Hystérectomie par laparoscopie.

Le 23 Janvier 2012DES gynécologie obstétrique 4ème année.

Grégoire Miailhe, interne.

Plan

I) Indications, avantages et limites de l’hystérectomie par laparoscopie.

II)Techniques opératoires: présentation du cas des pathologies utérines bénignes.

III)Particularités opératoires des pathologies utérines malignes.

Etat des lieux

• Avant 1990: 2 alternatives voie vaginale ou voie abdominale.

• Hystérectomie par coelioscopie : 1989. J gynecol surg H. Reich 1989

• 14 ans après… aux USA en 2003: – 600 000 hystérectomies/an– 540 000 pour pathologies bénignes– Voie haute : 66,1%, Voie vaginale: 21,8% , Voie

laparoscopique: 11,8%.Obstet Gynecol Wu JM 2003

• Méta-analyse européenne (pathologies bénignes)

– Voie vaginale= voie préférentielle.– Voie laparoscopique= alternative en cas de CI à la

voie vaginale.– Voie abdominale= alternative en cas de CI à la

voie coelioscopique.Euro.J.Obst.Gynecol.Reprod.biol.2009.Wolsh CA

Intérêt de la voie coelioscopique: faire chuter le taux d’hystérectomie par laparotomie.

I)Indications opératoires• Traitement chirurgical radical des pathologies utérines

bénignes EMC C.Chapron 1995– Indications: voie laparoscopique>>voie vaginale – endométriose suspectée ou connue, masse annexielle,

ATCD de chirurgie pelvienne très adhésiogène. (HT coelio-assistée)

– endométriose profonde avec comblement du cul de sac de Douglas, mauvaise accessibilité vaginale.(HT per-coelioscopique)

• Traitement chirurgical de certaines pathologies utérines malignes : indication plus récente – pas de différence en terme de complications péri-opératoires.

BullCancer.2007.Querleu.– pas d’association avec complications opératoires et médicales dans le

traitement du cancer de l’endomètre stade I. J Oncol Parct 2012 Sep;8(5):e89-99.Wright JD.

– réduction des complications peropératoires pour le traitement des cancers de endomètre stade précoce. International Obstet Gynecol 2011. Quigstad

Contre indications opératoires• Utérus volumineux: taille limite reste à définir.Plus de 800g : avantages de la voie haute en terme de

complications peropératoires Moins de 800g ou longueur <12CM ou volume < 18SA: avantages

de la voie coelioscopiqueSLS. 2011 Jul-Sep;15(3):343-5.Shiota.M

• Risques d’adhérences pelviennes: ATCD chirurgicaux, césariennes.

Premier facteur de risque de laparoconversion = adhérences avec risque majoré de saignements peropératoires.

Gynecol Obstet Invest. 2011;71(3):193-7. Park SH

CI relatives et opérateurs dépendants

• Largeur de l’utérus? – peu de données bibliographiques

• Nulliparité ? – intéret du morcellateur– hysterectomie percoelisocpique

Asian J Endosc Surg. 2011 Nov;4(4):161-5.Shiota.M

• Etude Clermontoise.– laparoscopie envisageable si poids estimé en

preopératoire de l’utérus >1000g. – intéret du manipulateur utérin.

Europ J Obst Gynecol Reprod Bio 2011 Sep;158(1):76-81.Kondo W

Avantages et inconvénients• Pertes sanguines

– 120ml pour la voie coelio vs 250ml pour la voie haute p<0,001J minim invasiv gynecol 2012 Jan-Feb;19(1):89-94.Kongwattanakul K.

• Consommation de morphine post opératoire (sulfate de morphine en post op.)– 3mg/j pour la voie coelio vs 15mg/j pour la voie haute p<0,001J minim invasiv gynecol 2012 Jan-Feb;19(1):89-94.Kongwattanakul K.

• Durée hospitalisation– Durée post op: 3 jours pour voie haute, 2 jours pour voie vaginale,

1,7 jour pour voie coelio avec p<0,001Obstet Gynecol 2003 Wu JM

• Qualité de vie– Meilleurs score de qualité de vie à 4 ans sur étude randomnisée voie

laparoscopique versus voie hauteObstet Gynecol 2012 Jan;119(1):85-91.Nieboer TE

• Conversion en laparotomie– FR= volume de l’utérus (p=0,038) et adhérences (p<0,001)Gynecol Obstet Invest. 2011;71(3):193-7.Parck SH.

• Fistules– Fistules digestives> fistules urinaires– HT totale par coelio> HT totale par laparo> HT par laparotomie– Patiente âgée, délai de 1 anObstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):594-9.Forsgren C.

• Durée opératoire– Pas de différence significative

II)Technique opératoire: hystérectomie totale extrafasciale

• Instrumentation– Deux pinces grip– Deux pinces atraumatiques– Un système lavage-aspiration– Un porte-aiguille– Une pince bipolaire– Une source d’énergie monopolaire– Une paire de ciseaux courbes endoscopiques– Manipulateur utérin avec anneaux d’étanchéité

• Installation– de la patiente: décubitus dorsal , les deux bras le long du

corps dans les gouttières de protection, jambes fléchies à 30° et écartées, périnée dépassant le bord de la table.

– de l’opérateur et des aides: opérateur à gauche, instrumentiste du coté de l’opérateur, premier aide en face de l’opérateur, deuxième aide assis entre les jambes de la patiente.

– du sondage urinaire après la pose des champs– de la canulation utérine (cf particularités en chirurgie

carcinologique)

• Abord chirurgical– Un trocart médian de 10mm ombilical– Deux trocarts latéraux de 5mm– Un trocart médian sus-pubien de 5mm ou de 10

mm si extraction des pièces opératoires nécessaires

• Hystérectomie totale non conservatrice– 1er tps: exploration de la

cavité péritonéale; prélèvements; exposition.

– 2ème tps: ouverture du sommet du ligament large; section du ligament rond: traction divergente de l’utérus et de la partie distale du lgt rond, coagulation complète puis sectionouverture du feuillet antérieur du lgt large.

EMC

– 3ème tps: traitement du pédicule lombo-ovarien(LO) par « fenestration ». Elargissement de l’ouverture du ligament large sur son feuillet post en avant de l’annexe sur un trajet parallèle au LO, traction de l’annexe vers la ligne médiane et perforation du LO. Coagulation puis section du LO.

EMC

– 4ème tps: dissection du péritoine postérieur jusqu’au torus sur utérus antéversé et REPERAGE DE L’URETERE.

– 5ème tps: ouverture du cul de sac vésico-utérin par coagulation section après traction au zénith du premier aide sur la ligne médiane du péritoine vésical, puis décollement vésico-utérin par coagulation section du plan de clivage jusqu’à la valve mobile situé dans le cul de sac vaginal antérieur et latéralement jusqu’à l’ouverture antérieure du ligament large. EMC

– 6ème tps: traitement du pédicule utérin facilité par la bonne dissection du ligament large , par coagulation pas à pas, perpendiculaire et après éloignement de l’uretère par orientation de l’utérus vers l’épaule controlatérale.

EMC

– 7ème tps: colpotomie circulaireValve mobile dans le cul de sac antérieur faisant saillie.Contrôle de l’étanchéité par anneaux souples.Section vaginale à l’énergie monopolaire.Rotation de la valve.Préservation des lgts utéro-sacrés.

EMC

– 8ème tps: extériorisation de la pièce opératoire par voie basse, contrôle de l’étanchéité et fermeture vaginale par ligatures coelioscopique en X de fils tressés résorbables.

Attention aux angles. EMC

Hystérectomie conservatrice

• < 40 ans pas de discussion et la conservation doit être la règle

• ménopause confirmée recommandée • >50 ans limite à la conservation. Les ovaires ayant accompli

leur rôle• entre 45 et 50 ans controverseJGYN-09-2001-30-05-0368-2315-101019-ART12 Benchimol.M

EMC

III)Cas particuliers de la chirurgie carcinologique

• Cas de la canulation utérine– Cancer de l’endomètre– Canulation sous contrôle laparoscopique (perforations)– Hypothèse de contamination trans-tubaire (Sonoda and al.

2001) : très controversée– Mais pose de clips tubaires ou coagulation tubaire

première• Cas des orifices de trocarts– Extraction protégée– Éviter tout repositionnement

• Pas de morcellateur

• Colpohystérectomie élargieCancer du col utérin, Stade Ia2 et IB1 de FIGOTemps forts:– Ouverture du péritoine latéral puis de la fosse para-

vésicale puis de la fosse para-rectale– Section de l’artère utérine– Section du paramètre Piver II et III– Dissection de la vessie– Libération de l’uretère paramétrial et juxtavésical– Colpotomie 2 cm en dessous du col

Ouverture fosse para-rectale gauche:-1 VIE-2 AIE-3 psoas-4 fosse para-rectale-5 AII-6 uretère-7 AIP

Ouverture fosse paravésicale gauche:-2 A.ombilicale-3 Fosse paravésicale-4 VIE

EMC

• Section de l’artère utérine– Ouverture de l’espace de dissection– Coagulation section au sommet du paramètre, à

l’origine de l’artère utérine.• Section du paramètre– Entre la fosse para-vésicale en avant et en dehors et

la fosse para-rectale en arrière – Type III Piver: paramètre sous tension et section

contre la paroi pelvienne– Type II Piver: section à l’aplomb de l’uretère.

Dissection de l’uretère juxtavésical droit-1 paramètre-2 utérus-3 zone de dissection-4 bord latéral droit vessie-5 uretère

EMC

Pour finir: HT subtotale ou totale?• Vie sexuelle: pas de difference significative• Prolapsus vésical: pas de difference significative• Complications peropératoires: pas de differnce

significative• Métrorragies souvent persistantes et surveillance

par FCV incontournable...Technique opératoire non recommandée par les

auteurs

Kives S.J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jan;32(1):62-8