partecipare alle conversazioni,ecc)

non si immedesimano più nel paziente e non ne riconoscono i bisogni non si immedesimano più nel paziente e non ne riconoscono i bisogni emotivi e materialiemotivi e materiali

aumentano il distress e il burden soggettivoaumentano il distress e il burden soggettivo

richiesta pressante di intervento esterno risolutivo: visita richiesta pressante di intervento esterno risolutivo: visita urgente, introduzione di farmaci, inserimento in struttura urgente, introduzione di farmaci, inserimento in struttura residenziale o semi-residenziale, di sollievo o permanenteresidenziale o semi-residenziale, di sollievo o permanente

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Intervento psicologico sul caregiverIntervento psicologico sul caregiver

Anna, 71 anni, moglie di un paziente affetto da demenza in Anna, 71 anni, moglie di un paziente affetto da demenza in fase moderata. Inviata perchè “esasperata” dal marito; lui cerca fase moderata. Inviata perchè “esasperata” dal marito; lui cerca approcci sessuali quando lei lo lava, tende a toccare la badante, approcci sessuali quando lei lo lava, tende a toccare la badante, cerca cibi dolci fuori pasto, emette continui lamenticerca cibi dolci fuori pasto, emette continui lamenti

InterpretaInterpreta i gesti del marito dicendo “mi fa continuamente i i gesti del marito dicendo “mi fa continuamente i dispetti, lo fa apposta per farmi arrabbiare...con gli altri si dispetti, lo fa apposta per farmi arrabbiare...con gli altri si comporta in modo diverso ...con me se ne approfitta...non comporta in modo diverso ...con me se ne approfitta...non posso più uscire di casa”.posso più uscire di casa”.

Reagisce Reagisce : durante il giorno picchia il marito sulle mani, lo : durante il giorno picchia il marito sulle mani, lo sgrida, lo punisce togliendogli il cibo, comanda alcuni sgrida, lo punisce togliendogli il cibo, comanda alcuni comportamenti.comportamenti.

Alimenta Alimenta : frustrazione, ritiro, umiliazione, inadeguatezza: frustrazione, ritiro, umiliazione, inadeguatezza

Richiede Richiede :: maggior sedazione del marito per gestirlo meglio maggior sedazione del marito per gestirlo meglio

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Intervento psicologico sul caregiverIntervento psicologico sul caregiver

Ridefinizione dei sintomi della malattia Ridefinizione dei sintomi della malattia

(intervento psico-educazionale)(intervento psico-educazionale)::

- comprensione della impulsività- comprensione della impulsività

- reazioni diverse con familiari ed estranei- reazioni diverse con familiari ed estranei

Analisi delle emozioni negative durante il caregivingAnalisi delle emozioni negative durante il caregiving

(somministrazione scala Zarit per valutazione del burden):(somministrazione scala Zarit per valutazione del burden):

- riconosce la vergogna provata per i comportamenti - riconosce la vergogna provata per i comportamenti sessuali del marito di fronte alla badantesessuali del marito di fronte alla badante

- ammette la propria rabbia verso il marito - ammette la propria rabbia verso il marito

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Intervento psicologico sul caregiverIntervento psicologico sul caregiver

Analisi del cambiamento nel legami familiariAnalisi del cambiamento nel legami familiari

- Percezione di abbandono da parte del marito - Percezione di abbandono da parte del marito

- allontanamento dei figli della cura- allontanamento dei figli della cura

Valutazione del suo tono dell'umoreValutazione del suo tono dell'umore

- riconosce la presenza di un forte vissuto depressivo- riconosce la presenza di un forte vissuto depressivo

(perdita di appetito, alterazione ritmo sonno-veglia,(perdita di appetito, alterazione ritmo sonno-veglia,

isolamento sociale) per cui viene inviata al suo isolamento sociale) per cui viene inviata al suo

MMG per eventuale valutazioneMMG per eventuale valutazione

terapia farmacologica antidepressivaterapia farmacologica antidepressiva

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Intervento psicologico sul caregiverIntervento psicologico sul caregiver

Comprensione del significato dei gesti del marito: Comprensione del significato dei gesti del marito: interpreta gli approcci sessuali del marito come richieste interpreta gli approcci sessuali del marito come richieste di vicinanza affettiva e riesce a rispondere aumentando il di vicinanza affettiva e riesce a rispondere aumentando il contatto fisicocontatto fisico

Modifica l'ambiente circostante: toglie i dolci dalla vista Modifica l'ambiente circostante: toglie i dolci dalla vista del marito del marito

Coinvolge i figli nella cura quotidianaCoinvolge i figli nella cura quotidiana

Ripensa ai propri bisogni: esce più spesso di casa per Ripensa ai propri bisogni: esce più spesso di casa per spese e contatti con altri legami familiarispese e contatti con altri legami familiari

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IL CIRCUITO DELLA RASSICURAZIONEIL CIRCUITO DELLA RASSICURAZIONE

- Chiedere se hanno bisogno di aiuto (rispetto - Chiedere se hanno bisogno di aiuto (rispetto dignitàdignità))

- Ricordare i compiti della giornata (orientamento)- Ricordare i compiti della giornata (orientamento)

- Orientare nel tempo e nello spazio con indizi lungo la - Orientare nel tempo e nello spazio con indizi lungo la conversazione (riduce la conversazione (riduce la confusioneconfusione))

- Distrarre e portare nei “luoghi sicuri” (alimenta senso di - Distrarre e portare nei “luoghi sicuri” (alimenta senso di sicurezza e adeguatezzasicurezza e adeguatezza))

- contatto fisico: (riduce la - contatto fisico: (riduce la solitudine e l'isolamentosolitudine e l'isolamento))

- indicare- indicare

- confortare- confortare

- condividere emotivamente- condividere emotivamente

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IL CIRCUITO DELLA RASSICURAZIONEIL CIRCUITO DELLA RASSICURAZIONE

Consapevolezza dei familiari relativamente a:Consapevolezza dei familiari relativamente a:

- gesti- gesti

- espressione facciale- espressione facciale

- contatto visivo- contatto visivo

- tono della voce- tono della voce

- velocità del dialogo- velocità del dialogo

- uso dei colori e dell'abbigliamento- uso dei colori e dell'abbigliamento

- ambiente circostante- ambiente circostante

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Specificità dell'interventoSpecificità dell'intervento

Ogni familiare ha una risonanza emozionale e Ogni familiare ha una risonanza emozionale e cognitiva differente in base al tipo di disturbo cognitiva differente in base al tipo di disturbo comportamentale (aggressività, delirio/allucinazione, ritiro comportamentale (aggressività, delirio/allucinazione, ritiro e apatia) e agli interventi che esso richiedee apatia) e agli interventi che esso richiede

I BPSD sono correlati ad un importante I BPSD sono correlati ad un importante disconoscimento dei bisogni psicologici del paziente disconoscimento dei bisogni psicologici del paziente affetto da demenzaaffetto da demenza

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Caregivers e disturbi comportamentaliCaregivers e disturbi comportamentali

Efficaci interventi sui disturbi comportamentali devono Efficaci interventi sui disturbi comportamentali devono essere:essere:

- - IndividualizzatiIndividualizzati: ritagliati sulle specifiche : ritagliati sulle specifiche

esigenze emotive,esigenze emotive,

cognitive, relazionali dei caregivers cognitive, relazionali dei caregivers

- - Multi-dimensionaliMulti-dimensionali: psico-educazionale, supportivo,: psico-educazionale, supportivo,

terapeutico, sollievoterapeutico, sollievo

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Istruzione operativa per l'accesso al

Nucleo Ospedaliero Demenze (NODAIA) , al NUCLEO DEMENZE (ND) e al CD

DEMENZE (CDD)

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Dipartimento Aziendale di Cure Primarie

Programma Aziendale Demenze Versione 01/02/2017

Gruppo di lavoro: Bulgarelli Giuliana, Area Fragili Distretti di Modena e Castelfranco Emilia Dazzi AnnaMaria, PUASS Modena Fabbo Andrea , Programma Aziendale Demenze Feltri Gaetano, mmg referente Dipartimento Cure Primarie Distretto di Modena Fratti Valeria, Ufficio Infermieristico Modena Guerzoni Tania, Centro d'ascolto CDCD Distretto di Modena, Lasagni Cecilia , Comune di Modena Manni Barbara , CDCD Distretto di Modena Neviani Chiara , Comune di Modena Verzani Nadia , PUASS Modena Zucchi Patrizia, CDCD Distretto di Modena SCOPO Scopo della presente Istruzione Operativa è quello di descrivere le modalità per l'accesso delle persone con demenza al Nucleo Ospedaliero Demenze di Villa Igea (NODAIA), al Nucleo Specialistico per le Demenze (ND) e al Centro Diurno Demenze (CDD) della CRA 9 Gennaio di Modena. In particolare questo documento specifica le modalità operative relative al documento approvato dal Comitato di Distretto “RETE DEI SERVIZI PER LE DEMENZE DISTRETTO DI MODENA: CCD (Centro Diurno Demenze), Nucleo Specialistico per Assistenza Residenziale Temporanea (ND) , Nucleo Ospedaliero per le Demenze di Villa Igea (NODAIA) . Ridefinizione dei criteri e delle modalità di accesso e dimissione”.

CAMPO DI APPLICAZIONE Tale Istruzione Operativa si applica ai percorsi delle persone con demenza nel territorio del Distretto di Modena. DEFINIZIONI AS : Assistente Sociale CA : Centro d'Ascolto , presso il Centro Disturbi Cognitivi Demenza – Ex Ospedale Estense CDCD : Centro Disturbi Cognitivi e Demenze- Ex Ospedale Estense CDD : Centro Diurno specialistico per le demenze c/o CRA 9 gennaio NODAIA : Nucleo Ospedaliero per le Demenze di Villa Igea ND: Nucleo specialistico per le Demenze CRA 9 gennaio IR : Infermiere di riferimento del Centro Disturbi Cognitivi Demenza – Ex Ospedale Estense MMG : Medico di Medicina Generale RPD : Responsabile Programma Aziendale Demenze ( Dott. A.Fabbo o, in sua assenza, dott. B.Manni) : è il responsabile del percorso demenze e della verifica della appropriatezza dei ricoveri al NODAIA, ND e CDD. UVM : Unità di Valutazione Multidimensionale PUASS : Punto Unico di Accesso Socio-Sanitario

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DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

1) RETE DEI SERVIZI PER LE DEMENZE DISTRETTO DI MODENA : CCD (Centro Diurno Demenze), Nucleo Specialistico per Assistenza Residenziale Temporanea (ND) , Nucleo Ospedaliero per le Demenze di Villa Igea (NODAIA) . Ridefinizione dei criteri e delle modalità di accesso e dimissione”;

2) NUCLEO OSPEDALIERO DEMENZE (NODAIA) di Villa Igea: revisione del protocollo operativo (ottobre 2016);

3) DGR 990/2016: Aggiornamento del Progetto Regionale Demenze (DGR 2581/99) e recepimento del “Piano Nazionale Demenze”;

4) DGR 514/2009: Primo provvedimento della Giunta Regionale attuativo dell' art. 23 della LR 4/08 in materia di accreditamento dei servizi socio-sanitari- allegato DF (requisiti specifici per Centri Diurni assistenziali dedicati alle Demenze) e allegato DG ( requisiti specifici per nuclei dedicati alle demenze per assistenza residenziale temporanea)

ACCESSO AL NUCLEO OSPEDALIERO DEMENZE (NODAIA ) di VILLA IGEA

Individuazione del bisogno Percorso

CDCD ESTENSE (anche attraverso segnalazione del MMG)

1) Gli specialisti valutano il paziente e ,propongono eventuale ricovero al NODAIA ; 2) inviano scheda di “richiesta di ricovero” in cui viene specificato il nome, la prima lettera del cognome, la data di nascita, i recapiti telefonici e l'esito del punteggio delle schede secondo accordo (vedi allegato n.2) al RPD e alla mail [email protected]

Il RPD : - valuta l'appropriatezza - autorizza il ricovero ( entro 1 gg lavorativo) attraverso mail al richiedente e a [email protected]. Il CDCD (CA e/o IR) registrano su apposito file la data di arrivo e di autorizzazione, inviano la scheda “richiesta di ricovero” e si raccordano col NODAIA per avere l'informazione sulla data del ricovero attraverso la mail: [email protected] Il CDCD, settimanalmente, si aggiorna con il NODAIA sugli ingressi tramite mail [email protected] Se non sono presenti i criteri → comunicazione tra RPD e medici che hanno proposto invio Il NODAIA avvisa i famigliari telefonicamente e l'infermiere (IR) avvisa MMG tramite mail di questa decisione. Il CA avvisa sempre l'AS del territorio, se il paziente è in carico . Dimissione dal NODAIA : se vi è necessità di dimissione protetta il reparto invierà la segnalazione al PUASS che organizzerà una UVM di 2° livello. Inoltre prima della dimissione, se è necessario, il reparto programma visita di controllo il CDCD inviante

CDCD SEDE DI VILLA IGEA

CDCD GERIATRIA NOCSAE CDCD NEUROLOGIA NOCSAE

UVM OSPEDALIERA

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ACCESSO AL NUCLEO SPECIALISTICO 9 GENNAIO

individuazione del bisogno Percorso Ufficio Ammissioni

CDCD ESTENSE (anche su seganazione del MMG e AS) CDCD sede di VILLA IGEA

Gli specialisti valutano il paziente,propongono eventuale ricovero al ND inviano la la documentazione (eventuale supporto di scheda di segnalazione con esito del punteggio dei test secondo accordo) alla mail [email protected]

a) Il CA verifica se la persona è in carico al servizio Sociale. 1. se in carico: informa l'AS del territorio che effettua, se lo ritiene opportuno, un contatto preparatorio all'UVM con la famiglia. 2. se non in carico informa il PUASS che effettua il colloquio con la famiglia prima dell'UVM b) il CDCD (CA e/o IR) organizza l'UVM c/o il CDCD o altra sede sul territorio, avvisando i diversi soggetti interessati. L'UVM: -viene effettuata in momenti strutturati dal CDCD secondo i tempi per le urgenze o secondo le modalità delle dimissioni protette - effettua la valutazione secondo i criteri definiti - fa firmare alla famiglia l'impegno di spesa c) Effettuata l'UVM , il CA e/o l'IR inviano la cartella a: - RPD - d) Il responsabile del Percorso (RPD) : - valuta l'appropriatezza - autorizza l'ingresso ( entro 1 gg lavorativo) - risponde alla mail [email protected] per confermare l'appropriatezza della segnalazione e) Il CDCD (CA e/o IR) una volta avuta l'autorizzazione al ricovero al ND: - avvisano i diversi soggetti (as,mmg,) - registrano su apposito file la data di segnalazione, di autorizzazione e la testistica - si raccordano con l'Ufficio ammissioni per avere l'informazione sulla data dell'ingresso. f) In caso di lista d'attesa il RPD si confronta con l'Ufficio Ammissioni, con i medici dei CDCD e l' IR al fine di individuare le priorità. Se la richiesta non è condivisa criteri → comunicazione tra RP e medici dei CDCD. Le cartelle UVM cartacee verranno consegnate alla segreteria del PUASS mensilmente per l'archiviazione

L'ufficio ammissioni riceve la mail da RPD - comunica la disponibilità *data certa *disponibilità entro 10gg e i tempi per l'accesso a: - AS responsabile caso - CA e IR tramite mail [email protected] - entro 3 gg dalla data UVM deve essere data la risposta

UVM OSPEDALE

invio scheda di segnalazione a [email protected]

Segue dal punto d)

CDCD GERIATRIA E NEUROLOGIA NOCSAE

si raccorda con PUASS ospedale per UVM -invio documentazione UVM a [email protected]

Segue dal punto d)

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ACCESSO AL CENTRO DIURNO DEMENZE SPECIALISTICO

individuazione del bisogno Percorso Ufficio Ammissioni

CDCD ESTENSE (anche su invio del MMG) CDCD sede di VILLA IGEA

Gli specialisti valutano il paziente,propongono eventuale accesso al CDD specialistico inviano la la documentazione (eventuale supporto di scheda di segnalazione con esito del punteggio dei test secondo accordo) alla mail [email protected]

a) Il CA verifica se la persona è in carico al servizio Sociale. 1. se in carico: informa l'AS del territorio che effettua, se lo ritiene opportuno, un contatto preparatorio all'UVM con la famiglia. 2. se non in carico informa il PUASS che effettua il colloquio con la famiglia prima dell'UVM b) il CDCD (CA e/o IR) organizza l'UVM c/o il CDCD o altra sede sul territorio, avvisando i diversi soggetti interessati. L'UVM: -viene effettuata in momenti strutturati dal CDCD entro massimo 21 gg dalla segnalazione - effettua la valutazione secondo i criteri definiti - fa firmare alla famiglia l'impegno di spesa c) Effettuata l'UVM , il CA e/o l'IR inviano la cartella a: - RPD - d) Il responsabile del Percorso (RPD) : - valuta l'appropriatezza - autorizza l'ingresso ( entro 1 gg lavorativo) - risponde alla mail [email protected] per confermare l'appropriatezza della segnalazione e) Il CDCD (CA e/o IR) una volta avuta l'autorizzazione all'ingresso del CDD: - avvisano i diversi soggetti (as,mmg,) - registrano su apposito file la data di segnalazione, di e di autorizzazione - si raccordano con l'Ufficio ammissioni per avere l'informazione sulla data dell'ingresso. f) In caso di lista d'attesa il RPD si confronta con l'Ufficio Ammissioni, con i medici dei CDCD e l' IR al fine di individuare le priorità. Se la richiesta non è condivisa criteri → comunicazione tra RP e medici dei CDCD. Le cartelle UVM cartacee verranno consegnate alla segreteria del PUASS mensilmente per l'archiviazione

L'ufficio ammissioni riceve la mail da RPD - comunica la disponibilità *data certa *disponibilità entro 10gg e i tempi per l'accesso a: - AS responsabile caso - CA e IR tramite mail [email protected] - entro 3 gg dalla data UVM deve essere data la risposta

UVM OSPEDALE

invio scheda di segnalazione a [email protected]

Segue dal punto d)

CDCD GERIATRIA E

si raccorda con PUASS ospedale per UVM

Segue dal punto d)

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NEUROLOGIA NOCSAE

-invio documentazione UVM a [email protected]

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REQUISITI E CRITERI PER L' ACCESSO AI SERVIZI SPECIALISTICI PER LE DEMENZE DEL DISTRETTO DI

MODENA

L’ accesso al NODAIA avviene secondo protocollo specifico (Decisione DACP n° 356 del 2/03/2017). L' acceso ai servizi specialistici CDD e Nucleo Demenze avviene attraverso UVM II livello specialistica (composta di medico geriatra del CDCD, infermiere+ Assistente sociale del territorio di residenza + utente+ famigliare). Tale ingresso dovrà rispondere ai seguenti requisiti:

NODAIA Villa Igea Nucleo Demenze CRA IX gennaio

Centro Diurno Demenze IX gennaio

Tipologia di ricovero

Riabilitazione intensiva cod. 56 e riabilitazione estensiva cod. 60

Lungassistenza residenziale temporanea

Semiresidenziale

Durata Max 30 giorni 3-6 mesi 6-12 mesi

Finanziamento

SSR FRNA + quota cittadino FRNA + quota cittadino

Diagnosi di demenza

SI SI SI

Disturbi comportamentali (NPI)

UCLA-NPI > 32 /144 o almeno 1 item = a 12 (inclusi apatia e depressione)

UCLA-NPI > 24 /144 o almeno 1 item = a 12 (esclusi apatia e depressione)

UCLA-NPI > 24 /144 o almeno 1 item = a 12 (esclusi apatia e depressione)

Delirium SI Solo delirium prolungato o delirium sovrapposto a demenza in fase di risoluzione

NO

CIRS 3 o 4 2 o 3 2 o 3

Livelli di disabilità Barthel index

Non inferiore a 24 (da 25 a 90)

Non inferiore a 24 (da 25 a 90)

Non inferiore a 24 (da 25 a 90)

Scala di instabilità clinica

Livello 3 o 4 Livello 0,1, 2 Livello 0,1,2

Burden elevato del caregiver (Zarit + CBI)

Zarit breve > 8 CBI elevato

Zarit breve > 8 CBI elevato

Zarit breve > 8 CBI elevato

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Inoltre l'UVM dovrà proporre il tempo di permanenza (massimo 3 mesi, rinnovabili ) al fine di ridurre i disturbi del comportamento misurabili con NPI test e/o risoluzione del Delirium. Inoltre si proporranno altri obiettivi raggiungibili nel periodo indicato e codificati secondo il seguente schema: Obiettivi di tipo sanitario :

1. Riduzione e controllo dello stato di agitazione 2. Gestione e monitoraggio del wandering 3. Ripristino del normale ritmo sonno-veglia 4. Riduzione e controllo di deliri ed allucinazioni 5. Miglioramento del tono dell‘umore 6. Riduzione dello stato di ansia 7. Individuazione di interventi psicosociali personalizzati 8. Stimolazione funzioni cognitive 9. Controllo e gestione delle patologie associate 10. Miglioramento stato nutrizionale 11. Sorveglianza parametri clinici 12. Miglioramento deambulazione e riduzione del rischio di caduta

Obiettivi di tipo socio-assitenziale:

1. Miglioramento e riduzione del burden del caregiver 2. Prevenzione delle cadute 3. Prevenzione della sindrome ipocinetica 4. Prevenzione cause scatenanti crisi di aggressività 5. Prevenzione malnutrizione 6. Mantenimento della deambulazione 7. Mantenimento delle capacità funzionali residue 8. Prevenzione rischio farmacologico (iatrogeno) 9. Counselling di adattamento ambientale protesico alla dimissione

Obiettivi di tipo socio-relazionale:

1. Favorire la socializzazione e l’inclusione sociale 2. Sostegno e supporto al caregiver 3. Addestramento al caregiver nella gestione dei disturbi comportamentali nella demenza 4. Mantenimento e controllo della comunicazione 5. Risoluzione o miglioramento conflittualità familiare

Verrà inoltre firmato l'impegno al pagamento. L'UVM specialistica viene organizzata dal CDCD Estense presso tale sede e/o altra sede (domicilio, CRA, altre sedi). L'UVM specialistica per pazienti ricoverati presso Ospedale Baggiovara e Policlinico verrà organizzata dal PUASS. La compilazione della cartella UVM dovrà poi essere inviata alla mail [email protected] e attendere l'autorizzazione del responsabile del percorso demenze prima di essere inoltrata all'ufficio ammissioni. La cartella UVM dovrà essere completa con tutta la testistica necessaria per soddisfare i criteri di ammissione. PRIORITA' DI INGRESSO

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In caso di situazioni di emergenza che richiedano un ricovero al Nucleo (specialmente di tipo sociale: es anziano solo o con situazione famigliare problematica che abbia una diagnosi di demenza e risponda ai criteri di ammissione ) l'assistente sociale inoltra la richiesta al CDCD Estense che provvederà ad organizzare in tempi rapidi l'UVM. In caso di lista di attesa la PRIORITA‘ verrà assegnata secondo i seguenti criteri:

1) assenza di risorse familiari (persona sola, indisposizione del caregiver, nucleo familiare „fragile“);

2) disturbi del comportamento (punteggio NPI più elevato con maggiore evidenza negli item: aggressività, insonnia, disinibizione, wandering)

3) stress del caregiver (punteggio Zarit breve). Il responsabile del percorso assegnerà comunque l'ordine di priorità di ingresso tenendo conto dei criteri sopracitati. PERMANENZA AL NUCLEO La permanenza al Nucleo è temporanea: di norma 2-3 mesi eventualmente prorogabili. In sede di valutazione l'UVM specialistica definisce il progetto assistenziale individuale indicando gli obiettivi raggiungibili da parte dell'equipe assistenziale. L'equipe del Nucleo si impegna a lavorare su questi obiettivi e sarà in costante contatto con l'assistente sociale informandolo sull'andamento del progetto. E' compito dell' equipe del Nucleo effettuare incontri di verifica periodici con familiare ed assistente sociale prima di definire la dimissione. DIMISSIONE L'equipe del nucleo, alla verifica del PAI, attiverà l‘UVM di dimissione tramite contatto diretto con l'AS di riferimento e il PUASS che provvederà ad organizzare l' UVM presso il Nucleo Demenze o il CDD La dimissione dal nucleo è prevista tramite UVM II livello specialistica formata da specialista+ famigliare+utente+AS del caso+ infermiere del PUASS. A tale proposito si comunica che il geriatra di riferimento per l' UVM di dimissione è il geriatra del Nucleo Demenze; circa 10- 15 giorni prima verrà comunicata la data per organizzare l' UVM. Durante tale UVM verranno verificati gli obbiettivi raggiunti e si valuterà o l'eventuale proroga o il progetto di dimissione. Tale UVM dovrà poi essere inviata alla mail [email protected] in modo che il CDCD tenga traccia del percorso. Nel caso in cui per il pz ricoverato al Nucleo sia già stata fatta una valutazione UVM per inserimento in graduatoria definitiva per CRA e il posto sia diponibile (anche prima dell'ingresso al Nucleo) non si convoca la UVM specialistica per la dimissione ma fa fede la valutazione dell'equipe interna del Nucleo composta da : medico geriatra, infermiere di coordinamento, RAA, assistente sociale; questa equipe conferma la dimissionibilità e invia la documentazione (con relativo punteggio di NPI) al CDCD per la registrazione dei dati di dimissione. In caso di dimissione presso CRA gli operatori della CRA in cui l'utente verrà trasferito verranno coinvolti nel PAI di uscita dell'utente. Inoltre, l'equipe del nucleo e/o CDD, si impegna a partecipare al primo PAI dell'utente presso la CRA di destinazione. Il Medico Geriatra del Nucleo rimarrà ferente nei casi di particolare complessità nel breve periodo post dimissione.

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Alla dimissione a domicilio il coordinatore del Nucleo fissa un appuntamento di controllo presso il CDCD che ha il paziente in carico (tale appuntamento verrà segnato in lettera di dimissione) e avvisa il MMG.

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Un nuovo ruolo per il MMG nella cura del paziente con demenza. Una maggiore integrazione tra MMG e specialista

Comorbilità: l’approccio del MMG

R. De Gesu - F. Salinaro

Corso di aggiornamento obbligatorio per Medici di Medicina Generale – Modena 20 feb 2016

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Essere, o non essere, questo è il dilemma: se sia

più nobile nella mente soffrire i colpi di fionda e

i dardi dell’oltraggiosa fortuna o prendere le armi

contro un mare di affanni e, contrastandoli, porre

loro fine? Morire, dormire … nient’altro, e con

un sonno dire che poniamo fine al dolore del

cuore e ai mille tumulti naturali di cui è erede la

carne: è una conclusione da desiderarsi

devotamente. Morire, dormire. Dormire, forse

sognare.

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Le persone affette da demenza hanno gli stessi bisogni di base di tutti gli altri. Tuttavia, possono essere meno capaci di riconoscere i loro bisogni, sapere come soddisfarli, o comunicarli. Le possibili cause dell’insorgenza dei BPSD possono essere suddivise in biologiche ( ad es. sentire dolore ), psicologiche ( ad es. percepire una minaccia ) o sociali ( ad es. annoiarsi ). 3

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Improvvisi cambiamenti nel comportamento , in particolare quelli in cui una persona con demenza diventa sensibilmente più agitato, confuso o in difficoltà, sono spesso il risultato di problemi di salute fisica .

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Fattori fisici che contribuiscono ai BPSD BPSD Clinical Algorithm Review Working Group May 2013

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Area di cure che scatena o contribuisce a scatenare i BPSD

Esempio

Gestione dei farmaci

nuovi farmaci, aggiustamenti

posologici,sospensione di farmaci (astinenza),

effetti collaterali, tossicità, polifarmacologia

Dolore o disagio dolore, fame, sete, freddo, fatica, contratture

Mobilità dolori articolari,contratture, aumento della

rigidità ai movimenti passivi, immobilità da contenzione

Cadute aumento cadute: ridotta capacità di stare in piedi, camminare

Nutrizione/idratazione perdita di peso, disidratazione, alterazioni elettrolitiche

Intestino e vescica ritenzione urinaria (residuo post minzionale>

300ml), infezione;stipsi, fecaloma, difficoltà a

trovare il bagno

Vista e udito cecità, sordità, oscurità, cambiamenti dell’ambiente abituale, eccessiva stimolazione

Patologie acute e croniche BPCO, Diabete, insuff cardiaca, alterazioni del

sonno, stress estremo

Integrità cutanea, ferite o ulcere cutanee

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Fattori fisici che contribuiscono ai BPSD BPSD Clinical Algorithm Review Working Group May 2013

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Caso 1 - step 1 – Ettore, 94 anni, non manifesta patologie particolari se non disturbi artrosici ed una lieve perdita cognitiva (MMSE 26/30) compatibile con l'età. Autonomo nei movimenti, nel mangiare e nell'uso dei servizi, viene aiutato parzialmente nel vestirsi poiché fa fatica a mettere i pantaloni e ad allacciare le scarpe (ADL 1/6). Negli ultimi 10 anni ha vissuto con la moglie. Successivamente alla mortedi quest'ultima è stato costretto a trasferirsi a casa di una figlia. Dopo pochi giorni ha manifestato difficoltà ad addormentarsi ed agitazione notturna. Per questi motivi è stata chiesta una visita domiciliare al medico di famiglia. Alla fine della visita prescrive: -Aloperidolo (Serenase) 10 gocce al mattino e 25 la sera -Trazodone (Trittico) 15 gocce la sera.

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Dopo tre giorni è stata richiesta una nuova visita del medico perché il paziente faceva fatica a respirare. Questi all'Esame Obiettivo rileva: poca risposta agli stimoli verbali, difesa a quelli dolorosi faccia amimica, scolo di saliva dall'angolo della bocca, tremore delle mani; segni di disidratazione; nulla alla palpazione del collo; aia cardiaca normale, toni puri, pause libere; data la impossibilità della persona a sedere sul letto viene effettuata solo la auscultazione dei polmoni in decubito laterale dx e si ascoltano grosse bolle diffuse su tutto l'ambito polmonare, si apprezza anche uno scarso, ed alla fine inutile, riflesso della tosse; la palpazione dell'addome non evoca reazioni di difesa; Mingazzini non mantenuto TA 90/60 F 60bpm ritmici

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Interpretazione ed Ipotesi Diagnostiche

- Cosa può essere successo?

è stata somministrata una dose eccessiva di farmaci

-Azione del medico

sospensione immediata e completa dei farmaci, abbondante idratazione

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Step 2- Dopo tre giorni il medico torna a visitarlo e riscontra: risposta agli stimoli verbali; non più scolo di saliva, facies ancora amimica, tremore delle mani ridotto; riduzione dei rumori polmonari, sempre in decubito laterale; riflesso della tosse valido; Mingazzini mantenuto TA 90/60 F 60 bpm ritmici

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- Cosa sta succedendo?

Sta ancora smaltendo i farmaci, continuo nel non dare

farmaci ed a farlo bere per farli smaltire completamente

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Step 3- Dopo altri tre giorni, il medico trova Ettore seduto sul divano del salotto che risponde a tono alle domande, non ha più tremore alle mani, non si odono più rumori polmonari. E’ tranquillo TA 110/70 Conversando, si rende conto che la persona mescola fatti recenti con episodi di un passato molto lontano

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Caso N.2- Adele, 84 anni affetta da demenza grave (MMSE 12/30), vive con la famiglia del figlio. Allettata, non ha mai manifestato disturbi del comportamento. D'improvviso un giorno comincia ad urlare, strapparsi gli abiti che indossa, offendere pesantemente la nuora, bestemmiare. Questa chiama il medico sconvolta dal comportamento della suocera, soprattutto dalle bestemmie visto che prima della malattia era una donna molto devota che frequentava la parrocchia e mai avrebbe usato parole offensive o addirittura blasfeme

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Interpretazione ed Ipotesi Diagnostiche

- Come affrontare la situazione?

dire alla nuora di stare tranquilla perché è facile che nella demenza si abbiano fenomeni simili

- cosa chiedere alla nuora?

se sa dire quando la suocera ha cominciato ad agitarsi, se nei giorni precedenti si è fatta male o è successo qualcosa di insolito

-chiami lo psicogeriatra?

no

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Dal colloquio con la nuora emerge che la paziente già da alcuni giorni sembrava più agitata del solito finché all'improvviso è scoppiato il putiferio

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Quale ulteriore approfondimento diagnostico?

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visitarla

Il medico non riesce a visitare la signora dato che questa urla e tende a colpirlo.

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Interpretazione ed Ipotesi Diagnostiche

Visto che le cause più frequenti di agitazione sono la stitichezza, un dolore articolare o una infezione delle vie urinarie inferiori, darei alla cieca, ma con buona possibilità di centrare la terapia, un purgante (macrogol), un antidolorifico (attenzione all’effetto cardiovascolare) ed un antibiotico delle vie urinarie (nitrofurantoina (Furadantin), trimetoprim-cotrimossazolo ,(Bactrim), fosfomicina trometamolo( Monuril)

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Due giorni dopo la nuora chiama il medico e gli dice che la suocera è tornata come prima

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Inibitori della colinesterasi

Effetti gastro-intestinali incluso nausea, vomito

e diarrea. Perdita di appetito, Perdita di peso

Crampi, vertigini, sensazione di malessere

Antagonisti del recettore NMDA ( memantina) Sedazione, stitichezza, vertigine

Effetti collaterali dei farmaci

•Anti-ipertensivi (beta –bloccanti es.

atenololo, propanololo, pindololo; clonidina)

•Antidepressivi

•Anticolinergici

•Cortisonici

•Ormoni tiroidei

•Amine simpaticomimetiche

(broncodilatatori: terbutalina, salbutamolo,

metoprotenerolo; teofillina;

decongestionanti (fenilpropanolamina)

•Antineoplastici (danaurobicina, interferone

alfa)

•Vari: levodopa, chinidina, caffeina,

diuretici, ipnotici a breve durata (alla

sospensione), alcol

insonnia

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JAGS NOVEMBER 2015–VOL. 63, NO. 11 2015

AGS UPDATED BEERS CRITERIA

American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for

Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults

Disease or

Syndrome Drug(s) Rationale Recommendation Quality of Evidence

Strength of

Recommendation

Delirium

Anticholinergics

(see Table 7 for

full list)

Antipsychotics

Benzodiazepines

Chlorpromazine

Corticosteroidsa

H2-receptor

antagonists

Cimetidine

Famotidine

Nizatidine

Ranitidine

Meperidine

Sedative

hypnotics

Avoid in older adults

with or at

high risk of delirium

because of the

potential of inducing

or worsening

delirium

Avoid antipsychotics

for behavioural

problems of

dementia or delirium

unless non

pharmacological

options (e.g.,

behavioural

interventions)

have failed or are

not possible and

the older adult is

threatening

substantial harm to

self or others

Antipsychotics are

associated with

greater risk of

cerebrovascular

accident (stroke)

and mortality in

persons with

dementia

Avoid Moderate Strong

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Gestione della comorbilità

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La comorbilità e le complicanze procedono di pari passo con l’evolvere della malattia dementigena. Una potenziale interazione tra farmaci va tenuta in considerazione e gestita. Il risultato ottimale sarebbe quello di evitare l’istituzionalizzazione

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Cause ambientali che contribuiscono ai BPSD

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Ospedalizzazione o cambio di Residenza

Cambio di stanza

Troppa illuminazione- poca illuminazione

Ambiente troppo rumoroso

Isolamento

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Cause di BPSD da alterate relazioni

interpersonali

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Spaventare o intimidire la persona attraverso minacce verbali o potere fisico Rifiutare di assecondare un’esplicita richiesta di attenzione, o di soddisfare un evidente bisogno Dare informazioni o sollecitare scelte ad un ritmo troppo veloce rispetto ai tempi della persona Trattare la persona in modo condiscendente, come se fosse un bambino Incolpare le persone per cose che hanno fatto, o che non sono state in grado di fare Negare, rifiutare, trascurare la realtà soggettiva di una persona

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Aknowledgement

•American Geriatric Society •Andrea Fabbo, Chief Dementia Program, A.USL Modena •Barbara Manni, consultant psycogeriatrician, A.USL Modena •Bob De Marco, Founder of the Alzheimer's Reading Room •Canadian Nurses’ Foundation and CIHR’s Institute of Aging •Carol Bradley Bursack, Editor-in-Chief , Elder Carelink •Caroline Stephens, assistant professor at the University of California – San Francisco School of Nursing •Giuseppe Morrone, Consultant Residential Care Home “E. Cialdini” Modena •Jane McCusker, McGill Univerity •Olga Cleary, Institute of Public Health, Alzheimer’s Society of • Ireland •Patrizia Zucchi, Head of BPSD Center, A.USL Modena •Serena Mariani, Residential Care Home “E. Cialdini” Modena •The Australian Pain Society •World Health Organization

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grazie

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QUESTIONARIO PER IL MMG SULLA GESTIONE DEI BPSD E ATTIVAZIONE DI SERVIZI SPECIALISTICI NELLA CITTA’ DI MODENA

Gentile collega, nell’ambito del Progetto europeo sulla demenza “Act on Dementia” relativo all’implementazione delle “Best Practice” sulla gestione del paziente con demenza e BPSD, ti chiediamo di rispondere alle seguenti domande

Data_____________Età________Sesso _________anni da MMG__________

1) Da 1 a 5 quanto ti senti in grado di gestire i disturbi del comportamento che insorgono nel paziente con demenza (l punteggio 5 è il massimo di capacità di gestione)

2) Da 1 a 5 quanto ti senti in grado di gestire, informare e\o formare il caregiver (famigliare o altro) della persona con BPSD

3) Hai avuto casi di gravi BPSD negli ultimi 6 mesi? SI □ NO □

4) In caso affermativo quali risorse hai attivato?

o A PERCORSO VISITE URGENTI DEL CDCD o B INVIO PS o C VISITA PSICHIATRICA URGENTE o D SERVIZI SOCIALI\PUASS o E NESSUN PERCORSO: HO GESTITO LA SITUAZIONE IN AUTONOMIA

5) In caso di attivazione del persorso “visite urgenti” del CDCD è stato risolto il problema?

SI □ 1 NO □ 2 IN PARTE □ 3

In caso di risposta negativa, cosa ti saresti aspettato?________________________________________

Cosa pensi possa essere importante implementare nel nostro sistema di rete nella gestione dei BPSD?

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