86
- 31 - LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK NOMOR 59 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PONTIANAK I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. Dalam Bentuk dan Susunan Produk Hukum : 1. Peraturan Daerah PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK NOMOR ...... TAHUN ...... TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PONTIANAK, Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; c. Dan seterusnya. Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm; 3. Dan seterusnya. Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PONTIANAK dan WALIKOTA PONTIANAK MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG MMMMMMMMMMMMMM

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

  • Upload
    others

  • View
    25

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 31 -

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR 59 TAHUN 2011 TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

KOTA PONTIANAK I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. Dalam Bentuk dan Susunan Produk Hukum :

1. Peraturan Daerah

PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK

NOMOR ...... TAHUN ......

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA PONTIANAK,

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

c. Dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3. Dan seterusnya.

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PONTIANAK

dan

WALIKOTA PONTIANAK

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG MMMMMMMMMMMMMM

Page 2: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 32 -

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Pasal 2

(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

BAB II

JUDUL MATERI YANG DIATUR

Pasal 3

Bagian Pertama

Paragraf 1

(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

BAB III

JUDUL MATERI YANG DIATUR

Pasal 4

Bagian Pertama Paragraf 1

(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

BAB IV

KETENTUAN PENUTUP

(dan seterusnya)

Pasal 5

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Page 3: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 33 -

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Pontianak.

Ditetapkan di Pontianak pada tanggal …………………….

WALIKOTA PONTIANAK,

SUTARMIDJI Diundangkan di Pontianak

pada tanggal….………………......

SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK,

MOCHAMAD AKIP

LEMBARAN DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN.................. NOMOR................

Page 4: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 34 -

2. Peraturan Walikota

PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR ...... TAHUN .......

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA PONTIANAK,

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

c. Dan seterusnya. Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG MMMMMMMMMMMMMM

BAB I

KETENTUAN UMUM

Mmmmmmmmmmmmmm

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan :

(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (3) Dan seterusnya.

Page 5: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 35 -

Pasal 2

(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

BAB II

JUDUL MATERI YANG DIATUR

Pasal 3

Bagian Pertama Paragraf 1

(3) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

(4) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

BAB III

KETENTUAN PENUTUP (dan seterusnya)

Pasal 4

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dalam Berita Daerah Kota Pontianak.

Ditetapkan di Pontianak

pada tanggal …………………….

WALIKOTA PONTIANAK,

SUTARMIDJI

Diundangkan di Pontianak pada tanggal….………………......

SEKRETARIS DAERAH,

MOCHAMAD AKIP

BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK

TAHUN...................NOMOR..................

Page 6: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 36 -

3. Peraturan Bersama

PERATURAN BERSAMA WALIKOTA ................. (pemrakarsa)

DAN WALIKOTA ...................

NOMOR ………. TAHUN……… NOMOR ………. TAHUN ……..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA (Pemrakarsa) DAN .........................,

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; c. Dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA MMMMMMMMMMMMMM DAN WALIKOTA

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Barsama ini, yang dimaksud dengan :

(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Page 7: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 37 -

(2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (3) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

(4) Dan seterusnya.

. Pasal 2

(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

(3) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (4) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

(5) Dan seterusnya.

BAB II

JUDUL MATERI POKOK YANG DIATUR

Pasal 3

Bagian Pertama

Paragraf 1

(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

(3) Dan seterusnya.

BAB III

KETENTUAN PENUTUP

(dan seterusnya)

Pasal 4

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Peraturan Bersama Walikota Pontianak dan Walikota Mmmmmmmm ini mulai

berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan

penempatannya dalam Berita Daerah Kota Pontianak.

Ditetapkan di Mmmmm (Pemrakarsa) pada tanggal ………………...

WALIKOTA MMMMMMMMM,

NAMA

WALIKOTA MMMMM, (Pemrakarsa)

NAMA

Page 8: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 38 -

Diundangkan di Mmmmmmm (Pemrakarsa) Diundangkan di Mmmmmmm

pada tanggal….………………...... pada tanggal….………….…......

SEKRETARIS DAERAH, (Pemrakarsa) SEKRETARIS DAERAH,

NAMA NAMA

BERITA DAERAH KOTA (Pemrakarsa) TAHUN...................NOMOR..................

Page 9: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 39 -

4. Keputusan Walikota

KEPUTUSAN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR …….. TAHUN………..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

WALIKOTA PONTIANAK,

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; c. Dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Ditetapkan di .………………. pada tanggal ………………...

WALIKOTA PONTIANAK,

SUTARMIDJI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,

NAMA

Page 10: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 40 -

KEPUTUSAN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR …….. TAHUN………..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

WALIKOTA PONTIANAK,

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

c. Dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Ditetapkan di .……………….

pada tanggal ………………...

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,

NAMA

Page 11: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 41 -

B. Dalam Bentuk dan Susunan Surat

1. Instruksi Walikota

INSTRUKSI WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR .....................

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

WALIKOTA PONTIANAK,

Dalam rangka mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm; 4. dan seterusnya.

Untuk :

KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KETIGA : dan seterusnya. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di .………………. pada tanggal ………………...

WALIKOTA PONTIANAK

NAMA (lengkap dengan gelar)

Page 12: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 42 -

2. Surat Edaran

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

di – MMMMMMMMMM

SURAT EDARAN

NOMOR ............................

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmm.

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (lengkap dengan gelar)

Page 13: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 43 -

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmm di –

MMMMMMMMMM

SURAT EDARAN

NOMOR ............................

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA Pangkat

NIP. Tembusan :

1. ................................................... 2. ...................................................

Page 14: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 44 -

3. Surat Biasa

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ..... / ..... / ..... Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : .............. mmmmmmmmmmmmm

Lampiran : .............. Hal : Mmmmmmmmm di –

mmmmmmmmm MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mm.

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (Lengkap dengan gelar)

Alamat : Jalan Rahadi Oesman Nomor 3 Pontianak, Kalimantan Barat 78111

Telp. (0561) 732570 – 733040 – 733042 Fax. (0561) 736029, Website :www.pontianak.go.id

Page 15: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 45 -

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ..... / ..... / ..... Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : ......... mmmmmmmmmmmmm

Lampiran : .............. Hal : Mmmmmmmmm di –

mmmmmmmmm

MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA Pangkat

NIP.

Tembusan :

1. ......................................... 2. .........................................

Page 16: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 46 -

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ..... / ..... / ..... Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : .............. mmmmmmmmmmmmm

Lampiran : .............. Hal : Mmmmmmmm di –

mmmmmmmm MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

NAMA JABATAN PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH,

NAMA Pangkat

NIP. Tembusan :

1. ............................................ 2. ............................................

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 17: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 47 -

4. Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……...….……….

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Walikota Pontianak

dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmm / NIP……………

b. Pangkat/golongan : Mmmmmmmmmmmmmmm / MMMM

c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

d. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (Lengkap dengan gelar)

Page 18: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 48 -

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……...….……….

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Walikota Pontianak dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmm / NIP……………

b. Pangkat/golongan : Mmmmmmmmmmmmmmm / MMMM

c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

d. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n.WALIKOTA PONTIANAK

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA

Pangkat NIP.

Tembusan :

1. ................................................... 2. ...................................................

Page 19: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 49 -

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……...….……

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Walikota Pontianak

dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmm / NIP……………

b. Pangkat/golongan : Mmmmmmmmmmmmmmm / MMMM

c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

d. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH,

NAMA

Pangkat NIP.

Tembusan : 1. ............................................

2. ............................................

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 20: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 50 -

5. Surat Perintah

SURAT PERINTAH

NOMOR …………………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : MmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Pontianak

pada tanggal …………………….

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (lengkap dengan gelar)

Page 21: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 51 -

SURAT PERINTAH

NOMOR …………………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmm.

Ditetapkan di Pontianak pada tanggal …………………….

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA Pangkat NIP.

Tembusan :

1. ................................................... 2. ...................................................

Page 22: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 52 -

SURAT PERINTAH

NOMOR …………………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : MmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

m.

Ditetapkan di Pontianak

pada tanggal …………………….

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,

NAMA

Pangkat NIP.

Tembusan : 1 ...................................................

2 ...................................................

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 23: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 53 -

6. Surat Izin

SURAT IZIN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR ….………………………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di Pontianak

pada tanggal …………………….

WALIKOTA PONTIANAK

NAMA (lengkap dengan gelar)

Page 24: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 54 -

SURAT IZIN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR ….………………………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di Pontianak pada tanggal …………………….

a.n. WALIKOTA PONTIANAK

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA Pangkat

NIP. Tembusan : 1. ...................................................

2. ...................................................

Page 25: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 55 -

7. Surat Perjanjian

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ………/……/….....

Pada hari ini,…………tanggal,………Bulan,……. dan Tahun…..…bertempat di…......, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I.

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II.

Pasal .....

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (isi perjanjian)

Pasal .....

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan

tanggal tersebut di atas.

PIHAK KE II PIHAK I

WALIKOTA

NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Saksi-saksi : 1. Mmmmmmmm (tanda tangan).

2. Mmmmmmmm (tanda tangan). 3. dan seterusnya.

MATERAI

Page 26: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 56 -

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ………/……/….....

Pada hari ini,…………tanggal,………Bulan,……. dan Tahun…..…bertempat

di…......, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I.

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II.

Pasal .....

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (isi perjanjian)

Pasal .....

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan

tanggal tersebut di atas.

PIHAK KE II PIHAK II a.n. WALIKOTA PONTIANAK

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA JELAS NAMA Pangkat Pangkat

NIP. NIP. Saksi-saksi :

1. Mmmmmmmm (tanda tangan).

2. Mmmmmmmm (tanda tangan). 3. dan seterusnya.

MATERAI

Page 27: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 57 -

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ………/……/….....

Pada hari ini,…………tanggal,………Bulan,……. dan Tahun…..…bertempat di…......, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II.

Pasal .....

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (isi perjanjian)

Pasal .....

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PIHAK KE II PIHAK I

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat NIP. NIP.

Saksi-saksi :

1. Mmmmmmmm (tanda tangan). 2. Mmmmmmmm (tanda tangan).

3. dan seterusnya.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

MATERAI

Page 28: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 58 -

8. Nota Kesepakatan

NOTA KESEPAKATAN ANTARA

PEMERINTAH …………………………. REPUBLIK INDONESIA

DAN …………………………….. PEMERINTAH …………………. REPUBLIK ……………………..

Pemerintah ……………………, Republik Indonesia dan Pemerintah …………………, Republik ………………….., yang dalam hal ini disebut sebagai “Para

Pihak”.

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara

masyarakat kedua belah pihak;

Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan.

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ……………………. Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik …………, dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang ditandatangani di Kota …………, tanggal

……bulan…..tahun.

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administrative yang berlaku pada Negara masing-masing.

Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut :

ARTIKEL 1

TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota …………. Untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan

keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :

1. …………………………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………………………….

ARTIKEL 2

PEMBIAYAAN

Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang

disepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL 3

PENGATURAN TEKNIS

Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam

Page 29: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 59 -

keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam artikel 1.

ARTIKEL 4

KELOMPOK KERJA

1. …………………………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………………………….

ARTIKEL 5

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negoisasi antara Para Pihak.

ARTIKEL 6 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun

perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada

tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.

ARTIKEL 7

PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1. …………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………

DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota

Kesepakatan ini.

WALIKOTA PONTIANAK

NAMA

WALIKOTA ………………….

NAMA

Page 30: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 60 -

CONTOH

FORMAT MAP

LAMBANG NEGARA/

LOGO

Page 31: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 61 -

9. Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………...........

Dasar

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

. MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1.

2.

Nama Pangkat/gol

NIP Jabatan

Nama

Pangkat/gol NIP Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : :

:

1. 2.

3.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Pontianak pada tanggal .................................

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (lengkap dengan gelar)

Tembusan : 1. ...................................................

2. ...................................................

Page 32: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 62 -

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………...........

Dasar

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1.

2.

Nama

Pangkat/gol NIP Jabatan

Nama

Pangkat/gol NIP

Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : :

:

1. 2.

3.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Pontianak

pada tanggal .................................

a.n. WALIKOTA PONTIANAK

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA

PANGKAT NIP.

Tembusan :

1. ................................................... 2. ...................................................

Page 33: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 63 -

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………...........

Dasar

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1.

2.

Nama Pangkat/gol

NIP Jabatan

Nama Pangkat/gol

NIP Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : : :

1. 2. 3.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Pontianak pada tanggal .................................

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,

NAMA

PANGKAT NIP.

Tembusan : 1. ...................................................

2. ...................................................

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 34: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 64 -

Lembar ke Kode No

Nomor

: :

:

Mmmmm MMMMM

MMMMM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1.

Pejabat yang memberi perintah

Sekretaris Daerah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3.

a.

b. c.

Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997

Jabatan Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4.

Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat angkut yang dipergunakan

6.

a. b.

Tempat berangkat Tempat tujuan

7. a. b.

c.

Lamanya Perjalanan Dinas Tanggal berangkat

Tanggal harus kembali

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran

10.

Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pontianak

pada tanggal :

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA

PANGKAT

NIP.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 35: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 65 -

SPPD No. Berangkat dari

(tempat kedudukan)

Pada tanggal Ke

: ......................... : .........................

: .........................

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II.

Tiba di Pada

tanggal Kepala

: :

.......................

.......................

Berangkat dari Ke

Pada tanggal Kepala

: :

:

.......................

.......................

.......................

III.

Tiba di Pada

tanggal Kepala

: :

.......................

.......................

Berangkat dari Ke

Pada tanggal Kepala

: :

:

.......................

.......................

.......................

IV.

Tiba di Pada

tanggal Kepala

: :

....................... .......................

Berangkat dari Ke

Pada tanggal Kepala

: :

:

....................... .......................

.......................

V. Tiba kembali di :

Pada tanggal : ..........................................

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam

waktu yang sesingkat-singkatnya.

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA PANGKAT

NIP.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.

PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba

serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan,

kealpaannya.

Page 36: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 66 -

10. Surat Kuasa

SURAT KUASA

NOMOR ………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : MMMMMMMMM

MEMBERI KUASA Kepada :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : MMMMMMMMM

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA NAMA (lengkap dengan gelar) Pangkat

NIP.

Page 37: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 67 -

SURAT KUASA

NOMOR ………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : MMMMMMMMM

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : MMMMMMMMM

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa NAMA JABATAN NAMA JABATAN PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH,

NAMA NAMA

Pangkat Pangkat NIP. NIP.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 38: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 68 -

11. Surat Undangan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Nomor : MMMMMMMMMM

Sifat : Mmmmmmmmmm Lampiran: Mmmmmmmmmm

Hal : Undangan

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm

di -

MMMMMMM

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (lengkap dengan gelar)

NAMA JELAS

Page 39: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 69 -

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Catatan : 1. ……………………..

2. ……………………..

Nomor : MMMMMMMMMM Sifat : Mmmmmmmmmm

Lampiran: Mmmmmmmmmm

Hal : Undangan

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmm

di -

MMMMMMM

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA PANGKAT

NIP.

NAMA JELAS

Page 40: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 70 -

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmm.

Catatan : 1. …………………….. 2. ……………………..

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Nomor : MMMMMMMMMM

Sifat : Mmmmmmmmmm Lampiran: Mmmmmmmmmm

Hal : Undangan

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm

di -

MMMMMMM

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,

NAMA PANGKAT

NIP.

NAMA JELAS

Page 41: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 71 -

12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor MMMMMMMMM tanggal MMMMMMMMM terhitung mmmmmmmm telah

nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di -

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang

berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (lengkap dengan gelar)

Page 42: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 72 -

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM

Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor MMMMMMMMM tanggal MMMMMMMMM terhitung mmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

di -

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,

maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA PANGKAT

NIP.

NAMA JELAS

Page 43: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 73 -

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM

Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nomor MMMMMMMMM tanggal MMMMMMMMM terhitung mmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

di - Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang

berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,

NAMA

PANGKAT NIP.

NAMA JELAS

Page 44: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 74 -

13. Surat Panggilan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada :

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (lengkap dengan gelar)

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmm di -

MMMMMMM

Nomor : MMMMMMMMMM Sifat : Mmmmmmmmmm

Lampiran: Mmmmmmmmmm

Hal : Panggilan

Page 45: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 75 -

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada :

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Tembusan : 1. ……………………..

2. ……………………..

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmm di -

MMMMMMM

Nomor : MMMMMMMMMM Sifat : Mmmmmmmmmm

Lampiran: Mmmmmmmmmm

Hal : Panggilan

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA

PANGKAT NIP.

NAMA JELAS

Page 46: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 76 -

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada :

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.

Tembusan : 1. ……………………..

2. ……………………..

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm

di -

MMMMMMM

Nomor : MMMMMMMMMM

Sifat : Mmmmmmmmmm Lampiran: Mmmmmmmmmm

Hal : Panggilan

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,

NAMA

PANGKAT NIP.

NAMA JELAS

Page 47: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 77 -

14. Nota Dinas

NOTA - DINAS

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM

Nomor : MMMMMMMM Sifat : Mmmmmmmmm

Lampiran : Mmmmmmmmm Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KEPALA SKPD,

NAMA

Pangkat NIP.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 48: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 78 -

15. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tentang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Catatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmm

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA SKPD,

Tindak lanjut staf NAMA

Pangkat NIP.

Catatan : Coret yang tidak perlu

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm

di -

MMMMMMM

Nomor : MMMMMMMMMM

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 49: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 79 -

16. Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari :

No. Surat : Tgl. Surat :

Diterima Tgl. : No. Agenda :

Sifat : Sangat Segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan Kepada Sdr. : Mmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmm Dan seterusnya ……….

Dengan hormat harap : Tanggapan dan Saran

Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………

…………………………

Catatan :

Nama Jabatan Paraf dan Tanggal

Nama Pejabat

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Page 50: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 80 -

17. Telaahan Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM

Nomor : MMMMMMMM Lampiran : MMMMMMMM Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I. Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. II. Praangapan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

IV. Analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

V. Kesimpulan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

VI. Saran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 51: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 81 -

18. Pengumuman

PENGUMUMAN

NOMOR ....……….......

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Pontianak pada tanggal ……………………………………

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (lengkap dengan gelar)

Page 52: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 82 -

PENGUMUMAN

NOMOR ....……….......

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Pontianak

pada tanggal ………………………

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA

PANGKAT NIP.

NAMA JELAS

Page 53: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 83 -

PENGUMUMAN

NOMOR ....……….......

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Pontianak pada tanggal ………………………

NAMA JABATAN PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH,

NAMA Pangkat

NIP.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 54: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 84 -

19. Laporan

LAPORAN

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

I. Pendahuluan.

A. Umum/Latar Belakang;

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

B. Landasan Hukum;

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

C. Maksud dan Tujuan.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

II. Kegiatan yang dilaksanakan.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

III. Hasil Yang dicapai.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

IV. Kesimpulan dan Saran.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

V. Penutup.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Dibuat di Pontianak pada tanggal ...............................

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (lengkap dengan gelar)

Page 55: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 85 -

LAPORAN

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

I. Pendahuluan.

a. umum / latar belakang;

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

b. landasan hukum;

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

c. maksud dan tujuan.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

II. Kegiatan yang dilaksanakan.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

III. Hasil yang di capai.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

IV. Kesimpulan dan saran.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

V. Penutup.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Dibuat di Pontianak

pada tanggal ...............................

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,

NAMA

Pangkat NIP.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Page 56: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 86 -

20. Rekomendasi

R E K O M E N D A S I

NOMOR ………………….

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA (lengkap dengan gelar)

Page 57: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 87 -

R E K O M E N D A S I

NOMOR ………………….

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA

PANGKAT NIP.

NAMA JELAS

Page 58: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 88 -

21. Surat Pengantar

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

SURAT PENGANTAR

NOMOR : ……….......

Diterima tanggal …………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm

di-

MMMMMMMMM

Pengirim

Nama Jabatan, Penerima Nama Jabatan,

Nama Pejabat Pangkat

NIP.

Nama Pejabat Pangkat NIP.

Page 59: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 89 -

FORMULIR BERITA

Registrasi No : ……………………

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

DARI : MMMMMMMMMMMMMMMM

UNTUK : MMMMMMMMMMMMMMMM

TEMBUSAN : MMMMMMMMMMMMMMMM

KLASIFIKASI : SEGERA

Nomor : ………………………….. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

AAATTTKMMMMMMMMMMMMMMMMMKMAMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMM TTK BBBTTTKMMMMMMMMMMMMMMMMMKMAMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMM TTK

CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan ………………

Waktu Lalu Paraf

Pengirim : Nama :

Jabatan :

Tanda tangan :

No.Kode Terima Kirim Lintas Operator

Page 60: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 90 -

22. Lembaran Daerah

LEMBARAN DAERAH

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

TAHUN …….. NOMOR ……..

PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK

NOMOR ............. TAHUN ...............

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

WALIKOTA PONTIANAK,

Menimbang : a. ......................................................................................................., dst;

Mengingat : 1. ......................................................................................................., dst;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ..........................................................

.........................................................................................................................

BAB

........................................................ Pasal

(1). ............................................................................................................................., dst;

Ditetapkan di Pontianak

Pada tanggal ...................................

Diundangkan di ................................. Pada tanggal ...................................

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA

Pangkat NIP.

LEMBARAN DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN………. NOMOR ………..

WALIKOTA PONTIANAK,

Ttd

NAMA

Page 61: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 91 -

23. Berita Daerah

BERITA DAERAH

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

TAHUN …….. NOMOR ……..

PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK NOMOR ............. TAHUN ...............

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

WALIKOTA PONTIANAK,

Menimbang : a. ......................................................................................................, dst; Mengingat : 1. ......................................................................................................, dst;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG ..........................................................

BAB ........................................................

Pasal

(1). ............................................................................................................................., dst;

Ditetapkan di Pontianak

Pada tanggal ...................................

Diundangkan di ................................. Pada tanggal ................................... SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK,

NAMA Pangkat

NIP.

BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN………. NOMOR ………..

WALIKOTA PONTIANAK,

Ttd

NAMA

Page 62: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 92 -

24. Berita Acara

BERITA ACARA

NOMOR …………………

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan

alamat)

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …… untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Pontianak

Pihak Kedua Pihak Pertama

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA PEJABAT NAMA (lengkap dengan gelar) Pangkat

NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABAT

Pangkat NIP.

Page 63: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 93 -

BERITA ACARA

NOMOR …………………

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …… untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Pontianak Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABAT

Pangkat NIP.

a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH,

NAMA PANGKAT

NIP.

NAMA JELAS

Page 64: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 94 -

25. Notulen

NOTULEN

Sidang/Rapat Hari/Tanggal

Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat

Acara

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua Sekretaris

Pencatat Peserta sidang/rapat

Kegiatan Sidang/Rapat

1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan

3. Keputusan

: :

: :

:

: :

: :

:

: :

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dan seterusnya mmmmmmmmmmmmm 3. Penutup.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. dan seterusnya.

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dan seterusnya

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT Pangkat

NIP.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 65: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 95 -

26. Memo

M E M O

Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I S I :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

WALIKOTA PONTIANAK,

Tanda Tangan atau Paraf

Page 66: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 96 -

M E M O

Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I S I : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

PERANGKAT DAERAH,

Tanda Tangan atau Paraf

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Page 67: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 97 -

27. Daftar Hadir

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

NO NAMA JABATAN/ PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

1. 2.

3. dst.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT Pangkat

NIP.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Page 68: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 98 -

DAFTAR HADIR

BULAN :

MINGGU :

NO.

N A M A PANGKAT/

GOL.

TANGGAL KET.

P S P S P S P S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

KEPALA SUB

BAGIAN/ SEKRETARIS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

LAMBANG

DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Page 69: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 99 -

28. Piagam Penghargaan

PIAGAM PENGHARGAAN

NOMOR ...................................

Walikota Pontianak, dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat/Tanggal lahir : Mmmmmmmmm/Mmmmmmmmmmmmmm

NIP/NRP : 000000000 / 0000

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Instansi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

WALIKOTA PONTIANAK,

NAMA JELAS (lengkap dengan gelar)

Page 70: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 100 -

II. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh, DAN Pj

1. Contoh penggunaan “a.n.” :

a.n. WALIKOTA PONTIANAK a.n. WALIKOTA PONTIANAK SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS...............

Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat Pangkat NIP. NIP.

a.n. KEPALA BADAN ............ a.n. KEPALA DINAS................. SEKRETARIS, SEKRETARIS,

Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat Pangkat NIP. NIP.

2. Penggunaan “u.b.” :

a.n. WALIKOTA PONTIANAK a.n. SEKRETARIS DAERAH

SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN u.b. u.b.

ASISTEN PEMERINTAHAN KEPALA BAGIAN HUKUM

Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat Pangkat NIP. NIP.

3. Penggunaan “Plt.” : Plt. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Nama Jelas Pangkat

NIP.

4. Penggunaan “Plh.” : Plh. SEKRETARIS DAERAH

Nama Jelas Pangkat NIP.

Page 71: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 101 -

5. Penggunaan “Pj” : Pj. WALIKOTA PONTIANAK

NAMA JELAS

6. Penggunaan “u.p.” : Kepada

Yth. Walikota Pontianak

u.p. Kepala Bagian Umum Setda Kota Pontianak di-

Pontianak

III. PARAF DAN PENULISAN NAMA

1. Pembubuhan Paraf Hierarkis

a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh walikota, wakil walikota, sekretaris daerah, asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala badan

dan inspektur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,

redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan

menandatangani.

b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.

c. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar

pertama.

d. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat

yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.

e. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas

bagian bawah.

f. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis

lampiran surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

g. Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut pada huruf a, ditentukan sesuai dengan alur jarum jam, sebagai berikut :

- paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan pada permuaan/di depan nama pejabat penandatangan;

- paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan pada

permuaan/di depan nama jabatan penandatangan; - paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan pada

akhir/di belakang nama jabatan penandatangan.

Page 72: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 102 -

Contoh Pembubuhan Paraf Hierarki :

No. Pejabat yang

menandatangani

Tingkatan

Pejabat

Dibawah

penandatangan

Pejabat yang memaraf

1. Walikota (1) Kepala bagian/

Kadis/Kaban

(2) Asisten

(3) Sekretaris daerah

2. Sekda (1) Kasubbag

(2) Kepala bagian

(3) Asisten

3. Asisten (1) Kasubbag

(2) Kabag

4. Kadis/Kaban (1) Kasi

(2) Kabid

(3) Sekretaris

5. Kepala UPT (1) Kasi

(2) Kasubbag TU

a. (2) WALIKOTA PONTIANAK (3)

(1) NAMA

b. (2) SEKRETARIS DAERAH (3)

(1) NAMA

c. (1) ASISTEN (2)

NAMA

Page 73: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 103 -

d. (2) KEPALA DINAS/BADAN (3)

(1) NAMA

e. (1) KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (2)

NAMA

2. Pembubuhan Paraf Koordinasi

a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang

materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus di paraf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan bagian hukum pada setiap lembar

naskah.

b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya

menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandantangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit

lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. c. Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.

Contoh paraf koordinasi :

- Contoh penulisan

KEPALA BAGIAN HUKUM,

NAMA JELAS Pangkat NIP.

PARAF KOORDINASI

Dinas .........

Badan ........

Kantor ........

dst

PARAF KOORDINASI

Bagian .......

Bagian .......

Bagian .......

dst

PARAF KOORDINASI Bagian …

Bagian …

Bagian ….

dst

Page 74: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 104 -

IV. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

Yang menggunakan lambang

Yang tidak mengunakan lambang

1. CONTOH STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD

a. contoh stempel jabatan.

b. contoh stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.

4 cm

Lambang Negara/Daerah

2,7 cm 3,8 cm 4 cm 1 cm

* * 2,7 cm 3,8 cm

* *

Page 75: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 105 -

c. contoh stempel satuan kerja perangkat daerah.

d. contoh stempel kecamatan dan kelurahan.

e. contoh stempel unit pelaksana teknis daerah.

f. Contoh stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan

tertentu.

1,2 cm 1.7 cm 1.8 cm 0,5 cm cm

Page 76: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 106 -

g. Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4:1

V. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS

1. Perbandingan ukuran huruf kop naskah dinas antara tulisan pemerintah

kota dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4

a. tulisan nama Pemerintah Kota Pontianak dengan ukuran huruf “3”.

b. tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan ukuran huruf “4”.

2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :

Contoh 1 : kop naskah dinas walikota.

Alamat : Jalan Rahadi Oesman Nomor 3 Pontianak, Kalimantan Barat 78111 Telp. (0561) 732570 – 733040 – 733042 Fax. (0561) 736029,

Website :www.pontianak.go.id

Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT Jalan Sultan Syarif Abdurahman Kode Pos ...............

Telepon (0561) ......................................, Faks

Page 77: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 107 -

Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah

Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah

Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan

VI. MODEL, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH

A. BENTUK

1. sampul naskah berbentuk empat persegi panjang.

SEKRETARIAT DAERAH Jalan Rahadi Osman No. 3 Telp. (0561) 732570 – 733040 – 733042

Faks. (0561) 739616 Pontianak 78111

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan Rahadi Osman No. 3 Telp. (0561) 732570 – 733040 – 733042

Faks. (0561) 739616 Pontianak 78111

KECAMATAN PONTIANAK BARAT Jalan Tabrani Ahmad No.............Telp....................................

Pontianak 78115

KECAMATAN PONTIANAK BARAT KELURAHAN PAL V

Jalan Husein Hamzah No... Telp.................................... Pontianak 78115

Page 78: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 108 -

2. sampul naskah instansi berwarna coklat muda jenis kertas casing dengan ukuran masing – masing.

B. UKURAN HURUF

Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah

3 : 4.

a. tulisan nama pemerintah daerah dengan ukuran huruf “3”;

b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan ukuran huruf “4”.

Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas walikota

Jl. ………… No. ……Pontianak (Kode Pos) Telepon ………… fax …………………..

Kepada

Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos

UKURAN

PANJANG

LEBAR

KANTONG FOLIO/MAP

½ FOLIO ¼ FOLIO

41 CM 35 CM

28 CM 28 CM

30 CM 25 CM

18 CM 14 CM

Page 79: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 109 -

Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah

Jl. ………… No. ……Pontianak (Kode Pos) Telepon ………… fax …………………..

Kepada

Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos

Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas sekretariat DPRD

Jl. ………… No. ……Pontianak (Kode Pos) Telepon ………… fax …………………..

Kepada

Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos

Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah

Jl. ………… No. ……Pontianak (Kode Pos) Telepon ………… fax …………………..

Kepada

Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos

SEKRETARIAT DAERAH

SEKRETARIAT DPRD

DINAS KESEHATAN

Page 80: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 110 -

Jl. ………… No. ……Pontianak Kode Pos Telepon ………… fax …………………..

Kepada

Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos

Jl. ………… No. ……Pontianak Kode Pos Telepon ………… fax …………………..

Kepada

Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos

Contoh 5 : Kop sampul naskah dinas kecamatan dan kelurahan

Jl. ………… No. ……Pontianak Kode Pos Telepon ………… fax …………………..

Kepada

Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos

KANTOR KESATUAN BANGSA DAN SOSIAL POLITIK

KECAMATAN PONTIANAK BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Page 81: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 111 -

Jl. ………… No. ……Pontianak Kode Pos Telepon ………… fax …………………..

Kepada

Nomor : ……/ …… / ……. Yth. Sdr ………………………… Stempel di – ……………… Kode Pos

VII. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA

1. BENTUK

Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat.

Contoh :

KECAMATAN PONTIANAK BARAT KELURAHAN PALLIMA

Page 82: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 112 -

2. UKURAN.

Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.

a. ukuran huruf “3“ untuk tulisan Pemerintah Kota Pontianak;

b. ukuran huruf “4” untuk tulisan satuan kerja perangkat daerah.

3. BAHAN

1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain

sebagainya;

2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan dapat menggunakan

cat dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.

Contoh 1. Papan nama kantor walikota

Contoh 2. Papan nama satuan kerja perangkat daerah

KANTOR WALIKOTA PONTIANAK

Jl. ………………… No. ……… Pontianak kode pos.

Telepon …………. Fax. ……….…

P O N T I A N A K

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos

Telepon …………. Fax. ……….…

P O N T I A N A K

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS PENDIDIKAN

Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos

Telepon …………. Fax. ……….…

P O N T I A N A K

Page 83: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 113 -

Contoh 3. Papan nama kecamatan dan kelurahan

Contoh 4. Papan nama yang terletak satu atap / satu komplek.

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

KECAMATAN PONTIANAK BARAT

Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos

Telepon …………. Fax. ……….…

P O N T I A N A K

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

KECAMATAN PONTIANAK BARAT

KELURAHAN PAL V

Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos

Telepon …………. Fax. ……….…

P O N T I A N A K

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1. DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA

2. DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. ………………… No. PONTIANAK kode pos

Telepon …………. Fax. ……….…

P O N T I A N A K

Page 84: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 114 -

VIII. CONTOH FORMAT SURAT

Pontianak,

Kepada

Nomor : ---- Posisi sejajar ---- Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : Mmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Hal : Mmmmm

di- MMMMMMMMMMMM

6 ketukan (awal paragraf)

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

WALIKOTA PONTIANAK,

Cap/ttd

NAMA JELAS (lengkap dgn gelar)

Tembusan : (jika diperlukan) 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

4 spasi

1,5 spasi

2 spasi

1,5 spasi

1,5 spasi

1,5 spasi

2 cm

Minimal 3 cm

1 spasi 3 cm

1 spasi

3 cm

1,5 spasi

2 cm

Page 85: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 115 -

Pontianak,

Kepada

Nomor : ---- Posisi sejajar ---- Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : Mmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Hal : Mmmmm

di- MMMMMMMMMM

6 ketukan (awal paragraf)

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a.n. WALIKOTA PONTIANAK, SEKRETARIS DAERAH

Cap/ttd

NAMA JELAS (lengkap dgn gelar) Pangkat

NIP.

Tembusan : (jika diperlukan) 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

4 spasi

1,5 spasi

2 spasi

1,5 spasi

1,5 spasi

1,5 spasi

2 cm

Minimal 3 cm

1 spasi

3 cm

1 spasi

3 cm

1,5 spasi

2 cm

Page 86: I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN …

- 116 -

Pontianak,

Kepada

Nomor : ---- Posisi sejajar ---- Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : Mmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Hal : Mmmmm

di- MMMMMMMMMM

6 ketukan (awal paragraf)

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a.n. WALIKOTA PONTIANAK, KEPALA SKPD,

Cap/ttd

NAMA JELAS (lengkap dgn gelar) Pangkat

NIP.

Tembusan : (jika diperlukan) 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

WALIKOTA PONTIANAK,

SUTARMIDJI

4 spasi

1,5 spasi

2 spasi

1,5 spasi

1,5 spasi

1,5 spasi

2 cm

Minimal 3 cm

1 spasi

3 cm

1 spasi

3 cm

1,5 spasi

2 cm

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH