HUBUNGAN KAUSAL HUBUNGAN KAUSAL

DAN ASOSIASIDAN ASOSIASI

Oleh :Oleh :

Dr. Edison, MPHDr. Edison, MPHBgn. Ilmu Kesehatan MasyarakatBgn. Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran UnandFakultas Kedokteran Unand

PengertianPengertian HUBUNGAN KAUSALHUBUNGAN KAUSAL : :

Hubungan antara kelompok-kelompok Hubungan antara kelompok-kelompok peristiwa atau sifat, dimana perubahan peristiwa atau sifat, dimana perubahan dalam kualitas atau frekuensi satu dalam kualitas atau frekuensi satu kelompok diikuti oleh perubahan pada kelompok diikuti oleh perubahan pada kelompok yg lain.kelompok yg lain.

KONSEP KAUSALITASKONSEP KAUSALITAS

* Suatu sifat atau kejadian tertentu * Suatu sifat atau kejadian tertentu ( X ) adalah salah satu faktor yg ( X ) adalah salah satu faktor yg menentukan terjadinya sifat atau menentukan terjadinya sifat atau kejadian yang lain.kejadian yang lain.

Penyebab penyakit :Penyebab penyakit :

adalah sesuatu yang kompleks, adalah sesuatu yang kompleks, berhubungan dengan banyak faktor yang berhubungan dengan banyak faktor yang saling berkaitan satu sama lain ( saling berkaitan satu sama lain ( the web the web of causationof causation ) )

Perhatian thd penyebab langsung dlm Perhatian thd penyebab langsung dlm pencegahan penyakit belum tentu efektif.pencegahan penyakit belum tentu efektif.

Contoh :Contoh :

* Pencegahan / pemberantasan * Pencegahan / pemberantasan kolerakolera

( John Snow, London )( John Snow, London )

* Pemberantasan tuberkulosis.* Pemberantasan tuberkulosis.

Dalam penyelidikan ditujukan untuk Dalam penyelidikan ditujukan untuk

mencarimencari : :1. Necessary conditions1. Necessary conditions

2. Sufficient conditions2. Sufficient conditions

3. Contributory conditions3. Contributory conditions

4. Contingent conditions4. Contingent conditions

5. Alternative conditions5. Alternative conditions

Penyebab sebagai mata rantai dan utk upaya Penyebab sebagai mata rantai dan utk upaya pencegahan mungkin tdk perlu semua mata pencegahan mungkin tdk perlu semua mata rantai diputusrantai diputus

JENIS HUBUNGAN ATAU ASSOSIASIJENIS HUBUNGAN ATAU ASSOSIASI

Assosiasi adalah hubungan antara Assosiasi adalah hubungan antara katagori katagori kejadian.katagori katagori kejadian.

A. Tidak ada hub. secara statistikA. Tidak ada hub. secara statistik

( Independent )( Independent )

B. Ada hub. secara statistikB. Ada hub. secara statistik

1. Hubungan bukan kausal1. Hubungan bukan kausal

2. Hubungan kausal2. Hubungan kausal

a. kausal langsunga. kausal langsung

b. kausal tidak langsungb. kausal tidak langsung

Hubungan langsung dan Tidak LangsungHubungan langsung dan Tidak Langsung

Peristiwa A

Tdk Ada Hub.Kausal

Hub.kausallangsung

Ada Hub.Stat

Peristiwa B

Tdk Ada Hub.Stat

Ada Hub.Kausal

Hub.kausal tdk langsung

Uji stat

Kajian lebih lanjut

Eks atau kriteria

Host yg rentan Infeksi Tuberkulosa

Kepadatan penduduk

Malnutrisi

Vaksinasi

Genetik

Mekanisme tuberkulosa( dekat dengan outcome )

Faktor resiko thd tuberkulosa ( jauh dari outcome )

dan adanya reaksi

Invasi ke jaringan

Paparan mikobakterium

Kausa tuberkulosa

Pembuktian Hubungan KausalPembuktian Hubungan Kausal

Paling baik dengan eksperimenPaling baik dengan eksperimen

Kalau tidak, dilihat melalui :Kalau tidak, dilihat melalui :

1. Urutan waktu1. Urutan waktu Penyebab mendahului akibatPenyebab mendahului akibat

2. Kuatnya hubungan2. Kuatnya hubungan * Perbandingan insidens ( rasio )* Perbandingan insidens ( rasio )

* Dose respon relationship* Dose respon relationship

3. Keselarasan dengan pengetahuan 3. Keselarasan dengan pengetahuan yang yang

ada.ada.

Proses penyakitProses penyakit : :

1. Peristiwa kausal yang terjadi sebelum ada 1. Peristiwa kausal yang terjadi sebelum ada “respon” “respon”

dari tubuh. ( berguna utk pencegahan )dari tubuh. ( berguna utk pencegahan )

2. Mekanisme dalam tubuh sejak respon 2. Mekanisme dalam tubuh sejak respon permulaan permulaan

sampai timbul gejala khas. ( utk pengobatan )sampai timbul gejala khas. ( utk pengobatan )

CONTRIBUTING FACTORSCONTRIBUTING FACTORS ( John Gordon ) ( John Gordon )

HostHost

AgentAgent EnvironmentEnvironment

AGENT AGENT yi : substansi atau tenaga yang karena lebih yi : substansi atau tenaga yang karena lebih atau kurangnya adalah esensiil terhadap atau kurangnya adalah esensiil terhadap terjadinya suatu penyakit.terjadinya suatu penyakit.

Dapat berupa :Dapat berupa :

* Bahan-bahan gizi* Bahan-bahan gizi

* Bahan kimia ( dalam dan luar tubuh )* Bahan kimia ( dalam dan luar tubuh )

* Faktor genetik* Faktor genetik

* Faktor psikis* Faktor psikis

* Golongan biologis* Golongan biologis

* Golongan fisik * Golongan fisik

Sifat-sifat agentSifat-sifat agent

* * Morfologi dan komposisi kimiawiMorfologi dan komposisi kimiawi

* Daya tahan dalam keadaan bebas* Daya tahan dalam keadaan bebas

* Kebutuhan utk berkembang* Kebutuhan utk berkembang

* Sifat anti-genik* Sifat anti-genik

* Kepekaan thd antibiotika / kemoterapeutik* Kepekaan thd antibiotika / kemoterapeutik

* Kemungkinan mutasi* Kemungkinan mutasi

Sifat dalam menimbulkan penyakit :Sifat dalam menimbulkan penyakit :

a. Patogenitasa. Patogenitas

b. Ifektivitasb. Ifektivitas

c. Virulensic. Virulensi

d. Antigenisitasd. Antigenisitas

Faktor yang berhub. dgn “ Faktor yang berhub. dgn “ human hosthuman host “ “

* Sifat biologik ( umur, seks, genetika * Sifat biologik ( umur, seks, genetika dll )dll )

* Kebiasaan* Kebiasaan

* Daya tahan tubuh* Daya tahan tubuh

* Perilaku* Perilaku

Faktor lingkunganFaktor lingkungan

* Yang berada diluar “ human host”* Yang berada diluar “ human host”

* Terdiri dari lingk. fisik, sosial dan * Terdiri dari lingk. fisik, sosial dan biologik.biologik.

Hubungan dan KausaHubungan dan Kausa

KeteranganKeterangan HasilHasil

HubunganHubungan

Bias seleksi danBias seleksi dan

bias pengukuran bias pengukuran YaYa TidakTidak

Peluang ( chance ) Mungkin Tdk Peluang ( chance ) Mungkin Tdk mungkinmungkin

PengacauPengacau Ya Tidak Ya Tidak

KausaKausa Kausa Kausa

Bukti apakah hub. itu sebab-akibatBukti apakah hub. itu sebab-akibatKriteriaKriteria KomentarKomentar

TemporalTemporal - Kausa mendahului efek - Kausa mendahului efekKekuatanKekuatan - Resiko relatif yang besar - Resiko relatif yang besarRespon thd dosisRespon thd dosis - Makin besar paparan, kejadian - Makin besar paparan, kejadian

penyakit makin tinggi penyakit makin tinggiReversibilitasReversibilitas - Penurunan paparan diikuti dgn - Penurunan paparan diikuti dgn

penurunan kejadian penyakitpenurunan kejadian penyakitKonsistensiKonsistensi - Kejadian berulang hsl sama - Kejadian berulang hsl samaMsk akal secara biologis - Sesuai dgn pengetahuan Msk akal secara biologis - Sesuai dgn pengetahuan biologi biologi

waktu itu.waktu itu.SpesifisitasSpesifisitas - Satu penyebab, satu efek - Satu penyebab, satu efekAnalogiAnalogi - Hub. sebab-akibat sdh terbukti - Hub. sebab-akibat sdh terbukti

utk penyebab/penyakit yg utk penyebab/penyakit yg

samasama

Tipe pembuktian hub. S-ATipe pembuktian hub. S-A

KEKUATANKEKUATAN DESAINDESAIN HASILHASIL

KuaKuatt Kendali acak/cl trialKendali acak/cl trial Hubungan temporal Hubungan temporal

KohortKohort Kekuatan Kekuatan

Kasus-kontrolKasus-kontrol Reversibilitas Reversibilitas

Cross-sectionalCross-sectional Respon-dosisRespon-dosis

Resiko agregasiResiko agregasi Konsistensi Konsistensi

Seri kasusSeri kasus Kesesuaian biologik Kesesuaian biologik

Laporan kasusLaporan kasus Spesifisitas Spesifisitas

LemahLemah AnalogiAnalogi

Kriteria Penyebab yang Perlu Dipertimbangkan dalam Investigasi Epidemiologi

1. Terdistribusi di dalam populasi pd tingkay yg sama dgn penyakit;

2. Insiden penyakit lbh tinggi pd populasi yg terpajan drpd populasi tidak terpajan;

3. Pajanan lebih sering terjadi pada populasi yang sakit dibandingkan dengan yg tidak sakit;

4. Kasus penyakit harus terjadi setelah terpajan oleh penyebab;

5. Semakin besar dosis / lama pajanan, semakin besar kemungkinan terkena penyakit;

6. Pejamu memberikan respon setelah terpajan penyebab penyakit

Kriteria lanjutan…..Kriteria lanjutan…..

7.7. Hubungan antara penyebab dengan penyakit harus Hubungan antara penyebab dengan penyakit harus konsisten konsisten

dalam populasi;dalam populasi;

8. Kemungkinan lain utk hubungan S-A harus 8. Kemungkinan lain utk hubungan S-A harus disingkirkan;disingkirkan;

9. Metoda pengendalian penyakit yang digunakan harus 9. Metoda pengendalian penyakit yang digunakan harus dapat mengurangi insiden penyakit;dapat mengurangi insiden penyakit;

10.10. Mereduksi penyebab penyakit, mengurangi penyakit Mereduksi penyebab penyakit, mengurangi penyakit dalam populasi;dalam populasi;

11.11. Dalam eksperimen, populasi yang terpajan penyebab Dalam eksperimen, populasi yang terpajan penyebab mempu-nyai angka kesakitan lebih tinggi drpd yang mempu-nyai angka kesakitan lebih tinggi drpd yang tdk terpajan;tdk terpajan;

12.12. Temuan dan hubungan harus logis secara ilmiah, Temuan dan hubungan harus logis secara ilmiah, medis, biologis dan epidemiologis. medis, biologis dan epidemiologis.

Faktor dalam Penelitian Epidemiologi

1. 1. Faktor Faktor PredisposingPredisposing ; ; faktor yg sudah ada, shg pejamu merespon patogen faktor yg sudah ada, shg pejamu merespon patogen

atau agens atau agens dgn cara tertentu ( imunitas, alergi, dll )dgn cara tertentu ( imunitas, alergi, dll )

2. 2. Faktor Faktor EnablingEnabling ; ; faktor yg mendorong terjadinya penyakit ( yankes dan faktor yg mendorong terjadinya penyakit ( yankes dan

perawatan perawatan medis )medis )

3. 3. Faktor Faktor PrecipitatingPrecipitating ; ; faktor esensial dalam perkembangan penyakit faktor esensial dalam perkembangan penyakit

( sanitasi, imuni ( sanitasi, imuni sasi, sabuk pengaman, mabuk dll ) sasi, sabuk pengaman, mabuk dll )

4. 4. Faktor Faktor ReinforsingReinforsing ; ( positif dan negatif ) ; ( positif dan negatif ) faktor pendukung terjadinya / pencegahan penyakit faktor pendukung terjadinya / pencegahan penyakit dlm dlm

masyarakat.masyarakat.

Asosiasi Epidemiologi dlm Kausalitas Asosiasi Epidemiologi dlm Kausalitas PenyakitPenyakit Kelompok terpajanKelompok terpajan mempunyai kemungkinan mempunyai kemungkinan

lebih besarlebih besar untuk terjangkit penyakit dari pada untuk terjangkit penyakit dari pada kelompok tidak terpajan.kelompok tidak terpajan.

Jika seseorang terpajan, kmd sakit Jika seseorang terpajan, kmd sakit ada ada asosiasiasosiasi antara pajanan dengan penyakit. antara pajanan dengan penyakit.

Adanya asosiasi, belum tentu menunjukan Adanya asosiasi, belum tentu menunjukan hubungan S – A. Asosiasi yang sangat kuat dapat hubungan S – A. Asosiasi yang sangat kuat dapat dikatakan berhubungan S – A.dikatakan berhubungan S – A.

Adanya asosiasi antara bbrp variabel dapat Adanya asosiasi antara bbrp variabel dapat dibuktikan dengan statistik inferensial. dibuktikan dengan statistik inferensial.

Kontinum asosiasiKontinum asosiasi

TIDAK ADATIDAK ADA ASOSIASI ASOSIASIASOSIASIASOSIASI LANGSUNG LANGSUNG

====================================================================================================

Tdk ada kmgknTdk ada kmgkn Asosiasi yang Asosiasi yang Berasosiasi Sebab Berasosiasi Sebab akibat asosiasiakibat asosiasi mungkin mungkin langsung langsung

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Secara fisikSecara fisik - Kmgk kecil S-A - Kmgk kecil S-A - Ada asosiasi- Ada asosiasi - Kausalitas terbukti - Kausalitas terbuktitdk mungkintdk mungkin - Secara statistik - Secara statistik - Secara kausal- Secara kausal - Asosiasi kuat - Asosiasi kuatSecara ilmiah/Secara ilmiah/ tdk berasosiasi berasosiasi ttp - tdk berasosiasi berasosiasi ttp - Secara ilmiah danSecara ilmiah danmedis tdk mgkn - Secara sekunder tdk langsungmedis tdk mgkn - Secara sekunder tdk langsung biomedis terbukti Secara statistik berasosiasibiomedis terbukti Secara statistik berasosiasi - Secara - Secara ilmiah ber - Secara fisik tidak tidak berasosisi ilmiah ber - Secara fisik tidak tidak berasosisi hubungan mungkinhubungan mungkin

- Secara statistik- Secara statistik - Secara - Secara statistikstatistik

berasosiasi, tapi terbuktiberasosiasi, tapi terbukti tdk asosiasi kausaltdk asosiasi kausal

Asosiasi Langsung dan Tidak LangsungAsosiasi Langsung dan Tidak Langsung

Asosiasi langsungAsosiasi langsung Perbadaan lebih bersifat relatif, bukan konkretPerbadaan lebih bersifat relatif, bukan konkret Asosiasi langsung bergantung kpd keterbatasan Asosiasi langsung bergantung kpd keterbatasan

pengetahuan dan informasi ilmiah saat ini.pengetahuan dan informasi ilmiah saat ini. Konsep asosiasi langsung didasarkan pada Konsep asosiasi langsung didasarkan pada

kesesuaian pengetahuan ilmiah, yang kesesuaian pengetahuan ilmiah, yang berhubungan langsung dengan kejadian atau berhubungan langsung dengan kejadian atau pejanan, dan hubungan tsb nyata dan jelas, baik pejanan, dan hubungan tsb nyata dan jelas, baik faktor kekuatan maupun faktor waktunya.faktor kekuatan maupun faktor waktunya.

Asosiasi langsung umumnya membenarkan Asosiasi langsung umumnya membenarkan kausalita penyakit, ttp harus ditegaskan secara kausalita penyakit, ttp harus ditegaskan secara ilmiah. ilmiah.

Asosiasi Tidak LangsungAsosiasi Tidak Langsung

1.1. Asosiasi tidak langsung faktor umum : Asosiasi tidak langsung faktor umum :

2.2. Asosiasi kausal tidak langsung perantara :Asosiasi kausal tidak langsung perantara :

A C

B

C B A

Asosiasi Simetris dan AsimetrisAsosiasi Simetris dan Asimetris

Jika hubngan antar kejadian, faktor risiko, dan Jika hubngan antar kejadian, faktor risiko, dan penyakit tidak memiliki asosiasi yang jelas dan nyata penyakit tidak memiliki asosiasi yang jelas dan nyata disebut disebut asosiasi asimetrisasosiasi asimetris

Ada 4 faktor yang mempengaruhi asosiasi simetris Ada 4 faktor yang mempengaruhi asosiasi simetris dalam kausa- litas penyakit :dalam kausa- litas penyakit :1. 1. Interdependensi fungsional Interdependensi fungsional :: satu kejadian tidak satu kejadian tidak dapat terjadi tanpa kehadiran kejadian lain dapat terjadi tanpa kehadiran kejadian lain sebelumnya.sebelumnya.2. 2. Kompleksitas umumKompleksitas umum : dua atau bbrp kejadian : dua atau bbrp kejadian muncul secara bersamaan dan tidak saling tergantung; muncul secara bersamaan dan tidak saling tergantung; kemunculan atau berfung sinya suatu faktor tidak kemunculan atau berfung sinya suatu faktor tidak dipengaruhi oleh faktor lain.dipengaruhi oleh faktor lain.3. 3. Faktor alternatif dalam sumber yang samaFaktor alternatif dalam sumber yang sama : satu AB : satu AB berspektrum luas berdampak pada bbrp patogen, berspektrum luas berdampak pada bbrp patogen, sebaliknya bbrp strain GO merespon AB tsb.sebaliknya bbrp strain GO merespon AB tsb.44. . Respons penyebab umumRespons penyebab umum : Karsinogen tertentu : Karsinogen tertentu dapat menye babkan jenis kanker yang berlainan. dapat menye babkan jenis kanker yang berlainan.

Hipotesis dalam EpidemiologiHipotesis dalam Epidemiologi

Adalah sebuah kesimpulan yang digunakan Adalah sebuah kesimpulan yang digunakan untuk menjelaskan satu prinsip umum ;untuk menjelaskan satu prinsip umum ;

Dugaan sementara bahwa ada hubungan Dugaan sementara bahwa ada hubungan tertentu yang terbentuk dalam suatu mata rantai tertentu yang terbentuk dalam suatu mata rantai kejadian ;kejadian ;

Suatu dugaan atau pengandaian yang dibentuk Suatu dugaan atau pengandaian yang dibentuk melalui observasi ilmiah yang cermat yang melalui observasi ilmiah yang cermat yang menjadi dasar disusunnya teori atau prediksi ;menjadi dasar disusunnya teori atau prediksi ;

Sebuah pernyataan yang menjelaskan hubungan Sebuah pernyataan yang menjelaskan hubungan fakta-fakta dan digunakan untuk memprediksi fakta-fakta dan digunakan untuk memprediksi tren atau kemungkinan di masa depan .tren atau kemungkinan di masa depan .

Lanjutan …….Lanjutan …….

Digunakan dalam epidemiologi utk membuat Digunakan dalam epidemiologi utk membuat perkiraan tentang peristiwa yang mungkin terjadi, hub perkiraan tentang peristiwa yang mungkin terjadi, hub sebab-akibat, asosiasi kejadian dengan penyakit, dan sebab-akibat, asosiasi kejadian dengan penyakit, dan utk mengajukan pertanyaan yang memerlukan utk mengajukan pertanyaan yang memerlukan observasi yg lebih mendalam. observasi yg lebih mendalam.

Perkiraan digunakan utk mengembangkan, Perkiraan digunakan utk mengembangkan, merencanakan, dan memandu investigasi epidemiologi merencanakan, dan memandu investigasi epidemiologi ;;

Setelah investigasi epidemiologi dialkukan, hipotesis Setelah investigasi epidemiologi dialkukan, hipotesis dapat diguna kan sebagai penduan untuk mejawab dapat diguna kan sebagai penduan untuk mejawab pertanyaan penelitian dan membuat prediksi ilmiah.pertanyaan penelitian dan membuat prediksi ilmiah.

Dasar pengembangan adalah penalaran induktif Dasar pengembangan adalah penalaran induktif proses yang mengahantarkan sekumpulan fakta yang proses yang mengahantarkan sekumpulan fakta yang spesifik menuju pernya- taan umum yang menjelaskan spesifik menuju pernya- taan umum yang menjelaskan fakta tersebut.fakta tersebut.

Penalaran induktif bergantung pada bbrp Penalaran induktif bergantung pada bbrp konsep :konsep :

1. Pengamatan yang benar dan tepat,1. Pengamatan yang benar dan tepat, 2. Interpretasi fakta secara tepat dan akurat untuk 2. Interpretasi fakta secara tepat dan akurat untuk

memahami memahami

temuan dan hubungannya satu sama lain serta temuan dan hubungannya satu sama lain serta hubungannya hubungannya

dengan kausalitas,dengan kausalitas, 3. Penjelasan temuan, informasi, dan fakta secara akurat, 3. Penjelasan temuan, informasi, dan fakta secara akurat,

dan dan

rasional yang bekaitan dengan kausalitas,rasional yang bekaitan dengan kausalitas, 4. Pengembangan disdasarkan pada penedkatan ilmiah, 4. Pengembangan disdasarkan pada penedkatan ilmiah,

dengan dengan

menggunakan fakta dalam melakukan analisis dan menggunakan fakta dalam melakukan analisis dan dengan cara dengan cara

yang logis, berdasarkan pada pengetahuan ilmiah yang yang logis, berdasarkan pada pengetahuan ilmiah yang rasional.rasional.

Merumuskan HipotaesisMerumuskan Hipotaesis

Berdasarkan :Berdasarkan :

1. Metoda perbedaan1. Metoda perbedaan

2. Metoda persamaan2. Metoda persamaan

3. Metoda variasi konkomitan / 3. Metoda variasi konkomitan / pendampingpendamping

4. Metoda analogi4. Metoda analogi