Hvem bestemmer fødestillingen? - Jordemoderforeningenjordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Bachelor_2015... · i uddannelsen valgte at tilbringe vores valgfrie modul

Hvem bestemmer fødestillingen?

Louise Øllgaard Bloch Pedersen Jm12v130

Simone McNee Bønneland Jm12v100

JM12V, modul 14

Jordemoderuddannelsen

University College Syddanmark

Vejleder: Inge Berg

Antal anslag: 100.799

Afleveret d. 01.06.2015

Må gerne udlånes

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ?

Side 2

Resumé

Titel: Hvem bestemmer fødestillingen?

Forfattere: Louise Øllgaard Bloch Pedersen og Simone McNee Bønneland

Uddannelsesinstitution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg,

juni 2015.

Baggrund: Studier har vist at fødende der har mulighed for at vælge egen foretrukne fødestil-

ling, vil have en øget oplevelse af kontrol, der spiller en stor rolle i oplevelsen af den gode

fødsel. Det er tillige blevet antydet i flere studier hvorledes jordemoderen har en stor rolle og

indflydelse i valget af fødestillingen. Vi erfarede i Uganda, hvordan kvinder der fødte uden

assistance fra jordemoder intuitivt positionerede sig hugsiddende, hvorimod kvinder med jor-

demoderfaglig assistance fødte liggende. Dette ledte os til en jordemoderfaglig refleksion

over hvem der er beslutningstager i valget af fødestillingen under danske forhold, og hvorfor

jordemoderen influerer på dette. I et vestligt samfund er ikke-oprejste fødestillinger i uddri-

velsesfasen normen, og et nyere svensk studie har konkluderet at 83.9% fødte i en ikke-

oprejst fødestilling. Dette stemmer overens med vores oplevelser i klinisk praksis, hvor vi i

mindre grad har opnået kendskab og teknisk-kunnen i håndteringen af den oprejste fødsel.

Problemformulering: I hvor høj grad er den fødende beslutningstager i valget af fødestilling

samt hvorledes og hvorfor har jordemoderen, gennem sin vejledning, indflydelse på valget af

fødestillingen?

Metode: Projektets videnskabsteoretiske grundlag er baseret på nomotetisk- og ideografisk

videnskab. Vi har derfor i projektet anvendt ét kvantitativt og ét kvalitativt studie til belysning

af projektets problemformulering. Det kvantitative studie “Who decides the position for birth?

A follow-up study of a randomised controlled trial” bidrog med en nomotetisk viden, der

gennem en metodekritisk gennemgang kunne belyse første del af projektets problemformule-

ring. Anden del af projektets problemformulering blev belyst gennem analyse af “Women’s

positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” med Pierre

Bourdieus sociologiske begreber. Disse resultater bidrog med en ideografisk viden.

Konklusion: Beslutningen af fødestillingen kan ikke endegyldigt siges enten at være foranle-

diget af jordemoderen eller kvinden selv. Der kan dog tegnes et billede af, at kvinden i nogen

grad ikke vil være beslutningstager, men jordemoderen i en grad vil være beslutningstageren


Side 3

frem for kvinden. Jordemoderen er påvirket af flere faktorer, der vil have indflydelse på vej-

ledningen og tilbud af bestemte fødestillinger og dermed påvirke valget af fødestillingen. Der

er i fremtiden brug for øget opmærksomhed og yderligere forskning på området.

Emneord: fødestilling, uddrivelsesfasen, beslutningstagen, jordemoderens rolle


Side 4

Abstract

Title: Who decides the birth position?

Authors: Louise Øllgaard Bloch Pedersen and Simone McNee Bønneland

Educational institution: School of midwifery, University College Syddanmark, Esbjerg,

june 2015.

Background: Studies have shown that birthing women, who have the opportunity to choose

their favorite birth position, will have an increased experience of control, which is an im-

portant role in the positive birth experience. It has also been suggested in various studies how

the midwife plays a major role in influencing the choice of the birth position. In Uganda we

observed how birthing women, without support from midwives, intuitively would position

themselves in a squatting birth position while labouring, whereas women with support from

midwives have birth in a supine position. This led us to a reflection about who is the decision-

maker in the choice of birth position in Danish conditions, and the reason why midwives have

an influence in this. In a western society the non-upright position in the second stage of labour

is the norm. A new Swedish study reported that 83.9% gave birth a non-upright position. This

is in line with our view in clinical practice, wherein we to a lesser extent have gained

knowledge and skills in handling the upright birth position.

Problem statement: To which extent is the birthing woman the decision-maker in the choice

of the birth position? How and why does the midwife through her instruction influence the

choice of the birth position?

Method: The epistemological base of this project is based on a nomothetic- and ideographic

science. In the project we have included one quantitative- and one qualitative study in accord-

ance to the problem statement of the project. Through a thorough review of the quantitative

study “Who decides the position for birth? follow-up study of a randomised controlled trial”

the first part of the problem statement was investigated with a nomothetic knowledge.

Through the analysis of the qualitative study “Women’s positions during the second stage of

labour: views of primary care midwives” using the sociological concepts of Pierre Bourdieu

the problem statement was investigated with an ideographic knowledge.

Conclusion: The decision-making of the birth position cannot definitively be concluded ei-

ther as made by the birthing woman or the midwife. However it can be suggested that the


Side 5

woman to some extent might not be the decision-makers. The midwife will to some extent be

the decision-maker rather than the birthing woman. The midwife and her instruction is under

influence of various factors, that will determine whether she will recommend certain birth

position and thereby affect the choice of the birth position. More knowledge and further in-

vestigation in the subject is needed.

Key words: birthing position, second stage of labour, decision-making, the role of the mid-

wife


Side 6

Indholdsfortegnelse

1. Indledning ........................................................................................................................................... 8

3. Problemafgrænsning ......................................................................................................................... 12

4.1 Fødende ................................................................................................................................... 13

4.2 Ikke-oprejst fødestilling .......................................................................................................... 13

4.3 Oprejst fødestilling .................................................................................................................. 13

4.4 Informeret valg ........................................................................................................................ 13

5. Metodeafsnit ...................................................................................................................................... 14

5.1 Søgestrategi ................................................................................................................................. 14

5.2 Videnskabsteoretiske overvejelser .............................................................................................. 16

5.3 Begrundelse for valg af empiri og teori....................................................................................... 17

5.3.1 Begrundelse for valg af empiri ............................................................................................. 17

5.3.2 Begrundelse for valg af teori ................................................................................................ 18

5.4 Disponering af projektet .................................................................................................................. 19

6. Præsentation af teori og empiri ......................................................................................................... 20

6.1 Præsentation af teori ........................................................................................................................ 20

6.1.1 Feltbegreb ................................................................................................................................. 20

6.1.2 Aktør-struktur perspektiv ......................................................................................................... 21

6.1.3 Habitus ..................................................................................................................................... 21

6.1.4 Doxa ......................................................................................................................................... 22

6.1.5 Symbolsk magt ......................................................................................................................... 22

6. 2 Præsentation af empiri - Metode kritisk gennemgang af “Who decides the position for birth? A

follow-up study of a randomised controlled trial” ................................................................................ 23

6.2.1 Formål og hypotese .............................................................................................................. 23

6.2.2 Studiedesign og metode ....................................................................................................... 23

6.2.3 Statistik ................................................................................................................................. 24

6.2.4 Etiske overvejelser og sponsorer .......................................................................................... 25

6.2.5 Analyse af data ..................................................................................................................... 25

6.2.6 Diskussion ............................................................................................................................ 27

6.2.7 Intern validitet ...................................................................................................................... 28

6.2.8 Ekstern validitet.................................................................................................................... 29

6.2.9 Konklusion af studiets interne validitet ................................................................................ 29

6.3 Første delanalyse ......................................................................................................................... 30


Side 7

7. Metodekritisk gennemgang af “Women’s positions during the second stage of labour: views of pri-

mary care midwives“ ............................................................................................................................. 30

7.1 Baggrund, formål og forskningsspørgsmål ................................................................................. 30

7.2 Forforståelse ................................................................................................................................ 31

7.3 Materiale – udvælgelse af deltagere ............................................................................................ 31

7.4 Metoder til dataindsamling .......................................................................................................... 32

7.5 Metoder til databearbejdning ...................................................................................................... 33

7.6 Resultater ..................................................................................................................................... 33

7.7 Diskussion ................................................................................................................................... 34

7.8 Konklusion .................................................................................................................................. 35

7.9 Intern validitet ............................................................................................................................. 35

7.10 Ekstern validitet ........................................................................................................................ 36

8. Analyse .............................................................................................................................................. 36

8.1 Habitus som involverende faktor i jordemoderens vejledning .................................................... 37

8.2 Symbolsk magt ............................................................................................................................ 39

8.3 Jordemoderen som aktør i en struktur ......................................................................................... 41

8.1 Anden delanalyse ........................................................................................................................ 42

9. Diskussion ......................................................................................................................................... 42

9.1 Betyder fødestillingen noget? ...................................................................................................... 43

9.2 Hvem bestemmer fødestillingen .................................................................................................. 43

9.3 Retningslinjers indflydelse på jordemoderens vejledning og praksis ......................................... 45

10. Kritisk refleksion over eget projekt ................................................................................................. 46

10.1 Kritik af metode ........................................................................................................................ 46

10.2 Kritik af anvendt teori, empiri og generel overførbarhed.......................................................... 47

11. Konklusion ...................................................................................................................................... 48

12. Perspektivering ................................................................................................................................ 49

13. Litteraturliste ................................................................................................................................... 51

14. Bilag ................................................................................................................................................ 54


Side 8

1. Indledning

I et vestligt samfund vil de fleste fødende indtage en ikke-oprejst fødestilling såsom halvt

siddende eller liggende i forbindelse med uddrivelsesfasen. At dette er normen, og at disse

fødestillinger betragtes som de mest udbredte og tilfredsstillende for sundhedspersonalet be-

kræftes i litteraturen (Cunningham et al. 2010:394). Ligeledes fandt man i et svensk kohorte

studie fra 2013, at 83.9% fødte i en ikke-oprejst fødestilling ud af en population på 12.782

kvinder (Thies-Lagergren et al. 2013).

Historisk set har kvinder i vesten ikke altid født halvt siddende eller liggende. Undersøger

man foretrukne fødestillinger blandt kvinder i vesten, vil man i det 19. århundrede se en radi-

kal udvikling. Fra primært at anvende oprejste fødestillinger, såsom squatting, stående og

knælende indtog de fødende en halvt siddende eller liggende fødestilling (Coppen 2005:15).

Flere ældre antropologiske studier fra samme årti illustrerer hvorledes, fødende kvinder fra

primitive samfund instinktivt anvendte oprejste fødestillinger. Obstetrikeren og forfatteren

Rigby undersøgte i slutningen af det 19.århundrede hvordan kvinder, der var fri for vestlig

indflydelse og uden antenatal forberedelse, naturligt positionerede sig under fødslen. Han

fandt, at størstedelen anvendte oprejste fødestillinger (Coppen 2005:28). Når størstedelen af

fødende tilsyneladende instinktivt vil indtage oprejste fødestillinger, er det nærliggende at

tænke, at der biologisk og anatomisk må være fordele ved dette. Netop denne vinkel belyses i

et litteraturstudie, hvor det konkluderes, at oprejste fødestillinger kan have både fysiologiske

og psykiske fordele for den fødende:

"Women who utilise upright positions during labour, have a shorter duration of

[...] second stage of labour, experience less intervention, and report less severe

pain and increased satisfaction with their childbirth experience than woman in

a semi-recumbent or supine/lithotomy position" (Priddis & Dahlen & Schmied

2011).

På samme måde som Priddis, Dahlen og Schmied peger på fysiologiske og psykiske fordele

ved oprejste fødestillinger, er der i andre studier fundet en reduktion i operative forløsninger,

episiotomier samt af fostre med abnorm hjertelyd (asfyksi). Ligeledes har man fundet, at dia-


Side 9

meteren i bækkenet øges ved oprette fødestillinger målt i forhold til rygleje (Brunstad & Teg-

nander 2010:424; Jordemoderforeningen 2015).

Som den historiske litteratur tyder på, herunder Rigbys fund, foretrækker fødende instinktivt

en oprejst fødestilling. Netop dette fik vi bekræftet på en fødegang i Uganda, hvor vi som led

i uddannelsen valgte at tilbringe vores valgfrie modul. Her erfarede vi, at fødende der ikke var

assisteret af jordemødre fødte hugsiddende. Under tilstedeværelse af en jordemoder fødte

kvinderne, i modsætning hertil, altid liggende på ryggen. Denne observation og erfaring har

ledt os til refleksion over forskellen mellem intuitiv positionering versus instrueret positione-

ring i uddrivelsesfasen under danske forhold. Hvorvidt instruerer jordemoderen den fødendes

fødestilling i Danmark i så høj grad, at muligheden for anvendelse af foretrukken eller intuitiv

fødestilling under fødslen begrænses? Når vi taler om mulige begrænsninger i valget af føde-

stilling, leder dette os til forskeren Regina Coppen, der blandt andet beskæftiger sig med

hvorfor fødende i vestlige lande, er blevet begrænset i valget af fødestillingen (Coppen

2005:36). Èn af forklaringskrafterne bag dette, angiver Coppen at være den medikalisering,

der har fundet sted i samfundet (ibid:35). Denne medikaliseringstendens har historisk medført

et mere lægevidenskabeligt tankesæt i befolkningen (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:90), der

ifølge Coppen (2005:35) har bidraget til hospitalisering af fødslerne: “The move from home

to hospital also meant that the way women delivered their baby changed, since the bed is a

central focus in all hospital births. This in turn led to restrictions in the choice of birthing po-

sitions for women.”(Coppen 2005:36). Med udgangspunkt i ovenstående citat og afsnit, ser vi

jordemoderens vejledning og instruktion samt hospitaliseringen af fødslen som bidragende til,

at den fødendes mulighed for at være beslutningstager i valget af fødestilling i uddrivelsesfa-

sen begrænses.

At ikke-oprejste fødestillinger i uddrivelsesfasen synes at være normen, stemmer overens med

vores erfaringer fra kliniske ophold under uddannelsen. På trods af at vejledning og brugen af

fødestillinger er noget, vi som jordemødre i det daglige arbejde ofte møder, har vi hverken

klinisk eller teoretisk under uddannelsen oplevet fokus på fordele og ulemper ved forskellige

fødestillinger i uddrivelsesfasen Ifølge WHO’s anbefalinger, vedrørende fødestillinger i ud-

drivelsesfasen, bør jordemoderen tillade og motivere til andre fødestillinger end ikke-oprejste:


Side 10

“Women are allowed/encouraged to choose positions other than lying on her back during

birth. Midwife […]helps women to find the most comfortable position”(WHO 2014:59).

På trods af WHO’s anbefalinger om motivering til andre fødestillinger end ikke-oprejste, er

normen fortsat, som indledningsvist beskrevet, at størstedelen føder i en ikke-oprejst fødestil-

ling (Thies-Lagergren et al. 2013). Således finder vi, at jordemoderens erfaringsbaserede

kundskaber primært tillæres på baggrund af ikke-oprejste fødestillinger. Hvis normen for fø-

destillinger ikke italesættes og ingen sætter spørgsmålstegn ved denne kliniske praksis, vil vi

få tillært en mængde viden og indøvet en række erfaringsbaserede kundskaber baseret på det

kendte, på normen. At der ikke rettes opmærksomhed på det ukendte og uvidenheden, er iføl-

ge Birkler et udtryk for tavs uvidenhed. Konsekvensen af denne tavse uvidenhed vil, ifølge

Birkler, blive en forhindring i opøvelsen af nye kundskaber i jordemoderens praksis og med-

føre en faglig blindhed (Birkler 2007).

I forlængelse af, at normen for fødestillinger har udviklet sig i løbet af det 19.århundrede,

oplever vi fortsat at udviklingen er aktuel. Vi har i klinisk praksis erfaret, hvordan øget fokus

på behandling og forebyggelse fører til nye retningslinjer og certificeringer. Vi oplever at

forskningsprojekter, kvalitetsudviklende tiltag og kliniske retningslinjer påvirker muligheden

for, at jordemoderen kan give individuelle vejledninger og plads til den enkelte fødendes

valgmuligheder omkring fødestillinger i uddrivelsesfasen, som WHO anbefaler. Dermed me-

ner vi, at jordemoderens mulighed for at give kvinden et informeret valg begrænses. Vi me-

ner, at konsekvensen heraf kan være, at den fødende ikke har muligheden for frit at vælge

hvilken fødestilling hun ønsker at være i, under selve forløsningen. Dansk selskab for Obste-

trik og Gynækologi (DSOG) har i år udgivet en ny guideline omhandlende forebyggelse af

sphincterruptur, vi mener eksemplificerer fokus på behandling og forebyggelse. Denne guide-

line opfordrer alle fødesteder i Danmark til, at iværksætte konkrete tiltag for at reducere antal-

let af anale sphincterrupturer, og inddrager desuden kliniske anbefalinger om fødestillinger

(DSOG 2015). I sammenligning mellem ikke-oprejste og oprejste fødestillinger er der, ifølge

DSOG, ikke fundet signifikant forskel i frekvensen af anale sphincter rupturer (ibid:22-23).

På samme tid forholder den nye guideline sig til valget af fødestilling: “Under de sidste pres-

seveer, når caput kroner anbefales det, at den fødende indtager en stilling, hvor fødselshjælpe-

ren har overblik over perineum og kan udføre de anbefalede håndgreb” (DSOG 2015:3). På


Side 11

baggrund af DSOG’s beskrivelse af de anbefalede håndgreb, mener vi ikke, at det er muligt at

anvende og udføre håndgrebene til fulde, hvis den fødende har indtaget en anden fødestilling

end ikke-oprejst. DSOG’s anbefalinger og de enkelte afdelingers retningslinjer kan således

påvirke jordemoderen i sin vejledning af fødestillinger, for at imødekomme kravene om anbe-

falede håndgreb. Således skal den fødende, i beslutningsprocessen om valget af fødestilling,

gå imod anbefalingen, hvis hun ønsker at føde i andre stillinger end ikke-oprejst.

Med udgangspunkt i ovenstående afsnit ser vi en mulig problematik i DSOG’s guideline, da

vi mener at overførslen af anbefalingerne til praksis, muligt kan have en indflydelse på be-

slutningsprocessen i valget af fødestilling. DSOG’s anbefalinger om profylaktiske tiltag mod

sphincterrupturer, herunder et synligt perineum, viser at nedsætte frekvensen af sphincterrup-

turer (ibid:39). DSOG’s guideline lægger således op til nye tiltag i uddrivelsesfasen i fore-

byggelsen af sphincterrupturer. Vi finder guidelinen snæver, idet vi mener, at den ikke tager

forbehold overfor eller hensyn til kvinder, der vælger fødestillinger, hvor jordemoderen ikke

kan have mulighed for et fuldstændigt overblik over perineum. Studier har vist, at fødende der

har mulighed for at vælge egen foretrukne fødestilling, vil have en øget oplevelse af kontrol

(de Jonge et al. 2007). Da vi som jordemødre gennem Sundhedsloven er forpligtet til både at

arbejde forebyggende og sundhedsfremmende (LBK nr. 913 af 13/07/2010, kap. 1, §1), bør vi

sammen med fokus på forebyggende tiltag ligeledes have fokus på sundhedsfremmende ele-

menter. Hertil mener vi, med udgangspunkt i studiet af de Jonge, at jordemoderen med en

sundhedsfremmende vinkel bør have lige så stort fokus på at understøtte kvindens valg og

ønsker af fødestilling i uddrivelsesfasen, som at anvende DSOG’s nye forebyggende tiltag.

Fokus på kvalitetsudviklende tiltag har medført, at vi i mindre grad har erfaret at have opnået

tilstrækkelig teknisk-kunnen og kendskab i forhold til at håndtere fødslen i en oprejst fødestil-

ling. På baggrund af DSOG’s nye guideline og med højde for potentielle nye retningslinjer,

finder vi ikke fremtidig udvikling af kundskaberne indenfor området lettere. Hvis vejlednin-

gen af fødestillinger i højere grad har fokus på generelle anbefalinger, stiller vi spørgsmåls-

tegn ved, hvorvidt den enkelte fødende reelt kan være beslutningstager i valget af fødestilling

i uddrivelsesfasen? Som tidligere beskrevet har studier vist at fødende, der har mulighed for at

vælge egen foretrukne fødestilling, vil have en øget oplevelse af kontrol, der spiller en stor

rolle i oplevelsen af den gode fødsel (de Jonge et al. 2007). På baggrund af dette finder vi det


Side 12

relevant, at den fødende er beslutningstager i valget af fødestillingen. Da vi ved, at beslut-

ningsprocessen i valget af fødestilling har en psykisk effekt og oprejst fødestilling en fysisk

effekt, finder vi det derfor jordemoderfagligt relevant at få viden om, hvorledes fødende angi-

ver at være beslutningstager i valget af fødestillingen. Det er tillige blevet antydet i flere stu-

dier, at jordemoderen har en stor rolle og indflydelse i valget af fødestillingen (Coppen

2005:102; Thies-Lagergren et al. 2013). Problematikken synes endvidere at være interessant,

da der ikke findes meget forskning på området. For at belyse og opnå forståelse af hvorledes

og hvorfor jordemoderen har en indvirkning på valget af fødestilling, finder vi det relevant at

undersøge jordemoderens syn på og indstilling til dette. Dette fører os til projektets problem-

formulering.

2. Problemformulering

I hvor høj grad er den fødende beslutningstager i valget af fødestilling samt hvorledes og

hvorfor har jordemoderen, gennem sin vejledning, indflydelse på valget af fødestillingen?

3. Problemafgrænsning

I det følgende afsnit vil vi redegøre for projektets afgrænsninger og præcisere problemformu-

leringen samt begrunde fravalgte aspekter. Vi er bevidste om, at projektets problemformule-

ring fremstår farvet, idet det antages, at jordemoderen har en indflydelse på valget af fødestil-

lingen. Baggrunden herfor er at flere studier, som beskrevet i indledningen, peger på at jor-

demoderen har en rolle i valget af fødestillingen.

I beskæftigelsen med hvem der er beslutningstager i valget af fødestillingen, ville det være

nærliggende at undersøge kvinders oplevelser om beslutningstagen i relation til fødestillingen

og det obstetriske outcome knyttet til de enkelte fødestillinger, herunder blodtab, bristninger,

indgreb og føtalt outcome. Ovenstående finder vi er velundersøgt, hvorfor denne aktuelle af-

grænsning synes at have relevans. Det ville ligeledes være nærliggende at undersøge emnet

både i relation til udvidnings- og uddrivelsesfasen, men da vi oplever et stort fokus på mobili-

sering i udvidningsfasen, bl.a. som led i forebyggelse af dystoci, begrænser vi os i projektet til

uddrivelsesfasen. Vi beskæftiger os således udelukkende med fødestillinger i forbindelse med

selve fødslen af barnet. Når vi i projektet anvender vendinger omhandlende fødestillinger,


Side 13

skal dette således forstås som fødestillinger i relation til uddrivelsesfasen. Idet vi ikke oplever

samme fokus på anvendte fødestillinger i dette stadium af fødslen og der ikke foreligger me-

gen forskning på området, finder vi denne afgrænsning relevant.

I relation til problemformuleringen ville det være nærliggende at tænke, at vi med

‘vejledning’ vil beskæftige os med kommunikation og vejledningsteknikker. Dette afgrænser

vi os fra. Vi beskæftiger os med vejledning som begreb for den dialog jordemoderen er i med

kvinden under fødslen. Vejledning er en stor del af jordemoderens arbejde, og vi anser at

vejledningen i en eller anden grad altid vil påvirke den fødendes beslutninger.

4. Begrebsafklaring

I det følgende vil vi definere centrale begreber, skønnet relevante for projektet.

4.1 Fødende

Fødende refererer til både førstegangs- og flergangsfødende, da den udvalgte empiri inddra-

ger begge grupper.

4.2 Ikke-oprejst fødestilling

Ved ikke-oprejst fødestilling menes der en position, hvor den fødende ligger fladt på ryggen,

er halvtsiddende eller liggende på siden.

4.3 Oprejst fødestilling

Med oprejst fødestilling menes der en fødestilling, hvor positionen ikke er liggende fladt på

ryggen, halvt siddende eller liggende på siden. Vandfødsel betragtes som en selvstændig fø-

destilling, og indgår ikke i begrebet oprejst fødestilling.

4.4 Informeret valg

Når vi omtaler informeret valg, henvises til projektets kvalitative studies definition. Denne vil

blive omtalt og beskrevet senere i projektet.


Side 14

5. Metodeafsnit

(Simone)

I det følgende afsnit vil vi beskrive og argumentere for anvendte metoder og overvejelser i

projektet. Herunder vores søgestrategi, videnskabsteoretiske overvejelser, begrundelse for

valg af teori og empiri samt disponering af projektet.

5.1 Søgestrategi

Vi vil i nedenstående afsnit redegøre for vores søgestrategi for projektet. Detaljeret søgepro-

tokol er vedlagt som bilag (Bilag 1). Til besvarelse af projektets problemformulering har vi

søgt efter empiri i både danske og udenlandske databaser. Vi søgte dels studier der kunne be-

lyse beslutningsprocessen mellem den fødende og jordemoderen i valget af fødestilling og

dels studier der kunne afspejle jordemoderens syn, følelser og oplevelser ift. fødestillinger. Da

vi som udgangspunkt var åbne overfor både kvantitative- og kvalitative vinkler, valgte vi at

søge bredt. Vi fandt det derfor relevant at anvende databaserne Cinahl, PubMed og Cochrane.

Desuden har vi søgt på følgende relevante kilder: Jordemoderforeningen, Sundhedsstyrelsen,

DSOG og WHO.

Som det fremgår af den detaljerede søgeprotokol, udvalgte vi nogle overordnede kriterier for

litteratursøgningen. Vi ønskede, at studierne var maximalt 10 år gamle for at få den nyeste

forskning og viden på området, da vi mener emnet aktuelt er i udvikling, hvorfor resultater og

problematikker ikke nødvendigvis ville være gældende og overførbare i et studie af ældre

dato. Vi fandt det relevant, udelukkende at inkludere studier med baggrund i vestlige kulturer

for at sikre overførbare resultater til danske forhold. Studier på andre sprog end engelsk,

dansk, svensk og norsk blev ekskluderet.

Vi søgte først i databasen Cinahl, der er en international sundhedsfaglig database, der har fo-

kus på omsorg og sygepleje, hvorfor vi fandt denne relevant for vores problemformulering. Vi

anvendte emneord, der fremgår af vedlagte søgeprotokol. På disse emneord fremkom flere

relevante hits, hvor vi udvalgte seks studier til gennemlæsning på baggrund af abstracts. Af

disse vi ét kvantitativt studie “Who decides the position for birth? A follow-up study of a ran-

domised controlled trial” og ét kvalitativt studie “Women’s positions during the second stage


Side 15

of labour: views of primary care midwives”. Vi fandt disse studier relevante for projektets

problemformulering idet de var relativt nye og umiddelbart metodemæssigt valide. Flere af de

frasorterede studier, der ikke kunne anvendes til besvarelse af problemformuleringen, blev

anvendt i indledningen.

Vi fortsatte vores søgning i PubMed, der er en international database over medicin, sygepleje,

sygdom og sundhed. I PubMed kan der anvendes MeSH-termer (Medical Subject Headings),

som sikrer en mere systematisk søgning end ved fritekstsøgning. Vi forsøgte med flere

MeSH-termer, men fik ingen resultater. Vi var derfor nødsaget til, at anvende avanceret fri-

tekst, hvor vi søgte på emneord, der fremgår af søgeprotokolen. Her fremkom flere relevante

hits, hvoraf størstedelen af studierne var gengangere fra databasen Cinahl.

Til slut valgte vi at søge i databasen Cochrane, som er en engelsksproget kvalitetsvurderet og

evidensbaseret database med alle godkendte Cochrane-reviews og trials. Hensigten med at

søge i denne database, var at undersøge hvorvidt det udvalgte kvantitative studie fandtes her.

Vi søgte med fritekst på studiets titel og fik ét hit på søgningen svarende til det udvalgte stu-

die. Vi mener at dette bekræfter studiets validitet, da Cochrane-reviews er kvalitetsvurderede

og evidensbaserede samt højt placeret i evidenshierarkiet. Ved gennemlæsning af projektets

udvalgte kvantitative studie fremstod det, at studiet var baseret på et RCT-studie ved navn

“No reduction instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome

in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of a Swedish radomized controlled

trial”. Vi valgte at søge efter RCT-studiet i databasen Cochrane. Årsagen til at vi fandt denne

søgestrategi relevant, var at afgøre hvorvidt det bagvedliggende RCT-studie var validt. Var

dette ikke tilfældet, ville det udvalgte kvantitative studie således være baseret på ikke valid

forskning, hvorfor resultaterne heri ikke ville kunne anvendes i projektet.

Vi fravalgte databasen SweMed, idet at studierne udelukkende er nordiske, hvorfor en bred

søgning ikke kunne foretages her. Ligeledes ekskluderede vi databasen Psycinfo, da denne

database indeholder psykologisk litteratur, som vi ikke fandt anvendeligt til belysning af pro-

jektets problemformulering.


Side 16

5.2 Videnskabsteoretiske overvejelser

(Louise)

I følgende afsnit vil vi beskrive hvilke kundskaber og videnskabsformer, der danner grundlag

for vores valgte samfundsvidenskabelige fokus for projektet. Videnskabsteorien kan siges at

være en filosofisk disciplin, der traditionelt set kan forklares som videnskaben om videnska-

ben eller teorien om teorien (Birkler 2005:9-10). Med videnskab menes der ifølge Birkler at

“Videnskaben er en praksis, hvor der stræbes efter ny viden på et stringent grundlag” (Birkler

2005:13).

Vi har valgt at anvende et videnskabsteoretisk grundlag for projektet baseret på nomotetisk-

og ideografisk videnskab. Disse videnskaber er to forskellige forklaringstyper eller analyse-

tilgange, der kan anvendes i samfundsvidenskaberne (Fuglsang & Olsen 2004:316). Den no-

motetiske viden søger efter lovmæssigheder forbundet med de observerede fænomener. Den-

ne viden søger at kunne opstille love, der beskriver hændelser, indenfor et bestemt genstands-

felt, både i naturvidenskaben og socialvidenskaben. Nomotetisk viden stræber mod forklaring

og ikke forståelse. I modsætning til den nomotetiske viden står den ideografiske viden. Denne

viden forsøger at forstå det konkrete og unikke ved enkeltstående hændelser eller fænomener

og dermed ikke at generalisere. Den ideografiske viden knyttes til humanvidenskaben (Birkler

2005:47-48; Fuglsang & Olsen 2004:315-16). Det er gængs opfattet, at de to vidensformer

skal ses som to separate videnskaber, der uafhængigt af hinanden søger henholdsvis at forkla-

re og forstå uden at inddrage hinandens grundtanker, idet naturvidenskab forklarer men hu-

maniora og samfundsvidenskaberne forstår. Samfundsmæssigt kan de problemer vi står over-

for, ikke kategoriseres som enten humaniora eller naturvidenskab, men som en kombination

mellem disse (Videnskab.dk 2009). I sundhedsvidenskaben synes begge vidensformer, ifølge

Birkler, at gå hånd-i-hånd. Man bør ikke adskille vidensformerne, da fastholdelsen i de for-

skellige tilgange er nødvendige i det sundhedsvidenskabelige arbejde:

“Den idiografiske videnskab vil derfor ofte være et grundlag for en udkrystalli-

sering af det særegne, så de almene og generelle nomotetiske træk træder

frem” (Birkler 2005:49).


Side 17

Ifølge Helge Kragh, professor Dr. Scient. og Dr. Phil. fra instituttet for videnskabsstudier på

Aarhus Universitet, vil en grøftegravning mellem de forskellige vidensformer, kunne medføre

et mangel af overblik og perspektiv, der rækker ud over egne faggrænser. Dette både gælden-

de for humanvidenskaben såvel som naturvidenskaben (Videnskab.dk 2009). Netop dette be-

skæftiger sociologen Max Weber sig med. Han søgte at placere sig i en midterposition mel-

lem det nomotetiske og ideografiske vidensideal:

“Det er Webers pointe, at fortolkende forståelse og kausal forklaring ikke er to

forklaringstyper, der gensidigt udelukker hinanden, men at begge analysetil-

gange gensidigt og på frugtbar vis understøtter hinanden i en samfundsviden-

skabelig analyse” (Fuglsang & Olsen 2004:316).

På baggrund af citatet vil forklaring således ikke udelukke forståelse, og forståelse ikke

udelukke forklaring. Det er derfor ikke nok at se på årsagen til handlingen, man må også

forstå formålet med handlingen (ibid.).

5.3 Begrundelse for valg af empiri og teori

I det følgende afsnit vil vi begrunde vores valg af empiri og teori i besvarelsen af projektets

problemformulering. Først vil vi begrunde valg af anvendt empiri og herefter anvendt teori.

5.3.1 Begrundelse for valg af empiri

For at besvare projektets første del af problemformuleringen, finder vi det relevant at under-

søge den fødendes angivelse af eller mening om, hvorvidt hun har været beslutningtager i

valget af fødestillingen. Som det fremgår af vores søgestrategi, søgte vi bredt og var ikke fast-

låste på enten en kvantitativ- eller kvalitativ vinkel. Under processen i søgestrategien fandt vi,

at kun ét studie “Who decides the position for birth? A follow-up study of a randomised con-

trolled trial” kunne belyse den ønskede vinkel. Denne begrundelse står imidlertid ikke alene.

Som det fremgår af vores videnskabsteoretiske overvejelser for projektet, finder vi en midter-

position mellem det nomotetiske- og ideografiske videnskabsideal gavnligt. Vi mener ligele-

des, at en sådan position vil styrke projektet, da forskellige vidensformer kan understøtte hin-

anden. På baggrund af dette, mener vi, at inddragelsen af et kvantitativt- og et kvalitativt stu-

die vil belyse problemformuleringen ud fra forskellige vinkler og vidensformer. Det kvantita-

tive studie bidrager således med en nomotetisk viden i projektet, der kan forklare hvorvidt den


Side 18

fødende er beslutningstager i valget af fødestilling. De fremkomne resultater fra analysen af

det kvantitative studie, vil vi herefter anvende som afsæt til videre analyse i projektet.

Dette leder os til projektets anden del af problemformuleringen, hvor vi gennem det kvalitati-

ve studie “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care mid-

wives” ønsker at belyse problemformuleringen. For at belyse hvorledes og hvorfor jordemo-

deren har indflydelse på valget af fødestillingen, finder vi det relevant at beskæftige os med

jordemødres syn på fødestillinger og således belyse problemformuleringen ud fra et jordemo-

derfagligt perspektiv. Vi mener, at denne del af problemformuleringen lægger op til en kvali-

tativ anskuelse, idet kvalitativ forskning bidrager med forståelse af jordemoderens oplevelser,

erfaringer og holdninger. På baggrund af dette mener vi, at det kvalitative studie vil bidrage

med en ideografisk viden i projektet.

Afslutningsvist mener vi at kunne argumentere for, at vi i projektet anvender

metodetriangulering, idet metodetriangulering er en kombination af forskellige metoder til

afdækning af en problemstilling (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:24). Vi mener, at dette vil give

os mulighed for en grundig analyse og sikre en kvalificeret indsigt i problemområdet.

5.3.2 Begrundelse for valg af teori

(Simone)

Som tidligere nævnt er det, ifølge Max Weber, ikke nok at se på årsagen til handlingen, man

må også søge at forstå formålet med handlingen. Overført til vores projekt, må vi altså søge,

at forstå jordemoderens syn på fødestillinger, gennem et jordemoderfagligt perspektiv, for at

kunne besvare projektets anden del af problemformuleringen. Denne forståelse vil vi søge

gennem anvendelsen af sociologiske begreber i analysen af det kvalitative studie “Women’s

positions during the second stage of labour: views of primary care midwives”.

Vi har valgt at anvende sociologen og antropologen Pierre Bourdieus (herefter Bourdieu) teori

inddragende perspektiverne og begreberne: habitus, doxa, symbolsk magt og aktør- og

struktur perspektiver. Disse skal i samfundsvidenskaben ses som afhængige af hinanden og

forstås i en kontekst. Med udgangspunkt i dette, vil præsentationen af Bourdieus teori blive


Side 19

fremstillet nuanceret, således at det essentielle og nødvendige i de enkelte begreber kan

forstås som helhed. Vi vil derfor fremstille begreber, der ikke direkte anvendes i analysen. Vi

mener, at Bourdieus begreber habitus og symbolsk magt, som redskab i analysen, tilsammen

kan ses at være et redskab i forståelsen af hvorfor jordemoderen har indflydelse i

beslutningstagen i valget af fødestilling. Udover anvendelsen af ovenstående begreber, vil vi i

analysen anskue problemstillingen ud fra et aktør - og struktur perspektiv samt i diskussionen.

Vi mener at begreberne aktør og struktur, ud fra Bourdieus anskuelse, kan belyse og bidrage

til en forståelse af, hvorledes og hvorfor jordemoderen har indflydelse i valget af fødestilling.

5.4 Disponering af projektet

Vi vil i dette afsnit redegøre for, hvordan projektet er struktureret herunder kronologien og

sammenhængen mellem projektets elementer.

Projektet har indledningsvist et præsentationsafsnit, hvor der redegøres for den anvendte teori.

Dernæst præsenteres projektets empiri herunder “Who decides the position for birth? A fol-

low-up study of a randomised controlled trial” og “Women’s positions during the second

stage of labour: views of primary care midwives” og en metodekritisk gennemgang af begge

studier. Begge studier er vedlagt som bilag (Bilag 2 og Bilag 3).

Herefter følger projektets analyse, hvori projektets problemformulering vil blive belyst ud fra

den valgte teori og empiri. Efter metodekritisk gennemgang af projektets kvantitative studie

vil følge første delanalyse bestående af tolkede resultater fra studiet. Delanalysen vil være

afsæt for projektets videre analyse. Dernæst vil det kvalitative studie analyseres med Bour-

dieus begreber. På baggrund af resultaterne i analysen af det kvalitative studie vil anden del-

analyse fremkomme.

Med baggrund i projektets analyse følger diskussionen, hvor centrale resultater fra delanaly-

serne vil blive diskuteret op imod projektets problemformulering. Klinisk praksis, herunder

retningslinjer og DSOG’s guideline om forebyggelse af sphincterruptur, vil desuden diskute-

res op imod projektets problemformulering og fremkomne resultater.

Delanalyserne og diskussionen vil danne grundlag for projektets efterfølgende konklusion, der


Side 20

svarer på projektets problemformulering. Endeligt vil projektet afsluttes med en

perspektivering, hvor Birklers forståelse af den tavse uvidenhed, præsenteret i indledningen,

vil inddrages.

6. Præsentation af teori og empiri

(Louise)

Vi vil i dette afsnit præsentere projektets teori og empiri, der er valgt til belysning af

problemformuleringen. Først vil vi præsentere den teoretiske referenceramme derefter følger

en præsentation samt vurdering af valgte empiri.

6.1 Præsentation af teori

Sociologen og antropologen Pierre Bourdieus teori kan, med en videnskabsteoretisk position,

forstås som metodologisk relationisme (Fuglsang & Olsen 2004:371). Når vi i projektet har

udvalgt flere af Bourdieus nøglebegreber, skyldes det at hans centrale tankegang beskæftiger

sig med samfundet og individet og magtforholdet herimellem, og ønsker en synliggørelse af

relationerne mellem disse (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:34,84). Begreberne skal derfor ikke

anvendes og forstås separat, men i en kontekst afhængigt af hinanden. I redegørelsen af Bour-

dieus teori, præsenteres også hans feltbegreb som ikke inddrages som analyseredskab i pro-

jektet, men er essentiel i forståelsen af perspektiverne aktør- og struktur og nøglebegreberne

habitus og doxa samt symbolsk magt.

6.1.1 Feltbegreb

Ifølge Bourdieu “kan samfundet kan ikke betragtes som en enhed, men som bestående af en

række mindre sociale rum, for et felt “ (Bourdieu 1994:53). Disse felter er et netværk af

sociale relationer mellem individer, hvor positionerne er fastlagt af den kapital (magt), der er

anerkendt i det gældende felt (Bourdieu 1994:53; Fuglsang & Olsen 2004:371). Bourdieu

mener, at der indenfor hvert felt eksisterer og anerkendes forskellige love, værdier og

interesser (ibid:64,161). “I princippet [...] peger Bourdieu således på, at sociale felter er at

opfatte som eksternaliseret menneskelig praksis, der konstituerer en social objektivitet, som

på sin side virker tilbage på aktørerne i form af strukturel tvang“ (Fuglsang & Olsen

2004:373).


Side 21

6.1.2 Aktør-struktur perspektiv

I samfundsforskningen anskues samfundet og det sociale liv ofte ud fra et aktør- eller et struk-

turperspektiv, hvorfor aktør og struktur er blevet et anerkendt begrebspar inden for sociologi-

en. Den aktørorienterede analyse betragter samfundet som summen af individernes handling,

og den strukturelle analyse betragter samfundet som et system eller en struktur, der begrænser

og muliggør aktørernes handlingsmuligheder (Den Store Danske 2010).

Bourdieu kritiserer teorier, der tager udgangspunkt i enten et aktør - eller struktur perspektiv,

men løser denne delingen ved, at produktionen og reproduktionen af samfundet dannes ud fra

aktørerne, som igen selv struktureres af samfundet. Bourdieu sætter fokus på at denne produk-

tion og reproduktion i de fleste tilfælde sker ubevidst (Høiris 1993:43).

Ifølge Brodtkorb og Rugkåsa (2009:35-36) forholder samfundsfagene sig til alle niveauer i

samfundet. Aktører lever deres liv i samfund. Deres handlinger og valg præges af - og er selv

med til at præge - samfundets udformning. Det er indenfor sociologien således et faktum at

aktør og struktur eller individ og samfund gensidigt påvirker hinanden (ibid:21). Aktøren er

dermed både "skaber af og resultat af".

6.1.3 Habitus (Simone)

Ifølge Bourdieu er mennesker ikke blot selvstændige, frie individer som selv træffer valg og

handler heraf, ej heller er mennesket blot et resultat af samfundsstrukturen. Mennesket er en

blanding udgjort af disse to aspekter, og netop denne blanding er habitus en betegnelse på.

Habitus forklares som de kognitive og kropslige strukturer, der er baggrunden for menneskets

handlinger, herunder holdninger, meninger og de enkeltes valg (Brodtkorb & Rugkåsa

2009:60-61). Det enkelte menneskes habitus er påvirket af ydre omstændigheder, samfundet.

Disse indlejres i den enkeltes habitus som livsstil, personlighed, rutiner og smag. Mennesket

vil således være tvunget til at handle på bestemte måder, da det er vokset op med at dette er

det rigtige og det gode (Bourdieu 1984:178). Det er derfor vigtigt at forstå menneskets habi-

tus, da det er på baggrund af denne at denne handler.

Ifølge Bourdieu handler mennesket således altid i overensstemmelse med dets habitus, der er

underlagt ydre omstændigheder og strukturer. Da habitus overføres fra generation til


Side 22

generation, bliver det svært for individet at ændre sin habitus. Habitus bliver kropsliggjort, og

netop denne viden er svær at ændre på. Mennesket har gennem sin habitus en bestemt smag

defineret af strukturen. Mennesket “har altså, hvad han kan lide, fordi han kan lide, hvad han

har” (Bourdieu 1984:175).

6.1.4 Doxa

Bourdieu betegner begrebet doxa som udtryk for et felts spilleregler, en ‘commonsense’ der

ikke sættes spørgsmålstegn ved. Feltet indeholder regler for, hvad der er rigtigt og forkert

(Bourdieu 1994:137-138). Ved doxa menes der således de sider ved en given kultur og et

samfund der tages som en selvfølge og ikke sættes spørgsmålstegn ved. Det man i ét felt tager

for givet, vil ikke altid blive taget for givet af individer fra et andet felt, med et andet doxa.

(Bourdieu 1984:172). Reglerne i doxaet fastholdes gennem rekruttering til feltet, hvorved

nytilkomne socialiseres og tilpasses doxaen (Bourdieu 1994:137-138). Bourdieu mener hertil,

at nytilkomne i et felt kan stille spørgsmålstegn ved dennes doxa, hvorved der opstår

mulighed for ændring af feltets doxa (Bourdieu 1984:172).

6.1.5 Symbolsk magt

Den mest centrale magt i samfundet er ifølge Bourdieu symbolsk magt. Med symbol menes

sprog, skiltning, væremåder, værdier og normer samt udtryk der medvirker i dannelsen af en

kultur. Disse symboler skaber således en ramme om den virkelighedsforståelse, identitet og

interaktion der er gældende i et givent felt. Symbolsk magt kan således siges at være en

‘normmagt’ (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:87-88). Selvom Bourdieu mener, at magt ikke nød-

vendigvis skal retfærdiggøres, kan den symbolske magt være den mest virksomme, når den

opfattes som selvfølgelig og ikke har rod i dominansforhold eller social ulighed (ibid:89).

“Teorien om symbolsk vold [magt] forklarer det forhold, at konkrete handlende mennesker

miskender, at de over tid ikke-bevidst indoptager “et system af habituelle dispositioner””

(Fuglsang & Olsen 2004:255). Denne symbolske magt er således den mest effektive form for

magt, idet mennesket “ureflekteret overtager de eksisterende tænkemåder, der findes”

(Brodtkorb & Rugkåsa 2009:89). Når praksis blot adopteres på baggrund af andres

tænkemåder, vil forholdene blive taget for givet, naturlige og rutineprægede, som det ofte ses

i social- og sundhedssektoren. Bourdieu mener at konsekvensen af overtagelsen af disse

normer og vaner er, at vi undlader, at overveje om der indgår magtforhold overfor brugerne

(ibid.). For at blive opmærksom på hvorvidt der eksisterer magt i relationer i et felt, kræves


Side 23

der en kritisk evne, hvor individet er i stand til at distancere sig fra sin egen praksis og herved

anskue denne med et udenforstående blik (ibid:90).

6. 2 Præsentation af empiri - Metode kritisk gennemgang af “Who decides

the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial”

(Simone)

I det følgende afsnit vil vi metodekritisk gennemgå projektets kvantitative studie “Who

decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial” vha.

kvalitetskriterier fra Sundhedsstyrelsen og “Epidemiologi og Evidens” af Svend Juul. Til slut

vil vi med baggrund i resultaterne fra studiet lave en delanalyse.

6.2.1 Formål og hypotese

Formålet med studiet var, at undersøge faktorer i beslutningsprocessen associeret til overhol-

delse af en allokeret fødestilling, samt hvilke faktorer der havde betydning for hvorvidt den

fødende overholdt den allokerede fødestilling. I baggrunden for studiet fremstår forskernes

hypotese om at jordemoderen i højere grad beslutter valget af fødestilling frem for kvinden

(Thies-Lagergren et al. 2013:99-100).

6.2.2 Studiedesign og metode

Studiet er et follow-up studie på RCT’en “No reduction instrumental vaginal births and no

increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat:

results of a Swedish randomized controlled trial” af samme forfattere. I RCT’en var formålet

at teste nulhypotesen, at brugen af fødestol i andet stadie af fødslen, ved sunde førstegangsfø-

dende nedsætter antallet af instrumentelle forløsninger, og hvorvidt dette havde en forøgning

af perineale traumer samt blodtab. I RCT’en var tre grupper. En gruppe, eksperimentgruppen,

blev allokeret til at føde på fødestol og en anden gruppe blev allokeret til at føde i hvilken

som helst anden fødestilling. Tredje gruppe var kontrolgruppen. Der blev i RCT-studiet hver-

ken blinded på jordemoderen eller den fødende (Thies-Lagergren et al. 2011).

Follow-up studiet er baseret på et online spørgeskema med baggrund i kvinders oplevelse af

allokerede fødestillinger (Thies-Lagergren et al. 2013:99-100). Dataindsamlingen foregik ved


Side 24

spørgeskema-undersøgelse mellem 2010 og 2011 og inkluderede deltagere, der var allokeret

til at teste nulhypotesen i RCT-studiet og ekskluderede deltagerne fra kontrolgruppen

(ibid:100). I alt svarede 527 kvinder på spørgeskemaet. Af de 527 udgjorde 289 (54,8%) eks-

perimentgruppen. Ud af de 289 fødte 177 (62%) på fødestol, som de var allokeret til. Denne

gruppe kalder forskerne ‘overholdelsesgruppen’. I modsætning hertil kalder forskerne de re-

sterende 112 (38%) der ikke fødte på fødestolen, men var allokeret hertil, for ‘ikke-

overholdelsesgruppen’ (ibid:100).

Kvinderne i studiet modtog et brev med information vedrørende follow-up studiet samt en

invitation til at deltage i et fortroligt online spørgeskema. Spørgeskemaet blev inden anven-

delse testet af syv førstegangsmødre, der ikke havde deltaget i det tidligere RCT-studie. Dette

for at sikre forståelighed og sproglige korrektioner. Forskerne gør endvidere rede for anvendte

spørgsmål i spørgeskemaet, herunder inddragelse af svarmuligheder (ibid:100). Dette mener

vi højner studiets interne validitet, da spørgsmålene herved er synlige for læseren.

For at reducere risikoen for bias bør der ifølge Sundhedsstyrelsen (2007:62) være en tabel, der

angiver om grupperne i studiet er ens mht. udvalgte parametre. I studiet blev udført en

baseline ift. socio-demografisk baggrund, herunder alder, civilstatus, fødeland,

uddannelsesniveau, ryge-vaner og planlagt/uplanlagt graviditet. Baseline data viste ikke

signifikant forskel mellem grupperne fraset parameteren planlagt/uplanlagt graviditet. Dette

højner den interne validitet, idet grupperne kan antages at være.

6.2.3 Statistik

(Louise)

Ifølge Sundhedsstyrelsen (2007:63) skal data der præsenteres i studier være underkastet

relevante statistiske metoder. Sammenlignelige data skal være forsynet med

sikkerhedsgrænser, der udtrykker den tilfældige usikkerhed ved stikprøvens repræsentativitet.

I studiet redegøres for anvendelsen af deskriptiv statistik samt t-test. Der anvendes odds ratio

samt justeret odds ratio med 95% konfidensinterval, for at finde forskellige forklarende

faktorer mellem overholdelses og ikke-overholdelses gruppen. Alle analyser blev udført med

PASW 20,0 sammenlignelige (Thies-Lagergren et al.2013:100).


Side 25

6.2.4 Etiske overvejelser og sponsorer

Studiet er godkendt af komiteen for forskningsetik i Lund, Sverige. Forskerne gør rede for

studiets sponsorer (Thies-Lagergren et al. 2013:100,103) hvorfor det synliggøres for læseren,

hvilke eventuelle interesser, sponsorer måtte have haft for studiet.

6.2.5 Analyse af data

Vi har udvalgt nedenstående tabel, da resultaterne i denne kan bidrage i belysningen af pro-

jektets problemformulering. Vi vil gennemgå tabellen med kommentarer, der er væsentlige

ift. besvarelse af projektets problemformulering.

Figur 1. Tabel der viser den fødendes forventninger og oplevelser af fødslen og jordemoderen

(efter Thies-Lagergren et al. 2013:101)

Som det fremgår af figur 1, har 14% af deltagerne i begge grupper rapporteret at have modta-

get information om fordele og ulemper ved forskellige fødestillinger. Størstedelen (86%) af

deltagerne i begge grupper oplevede således ikke at modtage denne information.


Side 26

I overholdelsesgruppen rapporterede deltagerne i højere grad (78,5%), at have haft mulighed

for anvendelse af foretrukne fødestilling, ift. deltagerne i ikke-overholdelsesgruppen (69,6%).

Der var således forskel mellem de to grupper.

I vurderingen af hvorvidt forskelle mellem grupper er statistisk signifikante, arbejdes der med

odds ratio, konfidensinterval og p-værdi.

Odds ratio (herefter OR) er ratioen mellem de eksponerede og ikke eksponerede ift. et bestemt

outcome. OR kan forklares som et indirekte risikoestimat og tolkes ved sandsynlighed for en

event i en eksponeret gruppe sammenlignet med en ikke-eksponeret gruppe. En OR på 1,0 er

udtryk for, at der ingen forskel er mellem grupperne. En OR >1,0 er udtryk for øget sandsyn-

lighed for en event i gruppen, mens OR <1,0 er udtryk for en reduceret sandsynlighed for en

event i gruppen. Er der nok data, kan der laves stratificering, hvor en justeret OR tager højde

for andre confoundere, der kan risikere at påvirke OR (Juul 2012:287).

Konfidensintervallet (herefter CI) er et udtryk for den tilfældige usikkerhed, der er på et esti-

mat. Det vil sige et sikkerhedsinterval, der beskriver den usikkerhed på det estimat, der er

beregnet i studiet. Normalvis anvendes et CI på 95%, dette er udtryk for at den sande værdi

med 95% sandsynlighed ligger indenfor CI. Bredden af CI har betydning for, hvor meget man

kan regne med signifikansen. Et bredt CI indikerer lav præcision af OR, hvorimod et smalt CI

indikerer en større præcision af OR. Jo bredere et CI er, jo større risiko er der for, at der er for

få data på den aktuelle parameter. Hvis 1,0 er inkluderet i CI, er resultaterne ikke statistisk

signifikante, og der er således ingen forskel mellem de undersøgte grupper. Jo længere væk

fra 1,0 CI er, jo større er den statistiske signifikans (ibid:286).

P-værdien er udtryk for den grænse, der er sat for signifikansniveauet, i de fleste tilfælde 5%.

Dette betyder at ved en p-værdi <0,05 anses den observerede forskel som statistisk signifi-

kant, forskellen kan således ikke skyldes tilfældigheder (ibid.).

Ser vi på disse tre faktorer OR, CI samt p-værdi ift. grupperne i spørgsmålet om hvorvidt del-

tagerne havde haft mulighed for anvendelse af foretrukne fødestilling, ses umiddelbart en sig-

nifikant forskel, idet 1,0 ikke indgår i OR (4,8) eller CI (1,9-12,0), samt en p-værdi på <0,01.

Selv efter justeret OR forbliver forskellen signifikant. CI er dog bredt, hvilket kan indikere

inddragelse af for få data. OR er desuden høj, hvilket skyldes det brede CI, hvorved præcisio-

nen af OR bliver lav.


Side 27

Undersøges den statistiske signifikans mellem de to grupper i spørgsmålet om hvorvidt kvin-

den stod bag beslutningen af fødestillingen, ses der ikke en signifikant forskel, idet OR er 1,0.

Der er på baggrund af dette ingen forskel mellem de to grupper. Ser man derimod på resulta-

terne for, hvorvidt beslutningen af fødestillingen blev taget af jordemoderen, ses der her en

statistisk signifikant forskel grupperne imellem. I ikke-overholdelsesgruppen angiver 45,5%

af deltagerne, at beslutningen om fødestillingen var taget af jordemoderen, hvorimod kun

29,9% i overholdelsesgruppen angiver dette. Forskellen er signifikant, idet 1,0 ikke indgår i

CI (0,2-0,5) og p-værdien er <0,001. Der ses en OR på 0,30. Forskellen forbliver fortsat signi-

fikant efter justeret OR. Man kan umiddelbart forestille sig, at fødselskomplikationer kunne

være en indvirkende faktor på ovenstående resultat, men forskerne gør opmærksomme på, at

der i resultaterne er stratificeret for denne confounder. Deltagerne, der var allokeret til at føde

på fødestol, men ikke fødte herpå (ikke-overholdelsesgruppen) blev i spørgeskemaet spurgt

om årsagen til dette. Resultaterne viste her, at 54% af deltagerne angav en medicinsk årsag,

28% en maternel årsag og 18% jordemoderen som årsag (Thies-Lagergren et al. 2013:100).

At 18% i ikke-overholdelsesgruppen oplevede jordemoderen som årsag til ikke at føde i den

allokerede fødestilling, kan være en mulig bagvedliggende faktor i, at der eksisterer en redu-

ceret risiko for at have oplevet jordemoderen som beslutningstager i overholdelsesgruppen.

I vurderingen af den samlede fødselsoplevelse ses det, at deltagerne i overholdelsesgruppen i

højere grad rapporterede en positiv fødselsoplevelse ift. ikke-overholdelsesgruppen. Da OR er

1,0 kan denne forskel dog ikke betragtes som statistisk signifikant. Til gengæld har færre del-

tagere i overholdelsesgruppen (2,8%) rapporteret deres fødselsoplevelse som værende mindre

positiv end deltagerne i ikke-overholdelsesgruppen (8,9%). Denne forskel kan betragtes som

signifikant, idet 1,0 ikke indgår i OR (0,2) eller CI (0,1-0,7) og p-værdien er <0,05. Forskellen

forbliver signifikant efter justeret OR.

6.2.6 Diskussion

(Simone)

Studiets diskussion indledes med en opsummering af hovedkonklusioner, hvilket er med til at

give læseren overblik (Thies-Lagergren et al. 2013:102). I diskussionen stiller forskerne sig

kritiske overfor flere elementer. De har herunder angivet, at tidligere studier har foreslået, at


Side 28

randomisering til en bestemt fødestilling vil begrænse den fødende i valget af denne, hvorfor

det kan være svært at måle på forholdet i beslutningstagen. Forskerne forholder sig skeptiske

til netop denne problemstilling, men har angivet årsager til, hvorfor metoden i studiet alligevel

kan retfærdiggøres. Dette med baggrund i studiets fremkomne resultater, idet disse ikke

umiddelbart stemmer overens med de forudindtagede holdninger om, at randomisering af fø-

destillingen vil begrænse kvinden i beslutningstagen. Studiet viser nemlig at størstedelen af

deltagerne, der fødte som de var randomiseret til, ikke oplevede dem selv begrænset, men

styrket (ibid:102-103).

Forskerne redegør i diskussionen for studiets svagheder og begrænsninger. De har bl.a.

angivet den lave responderingsrate som en svaghed, hvorfor resultaterne på denne baggrund

skal overvejes i fortolkningen og generaliseringen. Vi mener at responderingsraten vil

afhænge af kvindernes opfattelse af relevansen af at deltage i undersøgelsen, og at kvindernes

karakteristika vil influere på, hvem der vælger at deltage. Dette mener vi kan give risiko for

selektionsbias. Desuden mener vi, at der kan være risiko for informationsbias i form af recall-

bias, da spørgeskemaerne blev sendt ud flere år efter fødslen. Tidligere studier har dog

antydet, at fødselsminder generelt er præcise selv flere år efter. Forskerne beskriver

endvidere, at studiet ikke inddrager spørgsmålet om, hvorvidt deltagernes forventninger blev

opfyldt, og at dette kan være en bias ift. fortolkningen af positiv og negativ fødselsoplevelse.

Det at få opfyldt sin forventning til f.eks. at føde på en bestemt måde, kan have en indflydelse

på fødselsoplevelsen (ibid:103).

6.2.7 Intern validitet

(Louise)

Ifølge Sundhedsstyrelsen og Svend Juul er der flere kriterier der afgør hvorvidt forskningen er

intern valid. Som tidligere beskrevet er der risiko for selektions- og informationsbias i studiet.

På baggrund af risikoen for bias, mener vi, at dette svækker den interne validitet. Forskerne

påpeger selv den lave responderingsrate som en svaghed, men vi mener ikke nødvendigvis, at

dette skal betragtes som en bias, hvis responderingspopulationen er repræsentativ for den

undersøgte population. I studiet blev der udført en baseline ift. socio-demografisk baggrund.

Inddragelse af denne baseline vil, ifølge Sundhedsstyrelsen (2007:62), reducere risikoen for

bias og dermed gøre en sammenligning af grupperne mulig. Dette styrker den interne validitet

i studiet. Forskerne gør endvidere rede for anvendte spørgsmål i spørgeskemaet samt


Side 29

prøvetestning på syv førstegangsmødre. Dette mener vi er positivt for den interne validitet,

dels fordi læseren præsenteres for de spørgsmål, der stilles, og dels fordi spørgeskemaet er

baseret på sproglige overvejelser og nuancer. Forskerne stratificerede for alder,

uddannelsesniveau, fødselskomplikationer og planlagt/uplanlagt graviditet. Dette mener vi

bidrager til en god intern validitet, idet forskerne anvender stratificering i forebyggelsen af

confoundere. I diskussionen forholder forskerne sig skeptiske overfor det valgte studiedesign.

De forholder sig desuden til studiets begrænsninger og svagheder, hvilket bidrager til at styrke

studiets interne validitet. Dog konkluderer forskerne kun til dels på studiets formål, hvorfor

der ikke er en fuldstændig sammenhæng mellem forskningsspørgsmålet og det konkluderede.

Dette aspekt mener vi, er en svaghed for studiets interne validitet.

6.2.8 Ekstern validitet

(Simone)

Ifølge Juul er ekstern validitet “Resultaternes gyldighed ud over den konkrete målpopulation.

Et resultats eksterne validitet vedrører mulighederne for generalisering til andre populationer

og tider” (Juul 2012:279). I studiet blev der redegjort for anvendelse af statistisk analyse til

beregning af resultater. Forskernes inddragelse af baselinedata viser, at der er taget højde for

tilfældighedernes indflydelse i udvælgelsen gennem en stor stikprøve, hvilket styrker den

eksterne validitet. Da studiet anvender både socio-demografisk baseline og stratificering ser vi

at responderingspopulationen kan være repræsentativ for den undersøgte population, den

svenske fødepopulation. Dette follow-up studie er baseret på en svensk RCT, hvorfor vi

mener at den undersøgte svenske fødepopulation er sammenlignelig med danske forhold.

Dette skyldes at den svenske- og danske kultur samt svangreomsorg er meget lig hinanden,

hvorfor vi må antage at resultaterne fra en undersøgelse af en svensk fødepopulation er

overførbar til den danske fødepopulation.

6.2.9 Konklusion af studiets interne validitet

I studiet overholdes flere krav til god og valid forskning. Sammenfattende finder vi på trods af

visse mangler studiet validt. Idet vi finder resultaterne overførbare til danske forhold, vil det

være muligt at anvende resultaterne i belysning af projektets problemformulering.


Side 30

6.3 Første delanalyse

I relation til besvarelse af projektets problemformulering vil vi, på baggrund af ovenstående

metodekritiske gennemgang af det kvantitative studie, fremhæve relevante resultater til belys-

ning af problemformuleringen. Disse vil være afsæt for en videre analyse i projektet samt i

diskussionen.

14% af fødende i studiets fødepopulation havde modtaget information om fordele og

ulemper ved forskellige fødestillinger. Således angav 86% ikke at have fået et infor-

meret valg.

I 18% af tilfældene angav de fødende, der ikke fødte som randomiseret, jordemoderen

som årsag. Således har jordemoderen i 18% af tilfældene været beslutningstager i val-

get af fødestillingen.

Fødende der i højere grad oplevede at være beslutningstagere havde i mindre grad en

negativ fødselsoplevelse.

7. Metodekritisk gennemgang af “Women’s positions during the second

stage of labour: views of primary care midwives“ (Louise)

I det følgende afsnit vil vi metodekritisk gennemgå projektets kvalitative studie “Women’s

positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” vha.

kvalitetskriterier fra Lindahl og Juhls (2002) artikel om vurdering af kvalitative artikler.

7.1 Baggrund, formål og forskningsspørgsmål

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:17-18) skal baggrunden give en forklaring på, hvorfor undersø-

gelsen skal laves. Desuden skal det opridses, hvad man ved indenfor området. Den empiriske

og teoretiske referenceramme skal præsenteres, og der skal være en sammenhæng mellem

formål og forskningsspørgsmålet.

Indledende redegøres i studiet for det empiriske grundlag, da forskerne præsenterer resultater

fra flere videnskabelige undersøgelser, herunder både kvantitative- og kvalitative studier på

området, og gør desuden opmærksom på manglende forskning (de Jonge et al. 2008:347-348).


Side 31

Forskningsspørgsmålet præsenteres gennem et retorisk spørgsmål, der har sammenhæng med

det præsenterede formål for studiet. Formålet med studiet præsenteres eksplicit af forskerne

og er en undersøgelse af jordemødres syn på positioner i uddrivelsesfasen. Baggrunden og

forskningsspørgsmålet leder op til forskernes teoretiske referenceramme, der beskrives i et

selvstændigt afsnit. Den teoretiske referenceramme bidrager til forskernes hypotesedannelse

om, at jordemødre enten tilbyder kvinder informeret samtykke eller informeret valg i relation

til fødestillingen (ibid:348). Vi mener at forskningsspørgsmålet er klart og velformuleret og at

det præsenteres i en relevant empirisk og teoretisk referenceramme. På baggrund af Lindahl

og Juhl mener vi, at opfyldelsen af disse kriterier højner studiets interne validitet.

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:17) skal anvendelsen af et kvalitativt design være berettiget for

at styrke studiets interne validitet. Vi mener med baggrund i studiets formål og baggrund, at

studiet lever op til hensigten om at få indsigt i jordemødres syn på fødestillinger. Vi mener

derfor, at den kvalitative metode er et anvendeligt design i besvarelsen af

forskningsspørgsmålet. På baggrund af forskernes redegørelse for mangel på forskning

indenfor området, ser vi desuden at studiet har klinisk relevans, hvilket styrker den interne

validitet.

7.2 Forforståelse

Ifølge Lindahl og Juhl skal forskerens forforståelse fremgå klart herunder det faglige

perspektiv, eventuelle hypoteser og den valgte teoretiske referenceramme (ibid.). I studiet

præsenteres forskernes professioner og faglige baggrund. Desuden er forskernes hypotese

klart fremstillet, så vi som læsere forstår forskernes faglige perspektiver og hypoteser.

Forskerne redegør ikke for, hvorledes deres faglige perspektiver kan have en effekt på

tolkning af resultater, eller at de er bevidste herom. Dette kan svække den interne validitet,

idet man med et aktivt og bevidst forhold til, samt beskrivelse af egen forforståelse, kan

mindske virkningen på egen data (Malterud 2011:40-41). I nogle tidsskrifter er der

begrænsninger og krav på, hvor eksplicit forskeren skal redegøre for sin forforståelse (Lindahl

& Juhl 2002:18), hvilket kan være årsagen til denne mangel.

7.3 Materiale – udvælgelse af deltagere

Ifølge Lindahl og Juhl er det vigtigt at udvælgelsesmetoden er velbeskrevet, velbegrundet og

at der er god sammenhæng mellem undersøgelsens formål og udvælgelsen af deltagere. Del-

tagere i kvalitative undersøgelser skal kunne udgøre en kvalitativ repræsentativitet og dermed


Side 32

belyse forskellige nuancer af genstandsfeltet (ibid:18). Forskerne i studiet har anvendt fokus-

gruppe interviews, idet de ønskede at bruge gruppedynamikken til at stimulere til diskussion.

I studiet er udvælgelsen af deltagere rettet mod at finde jordemødre fra både landdistrikter,

forstader og byer i forskellige dele af landet. Jordemødrene blev inviteret til deltagelse i studi-

et via lokale grupper af selvstændige jordemoderpraksis. Forskerne inkluderede i hver fokus-

gruppe jordemødre fra mere end én jordemoderpraksis. Dette mener forskerne vil bidrage til

flere nuancerede tilgange til emnet (de Jonge et al. 2008:349), hvilket styrker studiets interne

validitet, idet dette vil give studiet et bredere perspektiv. En tydelig argumentation for udvæl-

gelsen af deltagere, styrker den interne validitet (Lindahl & Juhl 2002:18). I alt deltog 31 jor-

demødre og der fremkom seks fokusgrupper med fire til seks jordemødre i hver fokusgruppe.

Forskerne har i studiet inddraget en tabel, hvori deltagernes karakteristika belyses (de Jonge et

al. 2008:350). Dette giver læseren overblik over deltagernes demografiske data og andre rele-

vante oplysninger, hvilket ifølge Lindahl og Juhl (2002:18) højner den interne validitet. På

baggrund af Lindahl og Juhl vurderer vi, at studiets udvælgelse af deltagere er repræsentative

ift. besvarelse af forskningsspørgsmålet.

7.4 Metoder til dataindsamling

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:19) er der flere centrale vurderingskriterier for dataindsam-

lingsmetoder. Der bør redegøres for fysiske rammer og tidsaspekter for interviewet og indgå

en præsentation af interviewguiden. Hvis intervieweren har et forhold til en interviewet bør

dette også fremgå. I studiet præsenteres tre interviewere og deres professioner som hhv. jor-

demødre og psykolog. Forskerne redegør for de fysiske rammer for de afholdte interviews og

varigheden på halvanden til to timer af disse. Forskerne gør desuden opmærksom på, at nogle

af deltagerne på forhånd kendte nogle af interviewerne, men redegør ikke yderligere for hvil-

ken konsekvens dette eventuelt kunne have for resultatet (de Jonge et al. 2008:349). På trods

af dette mener vi, på baggrund af Lindahl og Juhl, at studiet opfylder flere kriterier, hvorfor

studiets interne validitet styrkes.

I indhentningen af data har forskerne gjort rede for anvendelsen af både spørgeskema, fokus-

gruppeinterview samt observation (ibid.). Det kan derfor argumenteres for, at der i studiet er

anvendt kildetriangulering. Ifølge Lindahl og Juhl (2002:19) er anvendelsen af forskelligarte-

de kilder til belysning af forskningsspørgsmålet, kaldet kildetriangulering, en styrkemarkør i

validiteten.


Side 33

Hvert fokusgruppe interview blev optaget på lydbånd med tilladelse fra de interviewede. Iføl-

ge Lindahl og Juhl (2002:18-19) højner dette reliabiliteten, da det teknisk er muligt at gengive

det sagte og kontrollere rådata. Endeligt er det, ifølge Lindahl og Juhl (ibid.), væsentligt at det

i studiet nævnes hvorvidt intervieweren har været åben overfor at erkende nye temaer, således

at interviewguiden løbende udvikles. Forskerne i studiet nævner ikke dette aspekt, hvorfor

kvaliteten i dette ikke kan bekræftes. Vi mener derfor, at manglen på opfyldelse af dette

svækker den interne validitet.

7.5 Metoder til databearbejdning (Simone)

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:19) bør der indenfor kvalitativ forskning klart fremgå en

redegørelse af de udvalgte metoder anvendt i dataanalysen, da validiteten af studiet hviler

herpå. Desuden er anvendelsen af forskertriangulering og teoritriangulering udtryk for, at der

hhv. anvendes forskellige perspektiver i analysefasen og om der anvendes forskellige

teoretiske perspektiver i analysen af data. I studiet beskrives forskernes systematiske

gennemgang af indsamlet data og vejen til resultaterne, så det for læseren tydeligt fremgår at

disse ikke er opstået tilfældigt, hvilket højner den interne validitet. Der blev anvendt

softwareprogrammet Kwalitan 5,0. To forskere analyserede det transskriberede rådata

individuelt og uafhængigt af hinanden. Analysen blev foretaget af hhv. en jordemoder, der

desuden fungerede som interviewer og en praktiserende læge (de Jonge et al. 2008:349). Vi

vurderer, at der er anvendt forskertriangulering, da to forskere uafhængigt af hinanden har

foretaget analysen. Reliabiliteten af databearbejdning øges, når der har været flere personer

involveret, der uafhængigt af hinanden har foretaget kodning, analyse og sammenfatning af

data. Desuden øges reliabiliteten når det fremgår hvem der har været involveret i analysen

(Lindahl & Juhl 2002:19). Herefter blev der allokeret koder til fragmenter af

transskriberingen, hvorefter forskerne sammenlignede koderne og opnåede enighed om

anvendelsen af disse. Koderne blev herefter grupperet i kategorier. For at fremme

troværdigheden af databearbejdningen, sammenlignede forskerne løbende fragmenter fra data

med deres hypotese og tilføjede dimensioner til denne (de Jonge et al. 2008:349).

7.6 Resultater

Af Lindahl og Juhls (2002:20) kriterier for vurdering af resultater, fremgår det at disse bør

fremstilles klart. Fremstillingen skal desuden løftes op over rent referat og bære præg af, at

der er foregået en analyse på baggrund af den teoretiske referenceramme. Forskerne gør i


Side 34

studiets resultatafsnit rede for, at der var opnået datamætning efter seks interviews. Herefter

indledes afsnittet med fremkomne resultater på baggrund af spørgeskemaundersøgelsen, hvori

der præsenteres forskelle i genstandsfeltet, samt hvor hyppigt jordemødrene havde angivet

samme svar. Opståede resultater på baggrund af analysen er nøje sat i hht. Den teoretiske

referenceramme og understøttes med centrale citater fra interviews, og er desuden inddelt i

fire hovedtemaer der diskuteres separat. De fire fremkomne hovedtemaer har en klar

sammenhæng indbyrdes og til forskningsspørgsmålet (de Jonge et al. 2008:352). Brugen og

fremstillingen af temaer samt inddragelse af centrale citater styrker ifølge Lindahl og Juhl

(2002:20) den interne validitet. Flere citater viser endvidere modstridende holdninger blandt

deltagerne, hvilket styrker validiteten. Desuden er resultaterne præsenteret klart og

overskueligt, og bærer endvidere præg af at være analyseret på baggrund af den teoretiske

referenceramme, hvilket samlet bidrager til at styrke den interne validitet. Præsentationen af

forskelle i genstandsfeltet viser hensigten med at belyse nuancer og forskelle hvilket, ifølge

Lindahl og Juhl, er pointen med kvalitative studier. Forskerne anvender i studiet kort statistik

og talforklaring for at finde hyppigheder, der er centrale og relevante for

forskningsspørgsmålet (de Jonge et al. 2008:352). Selvom det ifølge Lindahl og Juhl

(2002:20) ikke er hensigtsmæssigt at anvende kvantitative udtryk i et kvalitativt studie, kan

det være på sin plads, hvis det er særligt centralt eller påfaldende.

7.7 Diskussion

En god diskussion indeholder ifølge Lindahl og Juhl (2002:20) resultater, der sættes ift. den

teoretiske referenceramme og andre empiriske undersøgelser. Desuden bør forskerne stille sig

kritiske overfor resultaterne på baggrund af den anvendte metode. Diskussionsafsnittet i stu-

diet indledes med en beskrivelse af studiets begrænsninger og eventuelle bias. Forskerne gør

bl.a. opmærksom på at deltagerne i studiet muligvis - grundet studiets anvendte metode - ud-

talte sig ift. det de troede forskerne fandt ønskeligt, fordi de vidste at forskerne havde interes-

se for forskellige fødestillinger (de Jonge et al. 2008:352-353). Diskussion af et studies svag-

heder og styrker ved undersøgelsens design og metode højner, ifølge Lindahl og Juhl

(2002:20), den interne validitet.

Forskerne diskuterer anvendelsen af den valgte teoretiske referenceramme og beskriver hvor-

dan de undervejs i analysen tilføjede dimensioner (de Jonge et al. 2008:353). Ifølge Lindahl

og Juhl (2002:20) kan der i bearbejdningen af data fremkomme nye relevante teorier, samt


Side 35

nye måder at forstå sammenhænge på. Sker dette, skal disse teorier og deres relation til data

og den oprindelige teori, præsenteres i diskussionsafsnittet. Herved viser forskerne, at de kan

tilsidesætte deres forforståelse og se tingene på en ny måde. At forskerne i studiet opfylder

dette, anser vi således som god kvalitet, der højner studiets interne validitet. Diskussionen

indeholder desuden sammenligning af studiets resultater med andres resultater og forholder

sig ligeledes til, hvordan disse adskiller sig fra anden forskning på området (de Jonge et al.

2008:353).

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:20) bør en kvalitativ diskussion indledes med en sammenfatning

af studiets resultater for at give overblik. Forskerne i dette studie indleder ikke med denne

sammenfatning, hvorfor dette må siges at svække den interne validitet. Til gengæld sættes

resultaterne i relation til den teoretiske referenceramme, der danner udgangspunkt for

undersøgelsen, og resultaterne sammenholdes med andre empiriske undersøgelser indenfor

området. Opfyldelsen af disse kriterier højner alle den interne validitet (ibid.).

7.8 Konklusion

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:21) bør studier afsluttes med en konklusion og en perspektive-

ring. Perspektiveringen skal forholde sig til undersøgelsens praktiske anvendelse og vil typisk

pege på behov for yderligere undersøgelser på området. Forskerne i studiet skriver en kort,

men fyldestgørende og præcis konklusion, der indledningsvist sættes ift. den teoretiske refe-

renceramme. I konklusionen besvares forskningsspørgsmålet i relation til forskernes valgte

teori (de Jonge et al. 2008:354). At konklusionen sættes ift. den teoretiske referenceramme

højner, ifølge Lindahl og Juhl (2002:21), den interne validitet.

Konklusionen indeholder en perspektivering, hvor forskerne giver bud på hvordan træning og

oplæring i assistering af fødsler i ikke-oprejste fødestillinger, kan give jordemødre og

jordemoderstuderende bedre mulighed for at give fødende et informeret valg om fødestillinger

(de Jonge et al. 2008:354). At fremhæve anvendeligheden i praksis, styrker ifølge Lindahl og

Juhl (2002:21) den interne validitet. Derudover peger forskerne på at fremtidig forskning på

området er nødvendig, idet andre aspekter af emnet bør undersøges nærmere (de Jonge et al.

2008:354).

7.9 Intern validitet (Louise)


Side 36

I vurderingen af den interne validitet understreger Lindahl og Juhl (2002:21) at reliabiliteten i

kvalitative undersøgelser vil have begrænset værdi, idet forskerens involvering i processen

vanskeliggør at andre umiddelbart kan gentage dataindsamlingen og opnå samme resultater.

Vi har løbende gennem den metodekritiske gennemgang af studiet fremhævet eksempler på,

hvad der hhv. højner og svækker den interne validitet. Forskerne i studiet har anvendt en

logisk teoretisk referenceramme og har tilmed bragt nye forståelser der opstod undervejs på

banen. Forskerne har været grundige og systematiske i deres databearbejdning og sikret

konsistensen af databearbejdningen ved uafhængigt af hinanden at kode rådata til

emnekategorier. Alt sammen forhold, der ifølge Lindahl og Juhl, er med til at højne den

interne validitet (ibid.). Lindahl og Juhl beskriver hvordan anvendelsen af pilotinterviews kan

være med til at højne den interne validitet. At studiet ikke har anvendt dette, må derfor anses

at svække dets interne validitet. På trods af få mangler i studiet finder vi det validt, da det på

mange punkter opfylder kravene til god og valid forskning.

7.10 Ekstern validitet (Simone)

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:21) er det i kvalitativ forskning en forudsætning, at deltagerne er

en veldefineret og velbeskrevet gruppe for at kunne overveje generaliserbarhed. Vi finder

imidlertid, at studiets deltagere er velbeskrevet og veldefineret (de Jonge et al. 2008:349),

hvorfor der eksisterer en eller anden grad af generaliserbarhed. Vi finder, at det ikke ukritisk

vil være muligt at generalisere og overføre resultaterne til danske forhold, da den hollandske

svangreomsorg er anderledes struktureret end den danske. Den hollandske svangreomsorg er

baseret på jordemødre i primærsektoren i egen praksis i modsætning til den danske

svangreomsorg, hvor jordemødrene er en del af sekundærsektoren. Alligevel mener vi, at

resultaterne er anvendelige, når disse overføres til danske forhold, idet den hollandske og

danske kultur er sammenlignelig. Vi mener, at studiets resultater kan anvendes i belysning af

projektets problemformulering, men er opmærksomme på at empirien peger på mønstre der

ikke nødvendigvis er udtryk for den endegyldige sandhed, idet vi aldrig kan generalisere

fuldstændigt, da andre deltagere vil angive lignende men aldrig det samme.

8. Analyse

(Simone)


Side 37

I det følgende afsnit vil vi belyse projektets problemformulering ud fra Bourdieus centrale

begreber introduceret i præsentationen af teori. Vi vil i afsnittet beskæftige os med analyse af

studiet “Women’s positions during second stage of labour: view of primary care midwives”.

8.1 Habitus som involverende faktor i jordemoderens vejledning

Forskerne anvender i studiet en teoretisk referenceramme omhandlede ‘Thachuks model’, der

skelner mellem to modeller i omsorgen, der differentierer i måden hvorpå kvindens autonomi

er defineret, og hvorledes kvinden er involveret i beslutningstagen. I modellen anvendes i

omsorgen enten en medicinsk- eller jordemoderfaglig model. Den medicinske model refererer

til indhentning af et informeret samtykke, hvor kvinden er den passive modtager af informati-

onen og har retten til at vælge en given behandling fra. Den jordemoderfaglige model refere-

rer til et informeret valg, hvor kvinden er den primære beslutningstager og har retten til at

vælge mellem procedurer, hvorfor hun kan bidrage med potentielle muligheder selv (de Jonge

et al. 2008:348). Modellen anvendes som redskab til at synliggøre jordemoderens handlings-

adfærd. Størstedelen af jordemødrene angav enten at foretrække ikke-oprejst eller oprejst fø-

destilling, og forskerne sammenfatter hvordan jordemødrenes enkelte præferencer havde be-

tydning for valget af fødestillingen og deres bevidsthed om dette:“ Women often gave birth in

the position preferred by the midwife. Participants were very aware of the influence they had,

and some were not always happy about this” (de Jonge et al. 2008:350).

Vi mener at Bourdieus begreb habitus kan bidrage til at anskueliggøre baggrunden for, hvor-

for jordemødrene har indflydelse på valget af fødestillingen. Ifølge Bourdieu handler menne-

sket altid i overensstemmelse med dets habitus (Bourdieu 1984:175), hvorfor vi mener, at

jordemoderen ligeledes i sit faglige arbejde vil handle i hht. sin habitus. Med Bourdieus defi-

nition af begrebet vil vi i det følgende illustrere hvorledes, vi forstår den enkelte jordemoders

habitus. I centrale passager gengiver jordemødrene holdninger og syn på bestemte fødestillin-

ger, samt hvorledes dette påvirker deres vejledning. I studiet fremgår det af flere passager,

hvorledes jordemoderen enten opfordrede til fødsel i sin egen foretrukne fødestilling, eller

undlod at informere eller tilbyde bestemte fødestillinger på baggrund af synet og holdningen

til disse (de Jonge et al. 2008:351). Baggrunden for hvorfor nogle positioner ikke blev tilbudt,

eksemplificeres i det følgende citat, hvor en jordemoder beskriver sin holdning til vandføds-

ler:


Side 38

“Yes,...actually I do not have many good experiences with water births. I have

experience with few in Great Britain and… I eh… I really do not like it at all…

you cannot get to it very well and sometimes...I find it messy and I do not

know what to think of it but I think is it so unnatural as well...”(de Jonge et al.

2008:351).

Med Bourdieus begreb habitus, der refererer til den enkeltes indlejrede livsstil, personlighed,

rutiner og smag (Bourdieu 1984:178) mener vi, at jordemoderens ovenstående tilkendegivne

holdninger, kan ses som et udtryk for hendes habitus, som hun er nødsaget til at handle efter.

Det er en del af jordemoderens habitus at vandfødsler er unaturlige, hvorfor hun vil handle på

denne baggrund. Strukturer og omstændigheder er, ifølge Bourdieu, bidragene til at forme og

kropsliggøre habitus (ibid:175). Vi mener derfor, at de omstændigheder jordemoderen har

gennemlevet har kropsliggjort hendes habitus. En kropsliggjort habitus er svær at ændre

(ibid.), hvorfor vi mener at jordemoderens habitus må påvirke vejledningen og anvendelse af

fødestillinger, og dermed potentielt påvirke valget af fødestillingen.

Udover ovenstående eksempel, er der i studiet flere eksempler på hvordan forskellige fakto-

rer, ifølge jordemødrene, indirekte og direkte påvirker deres mulighed for anvendelse og her-

under vejledning i valget af fødestilling. Forskerne beskriver hvordan nogle jordemødre angav

bl.a. egne fysiske begrænsninger, herunder graviditet eller dårlig ryg, som begrænsende i mu-

ligheden for at give den fødende et informeret valg:

“Some midwives did not want to tell women that they had difficulty assisting

them in certain positions, for example, because they themselves were pregnant.

Some then use tricks to let women give birth on the bed, for instance, by ask-

ing them to lie down for a vaginal examination shortly before birth” (de Jonge

et al. 2008:351).

Andre faktorer jordemødrene angav som begrænsende for det informerede valg var desuden

fysiske arbejdsvilkår, obstetriske komplikationer samt egne interesser og visioner (ibid:350-

352). Den gravide jordemoder i ovenstående citat vil for eksempel være begrænset i at anven-

de bestemte fødestillinger pga. sin graviditet, hvorfor vi antager at hendes vejledning kan af-


Side 39

spejle dette. Vi mener således, at den enkelte jordemoders habitus kan medføre mangel på et

informeret valg. Denne mangel mener vi kan påvirke valget af fødestillingen, idet jordemode-

rens mulighed for at give den fødende et informeret valg vil være begrænset.

Udover jordemødrenes udsagn om egne indstillinger til fødestillinger, inddrager forskerne

udsagn om fødendes karakteristikas indflydelse på disse. Her fremhæver nogle af

jordemødrene hvordan højtuddannede kvinder fra byerne, var mere bevidste om forskellige

muligheder. De fremhæver desuden hvordan fødende, der tidligere havde en enten dårlig eller

god oplevelse med bestemte fødestillinger, var påvirket af dette i valget af fødestillingen i

efterfølgende fødsler. Endvidere nævnes den etniske, kulturelle baggrund som en betydende

faktor for hvilken fødestilling kvinderne følte sig mest fortrolige med (ibid:352). Jævnfør

Bourdieus begreb habitus, mener vi at disse jordemødre indirekte er bevidste om de fødendes

habitus. Jordemødrene beskriver hvordan fødendes erfaringer, personligheder og baggrund -

altså deres habitus - spiller en rolle i deres valg af fødestilling.

8.2 Symbolsk magt (Louise)

I studiet sammenfattes i flere passager nogle jordemødres udsagn om manglende viden, tekni-

ske kundskaber og mangel på praksiserfaring i bekendtskabet med ikke-oprejste fødestillin-

ger. Det sammenfattes desuden hvorledes nogle af jordemødrenes præferencer var under ind-

flydelse af, i hvor høj grad de havde en tilgang i overensstemmelse med den medicinske om-

sorgs model, hvori den ikke-oprejste fødestilling er normen (de Jonge et al. 2008:351).

Vi vil i det følgende illustrere hvorledes Bourdieus teori om symbolsk magt, gennem tolkning

af udvalgte passager i studiet, kan bidrage med forklaring på hvorfor nogle jordemødre fortsat

ikke anvender bestemte fødestillinger, hvilket begrænser jordemoderen i at give et informeret

valg. En analyse af dette mener vi er relevant, idet at mangel på evne i anvendelsen af bestem-

te fødestillinger, vil begrænse jordemoderen i at give kvinden mulighed for at være i sin fore-

trukne position, hvis denne ikke er i overensstemmelse med det jordemoderen føler at evne.

Dette mener vi potentielt kan påvirke jordemoderens vejledning, hvilket vi ser kan have en

indflydelse på valget af fødestillingen. Ifølge forskerne har nogle af jordemødrene i studiet

angivet deres eksponering for forskellige fødestillinger, erfaringer, viden og færdigheder som

forudsætning for deres foretrukne fødestilling:


Side 40

“The birthing positions midwives preferred depended on the exposure they had

to various positions during their training and career, their knowledge and

skills, which routines they had developed and their amount of experience as

midwife. Many had limited experience with non-supine positions... ” (de Jonge

et al. 2008:351)

I studiet angav mange af jordemødrene at have begrænset erfaring med oprejste fødestillinger,

hvorfor jordemoderens foretrukne fødestilling i mange tilfælde vil være den ikke-oprejste.

Konsekvensen af manglen på eksponering for bestemte fødestillinger, var for jordemødrene i

studiet en vigtig årsag til at de ikke anvendte disse: “Limited exposure to non-supine positions

was an important reason for our participants not to use them, which is consistent with pre-

vious findings...” (de Jonge et al. 2008:353)

På baggrund af ovenstående passager og citater, angiver nogle jordemødre således mangel på

praksisviden og erfaring som årsag til at udelukke anvendelsen af bestemte fødestillinger. Når

praksisviden og erfaring bliver en årsag til ikke at tilbyde bestemte fødestillinger, mener vi, at

det er relevant at søge forståelse herom. Vi mener, at en bidragende forklaringskraft til dette,

kan forstås gennem Bourdieus teori om symbolsk magt. Hvorfor dette kan bidrage med for-

klaring, vil vi vise gennem følgende citat fra studiets diskussion og i efterfølgende analyse af

citatet:

“Students often only gain experience in assisting supine births. When they are quali-

fied they themselves then supervise students, exposing them only to supine births too.

This vicious circle maintains the dominance of the supine positions. Teaching students

and midwives the necessary skilled for assisting births in other positions may change

this…” (de Jonge et al. 2008:353).

Forskerne diskuterer, hvordan den ikke-oprejste fødestilling fortsat er den mest dominerende,

da studerende hovedsageligt opnår erfaring i assistering af disse og vil når de bliver færdige,

primært eksponere deres studerende for ikke-oprejste fødestillinger. Dette er ifølge forskerne

en ‘ond cirkel’, da normen blot føres videre (ibid.). Når normer og vaner blot føres videre vil


Side 41

praksis, ifølge Bourdieu, blive adopteret på baggrund af andres tænkemåder, hvorved

forholdene vil blive taget for givet, naturlige og rutineprægede. Konsekvensen af overtagelsen

af normer og vaner vil føre til, at mennesket undlader at overveje eventuelle magtforhold,

hvilket ifølge Bourdieu er udtryk for symbolsk magt, også kaldet normmagt (Brodtkorb &

Rugkåsa 2009:89). Vi mener, at den symbolske magt gør sig gældende i beskrivelsen af ‘den

onde cirkel’ i studiet, idet den studerende adopterer supervisorens normer og rutiner, for

senere at give disse videre. De studerende vil i dette tilfælde tage de adopterede normer,

rutiner og vaner for givet og anse disse som naturlige. Jævnfør teoriafsnittet er den symbolske

magt ifølge Bourdieu den mest effektive form for magt, fordi mennesket ureflekteret

overtager de eksisterende tænkemåder, der findes (ibid.). Således mener vi, på baggrund af

Bourdieus beskrivelse af symbolsk magt, at jordemoderen ubevidst vil undlade at stille

spørgsmålstegn ved, hvorvidt der er et magtforhold mellem den fødende og jordemoderen i

valget af fødestillingen. I overføringen af Bourdieus beskrivelse af symbolsk magt, mener vi

at jordemødre og studerende miskender, at de over tid ikke-bevidst indoptager et system af

habituelle dispositioner.

8.3 Jordemoderen som aktør i en struktur

Felter er, af Bourdieu, defineret som netværk af sociale relationer mellem individer. I studiet

er felterne således skabt af de forskellige private jordemoderpraksis bestående af en til seks

jordemødre (de Jonge et al. 2008:349). Jævnfør teoriafsnittet vil der indenfor hvert felt være

et doxa, der er udtryk for et felts spilleregler, en commonsense, der ikke stilles

spørgsmålstegn ved (Bourdieu 1994:137-138). Bourdieu peger på “[...]at sociale felter er at

opfatte som eksternaliseret menneskelig praksis, der konstituerer en social objektivitet,

som på sin side virker tilbage på aktørerne i form af strukturel tvang“ (Fuglsang & Olsen

2004:373). Aktøren, jordemoderen, er således gennem sin praksis med til at konstituere den

struktur, der virker tilbage på hende, som af Bourdieu vil betegnes som strukturel tvang. Vi

har tidligere i afsnittet gennem analysen belyst, hvordan vi mener at habitus og symbolsk

magt kan være indvirkende faktorer på, hvorledes og hvorfor jordemoderen har en indflydelse

på valget af fødestillingen. Med aktør- og struktur perspektiv taget i betragtning, mener vi, at

studiet beskæftiger sig med aktøren, jordemoderen. Jævnfør teoriafsnittet er det ifølge

Bourdieu ikke nok blot at anskue samfundet ud fra et aktørperspektiv, men bør også anskues

ud fra et strukturperspektiv, idet disse gensidigt influerer hinanden. Forholdet mellem aktør

og struktur er, at produktionen og reproduktionen af samfundet dannes ud fra aktørerne, som


Side 42

igen selv struktureres af samfundet (Høiris 1993:43). På baggrund af dette, mener vi derfor, at

det er væsentligt at vi ikke blot anskuer problemstillingen ud fra et aktørperspektiv, men også

anskuer aktøren og problemstillingen ud fra det dennes strukturelle perspektiv.

8.1 Anden delanalyse

På baggrund af analysen af det kvalitative studie vil vi i nedenstående fremhæve relevante

resultater til belysning af problemformuleringen. Disse resultater fra analysen vil sammen

med resultaterne fra første delanalyse være afsæt i diskussionsafsnittet.

Det informerede valg gør den fødende til primær beslutningstager. Ikke alle jordemød-

re anvender denne tilgang, hvorfor den fødende i stedet bliver den passive modtager i

valget af fødestillingen og ofte føder i den position jordemoderen foretrækker.

Fysiske begrænsninger og arbejdsvilkår kan begrænse jordemoderen i at give den fø-

dende et informeret valg.

Jordemoderens habitus kan påvirke vejledningen i fødestillinger og dermed påvirke

beslutningstagen i valget af fødestilling.

Jordemoderens foretrukne fødestilling afhænger af den mængde eksponering hun har

fået i forskellige fødestillinger gennem sin karriere, oplæring, uddannelse mm..

Mangel på erfaring i bestemte fødestillinger kan skyldes ’en ond cirkel’, hvor jorde-

moderen ubevidst indoptager sin supervisors eller andre jordemødres rutiner, vaner og

praksis.

Der er et magtforhold mellem jordemoderen og den fødende i valget af fødestillingen,

som jordemoderen ikke er bevidst om.

Jordemoderen som aktør påvirkes af den struktur hun er i og er en del af.

9. Diskussion (Louise)

I dette afsnit vil vi diskutere centrale resultater fra delanalyserne op imod

problemformuleringen og herunder inddrage klinisk praksis. Slutteligt vil vi kritisk reflektere

over eget projekt.


Side 43

9.1 Betyder fødestillingen noget?

Når vi i projektet har beskæftiget os med beslutningsprocessen i valget af fødestilling, kan vi

spørge os selv hvorfor netop dette er relevant? Hvorfor er det ikke ligegyldigt, om jordemode-

ren bliver beslutningstager i valget af fødestillingen? Er det af betydning, hvis kvinden ikke er

den primære beslutningstager?

Som beskrevet i indledningen har studier vist, at fødende der har mulighed for at vælge egen

foretrukne fødestilling, vil have en øget oplevelse af kontrol, der spiller en stor rolle i oplevel-

sen af den gode fødsel (de Jonge et al. 2007). I analysen af projektets kvantitative studie fandt

vi desuden, at de kvinder der i højere grad oplevede at være beslutningstager i valget af føde-

stilling i mindre grad rapporterede at have haft en negativ fødselsoplevelse. Man kunne over-

veje hvorvidt dette resultat er fremkommet på baggrund af, at kvinderne har oplevet at være

beslutningstagere. Kunne den oprejste fødestilling ligeledes være årsag til at kvinderne i pro-

jektets kvantitative studie, der fødte på fødestol, havde en mindre negativ fødselsoplevelse?

Da vi fra anden litteratur ved, at oprejste fødestillinger kan have fysiologiske og psykiske for-

dele for den fødende (Priddis, Dahlen & Schmied 2011), kan vi forestille os at dette også har

en indflydelse på angivelsen af en mindre negativ fødselsoplevelse. På trods af disse fysiolo-

giske og psykiske fordele, føder størstedelen i et vestligt samfund fortsat i ikke-oprejst føde-

stilling. Med baggrund i dette, kan vi spørge om det er kvinden selv eller jordemoderen der

foranlediger dette? Dette fører os til en diskussion om hvem der bestemmer fødestillingen.

9.2 Hvem bestemmer fødestillingen

Med baggrund i første delanalyse af det kvantitative studie fandt vi, at 18% af de fødende

oplevede jordemoderen som beslutningstageren i valget af fødestillingen. Vi finder det imid-

lertid interessant om jordemødres oplevelser så også stemmer overens med dette billede?

Når vi sammenholder resultaterne fra første delanalyse med anden delanalyse, finder vi, at der

kan drages sammenhænge og paralleller mellem resultaterne fra disse. Således ser vi en sam-

menhæng mellem det kvinderne angav og det jordemødrene udtrykte vedrørende fødestillin-

ger og beslutningsprocessen heraf, da jordemødrene angav deres egen foretrukne fødestilling

som den kvinderne ofte fødte i. Således har vi på den ene side fødende der i 18% af tilfældene

angiver jordemoderen som beslutningstager i valget af fødestilling, og på den anden side jor-

demødrene der udtrykker, at fødende ofte fødte i jordemoderens foretrukne position. Hvis

fødende ofte føder i den position jordemoderen foretrækker, mener vi, at der kan sås tvivl om


Side 44

hvorvidt beslutningen er taget af kvinden, eller om jordemoderen i højere grad er beslutnings-

tageren? Det kan derfor diskuteres hvorvidt de 18% reelt er tilstrækkeligt udtryk for, i hvor

høj grad jordemødre er beslutningstagere i valget af fødestillingen. Dette kan foranledige os

til at tro, på baggrund af jordemødrenes udtryk, at der i virkeligheden er tale om en langt høje-

re andel af fødende, hvor fødestillingen er bestemt af jordemoderen. Da projektets kvantitati-

ve studie er baseret på en RCT, hvor formålet ikke var at undersøge beslutningstagen i valget

af fødestillingen, kan omstændigheder i studiet have medført, at ikke alle nuancer og perspek-

tiver er taget i betragtning. Vi må derfor antage, at dette skal medtænkes, når vi diskuterer

hvorvidt resultaterne kan overføres til praksis.

Andre studier peger ligeledes på, at jordemoderen er den mest væsentlige faktor i indflydelsen

af fødestillingen. De Jonge og Lagro-Janssen (2004) har i et studie fra 2004 konkluderet, at

den ikke-oprejste fødestilling fortsat er den mest dominerende position i vestlige samfund. På

denne baggrund har jordemødre en stor opgave i, både antentalt og intrapartum, at udvide

kvindens horisont og informere om de forskellige muligheder i valget fødestilling. Imidlertid

angav blot 14% i projektets kvantitative studie at have modtaget information om fordele og

ulemper ved forskellige fødestillinger. Altså fik 86% af de fødende ikke muligheden for at få

et informeret valg. Hvis jordemoderen har en opgave i at udvide kvindens horisont ved at in-

formere bredt om forskellige fødestillinger, kan det diskuteres hvorvidt jordemødre giver et

informeret valg, hvis kun 14% af kvinderne i studiet angiver at have modtaget denne informa-

tion.

Når vi ved, at jordemødre fravælger at tilbyde og giv information om forskellige fødestillin-

ger, må vi på denne baggrund kunne sige, at kvinderne ikke får den viden der eksisterer om

bestemte fødestillinger. Hvis viden er magt, må det derfor kunne diskuteres om der er magt på

spil mellem jordemoderen og den fødende i beslutningen om fødestillingen. På den ene side

udtrykker jordemødrene i det kvalitative studie ikke bogstaveligt, at de selv er beslutningsta-

gere, de siger således ikke “jeg bestemmer” eller “jeg vil styre”. På den anden side bruges der

i studiet udtryk som“jordemødrene tilbød ikke”, “undlod at informere” og “brugte tricks som

fx. vaginale eksplorationer for at få den fødende i et liggende leje”. Kan jordemoderens man-

gel på tilbud, information og tricks implicit føre til at beslutningstagen overføres til jordemo-

deren? Vi har tidligere beskrevet hvordan habitus og symbolsk magt kan være involverende


Side 45

faktorer i hvorfor jordemoderen indvirker på og i beslutningen af fødestillingen, men kan der

være andre væsentlige faktorer til stede, i baggrunden for jordemoderens beslutninger og fra-

valg af tilbud og information? Fra klinisk praksis ved vi, at vi som jordemødre arbejder ud fra

afdelingers kliniske retningslinjer, der har stor indflydelse på det jordemoderfaglige arbejde.

Dette fører os til en diskussion om hvorledes og hvorfor retningslinjer påvirker jordemoderens

vejledning om forskellige fødestillinger.

9.3 Retningslinjers indflydelse på jordemoderens vejledning og praksis

(Simone)

Vi ved, jf. teorien, at aktøren og strukturen gensidigt influerer hinanden. Jordemoderen, aktø-

ren, vil derfor være påvirket af den struktur hun indgår i. Men hvilken struktur er vi som jor-

demødre påvirket af i klinisk praksis? Anskuer vi vores position som aktører i klinisk praksis,

finder vi det relevant at diskutere de strukturer vi indgår i og er under påvirkning af. Jordemo-

deren arbejder ud fra afdelingers retningslinjer, der baserer sig på evidensbaseret viden, ek-

sempelvis DSOG’s anbefalinger. På denne baggrund kan det argumenteres for, at retningslin-

jer og DSOG’s anbefalinger kan være en del af strukturen som jordemoderen og dennes prak-

sis er resultat af. I DSOG’s nye guideline om forebyggelse af sphincterruptur, præsenteret i

indledningen, opfordres alle fødesteder i Danmark til at iværksætte konkrete tiltag, herunder

bestemte håndgreb, for at reducere antallet af anale sphincterrupturer. Vi har i klinisk praksis

erfaret hvordan retningslinjer, certificeringer og kvalitetsudviklende tiltag har en indflydelse

på jordemoderens vejledning i forbindelse med fødestillingen i uddrivelsesfasen, idet fokus i

vejledningen hviler på disse tiltag. På baggrund af DSOG’s opfordring og anbefalinger, fore-

stiller vi os at flere og flere afdelinger i landet vil implementere lignende tiltag. Som vi pro-

blematiserer i indledningen, mener vi ikke, at det er muligt at anvende og udføre håndgrebene

til fulde, hvis den fødende har indtaget en anden fødestilling end ikke-oprejst. Dette forestiller

vi os vil medføre, at jordemoderen kan komme til at stå i et dilemma, hvor hun på den ene

side skal imødekomme retningslinjens krav om bl.a. synligt perineum og bestemte håndgreb i

forebyggelsen af sphincterrupturer. På samme tid skal jordemoderen imødekomme kvinden

sundhedsfremmende, ved at møde kvinden hvor hun er, samt give mulighed for et informeret

valg omkring fødestillinger. Da anvendelsen og udførelsen af håndgreb ikke er mulig i oprej-

ste fødestillinger, skal jordemoderen fravige sig retningslinjen, hvis kvinden ønsker fødsel i

anden stilling end ikke-oprejst. Såfremt jordemoderen - for at imødekomme retningslinjen -

ikke giver information om forskellige fødestillingers fordele og ulemper, men blot lægger


Side 46

vægt på forebyggelsen af sphincterrupturer i sin vejledning, skal den fødende ligeledes gå

imod jordemoderens, retningslinjens, anbefalinger.

Med udgangspunkt i dette mener vi, at en diskussion om hvorvidt den fødende i fremtiden har

mulighed for, at vælge egen foretrukne fødestilling bør italesættes på afdelingerne. Denne

italesættelse mener vi er relevant, idet spørgsmålet om hvorvidt kvalitetsudviklende tiltag i

nogle tilfælde vil udelukke andre væsentlige aspekter i den jordemoderfaglige omsorg? Vil

det kvalitetsudviklende tiltag om forebyggelse af sphincterrupturer således medføre en ude-

lukkelse af væsentlige aspekter i den jordemoderfaglige omsorg i forbindelse med fødestillin-

ger i uddrivelsesfasen? Hvis dette er tilfældet, bør vi som jordemødre være opmærksomme

på, at nye tiltag som fx forebyggelse af sphincterrupturer ikke bliver på bekostning af at un-

derstøtte kvindens egne valg og ønsker.

Projektet peger på, at jordemødre har manglende kundskaber ift. håndtering af oprejste

fødestillinger. Hvis vi i klinisk praksis antager dette som korrekt, rejser vi en bekymring, på

baggrund af de nye tiltag i forebyggelsen af sphincterrupturer, om hvorvidt vi som

jordemødre får opøvet tilstrækkelig klinisk kundskab til at kunne håndtere oprejste

fødestillinger.

10. Kritisk refleksion over eget projekt

(Simone)

Projektets formål var at undersøge, hvorvidt den fødende er beslutningstager i valget af

fødestilling i uddrivelsesfasen samt at forstå hvorledes og hvorfor jordemoderen har

indflydelse på fødestillingen. Vi er bevidste om, at problemformuleringen fremstår farvet, idet

det implicit antages, at jordemoderen må have en indflydelse på fødestillingen. Denne

farvning kan afspejles af vores forforståelse på området, der hviler på vores kliniske erfaring

og den research vi lavede tidligt i projektet. Vi kan på denne måde ikke udelukke, at vi

ubevidst har til- og fravalgt empiri ud fra vores forforståelse.

10.1 Kritik af metode

(Louise)


Side 47

I opfyldelsen af projektets formål anvendte vi et videnskabsteoretisk grundlag baseret på i

nomotetisk- og ideografisk videnskab. Vi havde på forhånd ønsket, at denne tilgang kunne

bidrage med en nuanceret og kvalificeret indsigt i området. Vi mener, at denne

videnskabsteoretiske tilgang gav os mulighed for at anvende metodetriangulering, hvor både

kvantitativ- og kvalitativ metode blev inddraget i belysningen af problemformuleringen.

“Gennem metodisk triangulering kan man for eksempel kompensere for den valgte metodes

svagheder ved også at anvende en anden metode” (Aarhus Universitet 2014). Vi mener, at

trianguleringen bidrager til at styrke projektets validitet. I stedet for at anvende en

kombination af forskellige metodiske tilgange, kunne vi udelukkende have anvendt en

kvalitativ tilgang i belysningen af begge problemstillinger i projektets problemformulering.

Vi kunne således have anvendt et kvalitativt studie omhandlende kvinders oplevelse af at

være medinddraget i beslutningstagen, hvor det videnskabsteoretiske udgangspunkt ville være

fænomenologisk eller hermeneutisk. På trods af relevansen af dette mener vi dog ikke, at

inddragelsen af ovennævnte vinkel, i relation til projektets problemformulering, ville kunne

bidrage med samme nuancer i belysningen af denne, sammenlignet med den anvendte

metode.

10.2 Kritik af anvendt teori, empiri og generel overførbarhed

(Simone)

I projektets diskussion anvendes en teoretisk- og empirisk referenceramme. Vi refererer til

studier af samme forfattere som i projektets anvendte empiri. Dette kan imidlertid problemati-

seres, idet der vil være risiko for, at forfatterne kan have søgt svar der støtter op om egne re-

sultater. Dette mindsker vores mulighed for at sætte vores resultater i relation til anden nuan-

ceret forskning, der ikke vil pege på samme pointer. Der har ikke været megen forskning på

området, hvorfor det har været vanskeligt at sætte projektets resultater ift. andre empiriske

undersøgelser. Vi har alligevel forsøgt at efterstræbe, at resultaterne blev sat i relation til et

bredt og nuanceret empirisk forskningsgrundlag, og har derfor inddraget anden aktuel forsk-

ning af andre forfattere.

Vi er bevidste om at teori er abstraktioner af virkeligheden, og at den valgte teori derfor ikke

vil være udtryk for den endegyldige sandhed. Vi kunne have anvendt anden teori, der som

redskab ville kunne bidrage med andre eller samme nuancer til belysningen af projektets pro-

blemformulering.


Side 48

Der er på baggrund af analysen af vores udvalgte empiri fremkommet viden og resultater, der

ikke nødvendigvis vil være den gyldne sandhed, idet nogle af resultaterne er fremkommet

ideografisk. Den ideografiske tilgang søger at forstå den enkelte jordemoders oplevelser og

holdninger, hvorfor en generalisering af disse er vanskelig. Vi mener, at der i stedet kan peges

på nogle tematikker, der potentielt vil være gældende i virkeligheden.

11. Konklusion

Da det, som indledningsvist beskrevet, kan fremme den positive fødselsoplevelse at fødende

selv beslutter foretrukne fødestilling, og det tillige er blevet antydet, at jordemoderen har en

indflydelse i valget af fødestillingen, fandt vi det jordemoderfagligt relevant og interessant at

undersøge i hvor høj grad den fødende er beslutningstager i valget af fødestilling, samt hvor-

ledes og hvorfor jordemoderen gennem vejledning har indflydelse på valget af fødestillingen.

I spørgsmålet om i hvor høj grad fødende angiver at være beslutningstagere, fandt vi at blot

14% angav at være informeret om fordele og ulemper ved forskellige fødestillinger, således

fik 86% ikke et informeret valg. I 18% af tilfældene angav fødende jordemoderen som beslut-

ningstageren uden baggrund i medicinske eller maternelle årsager. Gennem analysen af pro-

jektets kvalitative studie fandt vi, at ikke alle jordemødre gav den fødende et informeret valg

om fødestillinger, og at kvinden ofte fødte i jordemoderens foretrukne fødestilling. Vi fandt

konsensus mellem det de fødende angav og det jordemødrene udtrykte vedrørende beslut-

ningstageren af fødestillingen. I diskussionen problematiserede vi hvorvidt de 18% reelt er

tilstrækkeligt udtryk for i hvor høj grad jordemoderen er beslutningstager frem for kvinden,

idet jordemødrene udtrykte at kvinden ofte fødte i jordemoderens foretrukne fødestilling. Vi

ser således, at beslutningen om fødestilling ikke endegyldigt kan siges enten at være foranle-

diget af jordemoderen eller kvinden selv, men at der kan tegnes et billede af, at jordemoderen

i en grad vil være beslutningstageren frem for kvinden.

Vi fandt, gennem analysen af projektets empiri, bagvedliggende årsager til hvorledes og hvor-

for jordemoderen har indflydelse på fødestillingen. Den enkelte jordemoders habitus kan på-

virke vejledningen af fødestillinger og dermed påvirke beslutningstagen. På samme tid peger

projektet på hvordan mangel på viden og erfaring medfører mangel på anvendelse af og tilbud


Side 49

om bestemte fødestillinger. Mangel på erfaring i bestemte fødestillinger blandt flere jorde-

mødre kan skyldes en ’ond cirkel’, hvor jordemoderen ubevidst har indoptaget sin supervisors

eller andre jordemødres rutiner, vaner og praksis. Konsekvensen af denne overtagelse vil føre

til at forholdene vil blive taget for givet, naturlige og rutineprægende, hvorfor jordemoderen

vil undlade at overveje eventuelle magtforhold. Udover jordemoderens habitus og den sym-

bolske magt fandt vi, hvordan jordemoderen som aktør påvirkes af den struktur hun er i og er

en del af. Retningslinjer og DSOG’s anbefalinger er en del af den struktur, jordemoderen er

resultat af. Denne struktur vil ligeledes påvirke vejledningen om fødestillinger, idet der er

risiko for at jordemoderen, for at imødekomme retningslinjer, i sin vejledning ikke vil infor-

mere om forskellige fødestillingers fordele og ulemper. Vi bør som jordemødre være bevidste

om retningslinjers indflydelse, og om disse potentielt udelukker væsentlige aspekter i den

jordemoderfaglige omsorg.

På baggrund af manglende fokus på området, kan vi overordnet konkludere at der er behov

for opmærksomhed og yderligere forskning.

12. Perspektivering

Man skal vide, hvad man ikke ved, for at kunne lære nyt.

Vi har i projektet erfaret hvordan jordemoderens foretrukne fødestilling afhænger af den

mængde eksponering hun har for forskellige fødestillinger. Mangel på erfaring i bestemte

fødestillinger kan skyldes en ond cirkel, hvor jordemoderen ubevidst indoptager sine supervi-

sors eller andre jordemødres rutiner, vaner og praksis. Da vi ved at mængden af eksponering

for fødestillinger påvirker jordemoderens tilbud og vejledning omkring disse, forestiller vi os

i praksis, at dette kan resultere i, at jordemoderen i mindre grad giver den fødende et informe-

ret valg og dermed har indflydelse på beslutningstagen i valget af fødestillingen. Da dette vil

medføre et magtforhold, hvor den fødendes mulighed for at være beslutningstager begrænses,

finder vi det i denne forbindelse nærliggende at se på hvordan man i praksis ville kunne bryde

denne ‘onde cirkel’. Ved at bryde cirklen undgår vi, at vi som jordemødre blot adopterer

gængse normer, værdier og rutiner på de respektive afdelinger. Da normen i et vestligt sam-

fund er ikke-oprejst fødestilling, vil vi som jordemødre være mest eksponerede for dette og

derfor opbygge en række erfaringsbaserede kundskaber baseret på ikke-oprejste fødestillinger,


Side 50

hvorfor vi naturligt i mindre grad vil blive eksponerede for oprejste fødestillinger. På bag-

grund af ureflekteret adoptering af normer og rutiner, vil jordemoderen opnå mangel på erfa-

ring og opøvelse af nye kundskaber i klinisk praksis.

Jacob Birkler har i sin artikel om den tavse uvidenhed, beskrevet hvordan en god jordemoder

har tillært sig en mængde viden og indøvet en række erfaringsbaserede kundskaber. “Der sy-

nes således at være enighed om, at jordemoderen ikke blot skal tilegne sig akademiske kom-

petencer, men fortsat må lade praksis konsolidere de kundskaber, som tavst former de gode

karakteregenskaber” (Birkler 2007). På baggrund af manglen på erfaring og kundskaber i op-

rejste fødestillinger mener vi, at der kan være fare for, at færdigheder glemmes, fordi vi ure-

flekteret anvender det vi kender - normen - hvorfor dette bliver en hæmsko i opøvelsen og

bedringen af kundskaber i praksis. Vi mener, at denne pointe kan understøttes i Birklers be-

skrivelse af den tavse uvidenhed, der er et udtryk for, at man ikke er bevidst om manglende

viden. Ifølge Birkler vil man i den tavse uvidenhed tage afstand fra det ukendte og stadfæste

det kendte. Den tavse uvidenhed vil vise sig som en faglig blindhed hvor “[...]Der skabes en

klinisk skulderklapforening, hvor erfarne praktikere bekræfter hinanden i det, der anses for

korrekt praksis” (Birkler 2007).

Da den tavse uvidenhed kan blive en forhindring for opøvelsen af nye kundskaber mener vi,

at dette fortsat bidrager til at opretholde ‘den onde cirkel’. Vi mener, at ’den onde cirkel’ og

den faglige blindhed kan brydes, hvis vi som jordemødre bliver opmærksomme på den tavse

uvidenhed, og i stedet gør os uvidende. Hvis vi som jordemødre giver os selv ret til at være

uvidende, vil det ifølge Birkler åbne for ny viden, idet uvidenhed er en nødvendig

mulighedsbetingelse for ny viden (ibid.). Vi bliver altså nødt til at stille os uvidende før, at vi

kan få ny viden. Ved at bryde denne ‘onde cirkel’ og stille sig uvidende vil jordemødre

dermed, ifølge Birkler (2007), åbne for ny viden og muligheden for at opøve nye kundskaber.

På denne måde mener vi, at jordemoderen vil få et bedre grundlag for at vejlede i og anvende

forskellige fødestillinger, herunder oprejste, for på den måde at give den fødende et

informeret valg, således at hun får mulighed for at være beslutningstageren i valget af

fødestillingen.


Side 51

13. Litteraturliste

Aarhus Universitet (2014): Triangulering. Lokaliseret [200515] på

http://metodeguide.au.dk/metodeguiden-i-religion/generelle-metodiske-overvejelser-og-

problemstililnger/triangulering/

Bekendtgørelse af Sundhedsloven. LBK. nr. 913 af 13/07/2010, kap. 1, §1.

Birkler, Jacob (2005): Videnskabsteori - en grundbog, 1. udgave, 7. oplag, Munksgaard

Danmark, København.

Bourdieu, Pierre (1984): “The Social Space and The Habitus…” i Distinction, A Social

Critique of the Judgement of Taste. Harvard University Press.

Bourdieu, Pierre (1994): Af praktiske grunde: omkring teorien om menneskelig handlen, 1.

udgave, 5. oplag, Hans Reitzel.

Brodtkorb, Elisabeth; Rugkåsa, Marianne (2009): Sociologi og sundhedsantropologi - mellem

mennesker og samfund, 2. udgave, 1. oplag, Munksgaard Danmark, København.

Brunstad, Anne; Tegnander, Eva (2010): Jordmorboka - ansvar, funksjon og arbeidsområde,

1. udgave, 1. oplag, Akribe.

Coppen, Regina (2005): Birthing positions: What do women want? Do midwives know best?,

Quay Books Ma Healthcare ltd., London.

Cunningham, Gary F. et al. (2010): Williams Obstetrics, 23. udgave, The McGraw-Hill

Companies.

De Jonge, Ank et al. (2008): “Women’s positions during second stage of labour: views of

primary care midwives” i Journal of Advanced Nursing, 2008, volume 3, nr. 4, s. 347-356.

http://metodeguide.au.dk/metodeguiden-i-religion/generelle-metodiske-overvejelser-og-problemstililnger/triangulering/

http://metodeguide.au.dk/metodeguiden-i-religion/generelle-metodiske-overvejelser-og-problemstililnger/triangulering/


Side 52

De Jonge, Ank et al. (2007): “Are there inequalities in choice of birthing position? ” i

Midwifery, 2009, volume 25, nr. 4, s. 439-448.

De Jonge, Ank; Lagro-Janssen, Antoine L. M. (2004): “Birthing positions. A qualitative study

into the views of women about various birthing positions” i Journal of Psychosomatic

Obstetrics & Gynecology, 2004, s. 47-55.

Den Store Danske (2010): Strukturalisme (Sociologi). Lokaliseret [160415] på

http://www.denstoredanske.dk/Sprog,_religion_og_filosofi/Sprog/Sprogvidenskab,_overbegre

ber/strukturalisme/strukturalisme_(Sociologi)

DSOG (2015): Forebyggelse af sphincterruptur. Lokaliseret [080415] på

http://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/54fdeeece4b0fbe70477f2

00/1425927916489/150308+Forbyggelse+af+sfincterruptur+med+evidenstabeller.pdf

Fuglsang, Lars; Olsen, Poul B., (2004): Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne: på tværs af

fagkulturer og paradigmer, 2. udgave, 4. oplag, Roskilde Universitetsforlag.

Høiris, Ole (1993): “Pierre Bourdieu og antropologi” i Jordens folk, nr. 2. Dansk Etnografisk

Forening.

Jordemoderforeningen (2007): Den tavse uvidenhed. Lokaliseret [150415] på

http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/den-

tavse-uvidenhed/

Jordemoderforeningen (2015): Fagligt indstik: Evidensbaseret klinik ved caputs forløsning.

Lokaliseret [300315] på http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-

jordemoedre/singlevisning/artikel/fagligt-indstik-evidensbaseret-klinik-ved-caputs-

forloesning/

Juul, Svend (2012): Epidemiologi og evidens. 2. udgave, 2. oplag. Munksgaard Danmark,

København.

http://www.denstoredanske.dk/Sprog,_religion_og_filosofi/Sprog/Sprogvidenskab,_overbegreber/strukturalisme/strukturalisme_(Soci




http://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/54fdeeece4b0fbe70477f200/1425927916489/150308+Forbyggelse+af+s

http://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/54fdeeece4b0fbe70477f200/1425927916489/150308+Forbyggelse+af+s

http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/den-tavse-uvidenhed/

http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/den-tavse-uvidenhed/

http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/fagligt-indstik-evidensbaseret-klinik-ved-c




Side 53

Lindahl, Marianne; Juhl, Carsten B. (2002): “Vurdering af kvalitative artikler” i Nyt om

forskning 2002, nr. 1, s. 17-21.

Malterud, Kirsti (2011): Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring, 3. udgave,

Universitetsforlaget.

Priddis, Holly; Dahlen, Hannah; Schmied, Virginia (2011): “What are the facilitators,

inhibitors, and implications of birth positioning? A review of the literature” i Women and

Birth, 2012, volume 25, nr. 3, s. 100-106.

Rienecker, Lotte; Jørgensen, Peter Stray (2012): Den gode opgave, 4. udgave,

Samfundslitteratur.

Sundhedsstyrelsen (2007): Metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering. Lokaliseret

[270415] på

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2008/MTV/Metode/Metodehaandbogen_07_net_final.p

df

Thies-Lagergren, Li et al. (2013): “Who decides the position for birth? A follow-up study of

a randomised controlled trial” i Women and Birth, volume 26, nr. 4, s. 99-104.

Thies-Lagergren, Li et al. (2011): “No reduction instrumental vaginal births and no increased

risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of

a Swedish radomized controlled trial” i BMC Pregnancy and Childbirth, 2011, volume 11, s.

11-22.

Videnskab.dk (2009): Kløften mellem naturvidenskab og humaniora bliver dybere.

Lokaliseret [140415] på http://videnskab.dk/kultur-samfund/kloften-mellem-naturvidenskab-

og-humaniora-bliver-dybere

WHO (2014): Hospital care for mothers and newborn babies: quality assessment and

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2008/MTV/Metode/Metodehaandbogen_07_net_final.pdf

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2008/MTV/Metode/Metodehaandbogen_07_net_final.pdf

http://videnskab.dk/kultur-samfund/kloften-mellem-naturvidenskab-og-humaniora-bliver-dybere

http://videnskab.dk/kultur-samfund/kloften-mellem-naturvidenskab-og-humaniora-bliver-dybere


Side 54

improvement tool. Lokaliseret [070415] på

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/244831/Hospital-care-for-mothers-and-

newborn-babies-quality-assessment-and-improvement-tool.pdf?ua=1

14. Bilag

Documents

Hvem bestemmer fødestillingen? - Jordemoderforeningenjordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Bachelor_2015... · i uddannelsen valgte at tilbringe vores valgfrie modul