Upload
others
View
25
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
- 31 -
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK
NOMOR 59 TAHUN 2011 TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KOTA PONTIANAK I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. Dalam Bentuk dan Susunan Produk Hukum :
1. Peraturan Daerah
PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK
NOMOR ...... TAHUN ......
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PONTIANAK,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. Dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dan seterusnya.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PONTIANAK
dan
WALIKOTA PONTIANAK
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG MMMMMMMMMMMMMM
- 32 -
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pasal 2
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB II
JUDUL MATERI YANG DIATUR
Pasal 3
Bagian Pertama
Paragraf 1
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
BAB III
JUDUL MATERI YANG DIATUR
Pasal 4
Bagian Pertama Paragraf 1
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
(dan seterusnya)
Pasal 5
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
- 33 -
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Pontianak.
Ditetapkan di Pontianak pada tanggal …………………….
WALIKOTA PONTIANAK,
SUTARMIDJI Diundangkan di Pontianak
pada tanggal….………………......
SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK,
MOCHAMAD AKIP
LEMBARAN DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN.................. NOMOR................
- 34 -
2. Peraturan Walikota
PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK
NOMOR ...... TAHUN .......
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PONTIANAK,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. Dan seterusnya. Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dan seterusnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG MMMMMMMMMMMMMM
BAB I
KETENTUAN UMUM
Mmmmmmmmmmmmmm
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan :
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (3) Dan seterusnya.
- 35 -
Pasal 2
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
BAB II
JUDUL MATERI YANG DIATUR
Pasal 3
Bagian Pertama Paragraf 1
(3) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
(4) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
BAB III
KETENTUAN PENUTUP (dan seterusnya)
Pasal 4
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dalam Berita Daerah Kota Pontianak.
Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal …………………….
WALIKOTA PONTIANAK,
SUTARMIDJI
Diundangkan di Pontianak pada tanggal….………………......
SEKRETARIS DAERAH,
MOCHAMAD AKIP
BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK
TAHUN...................NOMOR..................
- 36 -
3. Peraturan Bersama
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA ................. (pemrakarsa)
DAN WALIKOTA ...................
NOMOR ………. TAHUN……… NOMOR ………. TAHUN ……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA (Pemrakarsa) DAN .........................,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; c. Dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA MMMMMMMMMMMMMM DAN WALIKOTA
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Barsama ini, yang dimaksud dengan :
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
- 37 -
(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (3) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
(4) Dan seterusnya.
. Pasal 2
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
(3) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (4) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
(5) Dan seterusnya.
BAB II
JUDUL MATERI POKOK YANG DIATUR
Pasal 3
Bagian Pertama
Paragraf 1
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
(3) Dan seterusnya.
BAB III
KETENTUAN PENUTUP
(dan seterusnya)
Pasal 4
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Peraturan Bersama Walikota Pontianak dan Walikota Mmmmmmmm ini mulai
berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Pontianak.
Ditetapkan di Mmmmm (Pemrakarsa) pada tanggal ………………...
WALIKOTA MMMMMMMMM,
NAMA
WALIKOTA MMMMM, (Pemrakarsa)
NAMA
- 38 -
Diundangkan di Mmmmmmm (Pemrakarsa) Diundangkan di Mmmmmmm
pada tanggal….………………...... pada tanggal….………….…......
SEKRETARIS DAERAH, (Pemrakarsa) SEKRETARIS DAERAH,
NAMA NAMA
BERITA DAERAH KOTA (Pemrakarsa) TAHUN...................NOMOR..................
- 39 -
4. Keputusan Walikota
KEPUTUSAN WALIKOTA PONTIANAK
NOMOR …….. TAHUN………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
WALIKOTA PONTIANAK,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; c. Dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Ditetapkan di .………………. pada tanggal ………………...
WALIKOTA PONTIANAK,
SUTARMIDJI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
NAMA
- 40 -
KEPUTUSAN WALIKOTA PONTIANAK
NOMOR …….. TAHUN………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
WALIKOTA PONTIANAK,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. Dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Ditetapkan di .……………….
pada tanggal ………………...
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
NAMA
- 41 -
B. Dalam Bentuk dan Susunan Surat
1. Instruksi Walikota
INSTRUKSI WALIKOTA PONTIANAK
NOMOR .....................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
WALIKOTA PONTIANAK,
Dalam rangka mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm; 4. dan seterusnya.
Untuk :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA : dan seterusnya. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di .………………. pada tanggal ………………...
WALIKOTA PONTIANAK
NAMA (lengkap dengan gelar)
- 42 -
2. Surat Edaran
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
di – MMMMMMMMMM
SURAT EDARAN
NOMOR ............................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm.
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (lengkap dengan gelar)
- 43 -
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm di –
MMMMMMMMMM
SURAT EDARAN
NOMOR ............................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA Pangkat
NIP. Tembusan :
1. ................................................... 2. ...................................................
- 44 -
3. Surat Biasa
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ..... / ..... / ..... Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : .............. mmmmmmmmmmmmm
Lampiran : .............. Hal : Mmmmmmmmm di –
mmmmmmmmm MMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm.
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (Lengkap dengan gelar)
Alamat : Jalan Rahadi Oesman Nomor 3 Pontianak, Kalimantan Barat 78111
Telp. (0561) 732570 – 733040 – 733042 Fax. (0561) 736029, Website :www.pontianak.go.id
- 45 -
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ..... / ..... / ..... Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : ......... mmmmmmmmmmmmm
Lampiran : .............. Hal : Mmmmmmmmm di –
mmmmmmmmm
MMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ......................................... 2. .........................................
- 46 -
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ..... / ..... / ..... Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : .............. mmmmmmmmmmmmm
Lampiran : .............. Hal : Mmmmmmmm di –
mmmmmmmm MMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA Pangkat
NIP. Tembusan :
1. ............................................ 2. ............................................
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 47 -
4. Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……...….……….
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Walikota Pontianak
dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmm / NIP……………
b. Pangkat/golongan : Mmmmmmmmmmmmmmm / MMMM
c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (Lengkap dengan gelar)
- 48 -
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……...….……….
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Walikota Pontianak dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmm / NIP……………
b. Pangkat/golongan : Mmmmmmmmmmmmmmm / MMMM
c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
a.n.WALIKOTA PONTIANAK
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat NIP.
Tembusan :
1. ................................................... 2. ...................................................
- 49 -
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……...….……
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Walikota Pontianak
dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmm / NIP……………
b. Pangkat/golongan : Mmmmmmmmmmmmmmm / MMMM
c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat NIP.
Tembusan : 1. ............................................
2. ............................................
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 50 -
5. Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR …………………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : MmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal …………………….
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (lengkap dengan gelar)
- 51 -
SURAT PERINTAH
NOMOR …………………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm.
Ditetapkan di Pontianak pada tanggal …………………….
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA Pangkat NIP.
Tembusan :
1. ................................................... 2. ...................................................
- 52 -
SURAT PERINTAH
NOMOR …………………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : MmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m.
Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal …………………….
NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat NIP.
Tembusan : 1 ...................................................
2 ...................................................
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 53 -
6. Surat Izin
SURAT IZIN WALIKOTA PONTIANAK
NOMOR ….………………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal …………………….
WALIKOTA PONTIANAK
NAMA (lengkap dengan gelar)
- 54 -
SURAT IZIN WALIKOTA PONTIANAK
NOMOR ….………………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di Pontianak pada tanggal …………………….
a.n. WALIKOTA PONTIANAK
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA Pangkat
NIP. Tembusan : 1. ...................................................
2. ...................................................
- 55 -
7. Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………/……/….....
Pada hari ini,…………tanggal,………Bulan,……. dan Tahun…..…bertempat di…......, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II.
Pasal .....
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (isi perjanjian)
Pasal .....
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK I
WALIKOTA
NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat
NIP.
Saksi-saksi : 1. Mmmmmmmm (tanda tangan).
2. Mmmmmmmm (tanda tangan). 3. dan seterusnya.
MATERAI
- 56 -
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………/……/….....
Pada hari ini,…………tanggal,………Bulan,……. dan Tahun…..…bertempat
di…......, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II.
Pasal .....
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (isi perjanjian)
Pasal .....
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK II a.n. WALIKOTA PONTIANAK
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS NAMA Pangkat Pangkat
NIP. NIP. Saksi-saksi :
1. Mmmmmmmm (tanda tangan).
2. Mmmmmmmm (tanda tangan). 3. dan seterusnya.
MATERAI
- 57 -
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………/……/….....
Pada hari ini,…………tanggal,………Bulan,……. dan Tahun…..…bertempat di…......, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II.
Pasal .....
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (isi perjanjian)
Pasal .....
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK I
NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat Pangkat NIP. NIP.
Saksi-saksi :
1. Mmmmmmmm (tanda tangan). 2. Mmmmmmmm (tanda tangan).
3. dan seterusnya.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
MATERAI
- 58 -
8. Nota Kesepakatan
NOTA KESEPAKATAN ANTARA
PEMERINTAH …………………………. REPUBLIK INDONESIA
DAN …………………………….. PEMERINTAH …………………. REPUBLIK ……………………..
Pemerintah ……………………, Republik Indonesia dan Pemerintah …………………, Republik ………………….., yang dalam hal ini disebut sebagai “Para
Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara
masyarakat kedua belah pihak;
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan.
Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ……………………. Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik …………, dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang ditandatangani di Kota …………, tanggal
……bulan…..tahun.
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administrative yang berlaku pada Negara masing-masing.
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut :
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota …………. Untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan
keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………………………….
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang
disepakati oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam
- 59 -
keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. …………………………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………………………….
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negoisasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun
perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada
tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota
Kesepakatan ini.
WALIKOTA PONTIANAK
NAMA
WALIKOTA ………………….
NAMA
- 60 -
CONTOH
FORMAT MAP
LAMBANG NEGARA/
LOGO
- 61 -
9. Surat Perintah Tugas
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………...........
Dasar
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
. MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1.
2.
Nama Pangkat/gol
NIP Jabatan
Nama
Pangkat/gol NIP Jabatan
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : :
:
1. 2.
3.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di Pontianak pada tanggal .................................
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (lengkap dengan gelar)
Tembusan : 1. ...................................................
2. ...................................................
- 62 -
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………...........
Dasar
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1.
2.
Nama
Pangkat/gol NIP Jabatan
Nama
Pangkat/gol NIP
Jabatan
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : :
:
1. 2.
3.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal .................................
a.n. WALIKOTA PONTIANAK
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
PANGKAT NIP.
Tembusan :
1. ................................................... 2. ...................................................
- 63 -
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………...........
Dasar
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1.
2.
Nama Pangkat/gol
NIP Jabatan
Nama Pangkat/gol
NIP Jabatan
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : : :
1. 2. 3.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di Pontianak pada tanggal .................................
NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,
NAMA
PANGKAT NIP.
Tembusan : 1. ...................................................
2. ...................................................
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 64 -
Lembar ke Kode No
Nomor
: :
:
Mmmmm MMMMM
MMMMM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
1.
Pejabat yang memberi perintah
Sekretaris Daerah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3.
a.
b. c.
Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997
Jabatan Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4.
Maksud Perjalanan Dinas
5.
Alat angkut yang dipergunakan
6.
a. b.
Tempat berangkat Tempat tujuan
7. a. b.
c.
Lamanya Perjalanan Dinas Tanggal berangkat
Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran
10.
Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Pontianak
pada tanggal :
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
PANGKAT
NIP.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 65 -
SPPD No. Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal Ke
: ......................... : .........................
: .........................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II.
Tiba di Pada
tanggal Kepala
: :
.......................
.......................
Berangkat dari Ke
Pada tanggal Kepala
: :
:
.......................
.......................
.......................
III.
Tiba di Pada
tanggal Kepala
: :
.......................
.......................
Berangkat dari Ke
Pada tanggal Kepala
: :
:
.......................
.......................
.......................
IV.
Tiba di Pada
tanggal Kepala
: :
....................... .......................
Berangkat dari Ke
Pada tanggal Kepala
: :
:
....................... .......................
.......................
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..........................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA PANGKAT
NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
- 66 -
10. Surat Kuasa
SURAT KUASA
NOMOR ………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : MMMMMMMMM
MEMBERI KUASA Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : MMMMMMMMM
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA NAMA (lengkap dengan gelar) Pangkat
NIP.
- 67 -
SURAT KUASA
NOMOR ………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : MMMMMMMMM
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : MMMMMMMMM
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa NAMA JABATAN NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat NIP. NIP.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 68 -
11. Surat Undangan
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Nomor : MMMMMMMMMM
Sifat : Mmmmmmmmmm Lampiran: Mmmmmmmmmm
Hal : Undangan
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
di -
MMMMMMM
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (lengkap dengan gelar)
NAMA JELAS
- 69 -
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Catatan : 1. ……………………..
2. ……………………..
Nomor : MMMMMMMMMM Sifat : Mmmmmmmmmm
Lampiran: Mmmmmmmmmm
Hal : Undangan
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm
di -
MMMMMMM
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA PANGKAT
NIP.
NAMA JELAS
- 70 -
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.
Catatan : 1. …………………….. 2. ……………………..
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
Nomor : MMMMMMMMMM
Sifat : Mmmmmmmmmm Lampiran: Mmmmmmmmmm
Hal : Undangan
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm
di -
MMMMMMM
NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,
NAMA PANGKAT
NIP.
NAMA JELAS
- 71 -
12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yang diangkat berdasarkan Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor MMMMMMMMM tanggal MMMMMMMMM terhitung mmmmmmmm telah
nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di -
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (lengkap dengan gelar)
- 72 -
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM
Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yang diangkat berdasarkan Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor MMMMMMMMM tanggal MMMMMMMMM terhitung mmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
di -
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA PANGKAT
NIP.
NAMA JELAS
- 73 -
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM
Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yang diangkat berdasarkan Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nomor MMMMMMMMM tanggal MMMMMMMMM terhitung mmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
di - Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,
NAMA
PANGKAT NIP.
NAMA JELAS
- 74 -
13. Surat Panggilan
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada :
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (lengkap dengan gelar)
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm di -
MMMMMMM
Nomor : MMMMMMMMMM Sifat : Mmmmmmmmmm
Lampiran: Mmmmmmmmmm
Hal : Panggilan
- 75 -
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada :
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Tembusan : 1. ……………………..
2. ……………………..
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm di -
MMMMMMM
Nomor : MMMMMMMMMM Sifat : Mmmmmmmmmm
Lampiran: Mmmmmmmmmm
Hal : Panggilan
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
PANGKAT NIP.
NAMA JELAS
- 76 -
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada :
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
Tembusan : 1. ……………………..
2. ……………………..
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm
di -
MMMMMMM
Nomor : MMMMMMMMMM
Sifat : Mmmmmmmmmm Lampiran: Mmmmmmmmmm
Hal : Panggilan
NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,
NAMA
PANGKAT NIP.
NAMA JELAS
- 77 -
14. Nota Dinas
NOTA - DINAS
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM Sifat : Mmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmm Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEPALA SKPD,
NAMA
Pangkat NIP.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 78 -
15. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tentang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Catatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA SKPD,
Tindak lanjut staf NAMA
Pangkat NIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm
di -
MMMMMMM
Nomor : MMMMMMMMMM
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 79 -
16. Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari :
No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl. : No. Agenda :
Sifat : Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr. : Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmm Dan seterusnya ……….
Dengan hormat harap : Tanggapan dan Saran
Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………
…………………………
Catatan :
Nama Jabatan Paraf dan Tanggal
Nama Pejabat
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
- 80 -
17. Telaahan Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM Lampiran : MMMMMMMM Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. II. Praangapan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
IV. Analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
V. Kesimpulan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
VI. Saran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT Pangkat NIP.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 81 -
18. Pengumuman
PENGUMUMAN
NOMOR ....……….......
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di Pontianak pada tanggal ……………………………………
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (lengkap dengan gelar)
- 82 -
PENGUMUMAN
NOMOR ....……….......
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal ………………………
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
PANGKAT NIP.
NAMA JELAS
- 83 -
PENGUMUMAN
NOMOR ....……….......
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di Pontianak pada tanggal ………………………
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA Pangkat
NIP.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 84 -
19. Laporan
LAPORAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
I. Pendahuluan.
A. Umum/Latar Belakang;
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
B. Landasan Hukum;
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
C. Maksud dan Tujuan.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
II. Kegiatan yang dilaksanakan.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
III. Hasil Yang dicapai.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
IV. Kesimpulan dan Saran.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
V. Penutup.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dibuat di Pontianak pada tanggal ...............................
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (lengkap dengan gelar)
- 85 -
LAPORAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
I. Pendahuluan.
a. umum / latar belakang;
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
b. landasan hukum;
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
c. maksud dan tujuan.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
II. Kegiatan yang dilaksanakan.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
III. Hasil yang di capai.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
IV. Kesimpulan dan saran.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
V. Penutup.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dibuat di Pontianak
pada tanggal ...............................
NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat NIP.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
- 86 -
20. Rekomendasi
R E K O M E N D A S I
NOMOR ………………….
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA (lengkap dengan gelar)
- 87 -
R E K O M E N D A S I
NOMOR ………………….
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
PANGKAT NIP.
NAMA JELAS
- 88 -
21. Surat Pengantar
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……….......
Diterima tanggal …………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm
di-
MMMMMMMMM
Pengirim
Nama Jabatan, Penerima Nama Jabatan,
Nama Pejabat Pangkat
NIP.
Nama Pejabat Pangkat NIP.
- 89 -
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ……………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : MMMMMMMMMMMMMMMM
UNTUK : MMMMMMMMMMMMMMMM
TEMBUSAN : MMMMMMMMMMMMMMMM
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………….. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
AAATTTKMMMMMMMMMMMMMMMMMKMAMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMM TTK BBBTTTKMMMMMMMMMMMMMMMMMKMAMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMM TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ………………
Waktu Lalu Paraf
Pengirim : Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
No.Kode Terima Kirim Lintas Operator
- 90 -
22. Lembaran Daerah
LEMBARAN DAERAH
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
TAHUN …….. NOMOR ……..
PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK
NOMOR ............. TAHUN ...............
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
WALIKOTA PONTIANAK,
Menimbang : a. ......................................................................................................., dst;
Mengingat : 1. ......................................................................................................., dst;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ..........................................................
.........................................................................................................................
BAB
........................................................ Pasal
(1). ............................................................................................................................., dst;
Ditetapkan di Pontianak
Pada tanggal ...................................
Diundangkan di ................................. Pada tanggal ...................................
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat NIP.
LEMBARAN DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN………. NOMOR ………..
WALIKOTA PONTIANAK,
Ttd
NAMA
- 91 -
23. Berita Daerah
BERITA DAERAH
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
TAHUN …….. NOMOR ……..
PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK NOMOR ............. TAHUN ...............
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
WALIKOTA PONTIANAK,
Menimbang : a. ......................................................................................................, dst; Mengingat : 1. ......................................................................................................, dst;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG ..........................................................
BAB ........................................................
Pasal
(1). ............................................................................................................................., dst;
Ditetapkan di Pontianak
Pada tanggal ...................................
Diundangkan di ................................. Pada tanggal ................................... SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK,
NAMA Pangkat
NIP.
BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN………. NOMOR ………..
WALIKOTA PONTIANAK,
Ttd
NAMA
- 92 -
24. Berita Acara
BERITA ACARA
NOMOR …………………
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat)
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …… untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Pontianak
Pihak Kedua Pihak Pertama
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA PEJABAT NAMA (lengkap dengan gelar) Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat NIP.
- 93 -
BERITA ACARA
NOMOR …………………
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …… untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Pontianak Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT Pangkat NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat NIP.
a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,
NAMA PANGKAT
NIP.
NAMA JELAS
- 94 -
25. Notulen
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal
Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat
Acara
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua Sekretaris
Pencatat Peserta sidang/rapat
Kegiatan Sidang/Rapat
1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan
3. Keputusan
: :
: :
:
: :
: :
:
: :
:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dan seterusnya mmmmmmmmmmmmm 3. Penutup.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. dan seterusnya.
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dan seterusnya
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT Pangkat
NIP.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 95 -
26. Memo
M E M O
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I S I :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA PONTIANAK,
Tanda Tangan atau Paraf
- 96 -
M E M O
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I S I : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN
PERANGKAT DAERAH,
Tanda Tangan atau Paraf
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
- 97 -
27. Daftar Hadir
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NO NAMA JABATAN/ PANGKAT
TANDA TANGAN
KET
1. 2.
3. dst.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT Pangkat
NIP.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH
- 98 -
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO.
N A M A PANGKAT/
GOL.
TANGGAL KET.
P S P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KEPALA SUB
BAGIAN/ SEKRETARIS
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT Pangkat NIP.
LAMBANG
DAERAH
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
- 99 -
28. Piagam Penghargaan
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR ...................................
Walikota Pontianak, dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat/Tanggal lahir : Mmmmmmmmm/Mmmmmmmmmmmmmm
NIP/NRP : 000000000 / 0000
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Instansi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA PONTIANAK,
NAMA JELAS (lengkap dengan gelar)
- 100 -
II. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh, DAN Pj
1. Contoh penggunaan “a.n.” :
a.n. WALIKOTA PONTIANAK a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS...............
Nama Jelas Nama Jelas
Pangkat Pangkat NIP. NIP.
a.n. KEPALA BADAN ............ a.n. KEPALA DINAS................. SEKRETARIS, SEKRETARIS,
Nama Jelas Nama Jelas
Pangkat Pangkat NIP. NIP.
2. Penggunaan “u.b.” :
a.n. WALIKOTA PONTIANAK a.n. SEKRETARIS DAERAH
SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN u.b. u.b.
ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA BAGIAN HUKUM
Nama Jelas Nama Jelas
Pangkat Pangkat NIP. NIP.
3. Penggunaan “Plt.” : Plt. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Nama Jelas Pangkat
NIP.
4. Penggunaan “Plh.” : Plh. SEKRETARIS DAERAH
Nama Jelas Pangkat NIP.
- 101 -
5. Penggunaan “Pj” : Pj. WALIKOTA PONTIANAK
NAMA JELAS
6. Penggunaan “u.p.” : Kepada
Yth. Walikota Pontianak
u.p. Kepala Bagian Umum Setda Kota Pontianak di-
Pontianak
III. PARAF DAN PENULISAN NAMA
1. Pembubuhan Paraf Hierarkis
a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh walikota, wakil walikota, sekretaris daerah, asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala badan
dan inspektur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,
redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan
menandatangani.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.
d. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
e. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas
bagian bawah.
f. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
g. Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut pada huruf a, ditentukan sesuai dengan alur jarum jam, sebagai berikut :
- paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan pada permuaan/di depan nama pejabat penandatangan;
- paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan pada
permuaan/di depan nama jabatan penandatangan; - paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan pada
akhir/di belakang nama jabatan penandatangan.
- 102 -
Contoh Pembubuhan Paraf Hierarki :
No. Pejabat yang
menandatangani
Tingkatan
Pejabat
Dibawah
penandatangan
Pejabat yang memaraf
1. Walikota (1) Kepala bagian/
Kadis/Kaban
(2) Asisten
(3) Sekretaris daerah
2. Sekda (1) Kasubbag
(2) Kepala bagian
(3) Asisten
3. Asisten (1) Kasubbag
(2) Kabag
4. Kadis/Kaban (1) Kasi
(2) Kabid
(3) Sekretaris
5. Kepala UPT (1) Kasi
(2) Kasubbag TU
a. (2) WALIKOTA PONTIANAK (3)
(1) NAMA
b. (2) SEKRETARIS DAERAH (3)
(1) NAMA
c. (1) ASISTEN (2)
NAMA
- 103 -
d. (2) KEPALA DINAS/BADAN (3)
(1) NAMA
e. (1) KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (2)
NAMA
2. Pembubuhan Paraf Koordinasi
a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus di paraf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan bagian hukum pada setiap lembar
naskah.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandantangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit
lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. c. Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
Contoh paraf koordinasi :
- Contoh penulisan
KEPALA BAGIAN HUKUM,
NAMA JELAS Pangkat NIP.
PARAF KOORDINASI
Dinas .........
Badan ........
Kantor ........
dst
PARAF KOORDINASI
Bagian .......
Bagian .......
Bagian .......
dst
PARAF KOORDINASI Bagian …
Bagian …
Bagian ….
dst
- 104 -
IV. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL
Yang menggunakan lambang
Yang tidak mengunakan lambang
1. CONTOH STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD
a. contoh stempel jabatan.
b. contoh stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.
4 cm
Lambang Negara/Daerah
2,7 cm 3,8 cm 4 cm 1 cm
* * 2,7 cm 3,8 cm
* *
- 105 -
c. contoh stempel satuan kerja perangkat daerah.
d. contoh stempel kecamatan dan kelurahan.
e. contoh stempel unit pelaksana teknis daerah.
f. Contoh stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan
tertentu.
1,2 cm 1.7 cm 1.8 cm 0,5 cm cm
- 106 -
g. Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4:1
V. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan ukuran huruf kop naskah dinas antara tulisan pemerintah
kota dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4
a. tulisan nama Pemerintah Kota Pontianak dengan ukuran huruf “3”.
b. tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan ukuran huruf “4”.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : kop naskah dinas walikota.
Alamat : Jalan Rahadi Oesman Nomor 3 Pontianak, Kalimantan Barat 78111 Telp. (0561) 732570 – 733040 – 733042 Fax. (0561) 736029,
Website :www.pontianak.go.id
Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT Jalan Sultan Syarif Abdurahman Kode Pos ...............
Telepon (0561) ......................................, Faks
- 107 -
Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah
Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah
Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan
VI. MODEL, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH
A. BENTUK
1. sampul naskah berbentuk empat persegi panjang.
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Rahadi Osman No. 3 Telp. (0561) 732570 – 733040 – 733042
Faks. (0561) 739616 Pontianak 78111
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan Rahadi Osman No. 3 Telp. (0561) 732570 – 733040 – 733042
Faks. (0561) 739616 Pontianak 78111
KECAMATAN PONTIANAK BARAT Jalan Tabrani Ahmad No.............Telp....................................
Pontianak 78115
KECAMATAN PONTIANAK BARAT KELURAHAN PAL V
Jalan Husein Hamzah No... Telp.................................... Pontianak 78115
- 108 -
2. sampul naskah instansi berwarna coklat muda jenis kertas casing dengan ukuran masing – masing.
B. UKURAN HURUF
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah
3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan ukuran huruf “3”;
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan ukuran huruf “4”.
Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas walikota
Jl. ………… No. ……Pontianak (Kode Pos) Telepon ………… fax …………………..
Kepada
Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos
UKURAN
PANJANG
LEBAR
KANTONG FOLIO/MAP
½ FOLIO ¼ FOLIO
41 CM 35 CM
28 CM 28 CM
30 CM 25 CM
18 CM 14 CM
- 109 -
Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah
Jl. ………… No. ……Pontianak (Kode Pos) Telepon ………… fax …………………..
Kepada
Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos
Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas sekretariat DPRD
Jl. ………… No. ……Pontianak (Kode Pos) Telepon ………… fax …………………..
Kepada
Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos
Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
Jl. ………… No. ……Pontianak (Kode Pos) Telepon ………… fax …………………..
Kepada
Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos
SEKRETARIAT DAERAH
SEKRETARIAT DPRD
DINAS KESEHATAN
- 110 -
Jl. ………… No. ……Pontianak Kode Pos Telepon ………… fax …………………..
Kepada
Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos
Jl. ………… No. ……Pontianak Kode Pos Telepon ………… fax …………………..
Kepada
Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos
Contoh 5 : Kop sampul naskah dinas kecamatan dan kelurahan
Jl. ………… No. ……Pontianak Kode Pos Telepon ………… fax …………………..
Kepada
Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos
KANTOR KESATUAN BANGSA DAN SOSIAL POLITIK
KECAMATAN PONTIANAK BARAT
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
- 111 -
Jl. ………… No. ……Pontianak Kode Pos Telepon ………… fax …………………..
Kepada
Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos
VII. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA
1. BENTUK
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
KECAMATAN PONTIANAK BARAT KELURAHAN PALLIMA
- 112 -
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “3“ untuk tulisan Pemerintah Kota Pontianak;
b. ukuran huruf “4” untuk tulisan satuan kerja perangkat daerah.
3. BAHAN
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain
sebagainya;
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan dapat menggunakan
cat dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.
Contoh 1. Papan nama kantor walikota
Contoh 2. Papan nama satuan kerja perangkat daerah
KANTOR WALIKOTA PONTIANAK
Jl. ………………… No. ……… Pontianak kode pos.
Telepon …………. Fax. ……….…
P O N T I A N A K
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos
Telepon …………. Fax. ……….…
P O N T I A N A K
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS PENDIDIKAN
Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos
Telepon …………. Fax. ……….…
P O N T I A N A K
- 113 -
Contoh 3. Papan nama kecamatan dan kelurahan
Contoh 4. Papan nama yang terletak satu atap / satu komplek.
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
KECAMATAN PONTIANAK BARAT
Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos
Telepon …………. Fax. ……….…
P O N T I A N A K
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
KECAMATAN PONTIANAK BARAT
KELURAHAN PAL V
Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos
Telepon …………. Fax. ……….…
P O N T I A N A K
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1. DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA
2. DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos
Telepon …………. Fax. ……….…
P O N T I A N A K
- 114 -
VIII. CONTOH FORMAT SURAT
Pontianak,
Kepada
Nomor : ---- Posisi sejajar ---- Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : Mmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Hal : Mmmmm
di- MMMMMMMMMMMM
6 ketukan (awal paragraf)
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
WALIKOTA PONTIANAK,
Cap/ttd
NAMA JELAS (lengkap dgn gelar)
Tembusan : (jika diperlukan) 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm
4 spasi
1,5 spasi
2 spasi
1,5 spasi
1,5 spasi
1,5 spasi
2 cm
Minimal 3 cm
1 spasi 3 cm
1 spasi
3 cm
1,5 spasi
2 cm
- 115 -
Pontianak,
Kepada
Nomor : ---- Posisi sejajar ---- Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : Mmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Hal : Mmmmm
di- MMMMMMMMMM
6 ketukan (awal paragraf)
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a.n. WALIKOTA PONTIANAK, SEKRETARIS DAERAH
Cap/ttd
NAMA JELAS (lengkap dgn gelar) Pangkat
NIP.
Tembusan : (jika diperlukan) 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm
4 spasi
1,5 spasi
2 spasi
1,5 spasi
1,5 spasi
1,5 spasi
2 cm
Minimal 3 cm
1 spasi
3 cm
1 spasi
3 cm
1,5 spasi
2 cm
- 116 -
Pontianak,
Kepada
Nomor : ---- Posisi sejajar ---- Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : Mmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Hal : Mmmmm
di- MMMMMMMMMM
6 ketukan (awal paragraf)
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a.n. WALIKOTA PONTIANAK, KEPALA SKPD,
Cap/ttd
NAMA JELAS (lengkap dgn gelar) Pangkat
NIP.
Tembusan : (jika diperlukan) 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm
WALIKOTA PONTIANAK,
SUTARMIDJI
4 spasi
1,5 spasi
2 spasi
1,5 spasi
1,5 spasi
1,5 spasi
2 cm
Minimal 3 cm
1 spasi
3 cm
1 spasi
3 cm
1,5 spasi
2 cm
LAMBANG DAERAH
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH