15.02.2012

1

UrgenUrgenţţe de mediue de mediu

CuprinsCuprins

ArsuriArsuri şi dşi degeregerăături turi

Intoxicaţia cu monoxid de carbonIntoxicaţia cu monoxid de carbon

HipotermiaHipotermia

UrgenUrgenţţele legate de cele legate de căăldurldurăă

ÎÎneculnecul şi accidentele de scufundareşi accidentele de scufundare

Accidente Accidente de altitudinede altitudine

MedicinMedicina a de dezastre sau catastrofde dezastre sau catastrofăă

ArsuriArsuri

Clasificare etiologicClasificare etiologicăă

EpidemiologieEpidemiologie

Elemente de fiziopatologieElemente de fiziopatologie

ClinicăClinică

Leziuni de inhalareLeziuni de inhalare

Tratament:Tratament:–– prespitalprespital

–– departamentul de urgenţădepartamentul de urgenţă

–– SpitalSpital

-- transfer în Centrul de arsuri şi Chirurgie Plasticătransfer în Centrul de arsuri şi Chirurgie Plastică

Arsuri: Clasificare, epidemiologieArsuri: Clasificare, epidemiologie

Arsuri:Arsuri:–– termice termice

–– chimicechimice

l t il t i–– electriceelectrice

Frecvenţă: 1,25 mil./an (SUA)Frecvenţă: 1,25 mil./an (SUA)

Vârsta: 18Vârsta: 18--35 ani, lichide fierbinţi35 ani, lichide fierbinţi--copii 1copii 1--5 5 ani şi bătrâniani şi bătrâni

Mortalitate: 4 % (SUA) Mortalitate: 4 % (SUA)

Arsuri: fiziopatologieArsuri: fiziopatologie

Leziunea produsă de arsură este o leziune Leziunea produsă de arsură este o leziune progresivă:progresivă:–– Local:Local:

Eliberarea substanţelor vasoactiveEliberarea substanţelor vasoactive Tulburări ale funcţiei membranei celulare (pompă de Na)Tulburări ale funcţiei membranei celulare (pompă de Na)Tulburări ale funcţiei membranei celulare (pompă de Na)Tulburări ale funcţiei membranei celulare (pompă de Na) Formarea edemului perilezionalFormarea edemului perilezional

–– Sistemic:Sistemic: Eliberarea de histamină, kinine, serotonină, ac. arahidonic, Eliberarea de histamină, kinine, serotonină, ac. arahidonic,

radicali liberi de O2radicali liberi de O2

Factori care influenţează prognosticul: Factori care influenţează prognosticul: gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vârsta, gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vârsta, patologie preexistentăpatologie preexistentă

ŞŞocul arocul arşşilorilor Zona de Zona de distrugeredistrugere--necrozănecroză + zona de reac+ zona de reacţţie ie

edematoasedematoasăă perilezionalperilezionalăă Alterarea permeabilităţii capilare, eAlterarea permeabilităţii capilare, edem, pierdere dem, pierdere

de lichide, sechestrare volemicde lichide, sechestrare volemicăă locallocalăă ŞŞoc hipovolemic, vasoconstricoc hipovolemic, vasoconstricţţie, hipoxie tisularie, hipoxie tisulară㪪 pp ţţ pp Cord: hipovolemie, scCord: hipovolemie, scăădere DC, tulburdere DC, tulburăări ri

metabolice miocardicemetabolice miocardice Pulmonar: fenomene de Pulmonar: fenomene de stagnare, agregare, stagnare, agregare, CIDCID Renal: hipovolemie, vasoconstricRenal: hipovolemie, vasoconstricţţieie Ficat: insuficienţă hepaticăFicat: insuficienţă hepatică Metabolic: acidozMetabolic: acidozăă metabolicmetabolicăă Infecţie : sepsisInfecţie : sepsis

15.02.2012

2

Arsuri termice: Arsuri termice: clinicclinicaa

Suprafaţa arsăSuprafaţa arsă--

regula regula cifreicifrei ““99””--

A. B. WallaceA. B. Wallace

Arsuri termice: clinicArsuri termice: clinicaa

Profunzimea: Profunzimea: –– Gr. IGr. I -- eritem, edem, ceritem, edem, căăldurldurăă locallocalăă, usturime, 7 zile, usturime, 7 zile

–– Gr. IIGr. II -- epiderm epiderm şşi cel din str.i cel din str. germinativ bazal germinativ bazal (derm superficial), flicten(derm superficial), flictenăă,, vindecare “cu restitutio vindecare “cu restitutio ( p ),( p ), ,,ad integrum” 14ad integrum” 14--21 zile21 zile

–– Gr. IIIGr. III -- epiderm epiderm şşi derm profund, flicteni derm profund, flictenăăhemoragichemoragică,ă, vindecare “per secundam intentionam” vindecare “per secundam intentionam” cu cu cicatrice, escară subţire, elastică, nedureroasă, cicatrice, escară subţire, elastică, nedureroasă, de obicei albăde obicei albă

–– Gr. IVGr. IV -- piele,piele, ţţesut celular subcutanat, muesut celular subcutanat, muşşchi, os, chi, os, vindecare imposibilvindecare imposibilăă, escar, escarăă, gref, grefăă cutanatcutanatăă

Gravitatea arsurilor (ABA)Gravitatea arsurilor (ABA) GraveGrave

Gradul IGradul I--IIII, > 25 %, 10, > 25 %, 10--50 ani50 ani

Gradul IGradul I--IIII, > 20 %, < 10 sau > , > 20 %, < 10 sau > 50 ani50 ani

Gradul Gradul IIIIII--IIV, > 10 %V, > 10 %

Palme, plante, faPalme, plante, faţă, perineuţă, perineu

MediiMedii Gradul IGradul I--IIII, , 1515--25 %, 1025 %, 10--50 50

aniani

Gradul IGradul I--IIII, , 1010--20 %, < 10 20 %, < 10 sau > 50 anisau > 50 ani

Gradul Gradul IIIIII--IIV, < 10 %V, < 10 %

Articulaţii mariArticulaţii mari

Extremităţi circumferenţialExtremităţi circumferenţial

Asociate cu leziuni de inhalareAsociate cu leziuni de inhalare

Asociate cu fracturi sau alte Asociate cu fracturi sau alte traumatismetraumatisme

Arsuri electriceArsuri electrice

Arsuri la n.n. sau vârstniciArsuri la n.n. sau vârstnici

Pacienţi cu risc crescut: Pacienţi cu risc crescut: afecţiuni cardiace, pulmonare, afecţiuni cardiace, pulmonare, diabetdiabet

Uşoare Uşoare Gradul IGradul I--IIII, < , < 1515 %, 10%, 10--50 50

aniani

Gradul IGradul I--IIII, < , < 1010 %, < 10 %, < 10 sau > 50 anisau > 50 ani

Gradul Gradul IIIIII--IIV, < 2 %V, < 2 %

Leziuni prin inhalareLeziuni prin inhalare Particule mici toxice, asfixiante, iritanteParticule mici toxice, asfixiante, iritante--

bronhospasm, edem al cbronhospasm, edem al căăilor aeriene, scilor aeriene, scăăderea derea surfactantului, atelectaziesurfactantului, atelectazie

IntoxicaIntoxicaţţie cu ie cu CO sau cianuriCO sau cianuri Diagnostic: istoric şi examen fizic (arsuri faciale, Diagnostic: istoric şi examen fizic (arsuri faciale,

ale perilor nazali modificarea vocii sputăale perilor nazali modificarea vocii sputăale perilor nazali, modificarea vocii, spută ale perilor nazali, modificarea vocii, spută carbonacee, wheezing)carbonacee, wheezing)

IndicaIndicaţţiile IOT: iile IOT: –– arsuri profunde periorale arsuri profunde periorale şşi ale fei ale feţţei,ei,–– arsuriarsuri circumfercircumfereennţiţiaale alele ale ggââtului, tului, –– insuficieninsuficienţăţă respiratorie acutrespiratorie acutăă, , –– alteralterăări ale vocii, ri ale vocii, –– depresie respiratorie sau comdepresie respiratorie sau comăă, , –– edem supraglotic sau inflamaedem supraglotic sau inflamaţţie la bronhoscopieie la bronhoscopie

Arsuri: tratament Arsuri: tratament îîn prespitaln prespital

Stop procesului de ardereStop procesului de ardere

Eliberarea cEliberarea căăilor aerieneilor aeriene

Oxigenoterapie sau IOT profilacticOxigenoterapie sau IOT profilactic

IniIniţţierea resuscitierea resuscităării cu fluiderii cu fluide

Tratamentul dureriiTratamentul durerii

ProtecProtecţţia zonei arseia zonei arse

Transport Transport

Arsuri: tratament Arsuri: tratament îîn urgenn urgenţăţă

ABC ABC Fluide cristaloide: Fluide cristaloide: Ringer lactat 4 ml x G (kg) x suprafaRinger lactat 4 ml x G (kg) x suprafaţţa (%)a (%),, îîn n

primele 24 h ( ½ primele 24 h ( ½ îîn primele 8 h, ½ n primele 8 h, ½ îîn n urmurmăătoarele 16 h)toarele 16 h)urmurmăătoarele 16 h)toarele 16 h)

Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilarMonitorizare TA, FC, timp reumplere capilarăă, , status mental, DUstatus mental, DU

HHLLG, electroliG, electroliţţi, uree, creatinini, uree, creatininăă, glicemie, gaze , glicemie, gaze arteriale, Rx toracic, carboxii Hb, ecg, arteriale, Rx toracic, carboxii Hb, ecg, bronhoscopiebronhoscopie

Profilaxie antitetanicProfilaxie antitetanicăă Tratamentul durerii: morfinTratamentul durerii: morfinăă, anxiolitice, anxiolitice SondSondăă nanazzogastricogastricăă

15.02.2012

3

Arsuri: tratament localArsuri: tratament local

IniIniţţial: pansament curat uscatial: pansament curat uscat Arsuri mici: pansament umed Arsuri mici: pansament umed

cu SF, rcu SF, răăcire localcire localăă (reduce (reduce producproducţţia de histaminia de histaminăă, , kkinine, inine, Tx B2)Tx B2)Tx B2)Tx B2)

Arsuri Arsuri îîntinse: pansamente ntinse: pansamente umede, transfer rapidumede, transfer rapid

Arsuri circumferenArsuri circumferenţţiale: iale: escarotomieescarotomie

ATB topiceATB topice

Arsuri chimiceArsuri chimice

Substanţe din agricultură, industrie, laboratoare, Substanţe din agricultură, industrie, laboratoare, militare, uz casnicmilitare, uz casnic

Acizi (organici şi anorganici)Acizi (organici şi anorganici)-- necroză de coagularenecroză de coagulare

AlcaliAlcali-- necroză de lichefierenecroză de lichefiere AlcaliAlcali-- necroză de lichefierenecroză de lichefiere

Alte substanţe: fosfor,MgAlte substanţe: fosfor,Mg-- leziuni locale şi generaleleziuni locale şi generale

Leziunile (eritem, edem, flictenă, necroză) depind Leziunile (eritem, edem, flictenă, necroză) depind de: concentraţia substanţei ,cantitate, timp de de: concentraţia substanţei ,cantitate, timp de contact, mecanism de acţiune, zona afectată, contact, mecanism de acţiune, zona afectată, integritatea tegumentelor.integritatea tegumentelor.

Arsuri chimiceArsuri chimice-- tratamenttratament

Diluarea agentului chimic şi îndepărtarea de Diluarea agentului chimic şi îndepărtarea de pe tegumentepe tegumente Scăderea vitezei reacţiilor chimice şi fiziceScăderea vitezei reacţiilor chimice şi fizice Diminuarea procesului inflamator nespecificDiminuarea procesului inflamator nespecific Diminuarea procesului inflamator nespecificDiminuarea procesului inflamator nespecific Irigarea abundentă cu apă sau SF (excep. Irigarea abundentă cu apă sau SF (excep.

oxid de Ca, fenol)oxid de Ca, fenol) Tratament general în cazul arsurilor Tratament general în cazul arsurilor >> 2020 %% Tratament localTratament local: excizie, chirurgie plastică: excizie, chirurgie plastică

Arsuri electriceArsuri electrice

Gravitatea leziunilor depinde de:Gravitatea leziunilor depinde de:–– Intensitate (A)Intensitate (A)

–– Tensiune (U)Tensiune (U)

–– Tipul curentului (ca sau cc)Tipul curentului (ca sau cc)

–– Rezistenţa la punctul de contact şi de ieşireRezistenţa la punctul de contact şi de ieşire–– Rezistenţa la punctul de contact şi de ieşireRezistenţa la punctul de contact şi de ieşire

–– Durata contactuluiDurata contactului

–– Traseul curentului în corpTraseul curentului în corp

–– Factori de mediu asociaţiFactori de mediu asociaţi

Clinic: Clinic: –– Local: marcă electrică, leziune de gradul IVLocal: marcă electrică, leziune de gradul IV

–– General: FV, asistolă, alte tulburări de ritm, leziuni neurologice, General: FV, asistolă, alte tulburări de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie vasculare, musculare, mioglobinurie

Arsuri electriceArsuri electrice-- tratamenttratament

Resuscitare cardiorespiratorieResuscitare cardiorespiratorie

Tratamentul aritmiilor cardiaceTratamentul aritmiilor cardiace

Resuscitare volemică: Ringer sau SF 20Resuscitare volemică: Ringer sau SF 20--40 ml/kg 40 ml/kg în prima orăîn prima orăîn prima orăîn prima oră

Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/lTratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/l

Tratament local: excizie, necrectomii, amputaţii, Tratament local: excizie, necrectomii, amputaţii, grefegrefe

Imunizarea antitetanicăImunizarea antitetanică

Prevenirea infecţiei cu anaerobiPrevenirea infecţiei cu anaerobi

DegerDegerăături turi şşi leziuni de i leziuni de îînghengheţţ

Def: leziuni tisulare consecutive acţiunii friguluiDef: leziuni tisulare consecutive acţiunii frigului

Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Război MondialRăzboi Mondial

Factori predispozanţi: temp umiditatea vântulFactori predispozanţi: temp umiditatea vântul Factori predispozanţi: temp., umiditatea, vântul, Factori predispozanţi: temp., umiditatea, vântul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecţiaoboseala, deshidratarea, hipoxia, protecţia

FiziopatologieFiziopatologie

ClinicăClinică

Tratament: prespital, dep. de urgenţăTratament: prespital, dep. de urgenţă

15.02.2012

4

DegeDegerărături turi şşi leziuni de i leziuni de îînghengheţţ: : fiziopatologiefiziopatologie

Stadiu preStadiu preîînghengheţţ: r: răăcirea cirea ţţesuturilor, creesuturilor, creşşterea terea vvââscozitscozităţăţii sangvine, ciclu ii sangvine, ciclu vasoconstricvasoconstricţţie/vasodilataie/vasodilataţţie capilarie capilarăă

Stadiu de Stadiu de îînghengheţţ: formarea cristalelor de ghea: formarea cristalelor de gheaţăţăgg ţţ gg ţţextracelular, deshidratarea intracelularextracelular, deshidratarea intracelularăă şşi i hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin membrana celularmembrana celularăă

ComplicaComplicaţţii ischemice ii ischemice şşi vasculare: leziuni de i vasculare: leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, coagulare reperfuzie, lezarea endoteliului, coagulare intravascularintravascularăă, eliberarea de prostaglandine , eliberarea de prostaglandine şşi i radicali liberi de O2, vasoconstricradicali liberi de O2, vasoconstricţţieie şi şunt şi şunt arteriovenosarteriovenos, limitarea necrozei , limitarea necrozei şşi gangrena i gangrena

Clasificarea leziunilor de Clasificarea leziunilor de îînghengheţţ

Gr. I: eritem, edem, hiperemie, descGr. I: eritem, edem, hiperemie, descuuamare amare tegumentartegumentarăă, 5, 5--10 zile10 zile

Gr. II: afectarea profundGr. II: afectarea profundăă, eritem, edem, , eritem, edem, flicteneflicteneclare, descclare, descuuamarea pielii cuamarea pielii cu formare deformare de escareescare

Gr. III: afectare profundGr. III: afectare profundăă ppâânnăă la la ţţesutul esutul subcutanat, subcutanat, edem, teg. griedem, teg. gri--albăstrui, flictenealbăstrui, flicteneviolacee sau hemoragice, necrozviolacee sau hemoragice, necrozăă tegumentartegumentară, ă, gangrenă în câteva zilegangrenă în câteva zile

Gr. IV: afectare muGr. IV: afectare muşşchi, tendoane, oase, chi, tendoane, oase, ţţesuturi esuturi uscate, cianotice, necrozateuscate, cianotice, necrozate, flictene, edem, , flictene, edem, gangrena apare la câteva ore gangrena apare la câteva ore

Leziuni de Leziuni de îînghengheţţ: tratament: tratament

ÎÎn prespital: pansament steril uscat, combaterea n prespital: pansament steril uscat, combaterea hipotermiei, rehipotermiei, reîîncncăălzirelzire

ÎÎn spital: baie de apn spital: baie de apăă 4040--42 C 42 C îîn 10n 10--30 min, 30 min, analgezice parenteralanalgezice parenteral(morfină 0,1mg/kg, (morfină 0,1mg/kg, g pg p ( , g g,( , g g,meperidină 1meperidină 1--1,5mg/kg)1,5mg/kg)

Tratament local: debridarea veziculelor Tratament local: debridarea veziculelor clare,clare,pansament vezicule hemoragice,pansament vezicule hemoragice,pansament cu unguent local, profilaxie pansament cu unguent local, profilaxie antitetanicantitetanicăă, penicilina G, penicilina G(500.000/6 h)(500.000/6 h), , antiinflamatorii, antalgice, analgeziceantiinflamatorii, antalgice, analgezice

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Intoxicaţia cu monoxid de carbonIntoxicaţia cu monoxid de carbon

Epidemiologie: mediu industrial, casnic, Epidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiuincendiu

FiziopatologieFiziopatologieFiziopatologieFiziopatologie

ClinicaClinica

DiagnosticDiagnostic

Tratament Tratament

Intoxicaţia cu monoxid de carbon: Intoxicaţia cu monoxid de carbon: fiziopatologiefiziopatologie

Legare de pigmenţi respiratori şi enzime:Legare de pigmenţi respiratori şi enzime:–– HbHb Reduce capacitatea de transport O2Reduce capacitatea de transport O2 Modifică curba de disociere HbO2Modifică curba de disociere HbO2 Formare HbCO Formare HbCO –– ““chimicăchimică””

–– MioglobinăMioglobină–– Citocrom P450Citocrom P450–– Citocrom a3Citocrom a3

Efecte toxice la nivel tisular Efecte toxice la nivel tisular

Intoxicaţia cu monoxid de carbon: Intoxicaţia cu monoxid de carbon: mahifestări clinicemahifestări clinice

Neurologic:Neurologic: Oboseala Oboseala Vertij Vertij Greaţă, vărsăturiGreaţă, vărsături Labilitate emoţionalăLabilitate emoţională ParesteziiParestezii

Cardiovascular:Cardiovascular: Durere toracică (ischemie Durere toracică (ischemie

miocardică)miocardică) Palpitaţii (aritmii)Palpitaţii (aritmii) HipotensiuneHipotensiune Prelungirea timpului de umplere Prelungirea timpului de umplere ParesteziiParestezii

LetargieLetargie SomnolenţăSomnolenţă CefaleeCefalee ComăComă ConvulsiiConvulsii Oprire respiratorieOprire respiratorie “sdr. de interval”“sdr. de interval”: 2 zile : 2 zile -- o luna o luna

capilarăcapilară Stop cardiacStop cardiac

Alte efecte:Alte efecte: RabdomiolizăRabdomioliză Necroză acută tubularăNecroză acută tubulară Edem pulmonar toxicEdem pulmonar toxic CIDCID Leziuni tegumentare (flictene)Leziuni tegumentare (flictene)

15.02.2012

5

Intoxicaţia cu monoxid de carbon: Intoxicaţia cu monoxid de carbon: diagnostic diagnostic

Istoric Istoric

Examen fizic: semne neurologice, culoarea Examen fizic: semne neurologice, culoarea tegumentelortegumentelor

Paraclinic: coParaclinic: co--oximetria, HbCOoximetria, HbCO

Laborator: acidoza metabolică, gaze arterialeLaborator: acidoza metabolică, gaze arteriale

EcgEcg

Enzime miocardiceEnzime miocardice

CT cerebral/ IRM: leziuni ischemiceCT cerebral/ IRM: leziuni ischemice

Intoxicaţia cu monoxid de carbon: Intoxicaţia cu monoxid de carbon: tratament tratament

Forme uşoare: Forme uşoare: –– Oxigen 100 % pe mască 4 h/ IOTOxigen 100 % pe mască 4 h/ IOTg pg p

Forme severe: Forme severe: –– Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 –– 2,8 AT 90 min2,8 AT 90 min

HipotermiaHipotermia

DefiniţieDefiniţie

ClasificareClasificare

EtiologieEtiologie

ClinicaClinica

Particularităţi electrocardiograficeParticularităţi electrocardiografice

Tratament: prespital, dep. de urgenţăTratament: prespital, dep. de urgenţă

HipotermiaHipotermia-- definiţiedefiniţie

temperatura centrală temperatura centrală < 35 C esofagian< 35 C esofagianăăsau rectalsau rectalăă

clasificareclasificare::clasificareclasificare: : –– uşoarăuşoară 3535--32 C32 C

–– medie medie 3232--28 C28 C

–– gravă gravă < 28 C< 28 C

HipotermiaHipotermia-- cauzecauze

“Accidental㔓Accidentală” (factori de risc: imersie, vânt,(factori de risc: imersie, vânt, ploaie)ploaie) Metabolică:Metabolică: hipotiroidie, hipoadrenalism,hipotiroidie, hipoadrenalism,

hipopituitarism, hipoglicemiehipopituitarism, hipoglicemie Disfuncţie hipotalamică sau SNCDisfuncţie hipotalamică sau SNC (trauma tumori(trauma tumori Disfuncţie hipotalamică sau SNCDisfuncţie hipotalamică sau SNC (trauma, tumori,(trauma, tumori,

AVC,AVC, B. Wernicke)B. Wernicke) SepsisSepsis Boli dermatologice, arsuriBoli dermatologice, arsuri Resuscitare cu fluide reci la pacienţi cu Resuscitare cu fluide reci la pacienţi cu

traumatismetraumatisme IntoxicaţiiIntoxicaţii (droguri,(droguri, etanol, fenotiazine,etanol, fenotiazine, sedative, sedative,

hipnoticehipnotice))

HipotermiaHipotermia-- clinicaclinica Cardiovascular: efect inotrop şi cronotrop negativ, Cardiovascular: efect inotrop şi cronotrop negativ,

hipovolemie, tulburări de ritm şi morfologie;hipovolemie, tulburări de ritm şi morfologie; Respirator: tahipnee apoi scade frecv. resp. şi Respirator: tahipnee apoi scade frecv. resp. şi

volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraţie);de aspiraţie);

Metabolism:scăderea utilizării O2 şi prod. CO2;Metabolism:scăderea utilizării O2 şi prod. CO2; SNC:SNC: depresie, confuzie, letargie, comă;depresie, confuzie, letargie, comă; Renal: diuRenal: diurreză ”la rece”,eză ”la rece”, scăderea debitului urinar, scăderea debitului urinar,

rabdomioliză, necroză tubulară,rabdomioliză, necroză tubulară, insuficienţă renală insuficienţă renală de cauză renală;de cauză renală;

CID (hemoconcentraţie,CID (hemoconcentraţie, creşterea vâscozităţii creşterea vâscozităţii sanguine, modificarea testelor de coagulare);sanguine, modificarea testelor de coagulare);

Tulburări acidoTulburări acido--bazice: acidoză bazice: acidoză metabolicmetabolică/alcaloză.ă/alcaloză.

15.02.2012

6

ECG:Unda J Osborn ECG:Unda J Osborn Alungire PR, QRS, QTAlungire PR, QRS, QT, inversiune T, inversiune T Bradicardie sinusală, rBradicardie sinusală, ritm joncitm joncţţional ional Extrasistole, bloc AVExtrasistole, bloc AV Fibrilaţie sau flutter atrialFibrilaţie sau flutter atrial FibrilaFibrilaţţie ventricularie ventriculară, asistolăă, asistolă

Resuscitare cardioResuscitare cardio--respiratorierespiratorie ÎÎncncăălzire pasivlzire pasivăă: mediu cald: mediu cald ÎÎncncăălzire externlzire externăă activactivăă: imersie : imersie îîn apn apăă

caldcaldăă paturi electricepaturi electrice îîmpachetmpachetăări calderi calde

HipotermiaHipotermia-- tratamenttratament

caldcaldăă, paturi electrice, , paturi electrice, îîmpachetmpachetăări calde, ri calde, radiator, aerradiator, aer caldcald ÎÎncncăălzire internlzire internăă activactivăă: ventila: ventilaţţie cu O2 ie cu O2

cald, fluide i.v. calde, lavaj gastric, cald, fluide i.v. calde, lavaj gastric, colonic,colonic,peritoneal, vezical, pleural, peritoneal, vezical, pleural, mediastinal, bymediastinal, by--passpass cardiocardio--pulmonarpulmonar, , circulacirculaţţie extracorporealie extracorporealăă

Urgenţele legate de căldurăUrgenţele legate de căldură

Definiţie, epidemiologieDefiniţie, epidemiologie Factori de riscFactori de risc FiziopatologieFiziopatologie Forme cliniceForme clinice Diagnostic clinic şi paraclinicDiagnostic clinic şi paraclinic ComplicaţiiComplicaţii TratamentTratament PrognosticPrognostic

Hipertermia: dHipertermia: definiţie, efiniţie, epidemiologieepidemiologie

Grup de manifestări ce apar în contextul Grup de manifestări ce apar în contextul expunerii la căldură (nu doar la soare !);expunerii la căldură (nu doar la soare !);

Mai frecvente vara, dar nu numai;Mai frecvente vara, dar nu numai; Grupe cu risc:vârstnici,afecţ. Grupe cu risc:vârstnici,afecţ.

di ldi lcardiopulmonarecardiopulmonare Factori de mediu: Factori de mediu:

–– Temperatura;Temperatura;–– Umiditatea;Umiditatea;–– Expunerea la soare;Expunerea la soare;–– Curenţii de aer;Curenţii de aer;–– Modul de îmbrăcare;Modul de îmbrăcare;

Aspect aparte la sportivi;Aspect aparte la sportivi;

Factori de riscFactori de risc

Factori fizici: febră, deshidratare, boli Factori fizici: febră, deshidratare, boli cronice, afecţiuni dermatologice, tulburări cronice, afecţiuni dermatologice, tulburări psihice, hipertermie malignă;psihice, hipertermie malignă;

Creşterea greutăţii corpului;Creşterea greutăţii corpului;Ef t l it ( tl ţi ilit i i i)Ef t l it ( tl ţi ilit i i i) Efort prelungit (atleţi, militari, pompieri)Efort prelungit (atleţi, militari, pompieri)

Vârstele extreme: foarte mici şi vârstnici Vârstele extreme: foarte mici şi vârstnici (capacitate de vasodilataţie şi debit cardiac (capacitate de vasodilataţie şi debit cardiac scăzut);scăzut);

Medicamente: alpha agonişti, amfetamine, Medicamente: alpha agonişti, amfetamine, anticolinergice, antihistaminice, cocaină, anticolinergice, antihistaminice, cocaină, blocanteblocante--Ca, betaCa, beta--blocante, diuretice;blocante, diuretice;

15.02.2012

7

FiziopatologieFiziopatologie

Pierderea de căldură se realizează prin Pierderea de căldură se realizează prin mecanisme centrale şi periferice:mecanisme centrale şi periferice:–– Radiaţia Radiaţia ((< 20 C)< 20 C) –– 65 % din pierderi;65 % din pierderi;–– ConducţiaConducţia ((< 20 C)< 20 C) –– 2 % în aer, x 25 în apă;2 % în aer, x 25 în apă;Conducţia Conducţia (( 20 C) 20 C) 2 % în aer, x 25 în apă; 2 % în aer, x 25 în apă; –– Convecţia Convecţia 1010--15 %;15 %;–– Evaporarea Evaporarea ((> 20 C)> 20 C) –– transpiraţie;transpiraţie;

Creşterea temperaturii centrale stimulează Creşterea temperaturii centrale stimulează vasodilataţia periferică vasodilataţia periferică -- scade TA scade TA -- scade scade DC;DC;

Transpiraţie Transpiraţie –– deshidratare, hipovolemie.deshidratare, hipovolemie.

Edemele Crampele Edemele Crampele muscularemusculare

Temperatură crescută;Temperatură crescută;

Persoane Persoane neaclimatizate;neaclimatizate;

Spasme musculare Spasme musculare dureroase;dureroase;

Membre sup. şi inf.;Membre sup. şi inf.;

Vasodilataţie Vasodilataţie periferică;periferică;

Poziţie ortostatică;Poziţie ortostatică;

Trat.: exerciţii fizice, Trat.: exerciţii fizice, ridicarea picioarelor.ridicarea picioarelor.

Balanţă negativă a Balanţă negativă a sodiului;sodiului;

Trat.: hidratare orală o Trat.: hidratare orală o linguriţă sare/un pahar linguriţă sare/un pahar apă.apă.

Sincopa DeshidratareaSincopa Deshidratarea

Sincopa ortostatică;Sincopa ortostatică;

Hipotensiune Hipotensiune posturală;posturală;

PersoanePersoane

Temp. centrală 38Temp. centrală 38--40,5 C;40,5 C;

Transpiraţii profuze;Transpiraţii profuze;

Cefalee, vertij, astenie;Cefalee, vertij, astenie;

Greaţă vărsături;Greaţă vărsături;Persoane Persoane neaclimatizate sau neaclimatizate sau deshidratate;deshidratate;

Trat.: poziţie clino, Trat.: poziţie clino, umplere lichidiană, umplere lichidiană, orală sau i.v.orală sau i.v.

Greaţă, vărsături;Greaţă, vărsături;

Tahicardie, hipotensiune;Tahicardie, hipotensiune;

Trat.: lichide i.v. Trat.: lichide i.v.

(glucoză, SF).(glucoză, SF).

Edem cerebral/ AVC datorat Edem cerebral/ AVC datorat căldurii (heatstroke)căldurii (heatstroke)

Temperatură centrală Temperatură centrală > > 40,5 C;40,5 C;

Modificări ale statusului mental;Modificări ale statusului mental;Modificări ale statusului mental;Modificări ale statusului mental;

Mortalitate 10 %;Mortalitate 10 %;

Leziuni ale tuturor organelor şi Leziuni ale tuturor organelor şi sistemelor;sistemelor;

Acţiunea endotoxinelor şi citokinelor.Acţiunea endotoxinelor şi citokinelor.

Manifestări clinice Manifestări clinice

Temperatură centrală (esofagiană, rectală, Temperatură centrală (esofagiană, rectală, vezicală) vezicală) > > 40,5 C;40,5 C;

Tahicardie, tahipnee, hipotensiune;Tahicardie, tahipnee, hipotensiune;

Iritabilitate, confuzie, obnubilare;Iritabilitate, confuzie, obnubilare;

Convulsii, stare de comă,hemiplegie;Convulsii, stare de comă,hemiplegie;

Echimoze, epistaxis, hematemeză, hematurie Echimoze, epistaxis, hematemeză, hematurie (CID).(CID).

Examene paraclinice Examene paraclinice (markeri ai complicaţiilor)(markeri ai complicaţiilor)

Chest x-ray Pulmonary edema, pulmonary congestion, adult respiratory distress syndrome

EKG Conduction abnormalities, nonspecific ST-T wave changes, arrhythmias, myocardial infarction

ABG Respiratory alkalosis, oxygenation status

Cardiac isoenzymes Myocardial injury

CBC Leukocytosis, elevated hematocrit

Fibrinogin, fibrin split products Coagulopathy, disseminated intravascular coagulation

LDH, AST, ALT, CK, potassium, BUN

Elevated in renal or hepatic injury

Lactate Commonly elevated in exertional heat stroke, predicts poor prognosis in classic heat stroke

Calcium, phosphorus, glucose Decreased

Urinalysis Myoglobin casts, red blood cells

15.02.2012

8

Tratament: răcire externăTratament: răcire externă

Metode prin imersie (risc de vasoconstricţie, Metode prin imersie (risc de vasoconstricţie, convulsii) convulsii) –– imersie în apă rece şi gheaţă;imersie în apă rece şi gheaţă;

Metode prin evaporare (permit resuscitarea): Metode prin evaporare (permit resuscitarea): –– îndepărtarea hainelor;îndepărtarea hainelor;îndepărtarea hainelor;îndepărtarea hainelor;

–– pulverizarea apei;pulverizarea apei;

–– împachetări reci;împachetări reci;

Tratament: răcire internăTratament: răcire internă

Metode de răcire internă Metode de răcire internă –– irigarea irigarea stomacului sau rectului, lavaj peritoneal, stomacului sau rectului, lavaj peritoneal, byby--pass cardiopass cardio--pulmonar;pulmonar;

IOT i til ţi i ăIOT i til ţi i ă IOT şi ventilaţie mecanică;IOT şi ventilaţie mecanică;

RCP la pacienţii cu stop cardioRCP la pacienţii cu stop cardio--respirator;respirator;

Lichide i.v. (glucoză, SF) cu monitorizare Lichide i.v. (glucoză, SF) cu monitorizare funcţii vitale.funcţii vitale.

Complicaţii Complicaţii

LeziuniLeziuni hepaticehepatice cucu ictericter şişi coagulopatie,coagulopatie,

Purpura,Purpura, hemoragiihemoragii diseminate,diseminate, CIDCID

AfectareAfectare pulmonarăpulmonară cucu edemedem pulmonarpulmonar acutacut

sausau sindromsindrom dede detresădetresă respiratorie,respiratorie,

Tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă, Tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă, aritmii sau chiar aspect IMA), aritmii sau chiar aspect IMA),

Mioglobinurie, insuficienţă renală şi Mioglobinurie, insuficienţă renală şi rabdomioliză.rabdomioliză.

PrognosticPrognostic–– rezervat (2 luni) rezervat (2 luni)

întârziereaîntârzierea înîn începereaînceperea tratamentului,tratamentului,

coma instalată în primele 2 ore de la coma instalată în primele 2 ore de la expunere, expunere,

hi t ihi t ihipotensiune, hipotensiune,

CK, LDH fosfataza alcalină crescute, CK, LDH fosfataza alcalină crescute,

nivel TGP (AST) > 1.000 U/în primele 24 ore, nivel TGP (AST) > 1.000 U/în primele 24 ore,

alungirea timpului de protrombină.alungirea timpului de protrombină.

Înecul şi accidentele de Înecul şi accidentele de scufundarescufundare

Înecul: definiţie, epidemiologieÎnecul: definiţie, epidemiologie FiziopatologieFiziopatologie DiagnosticDiagnostic ComplicaţiiComplicaţii Tratament de urgenţă:Tratament de urgenţă:

–– --prespitalprespital–– --departamentul de urgenţădepartamentul de urgenţă–– SpitalSpital

Accidente de scufundare (submersie)Accidente de scufundare (submersie)

ÎÎnecul: dnecul: definiţieefiniţie

ÎnÎneecat (drowning) cat (drowning) -- decesul datorat asfixiei decesul datorat asfixiei < < 24 h de la 24 h de la iimersia mersia în apăîn apă Aproape înecat (near drowning) Aproape înecat (near drowning) -- situaţia de situaţia de

supravieţuire după imersia în apăsupravieţuire după imersia în apăsupravieţuire după imersia în apăsupravieţuire după imersia în apă Hipotermie asociată Hipotermie asociată –– imersie în apă rece imersie în apă rece

((<<20 C) sau f. rece (20 C) sau f. rece (<<55 C)C) Mai frecvent la copii Mai frecvent la copii << 44 ani ani şi 15şi 15--19 ani19 ani SUA SUA –– 1500 decese/an la copii1500 decese/an la copii

15.02.2012

9

FiziopatologieFiziopatologie

Aspirarea apeiAspirarea apei (“înec umed”);(“înec umed”);

LaringospasmLaringospasm (“înec uscat”) (“înec uscat”) –– 10 % dintre 10 % dintre victime;victime;

Ambele situaţii determină hipoxie cu efecte Ambele situaţii determină hipoxie cu efecte t t l (SNC)t t l (SNC)asupra tuturor organelor (SNC);asupra tuturor organelor (SNC);

Nu există diferenţe între înecul în apă dulce Nu există diferenţe între înecul în apă dulce sau sărată sau sărată -- ar fi necesari 11 ml/kg pentru a ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul şi 22 ml/kg pentru a modifica modifica volumul şi 22 ml/kg pentru a modifica electroliţii;electroliţii;

Hipovolemie Hipovolemie -- modif. permeabilităţii capilare;modif. permeabilităţii capilare;

Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauzeTulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

ComplianţăComplianţă Producţie Producţie DifuzieDifuziepulmonarăpulmonară surfactantsurfactant

Efecte pulmonareEfecte pulmonare

AtelectazieAtelectazie

Şunt intrapulmonarŞunt intrapulmonar

HipoxemieHipoxemie

Efecte pulmonareEfecte pulmonare

Leziuni alveolareLeziuni alveolare

Scăderea capacităţii Scăderea capacităţii funcţionale pulmonarefuncţionale pulmonare

Edem pulmonarEdem pulmonar

Mediatori ai inflamaţieiMediatori ai inflamaţiei

VasoconstricţieVasoconstricţie

Sindrom de detresă Sindrom de detresă respiratorierespiratorie

Alte efecte ale îneculuiAlte efecte ale înecului

Efecte cardiovasculare:Efecte cardiovasculare: Creşterea permeabilităţii Creşterea permeabilităţii

capilarecapilare HipovolemieHipovolemie

Efecte SNC: Efecte SNC: leziuni de hipoxieleziuni de hipoxie-- în relaţie în relaţie

cu prognosticul pe termen cu prognosticul pe termen lung lung

Disfuncţie contractilă Disfuncţie contractilă miocardicămiocardică

Hipotensiune severăHipotensiune severă Tulburări de ritmTulburări de ritm Hipertensiune pulmonarăHipertensiune pulmonară

(mediatori ai inflamaţiei (mediatori ai inflamaţiei --vasoconstricţie)vasoconstricţie)

Alte efecte:Alte efecte: CIDCID Insuficienţă renalăInsuficienţă renală Insuficienţă hepaticăInsuficienţă hepatică Acidoză metabolicăAcidoză metabolică Disfuncţie multiplă de Disfuncţie multiplă de

organ (MSOF)organ (MSOF)

DiagnosticDiagnostic

Contextul anamnestic,Contextul anamnestic, Durata imersiei în apă, Durata imersiei în apă, p ,p , Posibile traumatisme asociate,Posibile traumatisme asociate, Posibila intoxicaţie cu alcool sau droguri,Posibila intoxicaţie cu alcool sau droguri, Temperatura apei,Temperatura apei, Gradul de contaminare al apei,Gradul de contaminare al apei, Antecedente: convulsii, afecţiuni cronice, Antecedente: convulsii, afecţiuni cronice,

tentativă de suicid etc.tentativă de suicid etc.

Examen fizicExamen fizic

Asimptomatic;Asimptomatic;

Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie tulb digestivebradicardie/tahicardie tulb digestivebradicardie/tahicardie, tulb. digestive, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive, anxietate, alterarea stării de conştienţă;anxietate, alterarea stării de conştienţă;

Stop cardioStop cardio--respirator;respirator;

Decedat;Decedat;

15.02.2012

10

Explorări paracliniceExplorări paraclinice

Analiza gazelor arteriale;Analiza gazelor arteriale; Hemoleucogramă;Hemoleucogramă; Electroliţi în sânge;Electroliţi în sânge; Enzime hepatice;Enzime hepatice;pp Dozări toxicologice (alcool, droguri);Dozări toxicologice (alcool, droguri); Monitorizare continuă a saturaţiei de O2;Monitorizare continuă a saturaţiei de O2; Radiografie toracică;Radiografie toracică; Radiografie de coloană cervicală;Radiografie de coloană cervicală; Computertomografie craniană;Computertomografie craniană; Electrocardiogramă;Electrocardiogramă;

Tratament în prespitalTratament în prespital

Resuscitare cardioResuscitare cardio--respiratorie de bază;respiratorie de bază; Salvarea efectuată de către echipe Salvarea efectuată de către echipe

specializate;specializate;pp Manevra Heimlich neindicată în prezent;Manevra Heimlich neindicată în prezent; Eliberarea căilor aeriene Eliberarea căilor aeriene –– extracţia corpilor extracţia corpilor

străini vizibili;străini vizibili; Ventilaţie cu mască şi balon cu O2 100 %;Ventilaţie cu mască şi balon cu O2 100 %; Transport la spital;Transport la spital;

Tratament în Tratament în departamentul de urgenţădepartamentul de urgenţă

Imobilizarea coloanei cervicale Imobilizarea coloanei cervicale –– control control radiologic;radiologic;

Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diureză;Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diureză; Pacienţi asimptomatici Pacienţi asimptomatici -- observaţie 6 ore;observaţie 6 ore;ţ pţ p ţ ;ţ ; Oxigenoterapie pentru hipoxie şi acidoză;Oxigenoterapie pentru hipoxie şi acidoză; IOT şi ventilaţie mecanică;IOT şi ventilaţie mecanică; Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV);Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV); Reechilibrare volemică cu cristaloide şi coloide;Reechilibrare volemică cu cristaloide şi coloide; Medicaţie inotrop pozitivă;Medicaţie inotrop pozitivă; Acidoză Acidoză –– bicarbonat de sodiu i.v.;bicarbonat de sodiu i.v.; Tratamentul hipotermiei;Tratamentul hipotermiei;

Tratament în spitalTratament în spital

Obiectiv: menţinerea integrităţii SNC;Obiectiv: menţinerea integrităţii SNC;

Monitorizarea invazivă a PIC (risc HIC);Monitorizarea invazivă a PIC (risc HIC);

Tratamentul sdr. de detresă Tratamentul sdr. de detresă respiratorie;respiratorie;respiratorie;respiratorie;

Ventilaţie cu PEEP;Ventilaţie cu PEEP;

ATB ATB –– terapie profilactică terapie profilactică nerecomandată;nerecomandată;

Corticoterapie Corticoterapie –– opinii divergente;opinii divergente;

Monitorizarea funcţiilor vitaleMonitorizarea funcţiilor vitale

Complicaţii PrognosticComplicaţii Prognostic

Tulburări de ritm;Tulburări de ritm;

Pneumonie de Pneumonie de aspiraţie sau chimică;aspiraţie sau chimică;

Depinde de durata şi Depinde de durata şi severitatea hipoxiei;severitatea hipoxiei;

SCR SCR -- deces 35 deces 35 -- 60 %;60 %;

Sepsis;Sepsis;

Sechele neurologice;Sechele neurologice;

Sechele neurologice Sechele neurologice

60 60 –– 100 %;100 %;

Importanţa prevenţieiImportanţa prevenţiei

Supravegherea copiilor;Supravegherea copiilor;

Evitarea consumului de alcool şi Evitarea consumului de alcool şi şşdroguri + sporturi nautice;droguri + sporturi nautice;

Educaţia populaţiei Educaţia populaţiei –– BLS;BLS;

15.02.2012

11

Accidente de scufundareAccidente de scufundare

Barotrauma (efect mecanic al presiunii):Barotrauma (efect mecanic al presiunii): --la coborâre: la niv urechii, sinusurilor;la coborâre: la niv urechii, sinusurilor; --la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomacla revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomac

–– Barotrauma pulmonară: pneumomediastin, pneumotorax, emfizem Barotrauma pulmonară: pneumomediastin, pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstiţial,subcutanat, emfizem pulmonar interstiţial,, p ţ ,, p ţ ,

Embolia gazoasă arterială: cord, creier, plămânEmbolia gazoasă arterială: cord, creier, plămân Boala de decompresie (efect al inhalării gazelor cu Boala de decompresie (efect al inhalării gazelor cu

presiune crescută): presiune crescută): –– afectare multisistemică (formare de bule din gazele inerte dizolvate afectare multisistemică (formare de bule din gazele inerte dizolvate

în sânge dat. scăderii presiunii)în sânge dat. scăderii presiunii)–– manif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, măduva manif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, măduva

spinării, pulmonarespinării, pulmonare

UrgenUrgenţţe legate de altitudinee legate de altitudine

Hipoxie acutHipoxie acutăă

RRăău de u de îînnăăllţţimeime

Edem cerebral de Edem cerebral de îînnăăllţţime ime

Edem pulmonar de Edem pulmonar de îînnăăllţţimeime

RetinopatieRetinopatie

Edem perifericEdem periferic

Probleme de somn Probleme de somn şşi alte sdr. neurologicei alte sdr. neurologice

Hipoxie acutHipoxie acutăă

ScScăăderea PaO2 30mmHg, prin scderea PaO2 30mmHg, prin scăăderea presiunii derea presiunii atm. a O2atm. a O2

ScScăăderea SaO2 50~60 mmHgderea SaO2 50~60 mmHg HiperventilHiperventilaţaţie, scie, scăăderea PaCO2, alcalozderea PaCO2, alcalozăă

respiratorie eliminare de bicarbonat prin urinrespiratorie eliminare de bicarbonat prin urinăărespiratorie, eliminare de bicarbonat prin urinrespiratorie, eliminare de bicarbonat prin urinăă Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, comSimptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, comăă Oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. Oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat.

simptomatic, analgezice, antiemetice, simptomatic, analgezice, antiemetice, acetazolamidacetazolamidăă 125,250 mgx2125,250 mgx2

Forma moderatForma moderatăă: dexametason: dexametasonăă, terapie , terapie hiperbarhiperbarăă

Edem Cerebral AcutEdem Cerebral Acut

Alterarea statusului mental, ataxie, stupor, Alterarea statusului mental, ataxie, stupor, comcomăă

Semne neurologice de focar/nervi III Semne neurologice de focar/nervi III şşi VIi VI

CoborCoborââre, evacuarere, evacuare

O2 2,4L/ minO2 2,4L/ min

DexametazonDexametazonăă

Terapie hiperbarTerapie hiperbarăă

Edem Edem PPulmonar ulmonar AAcutcut

Dispnee, ortopnee, tuse, tuse uscatDispnee, ortopnee, tuse, tuse uscatăă, tahipnee, , tahipnee, tahicardie, cianoztahicardie, cianozăă, raluri, tulbur, raluri, tulburăări neurologiceri neurologice

CoborCoborââre, evacuarere, evacuare

OxigenoterapieOxigenoterapie OxigenoterapieOxigenoterapie

NifedipinNifedipinăă 10,30 mg10,30 mg

Terapie hiperbarTerapie hiperbarăă

VentilaVentilaţţie cu pres. pozitivie cu pres. pozitivăă

MorfinMorfinăă, furosemid, furosemid

Medicina de catastrofMedicina de catastrofăă

Dezastru = accident major care prin numărul Dezastru = accident major care prin numărul victimelor, severitatea şi tipul leziunilor depăşeşte victimelor, severitatea şi tipul leziunilor depăşeşte volumul resurselor medicalevolumul resurselor medicale

Responsabilităţi medicale:Responsabilităţi medicale:–– Comanda operaţiunilor medicaleComanda operaţiunilor medicale

–– Evaluarea volumului şi naturii victimelorEvaluarea volumului şi naturii victimelor

–– Adunarea şi triajul victimelorAdunarea şi triajul victimelor

–– Tratamentul în urgenţăTratamentul în urgenţă

–– Transportul înspre spital Transportul înspre spital

15.02.2012

12