Upload
dohanh
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
HUISARTSEN SCHOLING
PIJNBEHANDELING
ELKERLIEK ZIEKENHUIS
Dr. H. Smits MD, PhD, FIPP
Drs G. P. Fava MD
Drs S.E.E. de Wulf MD
Mw T. de Win pijnconsulente
Programma
lumbale radiculaire pijn chronisch
en subacuut.
Chronische lage rugpijn.
Cervicale facet arthrose,
cervicogene hoofdpijn.
Cervicale radiculaire pijn,
Perifere zenuwpijn.
Maligne pijn (de Wulf)
Lumbosacrale radiculaire pijn
• Uitstralende pijn in 1 of meer
lumbale of sacrale dermatomen
• Sensorische-motorische uitval ?
• Lifetime prevalence tot 43 %
• Meest voorkomende neuropatische
pijn.
• 60 % spontane genezing 3 mnd
• 30 % persisterende pijn 3 mnd-1
jaar
Lumbosacrale radiculaire pijn
• Vrouwen slechtere outcome
• Onder 50 jr meestal HNP
• Boven 50 jr vaker degeneratief
kanaal, foramenstenose.
• Subacuut minder dan 6 mnd
• Chronisch langer dan 6 mnd
Diagnose ?
• Altijd MRI, 1 e afspraak
• Uitsluiten andere diagnosen
• In principe pas na 3 maanden MRI
• Onderscheid behandeling
subacuut of chronisch
• Chronisch radiculair; diagnostische
blokkade op het verdachte niveau.
• Subacuut radiculair < 6 mnd
andere behandeling
Diagnose ?
• Combinatie anamnese, lichamelijk onderzoek,
beeldvorming, evt EMG, localisatie ??
• > 6 mnd proefblokkade.
• Subacuut radiculair: inflammatie, ontstekingsmediatoren.
• Chronisch radiculair: neuropatisch aspect, centrale
sensitizatie, neurotransmitters, gain.
Behandeling
Conservatief ong. 6 weken - 3mnd
• Subacuut radiculair:
• Analgetica: NSAIDs cox-1 en 2, significant effect.
• Amitriptyline, lyrica in feite therapie voor chronisch
• Exercise betere outcome na 1 jaar, GPE 23 % : niet
kosteneffectief.
Behandeling
Operatieve interventies
• Operatie sneller herstel radiculaire klachten, geen verschil
in outcome na 1-2 jr. Terughoudend beleid.
• Indicatie: neurologische uitval, cauda $
• Spinaal kanaal stenose matiger herstel neurologische
funtie i.t.t. HNP.
Behandeling
Interventionele pijnbehandelingen
• Subacuut radiculaire pijn: transforaminale
infiltratie: literatuur
• Voorkomt operatie, effectief met name in
contained herniation, lig longitudinale
posterius niet doorbroken.
• Na 6 mnd minder pijn, meer activiteit, vrije
tijd, werk, minder angst en depressie
• Intralaminair epiduraal geen bewijs
Behandeling
Interventionele
pijnbehandelingen
• Chronische radiculaire pijn
• Pulsed radiofrequency
behandeling dorsal root ganglion
[DRG]
• Disruption of microtubuli,
immediate early genes,
neurotransmitters ?, inhibitoir
Interventionele pijntherapie
• Chronische radiculaire pijn
• 70 % van de patienten > 50%
pijnreductie.
• 2 weken na pijn mogelijk
• Effect 6 mnd tot 2 jr
• Herbehandeling kans op effect
even groot
Interventionele pijntherapie
• Wat als het niet of onvoldoende
werkt.
• Medicatie: Maatwerk
• Leeftijd, farmacogenetica, GFR,
co-morbiditeit, medicatie
interacties.
• Multidiciplinaire aanpak… Plan
• Tertiare verwijzing
Degeneratief
• Discogeen 45 %
• Facet arthrose 15 %
• SIG 13 %
• Spondylolisthesis
• kanaalstenose
• wervelfractuur
Maligne• Metastase
• Primaire tumor
reumatisch• Reuma
• Bechterew
• Psoriasis
• Seronegative
arthritis
infectieus• Spondylodiscitis
• TBC
• Epiduraal abces
• peritonitis
anders• fibromyalgie
• Myogeen
• Abdominal
aneurysm
• Bindweefsel ziekte
• Sikkelcel aneamie
• Nierstenen
• Nier infectie
DISCOGENE LAGE RUGPIJN
• 45 % Lage rugpijn
is discogeen
• Discus nucleus
pulposi, zeer rijke
innervatie vanaf
diverse niveaus
• Enorme
pijngenerator
DISCOGENE LAGE RUGPIJN WAT ZEGT DE PATIENT
• Laag lumbale pijn
• Lang staan of lang zitten pijnlijk
• Valsalva dikwijls positief.
• Voorafgaande episode acute
intense lage rugpijn
Lich onderzoek
• Bifasisch rechtkomen uit flexie
• Federung: interspinale drukpijn
DISCOGENE LAGE RUGPIJN BEHANDELING
• Geen interventionele
pijnbehandelings opties
• Medicamenteus *tramadol
• TENS
• Fysiotherapie, rugscholing
• Specifiek versterken
spiercorset
• gewichtsreductie
• Multidiciplinaire
aanpak
• Weinig infrastructuur
in principe
• Meestal geen
chirurgische opties
• Revalidatie ??
LUMBALE FACET ARTHROSE
• Axiale lage rugpijn met
uitstraling.
• Vanaf 35 jr en ouder
• Meestal 1 zijde erger
• Paravertebrale drukpijn
• Vaak combi facet-
discogeen in de praktijk
BEHANDELING LUMBALE FACET ARTHROSE
• Medicamenteus?
• Fysiotherapie-reva
• Radiofrequente facet denervatie vaak een jaar beter of geen last
• MINT studie, geen vergoeding meer.
• Stuiterbal effect patienten
• Proefblok nu weer vergoed
BEHANDELING LUMBALE FACET ARTHROSE
TOEKOMST ?
• HERANALYSE MINT STUDIE, ANALYSE RONTGEN BEELDEN ETC.• VERGOEDING, ONDERDEEL VAN MULTIDICIPLINAIRE
BEHANDELING?• KOSTEN ZIEKTEVERZUIM EN ANDERE BEHANDELINGEN HOGER
DAN FACETBEHANDELING ZELF?
SACRO ILIACALE GEWRICHTSPIJN
• 13 % van alle rugpijnen
• 94 % localisatie in gluteale
regio
• Pseudoradiculaire uitstraling
• SIG infiltratie corticoiden
tijdelijk effect
• RF denervatie 50 %
verbetering 32 weken
• Geen vergoeding meer
CERVICALE RADICULAIRE PIJN
• Jaarlijkse incidentie
83/100000
• Ectopische impuls formatie
• Pijn arm schietend,
electrisch
• Lich onderzoek lage
specificiteit
• MRI maken
CERVICALE RADICULAIRE PIJN BEHANDELING
Conservatieve behandeling
• NSAIDS (short term)
• Amitriptyline/lyrica
Interventioneel
Interlaminaire (midline)
CERVICALE RADICULAIRE PIJN BEHANDELING
Conservatieve behandeling
• NSAIDS (short term)
• Amitriptyline/lyrica
Interventioneel
• midline epidurale “kort
effect veelal”
• Risicovollere procedure
CERVICALE RADICULAIRE PIJN BEHANDELING
Interventioneel
• Transforaminaal corticoiden 15 case reports met calamiteiten.
• wortelblokkade proef en PRF
• 70 % van de patienten 50% beter 6 maanden tot 2 jaar.
• Restpijn ondersteunen medicamenteus.
• Medicatiegevoelige patienten: maximaal interventioneelproberen.
• Veilige behandeling.
CERVICALE FACET PIJN
• V > M, > 40 jr
• Roken, genen
• Whiplash trauma
• Meestal laag en mid
cervicaal
• Beperking en pijnlijk rotatie
en extensie nek
• Facetten drukpijnlijk 4 kg
CERVICALE FACET PIJN BEHANDELING
• Nek pijn geen relatie met psychologische factoren.
• Fysio helpt vaak
• Medial branch zenuw sensibele innervatie facet gewrichten
• Cervicogene hoofdpijn vaak afkomstig van hogere facetten C2-C3
CERVICALE FACET PIJN BEHANDELING
• Eerst proefblok
• Als meer dan 50 %
verlichting dan RF
• 90 s op 70 gr celsius
• Merendeel van de
patienten > 50 %
verbetering.
• Vaak een jaar beter
PERIFERE NEUROPATHIEEN, ECHOGELEIDE
TECHNIEKEN
• N. ileoinguinalis(TEP, hernia inguinalis chir.)
• N.genitofemoralis(sterilisatie)
• N. cutaneusfemoralis lateralis (meralgiaparesthetica)
PERIFERE NEUROPATHIEEN, ECHOGELEIDE
TECHNIEKEN
• N. suprascapularis (chronische onbehandelbare
schouderpijn)