Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
Hva er medisinsk forskning?
MF 9000 Medisinsk forskningsmetode
professor dr.med. Magne Nylenna
April 10, 2023 2
April 10, 2023 3
Forskning har ikke vært noe dominerende valgkamptema
April 10, 2023 4
I St. meld. nr. 30 (2008–2009) Klima for forskning, peker regjeringen ut kursen for norsk forskningspolitikk i årene framover. Norsk forskning skal møte de globale utfordringene, videreutvikle velferdssamfunnet og legge grunnlaget for morgendagens verdiskaping. Samtidig skal forskningen utvikle Norge som kunnskaps- og kulturnasjon.
April 10, 2023 5
”forskning viser”….
April 10, 2023 6
Hva er forskbart?
April 10, 2023 7
April 10, 2023 8
April 10, 2023 9
Noen begreper
Forskning Vitenskap Research
April 10, 2023 10
Hva er forskning?
forskning, prosess som gjennom systematisk arbeid kan frembringe nye kunnskaper og økt viten. Forskning foregår hovedsakelig ved universiteter og høyskoler (som har forskning som hovedoppgave ved siden av undervisning), frittstående forskningsinstitutter og i næringslivets laboratorier som del av en industribedrift. Begrepet vitenskap brukes også særlig om den akademiske forskning.
Store norske leksikon (snl.no)
April 10, 2023 11
Hva er forskning?
”Forskning er virksomhet av original karakter som utføres med vitenskapelig metodikk for å skaffe tilveie ny kunnskap.”
OECD
April 10, 2023 12
Hva er forskning?
”Forskning er produksjon av ny forståelse av virkeligheten gjennom bearbeidelse av fakta.”
Albert Einstein (1879 – 1955)
April 10, 2023 13
Hva karakteriserer forskning?
Jakt på et svar, søken etter kunnskap
Bruk av en vitenskapelig metode Systematisk tilnærming God dokumentasjon Publisering av resultater Etiske prinsipper
April 10, 2023 14
Prinsipper ved forskning
Sannhetsforpliktelsen Ærlighetskravet Fullstendighetsidealet
Systematiske feil forebygges ved god design Tilfeldige feil korrigeres det for ved
statistiske metoder Erkjennelsesfeil tar historien seg av....
April 10, 2023 15
April 10, 2023 16
To fenomener – som begge må forhindres
Svindel (fraud) Fabrikasjon Forfalskning Plagiering
Uredelighet (misconduct) ”alle alvorlige brudd på
akseptert forskningsetisk praksis i planlegging, gjennomføring eller rapportering av forskning”
April 10, 2023 17
April 10, 2023 | Ny PPT mal for Helsebiblioteket | Magne Nylenna
1. wrong observation 2. wrong analysis 3. inadequate record keeping 4. witholding method details 5. double and sliced publications 6. biased or post-hoc revision of study design 7. ignoring previous work of others 8. suppressing own data, dropping data points 9. undeclared conflicts of interest, corruption 10. undeserved authorship 11. unfair review, wrong testimony 12. espionage, giving away secrets 13. misuse of public funds 14. bullying, nepotism 15. overlookig others' use of flawed data 16. suppressing fraud allegation 17. no informed consent 18. plagiarism 19. falsification 20. fabrication 21. illegal human experiments
error misconduct fraud
Revised Nylenna-Simonsen-Chalmers Diagram (Lancet 2006;367:1882)
non
in
ten
tion
al
inte
nti
on
al
diffi
cult
d
ete
cted
easy
dete
cted
average high low overall impact
April 10, 2023 19
Hva er medisinsk forskning?
”Medisinsk og helsefaglig forskning:Virksomhet som utføres med vitenskapelig metodikk for å skaffe til veie ny kunnskap om helse og sykdom”
Helseforskningsloven § 4 a)
April 10, 2023 20
Lov om medisinsk og helsefaglig
forskning
Loven gjelder for medisinsk og helsefaglig forskning på mennesker, humant biologisk materiale eller helseopplysninger.
Helseforskningsloven § 2
April 10, 2023 21
April 10, 2023 22
Hva er medisinsk forskning?
Forskning vs– utprøvende
behandling– evaluering– kvalitetssikring– utredning– markedsføring
Medisinsk vs– helsefaglig– samfunnsvitenskaplig
(eks. helsetjenesteforskning)
– humanistisk
April 10, 2023 23
Hva er karakteristisk for medisinsk
forskning? Det dreier seg om mennesker Mennesker har egenvilje.. ... og etiske og juridiske
rettigheter Mennesker endrer..
– levevaner– adresse– sivilstatus – navn– kjønn– ......
April 10, 2023 24
Lasagnas lov
”I det undersøkelsen starter avtar tilstandens hyppighet til 1/10 av det den tidligere var”
April 10, 2023 25
Etiske prinsipper ved medisinsk
forskning
”Hensynet til forsøkspersonen må alltid gå foran vitenskapens og samfunnets interesser” (Helsinkideklarasjonen)
Pasienter skal– aldri skades– alltid ha mulighet for å si nei
April 10, 2023 26
Informert samtykke
tilstrekkelig informasjon skal være gitt tilstrekkelig informasjon skal være forstått samtykket skal være frivillig vedkommende skal være kompetent til å gi
samtykke
April 10, 2023 27
April 10, 2023 28
April 10, 2023 29
Forskningsmetoder
Deskriptive
–beskrivelse av virkeligheten Analytiske
– testing av en eller flere hypoteser
April 10, 2023 30
Deskriptive metoder
kasuistikker deskriptiv epidemiologi kvalitative prosjekter
April 10, 2023 31
Hypoteser
antagelser som kan bekreftes (verifiseres) eller avkreftes (falsifiseres)
hypoteser må– være entydig formulert– ikke inneholde verdiladede ord– uttrykke forhold som er målbare
April 10, 2023 32
Analytiske metoder
Observasjonelle– tverrsnittsstudier– case-controlstudier– kohortstudier
Eksperimentelle metoder– kontrollerte kliniske forsøk– intervensjonsstudier
April 10, 2023 33
Metoden må velges utifra spørsmålet
Hvor mange har et problem (forekomst)? Hvorfor får noen dette problemet, mens andre
holder seg friske (etiologi/årsak)? Hvordan kan vi avgjøre om noen har dette
problemet (diagnostikk/måleinstrument)? Hva kan vi gjøre for å forebygge eller behandle
problemet? (effekt av tiltak)? Hvordan går det med den som har problemet
(prognose)? Hvordan oppleves det å ha dette problemet
(erfaringer)?
April 10, 2023 34
Tverrsnittsundersøkelser
Hypoteser testes ved å undersøke et tverrsnitt i befolkningen
Alt skjer på ett tidspunkt Må finne et riktig utvalg (representativitet) Kan ikke forklare årsakssammenhenger
April 10, 2023 35
Årsakssammenhenger
En påvist sammenheng er ikke et bevis på årsakssammenheng (kausalitet)
Støtte for årsakssammenheng – sammenhengen er ”logisk”– sammenhengen er sterk– tidsfaktoren stemmer– dose/respons sammenheng– funnene er konsistente og reproduserbare
April 10, 2023 36
Case-controlstudier
Retrospektive studier (ser tilbake i tid) Sammenlikner ”cases” (syke) med kontroller
(friske) for å finne forskjeller Særlig godt egnet for sjeldne tilstander Metodeproblemer
– bias– valg av kontroller
April 10, 2023 37
Case-controlstudie
Tid
Forskning
Case (personer med sykdom)
Kontroller (personer
uten sykdom)
Utsatt
Ikke Utsatt
Utsatt
IkkeUsatt
April 10, 2023 38
Kohortstudie
Prospektiv (ser fremover i tid) Sammenlikner en gruppe med en
egenskap/eksposisjon og en gruppe uten denne egenskapen/eksposisjonen
Krevende, kostbare undersøkelser
April 10, 2023 39
Populasjon
Eksponert
Ueksponert
Utfall
Utfall
Kohortstudie
April 10, 2023 40
Eksperimentelle undersøkelser
Man griper selv inn i det som skjer Målet er full kontroll over alle forhold Man søker å isolere det fenomenet som vil
studeres ved å korrigere for andre faktorer
April 10, 2023 41
Kontrollerte kliniske forsøk
Randomized controlled trials (RCT)
Følger pasientene fremover i tid (som kohortstudier)
Sammenlikner intervensjonsgruppe med kontrollgruppe
Randomisering
April 10, 2023 42
Randomisert kontrollert forsøk (RCT)
gruppe 1
gruppe 2
populasjon
utfall
nytt tiltak
utfall
kontroll
April 10, 2023 43
April 10, 2023 44
Legemiddelforsøk
Fase I: orienterende undersøkelse på få, friske personer
Fase II: pilotforsøk for å teste terapeutiske virkninger
Fase III: kontrollerte forsøk med store pasientgrupper
Fase IV: ytterligere studier etter registrering
April 10, 2023 45
Hva er god forskning?
”Forskning er produksjon av ny forståelse av virkeligheten gjennom bearbeidelse av fakta.
Forskning er god i den grad den gir enkle utsagn med mest mulig generell gyldighet”
Albert Einstein (1879 – 1955)
April 10, 2023 46
God forskning
Forskning av høy kvalitet (faglig forsvarlig),
som kan gi kunnskap om helse og sykdom, og..
som ivaretar deltakernes velferd og integritet (etisk og medisinsk forsvarlig)
April 10, 2023 47
Gerhard Henrik Armauer Hansen
(1841-1912)
April 10, 2023 48
Utskrift av Byfogd og Byskriver i Bergen:
Domsprotokoll nr 16, 1878-1882 fol. 227.
Aar 1880 den 31te Mai blev inden Bergens Extraret i Sag No99/1880
Justitien mod Gerhard Henrik Armauer Hansen afsagt følgende Dom:
Ved Kongl. Resolution af 17 April d. A. er Læge ved Pleistiftelsen for Spedalske No 1, constitueret Overlæge for den spedalske Sygdom Gerhard Henrik Armauer Hansen undergiven Justitiens Tiltale for den 3die Nvbr 1879 at have stukket den i nævnte Pleistiftelse indlagte Pige, Kari Nielsdatter Spidsøen i Øiet med en stærnaal, der kort i Forveien var ført gjennem en Knude hos en af den knudede Form af Spedalshed lidende Patient......
April 10, 2023 49
regule’re, v., bringe i orden, innrette; bestemme, fastsette.
Regulering
April 10, 2023 50
Utviklingstrekk
G. Armauer Hansen (1880) Nürnberg (1947) Helsinki-deklarasjonen (1964) Menneskerettighetskonvensjonene (1966) Regionale etikkomiteer (1985) Mer rettighetstenkning (What’s in it for me?) Økende antall lover og regler........
April 10, 2023 51
1. Å gi en fremstilling av dagens regulering av medisinsk og helsefaglig forskning
2. Å vurdere hensiktsmessigheten av denne reguleringen
3. Å foreslå eventuelle endringer i forskningsreguleringen
Forskningsreguleringsutvalgets
(”Nylenna-utvalget”) mandat
April 10, 2023 52
April 10, 2023 53
Hva var problemet?
April 10, 2023 54
Norske loverStraffelovenForvaltningslovenPatentlovenOffentlighetslovenTransplantasjonslovenAbortlovaBarnelovenKommunehelsetjenestelovenProduktansvarslovenLegemiddelloven, med forskrift om klinisk utprøving av legemidlerGenteknologilovenSmittevernlovenLov om medisinsk utstyrLov om universiteter og høgskolerMenneskerettsloven med vedleggSpesialisthelsetjenestelovenPsykisk helsevernlovPasientrettighetslovenHelsepersonellovenPersonopplysningslovenHelseregisterlovenPasientskadelovenBiobanklovenBioteknologiloven
Internasjonale reguleringerNürnbergkodeksen
Helsinkideklarasjonen
FN konvensjonen for sivile og politiske rettigheter med tilleggsprotokoller
FN konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter
Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products
Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights (1997)
Resolution on Human Rights and Bioethics
Operational Guidelines for Ehtics Committees That Review Biomedical Research
International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects
Den europeiske menneskerettighetskonvensjon med tilleggsprotokoller
Konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin med tilleggsprotokoller
Direktiv 1995/46/EF om behandling og utveksling av personopplysninger
Direktiv 2001/20/EF om klinisk forsøk av legemidler
Andre norske reguleringerEtiske regler for leger
Retningslinjer for samarbeid mellom legestand og farmasøytisk industri
Reguleringer for andre grupper helsepersonell
Lokale reguleringer, vedtekter mm
Mandat for De regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk
April 10, 2023 55
Overraskende observasjoner
Langt mer detaljerte reguleringer av forskning på biologisk materiale og helseopplysninger enn forskning på mennesker
Helsinkideklarasjonen oppfattes av noen som ”bare veiledende” og ”bare for leger”
April 10, 2023 56
FORSKERENErfaring/problemopplevelse - Ide – Planlegging – prosjektbeskrivelseKartlegging – Metodevalg – Datainnsamling/eksperiment – Analyse –
Tolkning – Patentering - Publikasjon - Anvendelse
FORSKERENErfaring/problemopplevelse - Ide – Planlegging – prosjektbeskrivelseKartlegging – Metodevalg – Datainnsamling/eksperiment – Analyse –
Tolkning – Patentering - Publikasjon - Anvendelse
Regionale forskningsetiske komiteer (REK) (alle prosjekter)
1. Gir råd til forskeren om endringer i prosjektet.
2. Tilrår/Frarår - det enkelte forskningsprosjektet - forskningsbiobanker
LEGEMIDDELVERKET(Klinisk utprøving av legemidler)Kan foreslå endringerGodkjenner/avslårFører tilsyn med gjennomføringen
STATENS HELSETILSYN – Fører tilsyn med helsetjenesten og helsepersonell – dvs. også en del forskere (alle faser)
HELSE- OG OMSORGS-DEPARTEMENTET Skal ha melding om opprettelse av forskningsbiobanker; kan nekte.
DATATILSYNET (forskning som innebærer behandling av personopplysninger)- Behandler konsesjonsøkn. Og mottar meldinger- Tilsynsmyndighet- Gir råd, veiledning og informasjon
BIOTEKNOLOGINEMNDAGir departementet råd i form av uttalelser. Rådgir også Shdir.
PERSONVERNNEMNDA(Klageorgan for Datatilsynet)
Norsk Samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS (NSD) Data- og rådgivertjeneste for forskere (privat foretak). Bl.a. personvernombud for de fleste forskningsinstitusjoner.
SOSIAL- OG HELSEDIREKTORATETDelegert myndighet, bl.a. ved utførsel av biologisk materiale til utlandet, fritak fra taushetsplikt for helseopplysninger til forskning. Alle forvaltningsoppgaver etter bioteknologiloven. Godkjenner prosjekter som omhandler bruk av foster/vev.
ANDRE FAGDEPARTEMENTUttaler seg til hd.
RÅDET FOR TAUSHETSPLIKT OG FORSKNING
Institusjon – arbeidsgiver:Universitet, sykehus, privat foretak, industri, og lignende
Finaniseringskilde, oppdragsgiver og lignende
April 10, 2023 57
Byråkrati
• Mange instanser – dels overlappende
• Tid- og ressurskrevende
• Manglende tilsyn og oppfølgning
April 10, 2023 58
Hvordan tenkte vi?
April 10, 2023 59
Interessekonflikter?
April 10, 2023 60
Interesseavveining
April 10, 2023 61
Interesseavveining
April 10, 2023 62
SInteresseavveining
April 10, 2023 63
Interesseavveining
”Hensynet til forsøkspersonen må alltid gå foran vitenskapens og samfunnets interesser”
(Helsinkideklarasjonen)
”The interest and welfare of the human being shall prevail over the sole interest of society or science”
(Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin)
April 10, 2023 64
Fra å ”unngå å skade”
Til å ”unngå å krenke”
April 10, 2023 65
Noen prinsipper
Menneskeverdprinsippet Selvbestemmelsesprinsippet Forsvarlighetsprinsippet Risiko-nytteprinsippet Forskningsfrihetsprinsippet Faglighetsprinsippet Fellesskapsprinsippet Fortrolighetsprinsippet Åpenhetsprinsippet Forhåndsvurderingsprinsippet
primum non nocere Tre krav til god forskning:
– høy kvalitet– original– relevant
Må ligge innen gjeldende etiske og juridiske rammer
April 10, 2023 66
Grunnprinsipp
Hensynet til deltakerens velferd og integritet skal gå foran samfunnets og vitenskapens interesser
Helseforskningsloven § 5
Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin av 1997 (Oviedo-konvensjonen)
Helsinki-deklarasjonen
April 10, 2023 67
Fra mange reguleringer til én lov
www.helseforskningsrett.no
April 10, 2023 68
Én lov – én postkasse
April 10, 2023 69
April 10, 2023 70
Helseforskningsloven § 1
”Lovens formål er å fremme god og etisk forsvarlig medisinsk og helsefaglig forskning”
April 10, 2023 71
Grunnprinsipp
Hensynet til deltakerens velferd og integritet skal gå foran samfunnets og vitenskapens interesser
Helseforskningsloven § 5
Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin av 1997 (Oviedo-konvensjonen)
Helsinki-deklarasjonen
April 10, 2023 72
Kapittel 2: Organisering og utøvelse
Forsvarlighetskrav (for alle involverte)
Krav om forskningsansvarlig
Krav om prosjektleder
Krav om forskningsprotokoll– der finansieringskilder må fremgå
Krav om internkontroll
Taushetsplikt
Forbud mot kommersiell utnyttelse
April 10, 2023 73
Krav om forsvarlig organisering
Forskningsansvarlig
Prosjektleder Forskningsprotoko
ll
April 10, 2023 74
Hvem er forskningsansvarlig?
“institusjon eller en annen juridisk eller fysisk person som …
har det overordnede ansvaret for forskningsprosjektet” (§ 4)
Systemansvarlig– Overordnet ansvar for deltakernes ve og vel,
forskningsbiobanker og personregistre
April 10, 2023 75
Hvem kan være forskningsansvarlig?
Må ha “de nødvendige forutsetningene for å kunne oppfylle den forskningsansvarliges plikter etter denne loven” (§ 4) – Må være «organisert for og ha kapasitet til» å ivareta
forskningsaktiviteten– Faglig (medisinsk og vitenskapelig) kompetanse– Fysiske fasiliteter og økonomi – Instruksjonsmyndighet– Kontrollmulighet
April 10, 2023 76
Kapittel 3: Søknad og melding til REK
Krav om forhåndsgodkjenning fra REK For visse særområder opprettholdes
dagens ordning med krav om forhåndsgodkjenning fra andre instanser:– godkjenning av klinisk utprøvning av
legemidler Legemiddelverket– godkjenning av klinisk utprøvning av
medisinsk utstyr Hdir– godkjenning etter bioteknologiloven
kapittel 5 og 6 Hdir Søknadsplikt ved vesentlige endringer i
prosjektet Krav om innsendelse av sluttmelding til
REK om både negative og positive funn
April 10, 2023 77
Kapittel 4 : Samtykke
Utgangspunkt: krav til informert samtykke Visse modifikasjoner:
– Bredt samtykke (eks: kreftforskning)– Utsatt samtykke i kliniske nødssituasjoner– Ny eller endret bruk av materiale som tidligere er
innsamlet til forskningsformål, dersom– vanskelig å innhente nytt samtykke– REK godkjenner– forskningen er nødvendig for å utføre oppgave av allmenn
interesse– samfunnets interesse i at forskningen finner sted klart
overstiger ulempene det medfører for den enkelte
April 10, 2023 78
Dessuten……….
§ 35. Adgang til bruk av helseopplysninger som er innsamlet i helsetjenesten til forskning
Den regionale komiteen for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk kan bestemme at helseopplysninger kan eller skal gis fra helsepersonell til bruk i forskning, og at det kan skje uten hinder av taushetsplikt. Det samme gjelder opplysninger innsamlet i helsetjenesten. Dette kan bare skje dersom slik forskning er av vesentlig interesse for samfunnet og hensynet til deltakernes velferd og integritet er ivaretatt. Den regionale komiteen for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk kan sette vilkår for bruken. Reglene om taushetsplikt etter § 7 gjelder tilsvarende for den som mottar opplysningene.
Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om bruk av taushetsbelagte opplysninger i forskning.
April 10, 2023 79
Kapittel 5: Forskning på mennesker
Utgangspunkt: skal ikke utføres hvis man har alternative, like gode metoder
Risikovurdering før igangsettelse
Meldeplikt og informasjonsplikt
April 10, 2023 80
Kapittel 6: Humant biologisk materiale
Behandles og oppbevares forsvarlig– ikke gis ut til forsikringsselskap,
arbeidsgiver, rettsvesen Materiale innsamlet i helsetjenesten kan
benyttes i forskning uten samtykke fra den det gjelder– strenge vilkår/REK avgjør– reservasjonsregister
Overføring til og fra utlandet krever godkjenning fra REK og samtykke fra den det gjelder
Andre skal få tilgang på materiale dersom forskningsansvarlig ikke trenger det selv
April 10, 2023 81
Kapittel 7: Forskning på helseopplysninger
Harmonisert med reglene i personopplysningsloven og helseregisterloven
Grad av personidentifikasjon må ikke være større enn nødvendig (avidentifisert som hovedregel for forsker)
Helseopplysninger innsamlet i helsetjenesten/fra helsepersonell kan benyttes i forskning uten samtykke fra den det gjelder– strenge vilkår/REK avgjør(dispensasjon fra taushetsplikt)
April 10, 2023 82
Kapittel 8: Åpenhet og innsyn
Rett til innsyn for forskningsdeltaker og allmennheten, og unntak fra denne retten
REK skal føre offentlig register over innmeldte og avsluttede forskningsprosjekter basert på opplysninger i søknad og sluttmelding– Positive og negative funn må fremgå
Mulighet for å søke om utsatt offentliggjøring der dette er nødvendig for å beskytte legitime patentrettslige eller konkurransemessige interesser eller av hensyn til et løpende forskningsarbeid
April 10, 2023 83
Kapittel 9 og 10: Tilsyn og sanksjoner
Statens helsetilsyn får hjemmel for å føre tilsyn med all medisinsk og helsefaglig forskning (også utenfor helseforetak og der forskningen ikke utføres av helsepersonell)
Datatilsynet (og Legemiddelverket) fører tilsyn på de områdene de har ansvar for i dag
§ 54 gir hjemmel for fengelsstraff ved forsettlig eller grovt uaktsom overtredelse av loven
April 10, 2023 84
“Byråkratiet”
Forskningsansvarlig/ Prosjektleder
Statens legemiddelverk REK NSD
Helsedirektoratet
Bioteknologinemnda
DatatilsynetNEM
(Klageorgan)
April 10, 2023 85
Oppsummering – hovedpunkter i
helseforskningsloven
REK får betydelig større ansvar og myndighet, spes. i forhåndsgodkjenningen
Forskningsorganisering blir mer formalisert– Forskningsansvarlig– Prosjektleder– Forskningsprotokoll
Samtykkeunntak må lovhjemles– Bredt samtykke– Bruk av tidligere innsamlede data i
helsetjenesten Dataoppbevaring
April 10, 2023 86
Helseforskningsloven trådte i kraft 1
juli 2009Med Forskrift ”Om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning”
