HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA

HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA

Kapocsi JuditI. sz. Belgyógyászati Klinika

HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ

• Átlagvérnyomás=PTFxTPR

• Számadat 120/70+-20 Hgmm

• Szindróma

Kategória Szisztolés vérnyomás (Hgmm)

Diasztolés vérnyomás (Hgmm)

Optimális vérnyomás

< 120

és

< 80

Normális vérnyomás < 130 és < 85 Magas-normális vérnyomás 130-139 vagy 85-89 Kóros vérnyomás - Hypertonia I. fokozat (enyhe hypertonia) 140-159 vagy 90-99 Alcsoport: határérték hypertonia 140-149 és 90-94 II. fokozat (középsúlyos hypertonia) 160-179 vagy 100-109 III. fokozat (súlyos hypertonia) >= 180 vagy >= 110 Izolált szisztolés hypertonia (ISH) >= 140 és < 90 alcsoport: határérték ISH 140-149 és < 90

A hypertonia betegség meghatározása

Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek, 2009

0

1

2

3

4

5

6

7

80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200

Szisztolés vérnyomás, Hgmm

KOCKÁZAT

A vérnyomásérték és a kardiovaszkuláris események kockázatának összefüggése

ESH ESC Guideline 2007

• A „normális vérnyomás” kategória rugalmasan kezelendő, mivel a lehetséges kardiovaszkuláris szövődmények bekövetkezésének kockázata azonos vérnyomás mellett különböző lehet attól függően, hogy vannak-e egyéb rizikófaktorai a vizsgált betegnek.

• Ez az alapja a flexibilis kezelési stratégiának

A HIPERTÓNIA—SZINDRÓMA ez több, mint csak a vérnyomás

Csökkent artériás

Compliance Endotél Diszfunkció

Szénhidrát anyagcsere

zavara

Neuro-hormonális diszfunkció

Vese funkció változás

Fokozott trombózis készség

Elhízás

Inzulin metabolizmus

zavara

Bal kamrai hipertrófia

Felgyorsult érelmeszese-

dés

Zsíranyagcsere zavara

Hypertension

Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576. Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5:417-423. Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.

Kardiometabolikus kockázat

• Szív-érrendszeri elváltozásokhoz vezető kockázati tényezők sora, amelyek az anyagcsere állapot kóros állapotával állnak összefüggésben. (cukoranyagcsere, zsíranyagcsere, hormonális elváltozások, kóros húgysav anyagcsere, homocisztein felszaporodása, abdominális hasi zsírszövet által termelt citokinek szerepe)

A fő rizikó faktoroknak tulajdonítható halálozás

11,7

6 5,8 5,3

3,9

0

2

4

6

8

10

12

14

alultápláltság dohányzás hypertonia elégtelenvízellátás

fizikai inaktivitás

%-o

s elő

ford

ulá

s

Global Burden of Disease Tanulmány

Murray and Lopez, 1996

A hipertónia mint rizikófaktor

Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben

• „If it is true that certain statisticians know little about medicine, it is unfortunately even more true that most physicians know little or no about statistics. This is one of the great lessons to be learnt from insurance companies”

Loéper M.: 2nd Internat. Congress of Life Insurance Physicians, Paris 1939)

A hipertónia mint rizikófaktor

Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben

1905 Dr Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Company orvos igazgatója) bevezettette a vérnyomásmérést a biztosítandó személyeknél, mivel igazolták a kapcsolatot a vérnyomás és a mortalitás között.

A későbbiekben bevezették a biztosítottak körében a vizelet fehérje vizsgálatot, amit a hipertóniával összefüggő vesebetegség jelzőjének tartottak

A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei

• A hipertónia fokozott mortalitáshoz vezet, minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a mortalitás

• Látszólag egészséges embernek is lehet hipertóniája, ami hosszabb időn át fennállhat anélkül, hogy kiderülne. A hipertónia kezdetben nem okoz tüneteket. Ezért fontos a rutinszerűen mért vérnyomás bevezetése, hogy kiderüljön a tünet és panaszmentes hipertónia, és lehetőség legyen a mielőbbi kezelés megkezdésére.

A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei

• A magas vérmyomással együtt járó orvosi esetek több mint 75 %-a kardiovaszkuláris megbetegedés (40 éves kor alatt és felett is)

• Az idősebb kor nem jelent szükségszerűen magasabb vérnyomást

• Azokban az egyénekben akiknek a testsúlya 20 %-al meghaladja az átlagot (ami a magasságának megfelel), a vérnyomás átlagosan 4 Hgmm-rel magasabb, mint a normál súlyúakban.

Fischer:Proc. Assoc. Life Ins. Medical Directors of America, 1917

Framingham Study

• Rizikó faktorok identifikálása• A vérnyomás érték normál eloszlást mutat

a populációban• 1960-as évek dohányzás• 1970-es évek hipertónia• 1980-as évek hiperkoleszterinémia• Szívizom hipertrófia prognosztikus

értékének felismerése

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

70 77 84 91 98 105

stroke

koszorúér betegség

A diasztolés vérnyomás összefüggése a stroke és a koszorúér betegség relatív

rizikójával

Hgmm

Rel

atív

rizi

kó

A 65 éves kor feletti magyar férfiak ischaemiás szívbetegségből* származó mortalitása három évtized egy-egy évében

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Korcsoport

Hal

áles

etek

/100

0 fő

1980.

1990.

2000.

*(BNO9: 410-414; BNO10: I20-I25)

Forrás: WHO Mortalitási Adatbázis, 2003. szeptember. Elérhető: http://www.who.int/whosis.

A 65 éves kor feletti magyar nők ischaemiás szívbetegségből* származó mortalitása három évtized egy-egy évében

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Korcsoport

Hal

áles

etek

/100

0 fő

1980.

1990.

2000.

Forrás: WHO Mortalitási Adatbázis, 2003. szeptember. Elérhető: http://www.who.int/whosis.

*(BNO9: 410-414; BNO10: I20-I25)

A hipertónia előfordulása

15-35 %

EPIDEMIOLÓGIA50 évvel ezelőtt

„Hozzávetőleges számítás szerint a

lakosság 50 év feletti részének mintegy

felében áll fenn

–javarészt tünetmentes- hypertonia és

egynegyedében a hypertonia a halál oka.”

EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK MA21,3% 50 budapesti körzet 25 évnél idősebb

lakosságában (1995-1998) [Effective control of hypertension]

17% Gyenesdiás összlakosságában (1996)(Dr. Marosvári Miklós)

12% Borsod-Aba-Újzemplén megye

13% Hajdú-Bihar megye

10% Szabolcs-Szatmár-Bereg megye(Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Szegedi János)

9-39% Magyarország [Effective control of hypertension]

15-35% Európa-Amerika[Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Lam György]

Honnan tudjuk, hogy a beteg magasvérnyomás betegségben

szenved?

Vérnyomásmérés

Higanyos mérőOszcillometriás mérő

Ambulans vérnyomásmonitorozás: ABPM

ABPM és EKG együtt: Cardiotens

Szívütésenkénti vérnyomásmérés: ABBM (Portapres)

Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése

Higanyos vérnyomásmérő

A mérés előtt legalább 5 percig legyen a beteg nyugodt, hőmérséklet, zaj és egyéb stresszhatás szempontjából semleges környezetben.

Mindkét karon, fekve is és állva is mérjük meg a vérnyomást

Az ajánlott mandzsetta-méret:

12.0-14.0 cm széles és 50.0-60.0 cm hosszú

megjegyezve, hogy a felfújható résznek át kell érnie a kar körfogatának 2/3-át.

A számok azt mutatják, hogy a felkar átmérőjétől függően hány Hgmm-t kell levonni a mért diastolés értékből ahhoz, hogy a valós értéket kapjuk meg: karkörfogat diastolés értékből levonandó (cm) (Hgmm) 21 - 26 5 27 - 31 10 32 - 37 15 38 - 43 20 44 - 47 25

A mért diastolés vérnyomás korrekciójavastag felkar esetén

ABPM

Vérnyomás kategóriák ambuláns monitorozással

Normális vérnyomásátlagok

Nappal <135/85 Hgmm

Éjjel <120/70 Hgmm

24 óra <130/80 Hgmm

Hypertoniára jellemző vérnyomásátlagok

Nappal >140/90 Hgmm

Éjjel >125/75 Hgmm

24 óra >135/85 Hgmm

B.A. 2002.06.10. Vér.Stat.Összes időszak: 23 óra 40 perc 2002.06.10. 10:30 - 2002.06.11. 10:30 (70 adat - súlyozott átlag)

Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzatÁtlag 123.28 77.10 92.49 46.19 58.40 7211.9Maximum 143.00 90.00 105.67 64.00 66.00 8710.0Minimum 98.00 55.00 69.33 37.00 48.00 4848.0Std Dev 9.06 8.62 8.31 5.96 4.03 818.84Diurn.Idx 10.05 17.42 14.19 H.időindex 7.04 1.41 2.82H.impact 15.55 3.38 4.51Hypot.idx 0.00 7.04 0.00Hypot.imp. 0.00 4.73 0.00

NORMOTENZIÓ

H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat.Összes időszak: 22 óra 40 perc 2002.07.15. 11:00 - 2002.07.16. 11:00 (62 adat - súlyozott átlag)

Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorztÁtlag 175.52 82.96 113.81 92.55 72.19 12687 Maximum 219.00 107.00 141.67 117.00 82.00 16644 Minimum 125.00 52.00 76.33 65.00 65.00 9216.0 Std Dev 19.66 11.01 13.39 11.68 3.87 1736.8 Diurn.Idx 1.97 -2.12 -0.00 H.időindex 100.00 33.79 71.73 H.impact 1014.8 88.44 325.48 Hypot.idx 0.00 5.88 0.00 Hypot.imp. 0.00 6.53 0.00

HYPERTONIA

ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat)

vérnyomás-Monitor

Portapres Model-2

Az ABBM előnyei

Az ujjplethysmographiás vérnyomás mérési módszerrel működő Portaprest (TNO) az intrarteriális méréssel validálták

Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM

Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát

Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása

Teljesen zajtalan, jól tolerálható Extrém obesitas esetén is megbízható

Új kategóriák

• Izolált „office” vagy „fehérköpeny hipertónia

• Izolált ambuláns vagy „elfedett”(masked) hipertónia

• Centrális vérnyomás

ÚJ

• Mérjünk vérnyomást 1 és 5 perc állás után

Idős betegekben

Diabeteszes betegekben

Minden esetben, ha felmerül orthosztázis gyanúja

Pulzus számolás legalább 30 másodpercig

MIÉRT HYPERTONIÁS A BETEG?

?

HYPERTONIA ETIOLOGIÁJA

Hypertonia okai és %-os előfordulásuk Primer (esszenciális) 90-95%

Oka: ismeretlen Másodlagos(secunder) 5-10%

Oka: ismertek

AnamnesisVérnyomás mérésFizikális vizsgálat

Hypertoniás betegek vizsgálata

Hypertoniás betegek panaszai

A hypertoniára egyedül jellemző tünet, panasz nincs. Gyakran előfordul, hogy a beteg panasz és tünetmentes, és „véletlen” vérnyomásmérés során derül fény amagasvérnyomásra („csendes gyilkos”).

Hypertoniás betegek anamnesisében fontostényezők

Családi anamnézis Családban halmozódó HT Van-e adat szívbetegség, stroke, ezekből adódó haláleset, pheochromocytoma, vesebetegség, polycystás vese, diabetes mellitus, köszvény, zsíranyagcsere zavar előfordulására.


Tisztázandók a hypertonia jellemzői: hány éve ismert a hypertonia hány éves volt a beteg, amikor felfedezték, hogy hypertoniás (nőbeteg esetén) terhesség alatt milyen volt a vérnyomás (preeclampsia, terhességi hypertonia ?) mi volt a legmagasabb érték, amit mértek hogyan alakult ki, fokozatosan vagy hirtelen ingadozó vagy stabilan magas a vérnyomás rohamokban emelkedik-e a vérnyomás kezelésre jól reagál vagy „rezistens” korábban jól kezelhető vált hirtelen kezelhetetlenné előzőleg milyen antihypertenzív kezeléssel próbálkoztak


szed-e a beteg olyan gyógyszert, ami hypertoniát okozhat, provokálhat, súlyosbíthat (oralis contraceptivumok, oestrogenek, sympathomimeticumok, steroidok, thyroxin, fludrocortison, triciklikus antidepressansok, MAO gátlók, ergotamin származékok, cyclosporin, indometacin) milyenek a beteg étkezési szokásai (alkohol, kávé, só, zsír fogyasztás) milyenek a beteg szociális körülményei (iskolázottság, család, lakás) panaszmentes-e a beteg sexuális működése


Van-e adat egyéb rizikófaktorok meglétére?

dohányzás diabetes dyslipidemia fizikai inaktivitás stresses életmód obesitas


Van-e az előzményekben célszervkárosodásra (hypertonia szövődménye) utaló történés? szív (szívelégtelenség, angina pectoris, szívinfarktus) agy (TIA, trombózis, vérzés) vese (veseelégtelenség) szem (látási zavarok) erek (claudicatio),


A betegnek a hypertóniával egyidejűleg milyen egyéb betegsége van (társbetegségek)? diabetes mellitus vesebetegségek (chr. glomerulonephritis, pyelonephritis, polycystás vese) hyperlipidemia köszvény obesitas metabolikus x syndroma szívbetegségek (cardiomyopathia, ritmuszavar, vitium) érbetegségek (obliterativ arteriosclerosis, arteriás aneurysma, Raynaud syndroma, thrombangiitis obliterans)


társbetegségek folyt. rheumás betegségek légzőszervi megbetegedések depressio prostata hyperplasia erectilis dysfunkcio


Hypertonia esetén fontos speciális állapotok - gyermekkor, - idős kor, - terhesség, - szoptatás, - műtét előtti vagy utáni állapot

Hypertoniára utaló panaszok, tünetek, amelyek gyakran már a célszervkárosodás, vagy szekunder hypertonia jelzői:

fejfájás mellkasi fájdalom tachycardia, izzadás, tremor szédülés, fülzúgás fulladás átmeneti gyengeség, fáradékonyság múló látászavar claudicatio ügyetlenség a végtagokban izomgyengeség polyuria , nycturia orrvérzés alvászavar

Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai

INSPECTIOArc (holdvilág arc, acromegália), alkat, zsíreloszlás Szemek: exophtalmus Bőr: szőrzet (megritkult, hypertrychosis), szín (sápadt, plethorás), striák, xantelasmák, Nyak: megnagyobbodott pajzsmirigyMellkas: deformitások, emphysema jelei Végtagok: anasarca


PALPATIO Bőr: hőmérséklet, nedvesség (hyperthyreosis) Artériák: pulzus (durus, altus) Szív: emelő szívcsúcslökés


AUSCULTATIO

Ér: zörejek (carotis, a. renalis) Szív: hang- és ritmuseltérések (pl. Ao II ékelt) és zörejekTüdő: pangásra utaló jelek, spasticus légzés jelei

Hypertoniás beteg vizsgálata

Laboratóriumi alapvizsgálatokEKGEchocardiográfiaHasi ultrahang vizsgálatSzemfenék vizsgálatDuplex UH vizsgálatBoka-kar indexPulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness)Carotisfal vastagság mérése

Laboratóriumi alapvizsgálatokTeljes vizelet

MikroalbuminuriaTeljes vérkép

Szerum kreatinin, BUN, húgysav , GFRSeNa, SeKVércukor

Szerum koleszterin, HDL-C, LDL-C, TGGOT,GPT, gammaGT

Hypertoniás betegek vizsgálata

Másodlagos hypertonia

Renalis• Renovascularis

• Renoparenchymás

• Coarctatio aortae

• Egyéb vese-eredetű formák

Endocrin

Egyéb (alvási apnoe syndroma)

1% -nál gyakoribbakVesebetegségekVeseparenchyma betegség: 2-5%Akut és krónikus glomerulonephritis, pyelonephritisNephrocalcinosis, tumorok, glomerulosclerosis, interstitiális öröklött vagy radiációs nephritisObstructiv uropathia, hydronephrosisRenin-szekretáló vesetumorokVese traumaKötőszöveti vagy autoimmun betegség renalis vasculitissel vagy glomerulitisselRenovascularis: 0,5-2%

Vese arteria sérülés, occlusio, stenosis, thrombosis Renal ischemia (aorta coarctatio) Aortitis renalis ischemiával

Secundaer hypertoniák

Renovascularis hypertonia

Occlusio

Stenosis

A renovascularis hypertonia definíciója

Szűkebb értelemben az arteria renalis stenosisa

Tágabb értelemben az arteria renalis vérátáramlásának csökkenése egyéb ok miatt (külső nyomás, thrombosis, arteriitis, coarctatio vagy dissectio aortae, sérülés)

Alapvető a vese vérátramlásának csökkenése

Tágabb értelemben a veseischaemia által okozott magas vérnyomást renovascularis típusú hypertoniának nevezzük.

A dialysisre kerülő betegek jelentős részében az azotaemia oka az art. renalis kétoldali elzáródása, melyet nem diagnosztizáltakEzen betegeket előzőleg túlnyomóan ACE-gátlóval kezelték.

(Ghantous V.E., Eisen, T.D., Sherman A.H. et al.: Evaluating patients with renal failure for renal artery stenosis with gadolinium enhanced magnetic resonance angiography. Am.J.Kidney Dis. 1999; 33:36-41)

Retrospectív vizsgálat során a veseelégtelenségben szenvedő dializált betegek 16.5 %-ában találtak veseartéria szűkületet.

Maillaux LU. Et al.:

Predictors of survival in patients undergoing dialysis. Am.J.Med. 1988, 84:855-62

Renovascularis hypertonia gyakorisága

A RVHT gyakorisága: a hypertoniás betegek között 0,5 – 2 %1-16% között

(Semple,P.F., Dominiczak,A.F.: Detection and treatment of renovascular disease: 40 years on. J.Hypertens.1994; 12:729-734.

Svetkey,L.P., Himmelstein,S.I., Dunnick,N.R., Wilkinson,R.H.Jr., Bollinger,R.R., McCann,R.L.: Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hypertension. Hypertension 1989; 14:247-257)

Kettős mechanizmus a renovascularis hypertonia kialakulásában

Vesevérátáramlás csökkenés (kéreg,velő)

RAAS stimuláció (renin )

AgtII

Vasoconstrictio(vas efferens)

HYPERTONIA

volumen expanzio

aldosteron termelés

tubularis Na+ -és vízreabsorptio

Eltérések az alapvizsgálatokban

• Hypokalemia

• Polyglobulia

• CN emelkedés

• Se-kreatinin emelkedés

• Proteinuria

• Hasi UH vizsgálat (1.5 cm méretkülönbség)

Egyszerűsített differenciál diagnosztikaHypertonia+ hypokalemia

• Renovascularis hypertonia

• Conn syndroma

• Pyelonephritis chronica

ACE - ACE +

A renovascularis hypertonia A renovascularis hypertonia diagnosztikájadiagnosztikája

etiológiaetiológia alapvizsgálatalapvizsgálat kiterjesztéskiterjesztés

renovascularis - érzörej (40 %!)- dinamikus vesescintigraphia ACE-gátló előtt/után- célzott vese UH (méret > 1,5 cm)

MR-angio.CT-angio.angiographia

-serum aldosteron, PRA meghatározás

Renovascularis hypertonia

PTRA után

Renovascularis-Primer hypertonia

• Hypertonia: primer % renovascularis % – hirtelen (<1 év) kezdet 12 24– >50 éves korban 9 15– akcelerált/refrakter 17 70 – családi előfordulás 71 46

• Renalis eltérések: – tisztázatlan azotaemia/ACEi 8 15– üledékben cylinder 9 20– unilateralis kis vese 2 30

• Hypokalaemia (<3,5 mM/L) 8 16• Abdominalis/deréktáji zörej 7 49• Gravis (III-IV.) retinopathia 7 15• PRA >2.5 ng/ml/h 15 80• Akut pulmonalis oedema

Coarctatio aortae• Megjelenés: hideg lábak, alsó végtagi

claudicatio; hypertonia: a femoralis pulzus késik a radialishoz képest, a karon mért vérnyomás meghaladja az alsó végtagon mért értéket fekvő helyzetben; suprasternalis surranás, szisztolés ejekciós zörej punctum maximummal a thorax bal oldali elülső és hátsó részén, amely később systolo-diastoléssá válhat; általában hiányzó femoralis pulzus.

• Lefolyás: sebészeti korrekció nélkül 80 %-os a mortalitás a hypertonia szövődményei miatt (főként 20-40 éves életkorban).

Coarctatio aortae

• Szűrővizsgálat: pulzustapintás, auscultatio, alsó végtagon vérnyomásmérés, mellkasröntgen: bordausuratio, fogazott aortagomb („3-as számjegy” jel), echokardiográfia (bicuspidalis aortabillentyű)

Endokrin hipertónia

Az endokrin hipertónia definíciója A szekunder hipertónia egyik alcsoportja az endokrin hipertónia. A magas vérnyomás hátterében valamelyik belső elválasztású mirigy megbetegedése (hiperplázia, adenoma, malignoma) igazolható, amely az esetek döntő többségében fokozott hormontermeléssel jár.

Secundaer hypertoniák 1% -nál ritkábbak

Adrenocorticalis betegségek: Cushing szindroma, cortisol túladagolás Primer hyperaldoszteronizmus, adenoma (Conn -szindroma) Pseudo primer aldoszteronizmus (bilaterális adrenocorticalis hyperplasia) Congenitalis adrenalis hyperplasia, enzim defektus miatt túlzott Na-retineáló szteroid precursor felhalmozódással 11-hidroxiláz defektus, Bongiovanni 17-hidroxiláz defektus, Biglieri Adrenális carcinoma Ektopiás corticotropin-szekretáló tumor

Mellékvese eredetű endokrin hipertóniák

Mellékvese eredetű endokrin hipertónia leggyakoribb formái:

• Mineralokortikoid hipertónia• Glukokortikoid hipertónia (Cushing

szindróma)• PhaeochromocytomaA mellékvesét érintő megbetegedések

esetén a hipertónia a fő tünet.

Cushing betegségglucocorticoid-hypertonia

Mineralokortikoid hipertónia

• Előfordulás: a hipertóniás populáció 0.5-2%-a, az újabb szűrővizsgálatok (plazma aldoszteron/renin aktivitás hányados-ARR) eredménye szerint 5-13 %.

Primer aldoszteronizmus

Klinikai tünetek:

• Hipertónia

• Izomgyengeség

• Poliuria, polidipszia

• Intermittáló izomparezisek

• Fejfájás,

• paresztéziák, fáradtság.

Secundaer hypertoniák 1%-nál ritkábbak

Pheochromocytoma: Mellékvese velő vagy chromaffin tumorok Noradrenalin vagy adrenalin szekrécióval Egyéb endokrin okok: Hypothyreosis (diasztolés hypertonia) Hyperthyreosis (systolés hypertonia) Hypercalcemiás állapotok, hyperparathyreosis Acromegalia

Pheochromocytoma

Phaeochromocytoma

Definíció:

• a szimpatikus idegrendszer chromaffin sejtjeiből keletkező, többnyire jóindulatú, katekolamin-termelő tumor.

Acromegália

Acromegália

Exophtalmus

• Graves, disease

Hypothyreózis


Terhesség-indukálta hypertonia (toxaemia) Neurogén faktorok: Megnövekedett intracranialis nyomás Familiáris dysautonomia Acut porphyria Poliomyelitis, gerincvelő sérülés Psychogen?

Alvási apnoe epidemiológiai adatai és jelentősége

• Népesség 2-4 %-a: Mo.-on 240-300 ezer beteg• Nemek szerinti arány férfi/nö 10:1• Korosztály szerinti előfordulása:

40-60 éves férfiak: 10%60 év felett 30-40%

• A betegek 70-80%-a hipertóniás (REM fázis RR 300/100 Hgmm!)

• Alvási apnoe előfordulása hipertóniában 30-40%• 60%-ban áll a terápia-rezisztens hipertónia hátterében

• Cardiovascularis halálozás esélye 10-23-szoros• Cerebrovascularis halálozás és elalvásos

balesetek esélye 7-10-szeres


Iatrogén okok: Oralis fogamzásgátló szedése vagy ösztrogén kezelés Licorin evés vagy mineralocorticoid vagy glucocorticoid kezelés Szimpatomimetikus gyógyszerek Triciklikus antidepresszánsok Alkohol túlzott fogyasztása Ólommérgezés Monoamino oxidáz gátlás + tiramin felvétel Excesszív só bevitel

Amennyiben a hypertonia igazolódik, további feladat eldönteni:

hogy a hátterét tekintve esszenciális vagy secunder hypertonia hogy van-e a betegnek egyéb cardiovascularis rizikó faktora kimutatható-e célszerv károsodás van-e a betegnek a hypertonia mellett egyéb, a terápia során figyelembe veendő, betegsége (társbetegség) és külön figyelmet kell szentelnünk a beteg aktuálisan fennálló speciális helyzetének, állapotának (pl. terhesség, idős kor).

A BETEGET TEHÁT RÉSZLETESEN KI KELL VIZSGÁLNI

MIKOR KELL GONDOLNI SZEKUNDER HIPERTÓNIÁRA?

MINDIG

MIÉRT?

• HA KIDERÜL:GYÓGYÍTHATÓ

• HA NEM: TÖNKRETESZI A szívet, agyat, vesét, ereket

Szabályozási zavar

• Számtalan különböző út vezet az esszenciális hipertónia kialakulásához • A különböző utak az érsimaizom funkcionális zavarához

(érösszehúzódás) és/vagy az érfal strukturális megváltozásához vezetnek

• A különböző faktorok interakciója meghatározó• NEM TUDJUK MI A KEZDŐ TÖRTÉNÉS• A hipertónia kezdeti, labilis stádiumára a megnövekedett

perctérfogat, a stabilizálódott stádiumra a megnövekedett teljes perifériás ellenállás jellemző

Strukturális változásokHumorális változások

Gyulladásos folyamatok Immunológiai aktivitás

Arteriosclerosis

How many hypertensive patients have atherosclerosis?

Increased intima-mediathickness (1-1.3 mm)Atherosclerotic plaque(1.3-4 mm)Normal vessel wall (< 1 mm)

Zanchetti A. et al: J. Hypertension 13 (Suppl. 4):535-539 (1995)

Majdnem minden hipertóniás betegnek arteriosclerosisa van

40-50%

15-25%

20-30%

82.6%

1.4% 16%

Predicted results Results of 1965 patients

• t-PA•Cathepsin G•Tonin

Angiotenzinogén

A I

Renin

A IIA II

CAGECathepsin GChymase

• Antiproliferációs hatás• NO felszabadulás• Differenciáció• Vazodilatáció

• Hipertrófia/proliferáció• Vazokonstrikció• Aldosteron felszabadulás• Antidiuretikus hormon

felszabadulás

AT1 receptor AT2 receptorARB hatáshelye

ACEI hatáshelye

ACE

Degradációs termékek

Bradikinin

Nitrogén oxide (NO)

Az Agt-II képződésének különböző útjai

de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:933-936.

A hypertonia legfontosabbpatofiziológiai történései

1. Szimpatikus aktivitás fokozódása: 2. Renin angiotenzin aldoszteron rendszer

aktivitása fokozódik:3. Volumen növekedés

4.Vazopresszin V1- és V2-receptorok,5. Endotel diszfunkció

6. Intracelluláris kálcium anyagcsere zavara

Mi történik a hipertóniás betegben?

Myocardialis infarctusInstabil

plakk

Coronariabetegség

Atherosclerosis

Endotheldysfunctio

Rizikófaktorok(lipidek, diabetes mell.

dohányzás)

BK systolésdysfunctio

Remodelling

Szívelégtelenség

Végállapotú szívelégtelenség

Halál

Hypertonia (HT)

Balkamratúlterhelés

BK hypertrophia

Diastolésdysfunctio

AA hypertoniás hypertoniás cardiovascularcardiovascularis betegségis betegség

HIPERTÓNIA

A diagnosztika célja

• Hipertónia súlyossági fokának megállapítása

• Másodlagos okok kizárása• Kardiovaszkuláris rizikóstatus felmérése• Egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások,

szövődmények, társbetegségek felkutatása• Speciális állapot felmérése (gyermekkor,

idős kor, terhesség, menopauza)

Szubklinikus célszerv károsodás vizsgálata-prognózist befolyásoló tényezők

• Kreatinin clearence meghatározás a Cockroft-Gault formula, vagy a GFR meghatározása az MDRD formulával.

• Mikroalbuminuria meghatározása Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness)

• Boka-kar index meghatározás

• Carotisfal vastagság mérése

Hipertónia nőkben 7.7Hipertónia nőkben 7.7

• 30-44 éves kor között a nők szisztolés vérnyomása alacsonyabb, mint a férfiaké

• A korral a vérnyomás emelkedik• A korral a szisztolés vérnyomás meredekebben

emelkedik a nőkben összehasonlítva a férfiakkal• 60 év feletti nőkben nagyobb a hipertónia prevalenciája,

és magasabb a vérnyomás értéke, mint férfiakban• Menopauza után fokozódik a nők kardiovaszkuláris

rizikója

2007 Guidelines for Management of Arterial Hypertension, J of Hypertens, 2007, 25:1105-1187

Hipertónia és oralis kontraceptívumokHipertónia és oralis kontraceptívumok

• A kombinált oralis kontraceptívumok részben rontják a meglévő hipertóniát, részben hipertóniát provokálnak . Az ösztrogént tartják felelősnek, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert.

• A kombinált oralis kontraceptívumot szedő nőkben fokozott volt a sztrók, az akut miokardiális infarktus rizikója, és 2-6 –szorosára nőtt a thromboembóliás megbetegedések előfordulása, összehasonlítva a kontraceptívumot nem szedőkkel

• Csak progeszteron tartalmú szerekkel még nincs elég adat

• ESH Guideline 2007

Kardiovaszkuláris rizikó és menopauza Kardiovaszkuláris rizikó és menopauza - hormonpótlás- hormonpótlás

• Posztmenopauzában a nők kardiovaszkuláris rizikója fokozódik

• Hormonpótló terápia hatása: szignifikánsan nőtt a koronariabetegségek, a stroke, a thromboemboliás megbetegedések, a mellrák, az epehólyagbetegség, és 65 év felett demencia előfordulása

• Csökkent a csonttörés és a colon carcinoma előfordulása

Stramba-Badiale M et al:2006, Eur heart J, 27:994-1005Farquhar CM et al:2005, Cohran Database of Systenatic reviews, 2005, Iss.3.

aArt. No CD004143.DOIESH Guideline 2007

• TERÁPIA

TERÁPIÁS elvek változása a hipertónia kezelése során

• Nincs mit tenni

• Kezelés szükséges

• Lépcsőzetes terápia

• Elsővonalbeli szerek

• Integrált ellátás

szükséges

Individualizált kezelés

TEENDŐK

GUIDE-LINE-ok

HÁTTÉR

WHO-ISH, ASH ajánlásai

EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS

TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

HOT

• Az optimális vérnyomás <140/90 Hgmm (138/83 Hgmm)

• A vérnyomás csökkentése 130/80 Hgmm alá további előnyt jelent a diabéteszben is szenvedő betegekben

• A terápia aszpirinnel történő kiegészítése tovább csökkenti a mortalitást

VACSelső randomizált, placebo kontrollos vizsgálat, amely igazolta, hogy a hipertónia

kezelése csökkenti

• Az agyi vaszkuláris események

• A veseelégtelenség

• A szívelégtelenség

• Az aorta disszekció

előfordulásának gyakoriságát, és lassítja a hipertónia progresszióját

TOMHS

• Elsőként igazolta, hogy a nem farmakológiai kezelés és gyógyszeres kezelés hatékony eszközök a hipertónia okozta szövődmények kivédésére enyhe hipertóniában szenvedő betegekben

STOP-2

• A hagyományos és újabb antihipertenzív szerek nem hatékonyságukban és biztonságosságukban, hanem a társbetegségekre kifejtett hatásukban különböznek egymástól.

ASCOT-BPLA

• 2004 decemberében a vizsgálat idő előtti befejezése mellett döntöttek, mivel az amlodipin-perindopril ágon az eredmények szignifikánsan kedvezőbbek voltak

• Hagyományos versus új antihipertenzív

szerek

Események bekövetkezésének rizikója

• Bármely okból bekövetkező halálozás• Kardiovaszkuláris okból bekövetkező halálozás• Halálos és nem halálos sztrók• Koszorúér- betegség és revaszkularizációs

beavatkozások• Újonnan ismertté vált diabétesz

Szignifikánsan kisebb volt az amlodipin/perindopril terápiát kapó betegek csoportjában

• Halálos és nem halálos koszorúér-betegség előfordulása

Nem különbözött szignifikánsan a két csoportban

CÉL

A vérnyomáscélértéken TÚL, CÉL

a célszervkárosodások megelőzése,

illetve azok regressziójának elérése.A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás

kockázatának maximális csökkentése.

CÉLIntegrált ellátás

• A nem farmakológiai módszerek alkalmazása

• A terápia individualizálása– Speciális élethelyzetek

– Rizikó faktorok

– Társbetegségek

– Célszerv károsodások

• A betegek gondozása – kontroll, beteg bevonása a kezelésbe,

oktatóprogramok

• A társszakmák bevonása az ellátásba– endokrinológia, kardiológia, nefrológia, angiológia

Célvérnyomás elérése

• Monoterápia elégséges 30-40%

• Magyarország, ECHP 32 %

Ajánlott célvérnyomás- értékek (Hgmm)

Primer hipertónia <140/90

Hipertónia+diabétes < 130/80

Diabéteszes nefropátia <130/80

Hipertenzív nefropátia <130/80

Idős kor ISH <140/90

Krónikus veseelégtelenség vagy transzplantáció <130/80

Vesepótló kezelés (dialízis) <140/90

TERÁPIA

RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS

NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

GYÓGYSZERES KEZELÉS

KONTROLL

NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉSTestsúly csökkentés

Konyhasó fogyasztás Alkohol fogyasztás Kávé fogyasztás Zsírszegény

Rostgazdag étrend

Ca és Mg dús

Fizikai aktivitás Stress kerülés

Dohányzás abbahagyása

HYPERTONIA

TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

A rendelkezésünkre álló vérnyomáscsökkentő szerek hatékonyságát nagy nemzetközi vizsgálatok eredményei igazolták.

Hatékony gyógyszerek• Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY)Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY)• ββ-receptor blokkolók (VACS, MRC, SAFE)-receptor blokkolók (VACS, MRC, SAFE)•Centrális hatású szerekCentrális hatású szerek• αα22-receptor agonisták (HDFP, EWPHE, APIS)-receptor agonisták (HDFP, EWPHE, APIS)• II11-imidazolin receptor agonisták-imidazolin receptor agonisták• αα11 receptor blokkolók (HALT) receptor blokkolók (HALT)• ACE gátlók (CONSENSUS, CAPPP)ACE gátlók (CONSENSUS, CAPPP)• ATAT11 receptor antagonisták receptor antagonisták• Calcium antagonisták SYSTEUR, STONE, INSIGHT,Calcium antagonisták SYSTEUR, STONE, INSIGHT,• HOTHOT• Direkt vasodilatátorok (HDFP)Direkt vasodilatátorok (HDFP)

• t-PA•Cathepsin G•Tonin

Angiotenzinogén

A I

Renin

A IIA II

CAGECathepsin GChymase

• Antiproliferációs hatás• NO felszabadulás• Differenciáció• Vazodilatáció

• Hipertrófia/proliferáció• Vazokonstrikció• Aldosteron felszabadulás• Antidiuretikus hormon

felszabadulás

AT1 receptor AT2 receptorARB hatáshelye

ACEI hatáshelye

ACE

Degradációs termékek

Bradikinin

Nitrogén oxide (NO)

ACE gátlók és ARB-k

de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:933-936.

Fibronectin, contralateral kidney, placebo

Fibronektin, contralateral kidney, low dose ATB or ACEI

Az antihipertenzív gyógyszerek választásának a

vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

HIPERTÓNIA+

Terápia

• Thiazid diuretikumok

• Szívelégtelenség• Idős kor• Szisztolés

hipertónia

• Diabetes mellitus

Terápia

• Aldoszteron antagonisták

• Hyperaldosteronizmus

• Szívelégtelenség• MI következtében

kialakult szisztolés balkamra diszfunkció

Terápia

• Angina pectoris• AMI utáni állapot• Tachycardia• Szívelégtelenség• Tachyarrhytmia• Terheség• Diabetes• Hyperthyreosis

Béta blokkolók

Terápia

• Béta blokkolók

• Glaucoma• Aorta aneurysma• Szorongás• Extrasystolia

Terápia

• Alfa-1 adrenerg receptor blokkolók

• Metabolikus szindróma

• Diszlipidémia• Diabetes mellitus• Prostata hipertrófia

Terápia

• ACE gátlók • Szívelégtelenség• Balkamra diszfunkció• AMI utáni állapot• Koszorúér betegség• Atherothrombotikus

vaszkuláris betegségek• Nephropathia

diabetica

Terápia

• ACE gátlók

• Nephropathia non diabetica

Terápia

• ARB-k • Szívelégtelenség• 2-es típusu DM

nephropathiával• Proteinuria• Balkamra hypertrophia• Izolált szisztolés HT• Stroke prevenció• ACE gátló intolerancia

Terápia

• Dihydropyridin kalcium antagonisták

• Angina pectoris• Idős kor• Izolált szisztolés HT• Terhesség 2.3.

trimester• Perifériás

érbetegség• Carotis

atherosclerosis

Terápia

• Nem dihydropyridin kálcium antagonisták

• Supraventricularis tachycardia

Terápia

• Imidazolin I-1 receptor agonisták

• Diabetes mellitus• Metabolikus

szindróma

Terápia

• Centrális alfa-2 receptor agonisták

• Terhesség• Aorta aneurysma• Colitis chr• Irritabilis clon

szindroma

Terápia

• Direkt vazodilatátorok

• Rezisztens hipertónia

• Hipertóniás krízis

Kombinálás szempontjai

• Kis dózisú diuretikum (tiazidok)• Szimpatikus tónus fokozódás ellensúlyozása

(béta blokkolók, gátlók, kardioszelektív kálcium antagonisták, I1 imidazolin receptor agonista)

• PRA emelkedés ellensúlyozása (béta blokkolók, I1 imidazolin receptor agonisták)

• Volumenretenció (diuretikum)• K vesztés ellensúlyozása (ACE gátlók, béta

blokkolók, aldoszteron antagonisták, kálium spóroló diuretikumok)

Kombinálás szempontjai

• K retenció ellensúlyozása (tiazidok, kacsdiuretikumok, kálcium antagonisták (DHP))

• Zsíranyagcsere zavar esetén alfa-1 receptor blokkoló, ACE gátló, kálciumantagonista, I1 imidazolin receptor agonista, ARB

• Szénhidrát anyagcsere zavar esetén I1 imidazolin receptor agonista, kálcium antagonista, ACE gátló, ARB

• Bélmotilitás (verapamil, guanfacin, alfa-metildopa)

MEGJEGYZENDŐ

Az orvosi munkánk végzése során mindig gondosan

analizáljuk a részleteket, de ne felejtsük el a végén összerakni

a képet

„…az élet az egész test tulajdonsága. Az oszthatatlan egész …hihetetlenül nehéz feladatok elé állítja a kutatót, de ugyanakkor feltárja előtte az élet minden szépségét és szeszélyét. Ezeknek a dolgoknak a regisztrálásához nem elég, ha a műszerek mutatóit figyeljük, itt személyes kapcsolatokra van szükség. Sőt, merem állítani hogy az élő szervezetet csak úgy érthetjük meg, ha szeretjük is, és ha az élet mélységeibe akarunk hatolni, igen nagy szükségünk van két régimódi műszerre: a szemünkre és az eszünkre. Talán nem túlzás azt állítani, hogy az életet csak az értheti meg, aki egy kicsit költő. A biológiából manapság sajnos egyre inkább elűzzük az élet különleges báját”

1967. Április. Szent-Györgyi AlbertElőszó Selye János IN VIVO című könyvéhez.

„Sem témád fontossága,sem műszereid teljesítménye,

sem tudásod nagysága, sem terveid pontossága

nem pótolhatja gondolataid

eredetiségét és megfigyeléseid

éberségét.”

KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET

Documents

HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA