72
Chişinău 2009 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ LA ADULT Protocol clinic naţional МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

HTP protocol national.pdf

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: HTP protocol national.pdf

Chişinău 2009

HIPERTENSIUNEA PORTALĂ LA ADULT

Protocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Page 2: HTP protocol national.pdf

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 177 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hipertensiunea portală la adult”

Elaborat de colectivul de autori:

Vadim Hotineanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Vladimir Cazacov Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Gheorghe Anghelici Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Vlada Dumbravă Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Viorel Moraru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Petru Cepoida IMSP Spitalul Clinic RepublicanElena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.

Page 3: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................5

PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................6

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................6A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................7A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................7A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................7A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...8A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................9A.9. Informaţia epidemiologică ...............................................................................................................................10

B. PARTEA GENERALĂ ..........................................................................................................................................11B.1. Nivel de asistenţă medicală primară (medic de familie) ..................................................................................11B.2. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească (echipe AMU generale) ...................................13B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (chirurgi, chirurgi vicerali şi hepatobiliari, internişti, hepatologi şi gastroenterologi) .........................................................................................................14B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească (niveluri raional, municipal, republican) ........................................16

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................18C.1.1. Algoritmul general de conduită la pacienţii cu HTP .....................................................................................18C.1.2. Algoritmul de tratament al hemoragiei variceale active – protocol recomandat de Baveno IV ....................19C.1.3. Şocul hemoragic/ hipovolemic: abordare complexă în HTP .........................................................................20C.1.4. Managementul hemoragiei digestive repetate în HTP ..................................................................................21C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroză şi cu ascită refractară în condiţii de spital ......................22C.1.6. Algoritmul de diagnostic în peritonita bacteriană spontană [modificat, 21] .................................................22

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................23C.2.1. Clasificarea HTP ............................................................................................................................................23C.2.2. Clasificarea complicaţiilor HTP ....................................................................................................................24C.2.3. Calcularea riscului în HTP ............................................................................................................................26

C.2.3.1. Calcularea riscului în complicaţiile HTP ..............................................................................................27C.2.4. Factorii de risc ...............................................................................................................................................28C.2.5. Profilaxia hipertensiunii portale ....................................................................................................................29C.2.6. Screening-ul hipertensiunii portale ................................................................................................................30C.2.7. Conduita pacientului cu HTP ........................................................................................................................30

C.2.7.1. Anamneza ...............................................................................................................................................30C.2.7.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................31C.2.7.3. Criteriile de excludere din protocolul clinic chirurgical HTP ..............................................................32C.2.7.4. Examenul paraclinic ..............................................................................................................................33C.2.7.5. Diagnosticul pozitiv al HTP ..................................................................................................................36

C.2.7.5.1. Diagnosticul pozitiv al complicaţiilor HTP ...................................................................................36C.2.7.6. Diagnosticul diferenţial în HTP ............................................................................................................37

C.2.7.6.1. Diagnosticul diferenţial în complicaţiile HTP ...............................................................................39C.2.7.7. Criteriile de spitalizare ..........................................................................................................................39C.2.7.8. Tratamentul ............................................................................................................................................40

C.2.7.8.1. Tratamentul nemedicamentos ........................................................................................................40C.2.7.8.2. Tratamentul de urgenţă ..................................................................................................................41C.2.7.8.3. Tratamentul medicamentos ............................................................................................................42

Page 4: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

4

C.2.7.8.4. Tratamentul chirurgical în HTP .....................................................................................................45C.2.7.8.5. Tratamentul splenomegaliei şi al hipersplenismului în HTP .........................................................47C.2.7.8.6. Tratamentul ascitei refractare .........................................................................................................48C.2.7.8.7. Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensive ...................................................................49C.2.7.8.8. Tratamentul hemoragiei active variceale: abordare pas cu pas ......................................................50C.2.7.8.9. Tratamentul hemoragiei active variceale: particularităţile tratamentului intervenţional ...............51C.2.7.8.10. Tratamentul peritonitei bacteriene spontane ................................................................................54

C.2.7.9. Criteriile de externare şi de transfer.......................................................................................................54C.2.7.10. Supravegherea pacienţilor ...................................................................................................................54C.2.7.11. Evoluţia hipertensiunii portale .............................................................................................................57

C.2.8. Complicaţiile HTP .........................................................................................................................................57

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................58

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................58D.2. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească ..................................................................58D.3. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ...........................................................59D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatobiliară, hepatologie, gastroenterologie) sau de profil general (terapeutice şi chirurgicale, niveluri raional, municipal, republican) ..........................................................................................................60

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................63

ANEXE.........................................................................................................................................................................65Anexa 1. Ghidul pacientului cu hipertensiune portală ............................................................................................65Anexa 2. Formular pentru obţinerea de acord al pacientului .................................................................................66Anexa 3. Fişa de monitorizare a pacienţilor – formular de înregistrare a acţiunilor ulterioare referitoare la pacienţi, efectuate în baza protocolului ................................................................................................67Anexa 4. Sala de operaţii şi instrumentele chirurgicale ..........................................................................................68

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................70

Page 5: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

5

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTADN acid dezoxiribonucleicAgHBe antigen HBeAgHBs antigen HBsAINS antiinflamatoare nesteroidienreALT alaninaminotransferazăanti-ANA anticorpi antinuclearianti-ANCA anticorpi anti-citoplasmă ai neutrofilelor p – faţă de antigene-ţintă

concentrate perinucleare; c – faţă de antigene-ţintă citoplasmatice difuzeanti-HBc anticorpi către AgHBcanti-HBcor anticorpi către HBcor sumanti-HBe anticorpi către AgHBeanti-HBs anticorpi către AgHBs anti-HVC anticorpi către spectrul de proteine structurale şi nestructurale ale HVCanti-LKM anticorpi faţă de antigeni de ficat şi rinichi (liver-kidney antigens)anti-SMA anticorpi faţă de antigeni de muşchii netezi (smooth muscles antigens)AMT asociaţie medicală teritorialăAMU asistenţă medicală de urgenţăARN acid ribonucleicBPCO bronhopatie cronică obstructivăCH ciroză hepatică CIC complexe imune circulanteCID coagulare intravasculară disiminatăCPI cardiopatie ischemicăHTP hipertensiune portală FCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceFG filtraţie glomerularăGGTP γ-glutamiltranspeptidazăGPH gastropatie portală hipertensivăFEGDS fibroesofagogastroduodenoscopieHAD hemoragie activă digestivăHAV hemoragie acută varicealaHb hemoglobinăHD hemoragie digestivăHDS hemoragia digestivă superioaraHMM heparine cu masă moleculară micăHPL hipersplenismHt hematocritHVB hepatită virală BHVC hepatită virală CHVD hepatită virală DICC nsuficienţă cardiacă congestivăIHR insuficienţă hepatorenală IMA infarct acut de miocardIRA insuficienţă renală acutăIRM imagistică prin rezonanţă magneticăLDG lactatdehidrogenazăLE lupus eritematosLEVE ligaturare a venelor esofagiene

Page 6: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

6

OMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiPMN polimorfonucleare (neutrofile)PBS peritonită bacteriană spontanăPVC presiune venoasă centralăSATI Secţie de anestezie şi terapie intensivăSHR sindrom hepatorenal SPL splenomegalieTAVSP tromboză a axului venos splenoportal TC tomografie computerizatăTGI tract gastrointestinalTIPS șunt portosistemic transjugular intrahepatic (transjugular intrahepatic

portosystemic shunt)UGD ulcer gastroduodenalTA tensiune arterialăUSG ultrasonografie, ecografieVE varice esofagienep.o. per osi.m. intramusculari.v. intravenos

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Chirurgie nr. 2 a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale şi lucrările de sinteză privind managementul complex şi special al hipertensiunii portale, iar recomandările şi algoritmii expuşi corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi şi va servi drept baza pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Hipertensiune portală

În diagnostic vor fi obligatoriu reflectate următoarele compartimente:

1. Patologia de bază (ex. ciroza hepatică, anomaliile de dezvoltare a sistemului venos portal, tromboza splenoportală etc.).

2. Hipertensiunea portală ca entitate sindromologică este o complicaţie a patologiei de bază.3. Severitatea hipertensiunii portale şi a cirozei hepatice – scor Child-Pugh.4. Manifestările sindromului de hipertensiune portală (hipersplenism, splenomegalie, varice

esofagiene, ascită, encefalopatie hepatică), cu indicarea gradului de severitate.5. Complicaţiile sindromului de hipertensiune portală (hemoragie digestivă superioară din

varice esofagiene, splenomegalie/hipersplenism, ascită, peritonita bacteriană spontană etc.), cu indicarea gradului de severitate.

Page 7: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

7

6. Intervenţiile chirurgicale suportate de către pacient, cu indicarea obligatorie a denumirii operaţiei şi a datei efectuării acesteia, a complicaţiilor intraoperatorii şi postoperatorii (la necesitate).

7. Patologiile asociate şi complicaţiile lor.

Exemple de diagnostice clinice:

• Ciroza hepatică virală C, fază de integrare, viremie redusă (ARN VHC 1900 UI/ml), Child-Pugh B, subcompensată. HTP, gradul II A. Splenomegalie, gradul IV. Hipersplenism sever autoimun.

• Cavernom portal. Hipertensiune portală, gradul II b. Hemoragie variceală Forest gradul II b.• Sindromul Budd-Chiari. HTP, gradul III. Ascită refractară. Hipersplenism, gradul II.

Insufcienţă hepatică. Şunt splenorenal distal (operaţia Warren). Encefalopatie portosistemică, gradul II.

A.2. Codul bolii (CIM 10): K76.6

A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• echipele AMU (medici şi felcerii de urgenţă, asistentele medicului de urgenţă);• instituţiile/secţiile consultative (chirurgi, terapeuţi, specialişti în chirurgie hepatobiliopancre-

atică, hepatologi/ gastroenterologi);• asociaţiile medicale teritoriale (AMT) (medici de familie, chirurgi, terapeuţi, hepatologi/

gastroenterologie);• secţiile de chirurgie şi de terapie generale, secţiile specializate în chirurgie viscerală şi

hepatobiliopancreatică, secţiile specializate de hepatologie / gastroenterologie;• secţiile de reanimare şi de terapie intensivă (SATI).

Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea măsurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltării HTP, la pacienţii din grupul

de risc, la nivelurile asistenţei medicale primare, specializate de ambulatoriu şi spitaliceşti. Unificarea şi optimizarea managementului terapeutic şi chirurgical al hipertensiunii portale la toate nivelurile de asistenţă medico-chirurgicală.

2. Ameliorarea rezultatelor tratamentului stărilor de urgenţă ale HTP. Sporirea calităţii examinărilor clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu hipertensiune portală.

3. Acordarea ajutorului medico-chirurgical de înaltă calitate pacienţilor cu sindrom de hipertensiune portală. Ameliorarea rezultatelor tratamentelor profilactic şi endoscopic ale hemoragiilor digestive variciale.

4. Selectarea pacienţilor cu hipertensiune portală, cu indicaţie pentru intervenţie chirurgicală. Ameliorarea supravegherii pacienţilor cu HTP.

5. Reducerea ratei letalităţii prin HTP şi complicaţiile postoperatorii.

A.5. Data elaborării protocolului: aprilie 2009

A.6. Data următoarei revizuiri: aprilie 2011

Page 8: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

8

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinută

Dr. Vadim Hotineanu, doctor habi-litat în medicină, profesor universi-tar

vicerector pentru studii postuniversitare şef catedră 2 Chi-rurgie a USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Vladimir Cazacov, doctor în medicină, conferenţiar universitar

conferenţiar universitar, catedra 2 Chirurgie, USMF „Nico-lae Testemiţanu”, specialist principal în Chirurgie al MS RM

Dr. Gheorghe Anghelici, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar

conferenţiar cercetător, Laboratorul Hepatochirurgie, cate-dra 2 Chirurgie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Vlada Dumbravă, doctor habili-tat în medicină, profesor universitar

şef catedră 4 Terapie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, speci-alist principal în hepatologie şi gastroenterologie al MS RM

Dr. Viorel Moraru conferenţiar cercetător, Laboratorul Hepatochirurgie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Petru Cepoida, doctor în medi-cină

medic, IMSP Spitalul Clinic Republican

Dr. Elena Maximenco, magistru în sănătate publică

expert local în sănătate publică, Programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Gu-vernare

Protocolul a fost discutat şi aprobat

Denumirea instituției Persoana responsabilă - semnătura

Catedra 2 Chirurgie a USMF „Nicolae Testemiţanu”

Societatea Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Chirurgie”

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Agenţia Medicamentului

Consiliul de Experţi al MS

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Page 9: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

9

A.8. Definiţiile folosite în documentHipertensiunea portală (HTP) se caracterizează printr-o creştere patologică şi permanentă

a presiunii şi a volumului sangvin din sistemul portal, precum şi prin formarea de colaterale portosistemice. Convenţional, hipertensiunea portală (HTP) apare în cazul în care presiunea din sistemul portal (vena portă şi afluenţii săi) depăşeşte valorile normale cu 5-10 mm Hg şi reprezintă un sindrom clinic ce se manifestă prin deschiderea de colaterale portosistemice, splenomegalie/hipersplenism, sîngerări la nivelul tubului digestiv, ascită-PBS, encefalopatie portosistemică [2, 4, 33].

Mărirea presiunii portale în majoritatea cazurilor este cauzată de acţiunea combinată a 2 factori la nivelul sistemului venos portal: rezistenţa vasculară sporită în patul vascular proximal (ipoteza backward flow) şi rezistenţa vasculară diminuată în patul vascular distal (ipoteza forward flow). HTP prezintă o mare heterogenitate în ceea ce priveşte factorul etiologic, evoluţia clinică şi răspunsul la terapie. Toate acestea sunt susţinute de dovezi experimentale şi clinice, determinînd implicarea unor procese funcţionale diferite, cum ar fi anomaliile de dezvoltare a sistemului venos portal, infecţiile virale şi autoimune care pot impune dereglări severe ale hemodinamicii portale. Ponderea relativă a factorilor sus-enumăraţi se modifică în funcţie de boală, precum şi de perioda evolutivă a maladiei. La rezistenţa vasculară proximală crescută contribuie 2 componente: static (fibroză şi modificările arhitecturii hepatice (ex., în ciroză hepatică), compresiune externă a sistemului portal de formaţiunile de volum, anomaliile sistemului portal) şi dinamic (tonusul vascular sinusoidal) [29, 33, 35].

Presiunea în sistemul portal este determinată direct numai în scopuri ştiinţifice şi este rar utilizată în clinică. Pentru a evalua indirect presiunea portală se calculează gradientul (diferenţă) dintre presiunea suprahepatică blocată (echivalentul presiunii sinusoidale, valorile normale fiind 6-10 mm Hg) şi presiunea suprahepatică liberă (echivalentul presiunii venoase în v. cava inferioară, valorile normale fiind 3-6 mm Hg). Studiile recente au demonstrat că gradientul presiunii hepatice venoase > 5 mm Hg determină dezvoltarea hipertensiunii portale şi reprezintă condiţia minimă a dezvoltării varicelor esofagiene [2, 33, 35].

Hemoragia digestivă superioară (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagiană şi cea duodenojejunală delimitată de ligamentul Treitz.

HAD: sîngerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau hematochezie. Hematemeza reprezinta evacuarea prin vîrsătură a sîngelui din stomac. Clasic aspectul varsaturii este cu sînge digerat în ,,zaţ de cafea”, dar daca sîngerarea este importantă şi recentă, atunci aspectul poate fi şi de sînge proaspat. Sîngele este roşu, amestecat sau nu cu alimente şi cu fragmente de cheaguri negricioase. Hematemeza este întotdeauna urmată de melenă. Melena este o formă cea mai frecventă de exteriorizare a hemoragiilor digestive superioare. Scaunul melenic are aspectul de ,,placură”: moale, lucios, neoformat, cu miros de gudron. Hematochezia recentă reprezintă exteriorizarea unei hemoragii superioare pe cale transanală sub formă de melenă amestecată cu cheaguri, uneori cu sînge proaspăt. Hematochezia se manifestă cînd HDS depaşeşte 1000 ml şi se produce într-un interval scurt de timp [3, 4, 29, 33, 35].

Terminologie, utilizată în aprecierea evolutivă a hemoragiei variceale:Momentul zero: momentul internării în spital. Episodul hemoragic acut: localizat în intervalul de 48 de ore din momentul zero şi care

exclude evidenţa unei hemoragii semnificative clinic între 24 şi 48 de ore. Recidiva hemoragică: apariţia unei noi hemoragii la mai mult de 24 de ore după ce episodul

hemoragic iniţial a fost controlat cu succes. Controlul sîngerării: definit ca reuşită a obţinerii stabilităţii tensiunii arteriale, a pulsului

şi a hematocritului / hemoglobinei după un episod hemoragic acut [21].

Page 10: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

10

Hipersplenismul: reprezintă sindromul caracterizat prin îndepărtarea din circulaţie de către splină a unor cantităţi excesive de eritrocite, leucocite şi trom bocite. În consecinţă se dezvoltă pancitopenia cu apariţia unui proces de hematopoieză medulară activă compensatorie.

Splenomegalia este definită prin creşterea de volum şi greutate a splinei (dimensiunile peste 12 x 10 cm).

Ascita refractară tratamentului medicamentos rerpezintă o acumulare de lichid aseptic în cavitatea abdominală, care nu poate fi mobilizată sau reapare rapid (peste 1-2 săptămîni după mobilizare terapeutică sau prin paracenteză) după înlăturarea lichidului ascitic. Acumularea lichidului ascitic nu poate fi prevenită satisfăcător prin terapia medicamentoasă (dieta hiposodată < 5 g/zi a sării de bucătărie şi doze maxime de diuretice (spironolactonă 400 mg, p.o. + Furosemid 160 mg i.v. pe zi) în absenţa administrării AINS) sau reacţii alergice grave sau refractibilitate absolută la tratament diuretic şi recidive frecvente (peste 1-2 săptămîni după încercare de mobilizare) la manevrele terapeutice (paracenteză evacuatorie).

Peritonita bacteriană spontană reprezinta infectarea primară a lichidului ascitic la pacienţii cu ciroză hepatică (CH) (apreciată la concetraţia neutrofilelor ≥ 250 neutrofile pe 1 ml al lichidului ascitic), în absenta perforării viscerale, sau focarelor intraabdominale de infecţie (ex., CH cu hemoragie gastrointestinală, abces, pancreatita sau colecistita acuta etc.) [33, 35].

A.9. Informaţia epidemiologică Ciroza hepatică este în topul mortalităţii la nivel naţional, fiind responsabilă în pro-

porţie de cca 90% de apariţie a HTP. În structura mortalităţii populaţiei RM, patologia tractului digestiv reprezintă a treia cauză de deces, dintre care aproximativ 80% din cazuri îi revin hepato-patiilor cronice şi complicaţiillor ei, în special hipertensiunii portale. Importanta sindromului de HTP este definit prin frecvenţa şi prin severitatea complicaţiilor: hemoragia digestivă prin ruperea varicelor esofagiene sau gastrice, gastropatia hipertensivă, hipersplenismul, ascita, encefalopatia hepatică. Mortalitatea prin boli hepatice determinate de infecţii virale este estimată în SUA şi în Europa la 30-50 mii de persoane per an, iar în următoarele două decade, conform estimărilor ştiinţifice acest indice epidemiologic se va dubla. Statisticile OMS relevă faptul că România este pe primul loc în lume în ceea ce priveşte morbiditatea prin hepatita cronică B şi pe locul 2 (după Republica Moldova) la mortalitatea prin ciroza hepatică [16, 21, 29]. În prezent în Republica Mol-dova sunt înregistraţi oficial 70.000 de bolnavi cu hepatopatii cronice şi cu ciroză hepatică. Dacă în anii ’80 mortalitatea prin această maladie era de 60-65 de cazuri la 100.000 de populaţie anual, în perioada de timp 2002-2006 s-a înregistrat o creştere semnificativă a acestui indice epidemiolo-gic: de la 86,7 : 100.000, în 2002, pînă la 96,8 : 100.000 populaţie, în 2006 [16, 21]. După apariţia complicaţiilor, rata de supravieţuire scade semnificativ [16, 21].

Hipertensiunea portală clinic apreciabilă se înregistrează la circa 50% dintre pacienţi cu ciroza hepatică. Datele statistice recente, indică la bolnavii cu hipertensiune portală cirotică o rată de supravieţuire de peste 5 ani (60% din totalul de cazuri). Beneficiile respectării protocolului clinic

Respectarea protocolului clinic naţional va ameliora evaluarea şi conduita pacienţilor cu hipertensiune portală, optimizînd distribuirea resurselor umane şi materiale şi, în acelaşi timp, asigurînd un nivel înalt de acordare a serviciilor medico-chirurgicale, cu obţinerea unui beneficiu maxim pentru pacienţi, ameliorarea calităţii vieţii acestor bolnavi.

Page 11: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

11

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

(med

ic d

e fa

mili

e)D

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e (r

eper

e)Pa

şi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Pro

filax

ia p

rim

ară

C.2

.6M

icşo

rare

a ris

culu

i de

dezv

olta

re a

hip

erte

nsiu

nii p

orta

le.

Red

ucer

ea n

umăr

ului

tota

l de c

azur

i de h

iper

tens

iune

por

-ta

lă.

Obl

igat

oriu

:

•Ev

itare

a/lim

itare

a ac

ţiuni

i fac

toril

or d

e ris

c şi

co-

recţ

ia fa

ctor

ilor m

odifi

cabi

li de

risc

(tab

elul

1; c

a-se

ta 5

).•

Trat

amen

tul a

decv

at a

l stă

rilor

pat

olog

ice,

aso

ciat

e cu

risc

ul sp

orit

de d

ezvo

ltare

a H

TP (c

aset

a 7)

.•

Evid

enţie

rea

paci

enţil

or d

in g

rupu

rile

de ri

sc şi

sti-

mul

area

adre

sării

dup

ă aju

tor m

edic

al în

caz d

e sus

-pe

cţie

la H

TP (c

aset

a 5)

.2.

Pro

filax

ia se

cund

ară

C.2

.6, C

.2.8

Alg

oritm

ul C

.1.1

Prev

enire

a de

zvol

tării

, agr

avăr

ii şi

/ sau

a re

cidi

vării

com

-pl

icaţ

iilor

hip

erte

nsiu

nii p

orta

le.

Obl

igat

oriu

:

•Tr

atam

ent

profi

lact

ic a

mbu

lato

riu (

case

tele

8-1

0,

27-3

2, 3

6, 4

0; ta

bele

le 1

2, 1

9; a

lgor

itmul

C.1

.1).

•În

drep

tare

pen

tru tr

atam

entu

l chi

rurg

ical

pro

filac

tic

în m

od p

lani

c în

baz

a co

nsul

taţie

i com

une

cu m

edi-

cul s

peci

alis

t (ca

sete

le 3

3, 3

4; ta

bele

le 1

5, 2

0).

•Pr

ofila

xia

com

plic

aţiil

or h

iper

tens

iuni

i por

tale

(ta-

belu

l 24)

.•

Îndr

epta

re d

e ur

genţ

ă pe

ntru

spita

lizar

e (ta

belu

l 15)

în

caz

de

prez

enţă

a c

ompl

icaţ

iilor

acu

te sa

u de

de-

com

pens

are

a ce

lor c

roni

ce (t

abel

ul 2

4).

3. S

cree

ning

-ul

C.2

.7Ev

iden

ţiere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c ai

hip

erte

nsiu

nii p

orta

le.

Eval

uare

a in

cide

nţei

hip

erte

nsiu

nii p

orta

le.

Obl

igat

oriu

:

•Sc

reen

ing-

ul s

e ef

ectu

ează

în g

rupu

rile

de ri

sc (c

a-se

ta 5

; ta

belu

l 1)

în b

aza

eval

uării

acu

zelo

r şi

a

exam

enul

ui fi

zic

cons

ecut

iv î

n ca

zuri

susp

ecte

(c

onfr

unta

re c

u cr

iterii

le d

iagn

ostic

ului

poz

itiv)

(c

aset

ele

16-1

9; ta

bele

le 3

-7).

Page 12: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

12

III

III

4. D

iagn

ostic

ul

C.2

.8.5

-C.2

.8.7

Alg

oritm

ul C

.1.1

Eval

uare

a pre

zum

ptiv

ă a se

verit

ăţii

hipe

rtens

iuni

i por

tale

.D

eter

min

area

pre

zenţ

ei ş

i a s

ever

ităţii

com

plic

aţiil

or h

i-pe

rtens

iuni

i por

tale

.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

eta

12).

•Ex

amen

ul c

linic

(cas

etel

e 13

, 14;

tabe

lul 1

3).

•In

vest

igaţ

iile

para

clin

ice

(tabe

lul 1

4).

•Ev

alua

rea

prez

enţe

i de

com

plic

aţii

(tabe

lele

3-7

, 24

).•

Con

sulta

ţia o

blig

ator

ie a

hep

atol

ogul

ui s

au g

astro

-en

tero

logu

lui ş

i alto

r spe

cial

işti

(la n

eces

itate

).5.

Tra

tam

entu

lC

2.8

.10

Alg

oritm

ii C

.1.1

- C

.1.7

Prev

enire

a pr

ogre

siei

, a

deco

mpe

nsăr

ii şi

a d

ezvo

ltării

co

mpl

icaţ

iilor

hip

erte

nsiu

nii p

orta

le.

Am

elio

rare

a si

mpt

omat

ică

a st

ării

paci

entu

lui.

Obl

igat

oriu

:

•A

cord

area

prim

ului

aju

tor ş

i a tr

atam

entu

lui d

e ur

-ge

nţă

la e

tapa

pre

spita

licea

scă

(la n

eces

itate

) în

caz

de d

ezvo

ltare

a c

ompl

icaţ

iilor

acu

te s

au d

e de

com

-pe

nsar

e a

com

plic

aţiil

or c

roni

ce.

•Tr

atam

entu

l am

bula

toriu

în H

TP c

ompe

nsat

ă (c

a-se

tele

8-1

0; 2

7-32

, 36,

40;

tabe

lele

12,

17,

18,

19)

, in

clus

iv c

el s

impt

omat

ic ş

i cel

pat

ogen

etic

în c

om-

plic

aţiil

e cr

onic

e st

abile

.6.

Spi

taliz

area

pac

ient

ului

C

.2.8

.9A

sigu

rare

a sp

italiz

ării

la ti

mp

la n

eces

itate

.O

blig

ator

iu:

•C

riter

iile

de sp

italiz

are

(tabe

lele

15,

16)

.7.

Sup

rave

gher

eaC

.2.8

.12

Alg

oritm

ul C

.1.1

Prev

enire

a co

mpl

icaţ

iilor

acu

te şi

cro

nice

ale

HTP

.C

onsu

ltaţia

med

icilo

r spe

cial

işti.

Obl

igat

oriu

:

•Su

prav

eghe

rea

se e

fect

ueaz

ă co

nfor

m a

lgor

itmilo

r sp

ecia

li (ta

bele

le 2

2-23

; cas

eta

61) ş

i în

func

ţie d

e fo

rma

evol

utiv

ă (c

aset

a 63

).8.

Rec

uper

area

C.2

.8.1

0.1,

C.2

.8.1

0.3

Am

elio

rare

a ca

paci

tăţii

de

mun

că a

pac

ient

ului

.O

blig

ator

iu:

•Tr

atam

entu

l am

bula

toriu

(ca

sete

le 2

7-32

; ta

bele

le

12, 1

7, 1

8, 1

9).

•Tr

atam

entu

l hep

atop

rote

ctor

(cas

etel

e 28

, 32)

.

Page 13: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

13

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă ur

gent

ă la

eta

pa p

resp

italic

easc

ă (e

chip

e AM

U g

ener

ale)

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul

C.2

.8.5

Alg

oritm

ul C

.1.1

Eval

uare

a pr

ezum

ptiv

ă a

seve

rităţ

ii şi

a c

ompl

icaţ

iilor

hi-

perte

nsiu

nii p

orta

le, î

n sp

ecia

l a c

elor

acu

te.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

eta

12).

•Ex

amen

ul c

linic

(cas

etel

e 13

, 14;

tabe

lul 1

3).

•Ev

alua

rea

prez

enţe

i com

plic

aţiil

or (c

aset

ele

16-1

9;

tabe

lul 2

4).

2. T

rata

men

tul

C.2

.8.1

0A

lgor

itmul

C.1

.7

Prev

enire

a ag

ravă

rii c

ompl

icaţ

iilor

acu

te ş

i cr

onic

e al

e H

TP.

Am

elio

rare

a si

mpt

omat

ică

a st

ării

paci

entu

lui.

Obl

igat

oriu

:

•A

cord

area

prim

ului

aju

tor

(alg

oritm

ul A

BC

) şi

a

trata

men

tulu

i de

urg

enţă

la

etap

a pr

espi

talic

easc

ă (la

nec

esita

te).

3. T

rans

port

are

în st

aţio

nar

C.2

.8.9

Tran

sfer

ul în

inst

ituţia

med

ico-

sani

tară

.O

blig

ator

iu:

•A

prec

iere

a po

sibi

lităţ

ilor d

e tra

nspo

rtare

a p

acie

n-tu

lui.

•Ev

alua

rea

prez

enţe

i in

dica

ţiilo

r de

spi

taliz

are

(ta-

bele

lel 1

5, 1

6).

Page 14: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

14

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tori

u(c

hiru

rgi,

chir

urgi

vic

eral

i şi h

epat

obili

ari,

inte

rniş

ti, h

epat

olog

i şi g

astr

oent

erol

ogi)

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. P

rofil

axia

pri

mar

ăC

.2.6

Mic

şora

rea

riscu

lui d

e de

zvol

tare

a h

iper

tens

iuni

i por

tale

.R

educ

erea

num

ărul

ui to

tal d

e caz

uri d

e hip

erte

nsiu

ne p

or-

tală

.

Obl

igat

oriu

:

•Ev

itare

a/lim

itare

a ac

ţiuni

i fa

ctor

ilor

de

risc

şi

core

cţia

fac

toril

or m

odifi

cabi

li de

ris

c (ta

belu

l 1,

ca

seta

5).

•Tr

atam

entu

l ad

ecva

t al

co

ndiţi

ilor

pato

logi

ce,

asoc

iate

cu ri

scul

spor

it de

dez

volta

re a

HTP

(cas

eta

7).

•Ev

iden

ţiere

a pa

cien

ţilor

din

gru

puril

e de

ris

c şi

st

imul

area

adr

esăr

ii du

pă a

juto

r m

edic

al în

caz

de

susp

ecţie

la H

TP (c

aset

a 5)

.2.

Pro

filax

ia se

cund

ară

C.2

.6, C

.2.8

Alg

oritm

ul C

.1.1

Prev

enire

a de

zvol

tării

, agr

avăr

ii şi

/ sau

a re

cidi

vării

com

-pl

icaţ

iilor

hip

erte

nsiu

nii p

orta

le.

Obl

igat

oriu

:

•Tr

atam

entu

l pro

filac

tic a

mbu

lato

riu (c

aset

ele

8-10

; 27

-32,

36,

40;

tabe

lele

12,

19)

.•

Îndr

epta

re p

entru

trat

amen

tul c

hiru

rgic

al p

rofil

actic

în

mod

pla

nic

(cas

etel

e 33

, 34;

tabe

lele

15,

20)

.•

Profi

laxi

a co

mpl

icaţ

iilor

hi

perte

nsiu

nii

porta

le

(tabe

lul 2

4).

•Sp

italiz

area

de

urge

nţă

(tabe

lul

15)

în c

az d

e pr

ezen

ţă a

com

plic

aţiil

or ac

ute s

au de

deco

mpe

nsar

e a

celo

r cro

nice

(tab

elul

24)

.3.

Scr

eeni

ng-u

lC

.2.7

Evid

enţie

rea

fact

orilo

r de

risc

ai h

iper

tens

iuni

i por

tale

.Ev

alua

rea

inci

denţ

ei h

iper

tens

iuni

i por

tale

.O

blig

ator

iu:

•Sc

reen

ing-

ul

se

efec

tuea

în

grup

ele

de

risc

(cas

eta5

; ta

belu

l 1)

în

baza

eva

luăr

ii ac

uzel

or ş

i a

exam

enul

ui fi

zic

cons

ecut

iv î

n ca

zuri

susp

ecte

(c

onfr

unta

re c

u cr

iterii

le d

iagn

ostic

ului

poz

itiv)

(c

aset

ele

16-1

9; ta

bele

le 3

-7).

Page 15: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

15

III

III

4. D

iagn

ostic

ul

C.2

.8.5

-C.2

.8.7

Alg

oritm

ul C

.1.1

Eval

uare

a pre

zum

ptiv

ă a se

verit

ăţii

hipe

rtens

iuni

i por

tale

.D

eter

min

area

pre

zenţ

ei ş

i a s

ever

ităţii

com

plic

aţiil

or h

i-pe

rtens

iuni

i por

tale

.

Obl

igat

oriu

•A

nam

neza

(cas

eta

12).

•Ex

amen

ul c

linic

(cas

etel

e 13

, 14;

tabe

lul 1

3).

•In

vest

igaţ

iile

para

clin

ice

(tabe

lul 1

4).

•Ev

alua

rea

prez

enţe

i co

mpl

icaţ

iilor

(ta

bele

le 3

-7,

24).

•C

onsu

ltaţia

alto

r spe

cial

işti

(la n

eces

itate

).5.

Tra

tam

entu

lC

2.8

.10

Alg

oritm

ii C

.1.1

- C

.1.7

Prev

enire

a pr

ogre

siei

, de

com

pens

ării

şi a

dez

voltă

rii

com

plic

aţiil

or h

iper

tens

iuni

i por

tale

.A

mel

iora

rea

sim

ptom

atic

ă a

stăr

ii pa

cien

tulu

i.

Obl

igat

oriu

:

•A

cord

area

prim

ului

aju

tor

şi a

tra

tam

entu

lui

de

urge

nţă

la e

tapa

pre

spita

licea

scă

(la n

eces

itate

) în

caz

de

dezv

olta

re a

com

plic

aţiil

or a

cute

sau

de

deco

mpe

nsar

e a

com

plic

aţiil

or c

roni

ce.

•Tr

atam

entu

l am

bula

toriu

în

H

TP

com

pens

ată

(cas

etel

e 8-

10, 2

7-32

, 36,

40;

tabe

lele

12,

17,

18,

19

), in

clus

iv c

el s

impt

omat

ic ş

i cel

pat

ogen

etic

în

com

plic

aţiil

e cr

onic

e st

abile

.6.

Spi

taliz

area

pac

ient

ului

C

. 2.8

.9A

sigu

rare

a sp

italiz

ării

la ti

mp,

la n

eces

itate

.O

blig

ator

iu:

•C

riter

iile

de sp

italiz

are

(tabe

lele

15,

16)

.7.

Sup

rave

gher

eaC

.2.8

.12

Alg

oritm

ul C

.1.1

Prev

enire

a co

mpl

icaţ

iilor

acu

te şi

cro

nice

ale

HTP

.C

onsu

ltaţia

med

icilo

r spe

cial

işti.

Obl

igat

oriu

:

•Su

prav

eghe

rea

se e

fect

ueaz

ă co

nfor

m a

lgor

itmilo

r sp

ecia

li (ta

bele

le 2

2-23

; ca

seta

61)

în

func

ţie d

e fo

rma

evol

utiv

ă (c

aset

a 63

).8.

Rec

uper

area

C.2

.8.1

0.1,

C.2

.8.1

0.3

Am

elio

rare

a ca

paci

tăţii

de

mun

că a

pac

ient

ului

.O

blig

ator

iu:

•Tr

atam

entu

l am

bula

toriu

(ca

sete

le 2

7-32

; ta

bele

le

12, 1

7, 1

8, 1

9).

•Tr

atam

entu

l hep

atop

rote

ctor

(cas

etel

e 28

, 32)

.

Page 16: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

16

B.4

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ă (r

aion

al, m

unic

ipal

, rep

ublic

an)

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1.Pr

ofila

xia

secu

ndar

ăC

.2.6

, C.2

.8A

lgor

itmii

C.1

.1-C

.1.7

Prev

enire

a de

zvol

tării

, agr

avăr

ii şi

/ sau

a re

cidi

vării

com

-pl

icaţ

iilor

hip

erte

nsiu

nii p

orta

le.

Obl

igat

oriu

:•

Trat

amen

tul p

rofil

actic

în s

taţio

nar

(cas

etel

e 8-

10,

27-3

2, 3

6, 4

0; ta

bele

le 1

2, 1

9; a

lgor

itmul

C.1

.1).

•Tr

atam

entu

l ch

irurg

ical

pro

filac

tic î

n m

od p

lani

c (c

aset

ele

33, 3

4; ta

belu

l 15,

20)

.•

Profi

laxi

a co

mpl

icaţ

iilor

hi

perte

nsiu

nii

porta

le

(tabe

lul 2

4).

•Tr

atam

entu

l act

iv în

caz d

e pre

zenţ

ă a co

mpl

icaţ

iilor

ac

ute

sau

de d

ecom

pens

are

a ce

lor c

roni

ce (t

abel

ul

24; a

lgor

itmii

C.1

.1-C

.1.7

).2.

Spi

taliz

area

şi tr

ansf

erul

C. 2

.8.9

, C.2

.8.1

1

Prec

izar

e di

agno

stic

ă, e

fect

uare

a di

agno

stic

ului

dife

ren-

ţial.

Impl

emen

tare

a m

ăsur

ilor

de p

rofil

axie

, sec

unda

ră ş

i ter

-ţia

ră.

Opt

imiz

area

tera

piei

şi a

sigu

rare

a vo

lum

ului

ade

cvat

de

trata

men

t, in

clus

iv a

l cel

ui c

hiru

rgic

al.

Obl

igat

oriu

:•

Nec

esita

tea

şi d

irecţ

ia sp

italiz

ării

se e

fect

ueaz

ă co

nfor

m c

riter

iilor

de

spita

lizar

e (ta

belu

l 15)

.•

Eval

uare

a cr

iterii

lor d

e tra

nsfe

r în

SATI

(tab

elul

16)

.•

Eval

uare

a cr

iterii

lor d

e tra

nsfe

r în

alte

secţ

ii (c

aset

a 58

).3.

Dia

gnos

ticul

C.2

.3, C

.2.4

C.2

.8.5

-C.2

.8.8

Alg

oritm

ul C

.1.1

Eval

uare

a et

iolo

giei

şi a

sev

erită

ţii h

iper

tens

iuni

i por

tale

(ta

bele

le 1

, 2).

Det

erm

inar

ea p

reze

nţei

şi a

sev

erită

ţii c

ompl

icaţ

iilor

hi-

perte

nsiu

nii p

orta

le (t

abel

ele

3-7,

24)

.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 12

).•

Exam

enul

clin

ic (c

aset

ele

13, 1

4; ta

belu

l 13)

.•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e ob

ligat

orii

(tabe

lul 1

4).

•D

iagn

ostic

ul p

oziti

v şi

dife

renţ

ial a

l HTP

şi

com

plci

aţiil

or e

i (ca

sete

le 1

6-22

).•

Eval

uare

a pr

ezen

ţei c

ompl

icaţ

iilor

şi a

seve

rităţ

ii lo

r (ta

bele

le 3

-7, 2

4).

•Ev

alua

rea

riscu

lui (

case

ta 4

; tab

elel

e 8-

11, 2

5, 2

6;

figur

a 2)

.R

ecom

anda

bil:

•In

vesti

gaţii

le p

arac

linic

e rec

oman

dabi

le (t

abel

ul 1

4).

•C

onsu

ltaţia

alto

r spe

cial

işti

(la n

eces

itate

).

Page 17: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

17

III

III

4. T

rata

men

tul

C 2

.8.1

0A

lgor

itmii

C.1

.1 -

C.1

.7

Prev

enire

a pr

ogre

siei

, de

com

pens

ării

şi a

dez

voltă

rii

com

plic

aţiil

or h

iper

tens

iuni

i por

tale

.A

mel

iora

rea

sim

ptom

atic

ă a

stăr

ii pa

cien

tulu

i.

Obl

igat

oriu

:•

Con

tinua

rea t

rata

men

tulu

i de u

rgen

ţă in

iţiat

la et

apa

pres

pita

licea

scă.

•R

egle

men

tare

a co

mpo

rtam

entu

lui

paci

entu

lui,

a pa

rticu

larit

ăţilo

r die

tetic

e (ta

bele

le 1

7, 1

8).

•Tr

atam

entu

l sim

ptom

atic

(in

clus

iv c

el d

e ur

genţ

ă)

(cas

etel

e 25

-26,

47-

50).

•Tr

atam

entu

l pat

ogen

etic

med

icam

ento

s (c

aset

a 27

, 30

-32)

.•

Trat

amen

tul a

ntib

acte

rian

(cas

eta

29).

•Im

plem

enta

rea

stra

tegi

ilor

hepa

topr

otec

toar

e (c

aset

ele

28, 3

2).

•Tr

atam

entu

l ch

irurg

ical

de

bază

(ca

sete

le 3

3-35

; ta

belu

l 20)

.•

Trat

amen

tul c

ompl

icaţ

iilor

HTP

:

Trat

amen

tul s

plen

omeg

alie

i şi a

l hip

ersp

leni

s-m

ului

(cas

etel

e 36

-38)

.

Trat

amen

tul a

scite

i ref

ract

are

(cas

etel

e 39

-41)

.

Trat

amen

tul p

erito

nite

i bac

terie

ne sp

onta

ne (t

a-be

lul 2

1).

Trat

amen

tul

gast

rodu

oden

opat

iei

porta

l-hip

er-

tens

ive

(cas

etel

e 42

-46)

.

Trat

amen

tul h

emor

agie

i var

icea

le (m

edic

amen

-to

s şi i

nter

venţ

iona

l) (c

aset

ele

51-5

7).

5. S

upra

vegh

erea

C.2

.8.1

2A

lgor

itmul

C.1

.1

Prev

enire

a co

mpl

icaţ

iilor

acu

te şi

cro

nice

ale

HTP

.C

onsu

ltaţia

med

icilo

r spe

cial

işti.

Obl

igat

oriu

:•

Supr

aveg

here

a se

efe

ctue

ază

conf

orm

alg

oritm

ilor

spec

iali

(tabe

lele

22-

23; c

aset

ele

59 -6

1) în

func

ţie

de fo

rma

evol

utiv

ă (c

aset

a 63

), po

stop

erat

oriu

(c

aset

a 62

).6.

Ext

erna

rea

sau

tran

sfer

C

.2.8

.11

Rev

enire

a pa

cien

tulu

i în

cîm

pul d

e m

uncă

.A

sigu

rare

a co

ndiţi

ilor d

e re

cupe

rare

efic

ient

ă în

con

tinu-

are.

Obl

igat

oriu

:•

Eval

uare

a cr

iterii

lor d

e ex

tern

are

şi d

e tra

nsfe

r (c

aset

a 58

).

Page 18: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

18

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul general de conduită la pacienţii cu HTP

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009

16

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul general de conduită la pacienţii cu HTP

Factorii de risc (tabelul 1; caseta 5) Acuzele (caseta 12)

Tabloul clinic sugestiv Examenul clinic

(tabelul 13; caseta 14)

Medicul de familie: Excluderea complicaţiilor acute (în

baza datelor clinice) Evaluarea prezenţei complicaţiilor

cronice Apecierea severităţii stării pacientului

(inclusiv datele din fişa de ambulato-riu) (criterii de excludere)

Pacientul

Complicaţiile acute (tabelul 24) şi stările de urgenţă (tabelul 16)

Criteriile de excludere din protocol:

conduita conform protocoalelor naţionale respective (caseta 15)

Complicaţiile cronice (tabelul 24): Antecedentele, acuzele, examenul cli-nic, investigaţiile instrumentale şi de

laborator conform nivelului de asistenţă medicală (casetele 12-14,16-19; tabelul

14) Evaluarea prezenţei criteriilor de spitalizare programată (tabelul 15)

Tratamentul ambulatoriu (tabelele 17, 18; casetele 27-32) Profilaxia secundară

(casetele 8-10; tabelul 12)

Evidenţa în dinamică (tabelele 22, 23; casetele 59, 61)

Reevaluare periodică activă şi la adresarea pacientului

Profilaxia secundară (casetele 8-10; tabelul 12)

Tratamentul complicaţiilor acute şi stărilor de urgenţă la etapa pre- şi intraspitalicească (algoritmiii C.1.2-C.1.7), inclusiv intervenţiile chirur-

gicale de urgenţă (casetele 25-26; 49-57, tabelul 20)

Spitalizarea de urgenţă (tabelul 15)

Spitalizarea programată (tabelul 15)

Evidenţa dinamică în staţionar (caseta 59) Tratament patogenetic şi simptomatic

(tabelele 17-19; casetele 27-32)

Evaluarea necesităţii intervenţiei chirurgicale de plan (tabelele 8-11, 20; figura 2; caseta 4)

Evaluarea criteriilor de externare (caseta 58)

Tratamentul complicaţiilor HTP (tabelul 21; casetele 36-46)

Page 19: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

19

C.1.2. Algoritmul de tratament al hemoragiei variceale active – protocol recomandat de Baveno IV (în clinică specializată) [modificat, 12]

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009

17

C.1.2. Algoritmul de tratament al hemoragiei variceale active – protocol reco-mandat de Baveno IV (în clinică specializată) [modificat, 12]

Hemoragie variceală în cadrul HTP (diagnosticul pozitiv – caseta 16)

Internare imediată într-o unitate care dispune de SATI + laborator de endoscopie cu facilităţi terapeutice

Tratament nespecific Asigurarea a două linii venoase pentru administrarea de

sînge, soluţii cristaloide sau coloide Antibioprofilaxie (Norfloxacină 400 mg/zi – 7 zile) Protecţia căilor respiratorii, oxigenoterapie, corecţia tul-

burărilor de coagulare, prevenirea encefalopatiei

Tratament farmacologic Terlipresină*, 2 mg la 4 ore, i.v. Controlarea HDS după 24 de ore: 1 mg la 4 ore i.v., durata

tratamentului = 48 de ore Somatostatină: bolus 250 mg, i.v., urmată de perfuzie 250 mg/oră, minim 24 de ore. Durata =

5 zile pentru prevenirea recedivei Octreotid: 50 mg în bolus, apoi în perfuzie 25-50 mg/oră în următoarele 5 zile. Administrarea medicaţiei sus-enumerate imediat ce hemoragia este clinic probabilă (la „pri-

ma examinare”clinică, preendoscopic)

Hemoragia s-a oprit

Continuarea tratamentului HTP şi al pa-

tologiei de bază

Tratament endoscopic FEGDS – indispensabilă pentru diagnostic – de prefe-

rat în primele 6 ore de la internare Scleroterapia sau ligatura (ligatura este preferabilă) Administrarea medicaţiei sus enumerate imediat ce

hemoragia este clinic probabilă (la „prima examinare” clinică, preendoscopic)

NU DA

Hemoragia s-a opritNU DA

Tratament combinat: farmacologic + endoscopic Administrarea la internare a unei substanţe

vasoactive la care se adaugă îndată ce este posibil un tratament endoscopic

Hemoragia s-a opritTratament cu sondă-balonaş

Numai în hemoragii masive ca tratament temporar.

În eşecul tratamentele farmacologic şi endoscopic „punte” pentru TIPS sau șunt portocav

NU

TIPS, 1-deamino-8-d-arginin Vasopresină şi anastomoze chirurgicale

Hemoragia s-a oprit

DA

NU

Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.

Page 20: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

20

C.1.3. Şocul hemoragic/ hipovolemic: abordare complexă în HTP [modificat, 33, 46]

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009

18

C.1.3. Şocul hemoragic/ hipovolemic: abordare complexă în HTP [modificat 33,46]

 

 

 

 

 

 

Realizarea algoritmului ABC

A (airways – căile respiratorii): Asigurarea libertăţii căilor aeriene, curăţirea cavităţii bu-cale de sînge, secreţii, corpi stăini, îndepărtarea protezelor dentare

B (breath – respiraţie): Asigurarea respiraţiei prin ventilaţie pe mască, cu aport de O2, sau intubaţie orotraheală, cu ventilaţie asistată mecanic

C (cardiovascular): Asigurarea circulaţiei prin abord venos periferic (2 linii venoase sigure) şi/sau cateter venos central; ridicarea picioarelor / patului

Pacientul cu dereglările de conştienţă, în stare sincopală, cu hemoragie digestivă

Evaluarea TA: TA ≤ 90/60

Continuarea tratamentului

de bază

Identificarea cauzei şocului şi a tratamentului ei

Infuzia rapidă de substanţe coloidale sau cristaloide pen-tru creşterea TA (cu excepţia şocului cardiogen veridic)

Efectuarea investigaţiilor instrumentale şi de laborator pentru precizarea cauzei şocului (dacă nu a fost determinată anterior)

Monitorizare: ECG, TA, linie arterială, cateter venos central, sondă urinară (debit urinar dorit > 30 ml/oră)

Măsuri specifice suplimentare: Tratament etiologic

Suplinire volemică (funcţie de TA, debit urinar, PVC) Evitare a aportului volemic excesiv în şocul cardiogen Hipotensiune persistentă: suport inotrop pozitiv

Notă: În caz de dubiu asupra etiologiei şocului, acesta va fi tratat ca hipovolemic, fiind cauza cea mai frecventă şi mai reversibilă

Page 21: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

21

C.1.4. Managementul hemoragiei digestive repetate în HTP [modificat, 13, 14, 34]

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009

19

C.1.4. Managementul hemoragiei digestive repetate în HTP [modificat 13, 14, 34]

Octreotid (Sandostatin) 50 mg, i.v., bolus + 50 mg, i.v., oră injectări conti-nue 5 zile, sau Terlipresină 1 mg, i.v., bolus în fiecare 6 ore (cu atenţie în angor, insuficienţă cardiacă), sau Somatostatină 250 mg, i.v., bolus şi 250 mg /oră

Puncţia cavităţii abdominale, cu cercetarea bacteriologică şi bacterioscopică Amoxicilină + Acid clavulanic 3 x 1,2 g, i.v. / 5-10 zile sau Ciprofloxacină

2 x 200 mg, i.v. /5-10 zile Corecţia volemică (sol. Clorură de sodiu 0,9%, sol. Glucoză 5%, sol. Albu-

mină 6%-10%, sînge sau masă eritrocitară izogrupică)

Lavaj gastric Eritromicină 250 mg, i.v. încet pentru eliberarea stomacului (activează peristaltismul intes-

tinal) Endoscopie: Confirmarea diagnosticului de HTP şi/sau alte cauze Terapeutic (sclerozare / ligaturare endoscopică) Instalarea eventuală a sondei nazogastrice

Dacă a fost efectuat TIPS, se va verifica

permeabilitatea

Hemoragia s-a oprit

Octreotid 50 mg, i.v.

Prevenirea recidivelor: Ligaturarea

programată Administrarea

ß-adrenoblocantelor

a 2-a sclerozare / ligaturare endo-scopică (dacă < 2 x /5 zile) Reinstalarea sondei nazogastrice

NU

DA NU

NU

1

2

Hemoragie masivă:

2 scaune în 6 ore Invizibilitatea endoscopică Instabilitate hemodinamică Scăderea Ht cu 5%

Hemoragie masivă:

2 scaune în 6 ore Invizibilitatea endoscopică Instabilitate hemodinamică Scăderea Ht cu 5%

DA NU

TIPS Coagulare cu argon (conform protocolului multi-centric)

3 4

În caz de stopare a

hemoragiei

Nu sunt eficiente

Sonda Sengstaken-Blakemore Operator experimentat,

obligatoriu cu un asistent

Prevenirea recidivelor

Este eficientă

Consiliu medical: indicaţie vs contra-indicaţie tratament

chirurgical

Nu este eficientă

Page 22: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

22

C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroză şi ascită refractară în condiţii de spital [8, 21]

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009

20

C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroză şi ascită refractară în condiţii de spital [8, 21]

C.1.6. Algoritmul de diagnostic în peritonita bacteriană spontană [modificat 21]

Tabloul clinic sugestiv pentru PBS

(casetele 19, 20)

Paracenteză

Transsudat

Leucocite > 250,000 x 109/l

Leucocite < 250 x 109/l

Antibioti-coterapie

Paracenteza de control la distanţă

de 48 de ore

Factorii de risc în dezvoltarea PBS

(caseta 20)

Factorii de risc în dezvoltarea PBS lipsesc (caseta 20)

Exsudat

Observaţie (caseta 61)

Leucocite > 250 x 109/l

Semnele perito-neale

Dezvoltarea peritonitei secundare

Tratamentul chirurgical

Terapia de atac Paracenteză tota-lă (pînă la 6-8 g/l ascită extrasă) Administrarea concomitentă de Albumină

Terapia de întreţinere

Pasul I: Dieta hipo-sodată (< 5 g de sare de bu-cătărie/ zi)

Pasul II: Terapia diure-tică (SpironolactonFurosemid), stoparea ei la Na + urinar < 30 mmol/zi

Pasul III: Paracenteza totală şi ad-ministrarea de Albumină, efectuate la un interval de 2-3 săptămîni

Pasul IV: La bolnavii cu func-ţii menţinute, fără encefalopatie, cu refuzarea paracen-tezei, TIPS, şunt limfovenos sau peritoneovenos

C.1.6. Algoritmul de diagnostic în peritonita bacteriană spontană [modificat, 21]

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009

20

C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroză şi ascită refractară în condiţii de spital [8, 21]

C.1.6. Algoritmul de diagnostic în peritonita bacteriană spontană [modificat 21]

Tabloul clinic sugestiv pentru PBS

(casetele 19, 20)

Paracenteză

Transsudat

Leucocite > 250,000 x 109/l

Leucocite < 250 x 109/l

Antibioti-coterapie

Paracenteza de control la distanţă

de 48 de ore

Factorii de risc în dezvoltarea PBS

(caseta 20)

Factorii de risc în dezvoltarea PBS lipsesc (caseta 20)

Exsudat

Observaţie (caseta 61)

Leucocite > 250 x 109/l

Semnele perito-neale

Dezvoltarea peritonitei secundare

Tratamentul chirurgical

Terapia de atac Paracenteză tota-lă (pînă la 6-8 g/l ascită extrasă) Administrarea concomitentă de Albumină

Terapia de întreţinere

Pasul I: Dieta hipo-sodată (< 5 g de sare de bu-cătărie/ zi)

Pasul II: Terapia diure-tică (SpironolactonFurosemid), stoparea ei la Na + urinar < 30 mmol/zi

Pasul III: Paracenteza totală şi ad-ministrarea de Albumină, efectuate la un interval de 2-3 săptămîni

Pasul IV: La bolnavii cu func-ţii menţinute, fără encefalopatie, cu refuzarea paracen-tezei, TIPS, şunt limfovenos sau peritoneovenos

Page 23: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

23

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HTP

Tabelul 1. Clasificarea etiologică a HTP [2, 20, 22, 29, 31, 33, 35]

Forma patogenetică Entităţile nosologicePrehepatică • Tromboza şi flebita venei porte (piletromboza şi pileflebita)

şi a venei splenice • Anomaliile congenitale ale venei porte (atrezii, stenoze,

agenezii)• Cavernomul portal• Compresiunile venei porte sau invaziile tumorale• Fistulele arteriovenoase hepatoportale• Creşterea fluxului venei splenice (splenomegalia)

Intrahepatică

Presinusoidală • Schistosomiaza (Schistosomiasis mansoni)• Hepatita cronică activă• Fibroza hepatică congenitală• Hipertensiunea portală idiopatică• Bolile mielo- şi limfoproliferative• Ciroza biliară primitivă• Sarcoidoza• Factorii toxici (Arsen, Clorură de vinil)• Sindromul Felty

Sinusoidală • Ciroza hepatică• Fibroza perisinusoidală (hipervitaminoza A, 6-Mercapto-

purină, Azatioprină)• Hiperplazia nodulară regenerativă

Postsinusoidală • Boala venoocluzivă• Hepatita alcoolică (tip scleroză hialină centrovenulară)

Posthepatică • Sindromul Budd-Chiari• Malformaţii congenitale şi tromboza venei cave inferioare• Compresiuni ale venelor hepatice sau ale venei cave

inferioare sau invazii tumorale• Pericardita constrictivă• Afecţiunile valvei tricuspide• Cardiopatiile decompensate

Tabelul 2. Clasificarea hemodinamică a HTP [14, 21, 23, 33, 36]

Stadiul Manifestările cliniceStadiul I SPL + cu sau fără HPLStadiul II A SPL + HPL + VE

B SPL + HPL + VE + HD (1 episod )Stadiul III A SPL + HPL + VE + HD + ascită reductibilă

B SPL + HPL + VE + HD + ascită ireductibilă, precomă, comă hepatică

Page 24: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

24

Caseta 1. Clasificarea HTP conform nivelului de presiune portală [31, 33, 35]

• HTP, gradul 1 – P = 250-400 mm H2O• HTP, gradul 2 – P = 400-600 mm H2O• HTP, gradul 3 – P mai mare de 600 mm H2O

C.2.2. Clasificarea complicaţiilor HTP

Tabelul 3. Clasificarea splenomegaliei (după Hackett) [21, 24, 33]

Splina DimensiunileGradul I splină palpabila sub rebord

Gradul IIsplină palpabilă la jumătatea distanţei dintre rebordul costal stîng şi ombilic

Gradul III splină palpabilă la ombilic

Gradul IV splină palpabilă dincolo de ombilic

Figura 1. Clasificarea splenomegaliei (după Hackett) [2, 21, 33]

Tabelul 4. Clasificarea hiperslenismului [21, 32, 33]

Parametri (grad)

Uşor Mediu Severe

Etitrocite > 3,5 x 1012/l 3-3,5 x 1012/l < 3 x 1012/lLeucocite > 4 x 109/l 3-4 x 109/l < 3 x 109/lTrombocite > 180 x 109/l 100-180 x 109/l < 100 x 109/l

Notă: Severitatea patologiei se apreciază după semnul cel mai sever.

Tabelul 5. Clasificarea trombocitopeniei [16, 31, 35]

Numărul de trombocite Manifestările clinice> 100 x 109/l - fără sîngerări anormale

50-100 x 109/ l - sîngerări la traumatisme severe 20-50 x 109/ l - sîngerări la traumatisme minore 10-20 x 109/ l - sîngerări spontane < 10 x 109/ l - risc de sîngerări severe

Caseta 2. Clasificarea varicelor gastrice şi gastroesofagiene (după Sarin) [34]

• Varicele gastroesofagiene, tipul 1 numite şi varice cardiale sau joncţionale reprezintã o extensiune a varicelor esofagiene de-a lungul micii curburi, pe o lungime de 2-5 cm sub joncţiunea gastroesofagiană.

• Varicele gastroesofagiene, tipul 2 reprezintã extensiunea varicelor esofagiene către fornixul gastric pe marea curbură.

• Varicele gastrice isolate, tipul 1 sunt varicele gastrice localizate în fornixul gastric, fără continuitate cu varicele esofagiene.

• Varicele gastrice izolate, tipul 2 sunt localizate la nivelul corpului, antrului sau al pilorului.

Page 25: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

25

Caseta 3. Clasificarea endoscopică a varicelor esofagiene după grosime [29, 33]

• Stadiu 1 – VE cu grosime < 5 mm, dispariţia cărora se atestă la insuflare.• Stadiu 2 – VE cu grosimea > 5 mm neconfluente, care nu dispar la insuflare.• Stadiu 3 – VE groase confluente, care nu dispar la insuflare.

Tabelul 6. Clasificarea HAD după criteriile clinice şi de laborator (Gorbaşco, 1982) [42, 45]

Indicii hemoragiei Gradul hemoragieiUşor Mediu Sever

Numărul de hematii (x 109/l) > 3,5 3,5-2,5 < 2,5Hemoglobina (g/l) > 100 80-100 < 80Frecvenţa pulsului per min pînă la 80 80-100 > 100TA sistolică (mm Hg) > 110 110-90 < 90Hematocritul (%) > 30 25-30 < 25Deficitul de volum globular (%) pînă la 20 de la 20-30 30 şi mai multIndicele de şoc Allgower (Ps / TA) < 1,0 1,0-1,5 > 1,5

Notă: Severitatea patologiei se apreciază după semnul cel mai sever.

Tabelul 7. Clasificarea şocului hipovolemic [2, 29, 45]

Severitatea şocului Uşoară (I) Medie (II) Gravă (III) Extrem de sever (IV)

Pierdere de sînge (ml)

< 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Pierdere de sînge (%)

< 15% 15-30% 30-40% > 40%

Frecvenţă a contracţiilor cardiace

/min

< 100 > 100 > 120 > 140

TA În normă În normă Scăzută ScăzutăFrecvenţă

respiratorie14-20 20-30 30-40 >35

Status mintal Uşoarăanxietate

Anxietate moderată

Anxietate şi stareconfuzională

Confuzie şiletargie

Necesar de soluţii şide transfuzii

Sol. cristaloide Sol. cristaloide Sol. cristaloide +sînge

Sol. cristaloide +sînge

Notă: Severitatea patologiei se apreciază după semnul cel mai sever.

Tabelul 8. Clasificarea ascitei necomplicate [31]

Grad / Metodă USG Percuţie, palpaţie InspecţieGradul I Vizualizarea ascitei

în locuri „capcane”Nu pot determina prezenţa ascitei

Nu poate determina prezenţa ascitei

Gradul II Se vizualizează în părţile declive

Matitatea mobilă în flancuri

Nu poate determina prezenţa ascitei

Gradul III Vizualizare panabdominală Matitate panabdominală Vizualizarea ascitei

Page 26: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

26

C.2.3. Calcularea riscului în HTPCaseta 4. Indicatorii care se asociază cu un prognostic sever [16, 21, 29, 33, 35]

• Albuminema serică < 28 g/l.• Bilirubina serică totală > 18 μmol/l.• Raportul: timpul de protrombină / timpul normal de protrombină > 3,5.• Hipotensiunea persistentă, insuficienţa renală şi complicaţiile infecţioase.• Reducerea rapidă a dimensiunilor ficatului.• Encefalopatia progresivă.• Prezenţa hipersplenismului indică HTP avansată – proces cirogen activ.• Triada: icter, ascită, encefalopatie se asociază în 80% cu letalitatea.

Tabelul 9. Scorul Child-Pugh şi riscul de intervenţie chirurgicală [16, 21, 29]

Parametri Clasa CHILDA sau I (scorul 1) B sau II (scorul 2 ) C sau III (scorul 3)

Bilirubina serică totală (μmol/l) < 35 35-50 > 50

Albumina serică (g/l) > 35 28-35 < 28Protrombina serică (%) > 70 40-70 < 40Ascita Absentă Uşor de controlat Greu de controlatEncefalopatia Absentă Minimă ComăRiscul chirurgical 10% 31% 76%Notă: grupul A sau I (scorul final 5 sau 6), grupul B sau II (scorul final 7-9) şi grupul C sau III (scorul de la 10 la 15).

Page 27: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

27

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009

24

Child C

Ascită: restricţie de li-chide, Spironolactonă/

Furosemid, paracenteză + Albumină

Encefalopatie: Lactuloză, condiţii

precipitante, sunt con-traindicate sedativele

Coagulopatie: vitamina K, plasma proaspăt

congelată, crioprecipitat

Coagulopatie: Trombocitopenie

(< 50 x 109/l) ICC, IRA

Hipoxemie severă

Chirurgie electivă cu risc

variabil

Contraindica-ţie relativă

pentru chirurgia electivă

Tratament conservator

Ascită, encefalopatie, coagulopatie

Contra-indicație apsolută pentru

chirurgia electivă

Chirurgie electivă, cu

riscuri minimeChild A

Child B Ciroza

hepatică

Tabelul 9. Scorul Child-Pugh şi riscul de intervenţie chirurgicală [16, 21, 29]

Parametri Clasa CHILD A sau I (scorul 1) B sau II (scorul 2 C sau III (scorul 3)Bilirubina serică totală (μmol/l) < 35 35-50 > 50 Albumina serică (g/l) > 35 28-35 < 28 Protrombina serică (%) > 70 40-70 < 40 Ascita Absentă Uşor de controlat Greu de controlat Encefalopatia Absentă Minimă Comă Riscul chirurgical 10% 31% 76% Notă: grupul A sau I (scorul final 5 sau 6), grupa B sau II (scorul final 7-9) şi grupul C sau III (scorul de la 10 la 15).

Figura 2. Schema de management preoperatoriu şi de evaluare a riscului intervenţiei chirurgica-le la pacienţii cirotici cu HTP [13, 21, 29, 46] Figura 2. Schema de management preoperatoriu şi de evaluare a riscului în intervenţia chi-

rurgicală la pacienţii cirotici cu HTP [13, 21, 29, 46]

C.2.3.1. Calcularea riscului în complicaţiile HTP

Tabelul 10. Clasificarea endoscopică a HDS cu evaluarea riscului de resîngerare [21, 29, 35]

Clasificarea Forrest Elementele endoscopice Riscul de resîngerareIa Sîngerare arterială în jet ~100%Ib Sîngerare „în pînză” 10-30%IIa Vas vizibil nesîngerînd 50%IIb Cheag aderent 30-35%IIc Baza ulcerului cu hematină (neagră) 8%III Baza ulcerului curată 0-3%

Page 28: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

28

Tabelul 11. Clasificarea principalilor factori de risc vital asociaţi PBS [4, 7, 33]

Factorii predispozanţi Cauza apariţiei

Confirmaţi

• Severitatea bolii hepatice (clasa Child C)• Hemoragia digestivă superioară• Proteinele ≤ 10 g/l în lichidul de ascită• Episodul anterior de PBS

Posibili

• Infecţiile tractului urinar• Sondajul vezical• Cateterele intravenoase• Paracentezele terapeutice voluminoase repetate

Improbabili

• Paracenteza diagnostică• Endoscopia digestivă superioară• Scleroterapia, bandarea varicelor esofagiene • Hepatocarcinomul

C.2.4. Factorii de riscCaseta 5. Factorii principali de risc în dezvoltarea HTP [2, 21, 27, 29, 31, 33, 35, 39, 40]

• Maladii hepatice cronice potenţial cirogene (infecţiile cronice hepatice virale B, C, D, steatoza hepatică şi steatohepatita, ficatul alcoolic, fibroza hepatică, schistosomiaza, fascioloza, malaria)

• Maladii hepatice ereditare (tezaurismoze, boala Wilson, sindroamele Rotor, Dubin-Johnson etc.)

• Malformaţii congenitale ale tractului gastrointestinal, ale sistemului venos portal şi caval• Tromboză a sistemului portocaval • Neoplazii cu leziunea primară sau secundară a ficatului şi / sau a ganglionilor mezenteriali • Hemablastoze• Anemii cronice hemolitice • Administrare cronică a preparatelor medicamentoase potenţial hepatotoxice (AINS,

steroizii anabolici, tetracicline, anticoncepţionale perorale etc.)• Intervenţiile chirurgicale majore (cu riscul traumatismului sistemului venos portal) • Maladiile de sistem (slcerodermia de sistem, lupus eritematos de sistem, forme viscerale ale

artritei reumatoide)

Caseta 6. Factori de risc ai hemoragiei variceale la pacienţii cu HTP [13, 14, 21]

• Determinate endoscopic: grosimea VE (casetele 2, 3; tabelul 10), VE mari asociate cu prezenţa semnelor roşii, varice gastrice.

• Determinate în baza aprecierii funcţiei hepatocelulare: scorul Child-Pugh, prezenţa ascitei.• Factorul hemodinamic: gradientul presiunii hepatice > 12 mm Hg, presiunea varicelor

esofagiene > 15 mm Hg, index de congestivităţii a venelor portale.• Altele: antecedente de tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene, tratamentul neeficace cu

β-adrenoblocante neselective.

C.2.5. Profilaxia hipertensiunii portaleCaseta 7. Profilaxia primară a HTP [31, 33, 35]

• Depistarea precoce şi tratatmentul condiţiilor patologice cauzale (în special, este importantă prevenirea răspîndirii hepatitelor virale şi dezvoltarea hepatopatiei alcoolice).

• Evitarea /limitarea acţiunii factorilor de risc.

Page 29: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

29

Caseta 8. Profilaxia secundară a HTP: aspecte generale [2, 11, 21, 29, 31, 35]

• Depistarea activă a HTP în grupurile de risc (caseta 5; tabelul 1).• Examinările clinică şi paraclinică ţintite ale pacienţilor, cu suspectare de HTP (casetele 12-

14, 16-19; tabelele 13-14).• Aplicarea la timp a metodelor de diagnostic diferenţial imagistic, precum şi a tratamentului

corespunzător (algoritmul C.1.1; tabelul 14; casetele 21-23).• Administrarea preparatelor vasoactive (caseta 31).• Tratamentul preventiv endoscopic în varice esofagiene/ gastrice/ ectopice.

Tabelul 12. Tratamentul profilactic în PBS [7, 31]

Forme clinice Opţiuni terapeuticePacienţi care au avut un episod de PBS Norfloxacină 400 mg/zi, p.o., pentru termen lung –30

zilePacienţi cu ciroză şi cu episod de hemoragie digestivă superioară

Norfloxacină 400 mg x 2/zi, p.o., sau Cefalosporină de generaţia a 3-a parenteral (Cefopirazon, Ceftriaxon, Ceftazidim), 7 zile

Pacienţi cu proteine < 1g/dl în lichidul de ascită

Norfloxacină 400 mg/zi, p.o., pentru perioada spitaliză-rii; tratament profilactic îndelungat la pacienţii cu insufi-cienţă hepatică şi renală

Caseta 9. Tratamentul profilactic farmacologic a HDS din varice [8, 13, 21, 29, 44]

• Indicaţii:Pacienţii fãră antecedente de HDS.Pacienţii cu risc crescut de sîngerare (caseta 4; tabelele 10-11).

• Tratamentul se efectuează cu: β-adrenoblocante neselective (Propranolol sau Nadolol*).Pot fi asociate cu Isosorbid dinitrat.

• Pacienţii care prezintă contraindicaţii (bradicardie, bronhopneumopatiile obstructive, diabet zaharat insulinodependent, arteriopatie obliterantă) sau sunt noncomplianţi la tratamentul cu β-adrenoblocante pot beneficia de ligatura endoscopică variceală în scop profilactic.

Notă: Doza eficientă de β-adrenoblocant este doza care scade FCC cu 20-25% la 6-12 ore de la administrarea medicamentului. Dacă FCC în repaus este < 55/minut (vîrstnici) – 60/minut (adulţi şi tineri), atunci se constată supradozaj de β-adrenoblocante.

* preparatul nu este înregistrat în RM.

Caseta 10. Profilaxia secundară a hemoragiei variceale [5, 8, 13, 21, 31, 33]

• Tratamentul farmacologic, endoscopic, radiologic şi chirurgical reprezintă metode eficiente în prevenirea recidivei hemoragice şi în creşterea ratei de supravieţuire la pacienţii care au prezentat un episod de HDS.

• Tratamentele de primă linie pentru pofilaxia secundară sunt β-adrenoblocantele şi ligaturarea variceală endoscopică.

• Pacienţii cu afecţiuni hepatice severe, decompensate, aflaţi în clasele Child-Pugh C şi B, trebuie să fie evaluaţi pentru transplant hepatic.

• Pacienţii care prezintă contraindicaţii pentru β-adrenoblocante sau resîngereazã în decursul tratamentului cu β-adrenoblocante, beneficiază de ligaturare endoscopică variceală.

Page 30: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

30

• În cazul pacienţilor la care terapia de primă linie a eşuat, aflaţi în clasa Child A, este indicat şuntul chirurgical sau TIPS. La acelaşi grup de pacienţi, aflaţi însă în clasa Child-Pugh B sau în C, pentru profilaxia resîngerării variceale, este indicat TIPS sau transplantul hepatic.

C.2.6. Screening-ul hipertensiunii portaleCaseta 11. Screening-ul HTP [21, 31]

• Identificarea pacienţilor în grupurile de risc (caseta 1; tabelul 5) • Evaluarea activă a acuzelor şi a simptomatologiei clinice (casetele 12-13, 16-19; tabelul 14)

C.2.7. Conduita pacientului cu HTP

C.2.7.1. AnamnezaCaseta 12. Anamneza în HTP [2, 13, 21, 35]

Acuzele

• Simptomatologia nemijlocit asociată HTP şi complicaţiile ei: ascită, epistaxis, sîngerării din hemoroizi, colaterale venoase pe peretele abdominal anterior, slăbiciune generală, fatiga-bilitate sporită, greţuri, vomă, hipo- sau anorexie, simţul de greutate şi/ sau de plenitudine în hipocondriul stîng/ drept, dereglările scaunului (constipaţii, diaree), dereglările de conduită, modificările ritmului somn-veghe.

• Simptomatologia complicaţiilor acute ale HTP: melenă, hematochezia, hematoemezis, dure-rea abdominală, ascită tensionată dureroasă, febră hectică, transpiraţii, pieredere de conştienţă.

• Simptomatologia secundară maladiei de bază: erupţii pe membrele inferioare în infecţiile cronice virale hepatice, sindrom nefrotic secundar – în infecţia virală cronică C, aurantiază şi contractura Dupuytren – în ciroza hepatică, ocluzie intestinală – în procese neoplastice intraabdominale etc.).

Antecedentele

• Prezenţa factorilor de risc (caseta 1; tabelul 5).• Evoluţia dinamică a acuzelor pacientului cu HTP.

C.2.7.2. Examenul clinicCaseta 13. Regulile examenului fizic în HTP [2, 13, 33, 35]

• Examinarea abdomenului: aprecierea formei, participarea la respiraţie, prezenţa colateralelor venoase dilatate, hernie ombilicală.

• Palpaţia abdomenului cu aprecierea hepatosplenomegaliei, prezenţa ascitei, a punctelor dureroase, a semnelor de excitaţie a peritoneului, la ficat – consistenţa dură, suprafaţa văluroasă, dureros la palpare.

• Percuţia abdominală: matitatea flancurilor care se deplasează cu schimbarea poziţiei pacientului, prezenţa de lichid peritoneal.

Caseta 14. Examenul clinic la pacienţii cu HTP suspectată [2, 21, 29, 31]

• Evaluarea severităţii stării pacientului • Prezenţa complicaţiilor potenţial letale: melenă, hematochezia, durerea abdominală, ascită

tensionată dureroasă, febră hectică, transpiraţii

Page 31: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

31

• Prezenţa complicaţiilor cronice: splenomegalie, hepatomegalie, ficat cirotic, dereglări de conduită, caşexie, colateralele pe peretele abdominal anterior, peteşii, edeme la nivelul membrilor inferioare, ascită, hidrotorax etc.

• Status neurologic: starea de conştienţă a pacientului, prezenţa encefalopatiei hepatice, portosistemice

• Sistemul cardiovascular: stabilitatea hemodinamică (anexa 5), cu monitorizare consecutivă• Statusul volemic: hipovolemie se manifestă prin turgorul cutanat redus, mucoasele uscate,

lipsa transpiraţiilor axilare, presiune jugulară redusă, tahicardie / hipotensiune posturală (la trecere în ortostatism FCC creşte > 10 bătăi/minut, TA scade > 20 mm Hg). Semnele, caracteristice pentru hipervolemie cuprind: edemele periferice, distensia venelor jugulare, apariţia celui de-al treilea zgomot cardiac, edemul pulmonar incipient, efuziunile pleurale etc.

• Evaluarea stadiului cirozei hepatice (scorul Child, tabelul 9) • Aprecierea stării altor organe şi sisteme cu evidenţierea manifestărilor patologice, caracte-

ristice pentru maladiile asociate şi disfuncţia acestor organe şi sisteme

Tabelul 13. Formele clinice ale HTP [13, 21, 33, 45]

Formele clinice Semnele cliniceHTP şi sindrom

hipersplenicAnorexie, greţuri, disconfort abdominal, senzaţie de plenitudine postprandială (balonări), fatigabilitate, pierderi în greutate, prurit cutanat, fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii), peteşii, echimoze, o splină mărită (splenomegalie, gradele I-IV)

HTP cu sindrom ascitic

Prezenţa lichidului în cavitatea abdominala, sindrom Baumgarten, hernie ombilicală, dilatarea venelor periferice ale peretelui abdominal

HTP complicată cu HAV

HDS activă: sîngerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă, şi/sau hematochezieScăderea tensiunii arteriale, creşterea pulsului, paloarea, tegumentele reci şi transpirate, sete intensă, lipsa de aer, urina în cantitate mică, ameţeli, chiar leşinÎn ciroza hepatică pacientul are frecvent ascită, edeme la picioare, icter sau encefalopatie

HTP cu ascită peritonită

Ascita, temperatura subfebrilă, distensie + durere abdominală, ileus paralitic, sindromul hepatorenal, encefalopatie portală, precoma, coma hepatică

C.2.7.3. Criteriile de excludere din protocolul clinic chirurgical HTP Caseta 15. Criterii de excludere din protocolul HTP [15, 16, 21]

• Patologiile concomitente severe (ex., boala cerebrovasculară sau cardiopatia ischemică complicate)

• Encefalopatia hepatică, gradul III• Coagulopatia severă – sindromul coagulării intravasculare disiminate • Infecţiile intercurente acute• Ciroza hepatică Child C (decompensată parenchimatos)• Sindroamele hepatopriv şi hepatocitolitic severe• Sindromul hepatorenal sever

Page 32: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

32

C.2

.7.4

. Exa

men

ul p

arac

linic

Tabe

lul 1

4. In

vest

igaţ

ii in

stru

men

tale

şi d

e la

bora

tor î

n H

TP [2

, 10,

26,

28,

29,

30,

31,

33,

35,

38,

43]

Exa

men

ul d

e la

bora

tor

sau

cel

inst

rum

enta

l

Man

ifest

are

în h

iper

tens

iune

por

tală

Niv

elul

de

acor

dare

a

asis

tenţ

ei m

edic

ale

MF

AM

TSt

aţio

nar

Staţ

iona

r sp

ecia

lizat

Ana

liza

gene

rală

de

sîng

e I,

RS,

ULe

ucoc

itoza

, ne

utro

filoz

a, d

evie

re s

pre

stîn

gă ş

i cr

eşte

rea

VSH

-ulu

i ca

rea

cţia

la

lezi

unile

infla

mat

orii

şi n

ecro

tice.

Cel

ulel

e pla

smat

ice ş

i gra

nula

ţia to

xică

(int

oxic

aţia

). A

nem

ia, t

rom

boci

tope

nia

şi le

ucop

enia

(eva

luar

ea g

radu

lui d

e hi

pers

plen

ism

)O

OO

O

Exam

inăr

ile b

io-

chim

ice

de b

ază

ale

sîng

elui

I, R

S, U

Cre

atin

ina,

ure

ea (

sind

rom

ul h

epat

oren

al),

glic

emia

(di

abet

zah

arat

), A

LT,

AST

, (s

indr

omul

cito

lizei

hep

atic

e), f

osfa

taza

alc

alin

ă, b

iliru

bina

(dire

ctă,

indi

rect

ă şi

tota

lă)

(sin

drom

ul ic

teri

c), s

odiu

l, po

tasi

ul (d

isec

hilib

rul e

lect

rolit

ic),

amila

za (p

ancr

eatit

a)O

OO

O

Alte

ana

lize

bioc

him

ice

ale

sîng

elui

I, R

S

GG

TP,

LDH

, al

dola

za

(sin

drom

ul c

itolit

ic),

calc

iul

(tota

l şi

io

niza

t),

fosf

orul

, m

agne

ziul

, cl

orul

(d

ezec

hilib

rul

elec

trolit

ic),

lipaz

a (p

ancr

eatit

a),

lipid

ogra

ma

(col

este

rol,

trigl

icer

ide

HD

L-co

lest

erol

, no

n-H

DL-

cole

ster

ol),

pseu

doco

lines

tera

za

(func

ţia si

ntet

ică

a fic

atul

ui),

fieru

l şi c

upru

l ser

ic, c

erul

opla

smin

a şi

ferit

ina

RR

OO

Coa

gulo

gram

a I,R

pPr

otro

mbi

na, fi

brin

ogen

ul, t

impu

l de

coag

ular

e, ti

mpu

l de

sîng

erar

e (c

oagu

lopa

tie)

--

OO

Coa

gulo

gram

a

supl

imen

tară

I,Rp

Prod

usel

e de

deg

rada

re a

fibr

inei

, tes

tul c

u o-

Fena

ntro

lină,

D-d

imer

ii (s

indr

omul

CID

), tim

pul

de tr

ombi

nă, t

impu

l de

trom

bopl

astin

ă pa

rţial

act

ivat

(TT

PA),

conc

entra

ţia

prot

eine

i C şi

S, a

ntitr

ombi

na II

I-

-R

O

Ana

liza

gene

rală

de

urin

ă I,R

S M

odifi

căril

e se

dim

entu

lui u

rinar

, det

erm

inar

e de c

orpi

ceto

nici

, elim

inar

ea p

igm

enţil

or

hepa

tici (

pato

logi

ile re

nale

aso

ciat

e, d

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l în

sind

rom

ul h

epat

oren

al)

OO

OO

Ana

liza

bioc

him

ică

a ur

inei

I,U

Det

erm

inar

ea N

a+ , K

+ şi

Ca2+

în

urin

ă (c

once

ntra

ţie ş

i el

imin

are

nict

emira

lă)

(est

e im

port

antă

în si

ndro

mul

hep

ator

enal

şi e

valu

area

com

plex

ă a

asci

tei r

efra

ctar

e)-

-R

O

Ana

liza

lichi

dulu

i as

citic

I,R

S, U

Com

pone

nţa

celu

lară

(er

itroc

ite, n

eutro

file,

lim

foci

te, c

elul

e at

ipic

e), c

once

ntra

ţia d

e pr

otei

nă (d

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l înt

re c

auze

le p

osib

ile a

le a

scite

i, de

term

inar

ea P

BS)

-R

OO

FG I,

Rp

Gra

dul d

e af

ecta

re a

func

ţiei d

e fil

traţie

(în

prez

enţa

diu

reze

i nic

tem

irale

cel

puţ

in 5

00

ml)

--

RO

Exam

inăr

ile

imun

olog

ice

de

bază

I, R

p

AgH

Bs,

anti-

HB

s, an

ti-V

HC

, an

ti-H

Bc

IgG

+M,

anti-

HV

D (

pato

logi

a he

patic

ă),

anal

iza

HIV

, rea

cţia

MR

S; R

h-fa

ctor

ul ş

i gr

upul

de

sîng

e (tr

ansf

uziil

e de

sîn

ge, d

e pl

asm

ă), p

rote

inog

ram

ă de

sfăş

urat

ă (α

, β, γ

-glo

bulin

e, a

lbum

ină)

--

OO

Page 33: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

33

Exa

men

ul d

e la

bora

tor

sau

cel

inst

rum

enta

l

Man

ifest

are

în h

iper

tens

iune

por

tală

Niv

elul

de

acor

dare

a

asis

tenţ

ei m

edic

ale

MF

AM

TSt

aţio

nar

Staţ

iona

r sp

ecia

lizat

Exam

inăr

ile

imun

olog

ice

supl

imen

tare

I, R

p

AR

N

HV

C,

AD

N

HV

B,

CIC

, an

ti-SM

A,

anti-

AN

A,

anti-

LKM

, an

ticor

pii

antif

osfo

lipid

ici,

crio

glob

ulin

e, ac

izi s

ialic

i, an

ti-pA

NC

A, a

nti-c

AN

CA

, ant

i-AD

N, L

E ce

lule

, fra

cţiil

e im

unog

lobu

linel

or (I

gG, I

gM, I

gA, I

gE),

prot

eina

C-r

eact

ivă

--

RO

Echi

libru

l aci

do-

bazi

c I,U

Nec

esită

ţile

de c

ompe

nsar

e a

dere

glăr

ilor m

etab

olic

e în

stăr

ile d

e ur

genţ

ă (ş

oc e

tc.)

--

RO

Oxi

gena

rea

sîng

e lu

i şi l

acta

tul I,U

Eval

uare

a ob

iect

ivă

a se

verit

ăţii

şi a

evo

luţie

i şoc

ului

indi

fere

nt d

e et

iolo

gie

--

RO

Exam

inăr

ile c

ultu

-ra

le d

e ba

ză I,

RS,

Rp

Hem

ocul

tura

, ex

amen

ul

cultu

ral

al

lichi

dulu

i as

citic

, ur

ocul

tură

, co

proc

ultu

ră,

însă

mîn

ţare

a din

alte

ţesu

turi

şi li

chid

e bio

logi

ce (s

epsi

s, po

stop

erat

oriu

). Se

efec

tuea

cu o

det

erm

inar

e ob

ligat

orie

a a

ntib

iotic

osen

sibi

lităţ

ii-

-O

O

ECG

I, R

S, U

Prez

enţa

cau

zelo

r car

diov

ascu

lare

ale

HTP

(IM

A,C

PI, I

CC

per

icar

dita

con

stri

ctiv

ă)R

RO

OEc

ocar

diog

rafia

I, U

, Rp

Func

ţia c

ardi

acă

sist

olic

ă şi

dia

stol

ică,

fun

cţia

con

tract

ilă s

egm

enta

ră,

pres

iune

a în

ar

tera

pul

mon

ară,

pre

zenţ

a va

lvul

opat

iilor

(va

lvul

opat

iile,

CPI

cu

ICC

, IM

A, c

ord

pulm

onar

cro

nic)

, lic

hid

în c

avita

tea

peric

ardi

că ş

i pl

eura

lă (

peri

card

ită, p

leur

ezie

, hi

drot

orax

)

--

RO

Rad

iogr

afia/

MR

F to

raci

că I,

RS,

UC

ompl

icaţ

iile

card

iore

spira

torii

(ex.

per

icar

dita

, efu

ziun

e pl

eura

lă, p

neum

onie

sec

un-

dară

), ca

uzel

e H

TP su

prah

epat

ice

(BPC

O, a

stm

bro

nşic

, IC

C c

auza

tă d

e C

PI şi

val

vu-

lopa

tiile

)R

RO

O

USG

ab

dom

inal

ă I,

RS,

UPr

ezen

ţa şi

vol

umul

asc

itei,

moi

dific

ările

difu

ze (h

epat

ită, c

iroză

) şi

de

foca

r (tu

mor

ile

prim

are

şi m

etas

taze

) în

fica

t, fo

rmaţ

iuni

le i

ntra

abdo

min

ale

de v

olum

, af

ecta

rea

gang

lioni

lor l

imfa

tici m

ezen

teria

li, d

imen

siun

ile v

enel

or a

xulu

i spl

enop

orta

l, D

oppl

er:

vite

za je

tulu

i în

sist

emul

ven

os p

orta

l şi c

aval

; atro

fia h

epat

ică

în H

TP su

bhep

atic

ă

RR

OO

Sciti

grafi

a fic

atul

ui I,

Rp

Func

ţia, d

imen

siun

ile şi

poz

iţia

ficat

ului

şi sp

linei

, niv

elul

de

acum

ular

e a

prep

arat

ului

ra

diof

arm

aceu

tic (h

iper

sple

nism

, pre

zenţ

a ci

roze

i hep

atic

e)-

-R

O

Punc

ţia-b

iops

ia

ficat

ului

I, R

pD

iagn

ostic

ul p

reci

s al p

atol

ogie

i hep

atic

e, ev

alua

rea g

radu

lui d

e fibr

oză (

după

Kno

dell)

pe

ntru

eva

luar

ea a

plic

abili

tăţii

dife

ritel

or o

pţiu

ni te

rape

utic

e-

--

R

Page 34: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

34

Exa

men

ul d

e la

bora

tor

sau

cel

inst

rum

enta

l

Man

ifest

are

în h

iper

tens

iune

por

tală

Niv

elul

de

acor

dare

a

asis

tenţ

ei m

edic

ale

MF

AM

TSt

aţio

nar

Staţ

iona

r sp

ecia

lizat

TC sa

u IR

M, e

ven-

tual

cu

cont

rast I,

U, R

pEv

alua

rea

form

aţiu

nilo

r in

traab

dom

inal

e de

vol

um (

tum

ori

prim

are,

pse

udoc

hist

e,

met

asta

ze re

gion

ale

şi la

dis

tanţ

ă, li

mfo

gene

şi h

emat

ogen

e), m

odifi

căril

e de

stru

ctur

ă,

dim

ensi

unile

şi fo

rma

ficat

ului

şi a

splin

ei, h

iper

trofia

lobu

lui c

auda

l, ru

ptur

ii sp

onta

ne

ale

splin

ei, e

valu

area

sist

emul

ui v

ascu

lar c

aval

şi p

orta

l (se

cven

ţe sp

ecia

le)

--

RO

FEG

DS I,

U, R

pEv

alua

rea

grad

ului

de

varic

e es

ofag

iene

, a g

astro

duod

enop

atie

i por

tal-h

iper

tens

ive,

a

ulce

rulu

i gas

tric

şi d

uode

nal h

epat

ogen

, a c

ompl

icaţ

iilor

lor

RR

OO

Rec

tosc

opie

I, R

pEv

alua

rea

prez

enţe

i hem

oroi

zilo

r sec

unda

ri-

RO

OA

ngio

grafi

a,

dete

rmin

area

pr

esiu

nii î

n si

stem

ul v

enos

po

rtal ş

i cav

al I,

U, R

p

Stan

dard

ul d

e au

r în

eval

uare

a hi

perte

nsiu

nii p

orta

le. Î

nsă

aplic

abili

tate

a pr

actic

ă es

te

limita

tă d

ator

ită ca

ract

erul

ui in

vazi

v al

pro

cedu

rii şi

al n

eces

ităţii

în sp

ecia

lişti

antre

naţi.

Es

te, î

n sp

ecia

l, im

porta

ntă

în e

valu

area

mod

ifică

rilor

mac

rosc

opic

e al

e st

ruct

urilo

r va

scul

are c

onge

nita

le şi

dob

îndi

te. E

ste,

în sp

ecia

l, im

porta

ntă î

n ev

alua

rea f

uncţ

ionă

rii

şunt

urilo

r por

toca

vale

în H

TP şi

pos

tope

rato

riu

--

-R

Not

ă:

Mod

elul

mon

itori

zări

i: I –

eva

luar

e in

iţial

ă; R

S –

repe

tat o

dat

ă pe

r săp

tăm

înă

în ti

mpu

l spi

taliz

ării;

Rp

– re

peta

t la

nece

sita

te; U

– u

rgen

t. C

arac

teru

l im

plem

entă

rii m

etod

ei d

iagn

ostic

e: O

– o

blig

ator

iu; R

– re

com

anda

bil.

Page 35: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

35

C.2.7.5. Diagnosticul pozitiv al HTPCaseta 16. Principalele semne de diagnostic în HTP [2, 10, 21, 29, 31]

Semnele clinice şi de laborator:• Splenomegalia (clasificare – tabelul 3; figura 1)• Hipersplenismul (clasificare – tabelul 4), inclusiv trombocitopenia (clasificare – tabelul 5),

leucopenia, anemia• Circulaţia venoasă colaterală pe peretele abdominal• Ascita, edeme ale membrelor inferioare

Semne endoscopice:• Varice esofagiene (clasificare – casetele 2, 3)• Varice gastrice• Gastropatie congestivă• Colopatie portală

Semne ecografice:• Splenomegalia, ascita• Circulaţia venoasă colaterală• Creşterea în diametru a venei porte şi a venei splenice• Viteza fluxului portal (tabelul 2)

Semne hemodinamice• Gradientul presiunii hepatice > 5 mm Hg• Creşterea debitului sanguin al venei azygos (> 150 ml/min)• Creşterea presiunii în VE

C.2.7.5.1. Diagnosticul pozitiv al complicaţiilor HTPCaseta 17. Forme de ascită refractară [8, 31, 33]

• Ascita rezistentă la diuretice: lipsa răspunsului la tratament diuretic în condiţiile unei diete hiposodate corecte.

• Ascita dificil de controlat prin diuretice: lipsa răspunsului se datorează imposibilităţii utilizării dozelor corecte de diuretice datorită apariţiei complicaţiilor (encefalopatie hepatică, insuficienţă hepatorenală, tulburări electrolitice).

Caseta 18. Diagnosticul pozitiv al ascitei refractare [8, 13, 21, 29]

• Ascită medie sau severă (gradele 2 sau 3).• Peste o săptămînă de tratament diuretic, ascita nu se reduce la gradul 1.• Scăderea ponderală este sub 200 g/zi şi excreţia urinară de sodiu sub 50 mmol/zi în condiţiile

unei diete hiposodate (sub 50 mmol/zi) şi cu tratament diuretic intensiv în ultimele 4 zile (400 mg Spironolactonă, asociată cu 160 mg Furosemid).

• Reapariţia ascitei, gradele 2 sau 3, la maxim o lună de la evacuarea iniţială sub tratament medicamentos (reacumularea ascitei într-un interval scurt, 2-3 zile, de la paracenteză nu este considerată ascită refractară, deoarece se produce datorită transferului lichidelor interstiţiale în spaţiul peritoneal).

Caseta 19. Diagnosticul pozitiv al PBS [29, 35]

• Anamneza: ciroză hepatică cu evoluţie îndelungată şi cu ascită sub tensiune la examenul obiectiv.

• Semne: febră , encefalopatie hepatoportală, HDS, insuficienţă renală progresivă.

Page 36: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

36

• Caracterul ascitei: PMN ≥ 250/ml, LDH > 225 UI/l, Glucoza < 2,8 mmol/l, Proteine totale > 1g/l, Culturi pozitive pentru: E. Coli, Klebsiella, Streptococcus (Pneumo), în absenţa unei cauze tratabile chirurgical.

• Diagnosticul de certitudine: PMN > = 250/ml + culturi positive pentru: E. Coli, Klebsiella, Streptococcus (Pneumo), în absenţa unei cauze tratabile chirurgical.

• Diagnostic de probabilitate: PMN > = 250/ml + culturi negative.

Caseta 20. Recomandările privind paracenteza diagnostică în PBS [29, 31, 33, 35]

• Paracenteza diagnostică va fi efectuată la toţi pacienţii cirotici care prezintă simptome clinice sau semne biologice sugestive pentru infecţie (durere sau sensibilitate abdominală, febră, leucocitoză, acidoză, encefalopatie hepatoportală, insuficienţă renală).

• Toţi pacienţii cu ciroză hepatică şi cu ascită spitalizaţi necesită paracenteză exploratorie.• Tuturor pacienţilor cu PMN peste 250/ml li se vor efectua explorări ale lichidului de ascită

pentru excluderea unei peritonite secundare: proteine, glucoză, LDH, culturi.• Repetarea paracentezei diagnostice la 48 de ore de la iniţierea tratamentului este recomandată

numai pacienţilor, la care diagnosticul este incert (ex., bacterascita monomicrobiană non-neutrocitică) sau la care nu se obţine o ameliorare clinică şi biologică.

C.2.7.6. Diagnosticul diferenţial în HTPCaseta 21. Diagnosticul diferenţial între diferite forme ale HTP [2, 21, 29, 35]

• HTP prin obstacol prehepatic mai frecvent apare în copilărie ca consecinţă a trombozei venei porte sau a anomaliilor congenitale şi se manifestă prin hemoragie variceală, splenomegalie care devine dureroasă în instalarea acută a HTP şi adesea este însoţită de hipersplenism. Ficatul este funcţional şi morfologic normal, ascita lipseşte.

• HTP intrahepatică este în peste 80% din cazuri cauzată de ciroza hepatică alcoolică sau postnecrotică. Caracteristicile acestui obstacol sunt: hemoragii digestive prin ruptura varicelor esofagogastrice, rectoragii, ascită şi encefalopatie hepatică, splenomegalie / hipersplenism, icter parenchimatos sau mixt şi funcţie hepatică compromisă, circulaţie colaterală abdominală.

• HTP prin obstacol posthepatic (sindromul Budd-Chiari) – este un sindrom clinic determinat de obstrucţia afluxului venos hepatic la diferite nivele: venule hepatice, vene hepatice, vena cavă inferioară. Formele clinice ale sindromului Budd-Chiari sunt: fulminantă, acută sau subacută şi cronică. Consecinţele clinice sunt: hepatomegalie rapid instalată, asociată cu hepatalgie, ascită bogată în proteine, dureri epigastrice. Alte manifestări constante sunt: splenomegalia, icterul, febră, edeme ale membrelor inferioare, encefalopatie portosistemică şi hemoragie variceală, caşexie.

Caseta 22. Diagnosticul diferenţial al HTP în raport cu sindromul clinic dominant [2, 21, 35]

• Sindrom hemoragic: ulcer gastric sau duodenal; cancer gastric; sindrom Mallory Weiss, colită ulceroasă

• Hipersplenism: anemie, trombocitopenie, leucopenie de altă origine decît HTP• Ascită: insuficienţa cardiacă congestivă; tromboza venelor hepatice; sindromul Budd-Chiari;

canceromatoza abdominala; infectia peritoneală; obstructia limfatică• Encefalopatie hepatică: insuficientă renala; patologii cardiopulmonare; abuz de medicamente• Hepatomegalie: neoplasm hepatic (primar, secundar)

Page 37: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

37

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009

35

Figura 3. Schemă de evaluare diagnostică a hipersplenismului portal (HPL).

Hipersplenismul portal (HPL)

Suspiciunea de HPL

Detectarea HPL

Date de istoric al afecţiunii Simptome şi examen fizic Proceduri screening Descoperiri întîmplătoare

Atestare a prezenţei sindromului hipersplenic (pancitopenie)

Teste de sîngerare şi de coagulare Evaluare de laborator a funcţiei hepatice Examen de măduvă osoasă Evaluare imagistică a splinei, a ficatului şi

a sistemului portal Biopsie lienală şi hepatică

Identificarea se-verităţii HPL

Teste funcţionale hepatice Scintigrafie hepatosplenică Examen Doppler vascular al

sistemului portal Laparoscopia + biopsia hepati-

că şi stadializarea morfologică Determinarea presiunii în sis-

temul port Angiografie hepatosplenică

Evaluarea componentei autoimune

Evaluarea fac-torilor majori de prognostic

Teste sangvine şi imunolgice (IgA, IgM, IgG, CIC, proteina C- reactantă)

Diagnostic anterior de hepatita autoimună (sindromul overlap)

Evidenţierea anticor-pilor specifici (anti-ADN, anti-LKM, anti-ANCA, anti-SMA etc) şi a leziunilor morfopatologice carac-teristice

Scorul Child C Prezenţa varicelor esogastrice, gradele 3-

4 Sindromul CID Coinfecţie virală Afectare histologică severă (necroză

hepatică > 50 %)

Figura 3. Schemă de evaluare diagnostică a hipersplenismului portal (HPL).

Page 38: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

38

C.2.7.6.1. Diagnosticul diferenţial în complicaţiile HTPCaseta 23. Diagnosticul diferenţial în PBS [2, 31, 35]

• Principalul diagnostic diferenţial trebuie făcut cu peritonita bacteriană secundară, care are sancţiune chirurgicală.

• Peritonita secundară apare fie ca urmare a perforaţiei unui organ, fie în urma unui proces infecţios localizat intraabdominal (ex., abces renal, colecistită acută, pancreatită acută).

• Examenul clinic nu este discriminatoriu atîta timp cît lichidul de ascită împiedică contactul între peritoneul visceral şi cel parietal, astfel încît lipsesc semnele abdomenului acut: abdomen de lemn, rigiditate musculară.

• Principalele elemente care diferenţiază peritonita bacteriană secundară de cea primitivă sunt:număr crecut de PMN-uri în lichidul de ascită, obişnuit de ordinul miilor;culturi polimicrobiene, prezenţa germenilor anaerobi;cel puţin 2 din următoarele 3 criterii: proteine > 10 g /l, glucoză < 2,8 mmol/l, LDH >

225 U/l în lichidul de ascită;persistenţa culturilor pozitive sau creşterea numărului de PMN la 48 de ore de la

iniţierea tratamentului antibiotic. • În caz de peritonită secundară confirmarea diagnostică se face prin radiografie abdominală

simplă, studii radiologice cu substanţă de contrast hidrosolibilă, TC. Intervenţia chirugicală în astfel de situaţii poate fi salvatoare.

C.2.7.7. Criteriile de spitalizare

Tabelul 15. Indicaţii de spitalizare şi de transfer în HTP [2, 29, 33, 35]

Indicaţiile de spitalizare Particularităţile de spitalizareIndicaţiile de spitalizare şi de transfer de urgenţă

Complicaţiile acute, cu necesitate eventuală a controlului chirurgical (tabelul 20; caseta 34)

Spitalizarea în secţie chirurgicală, raională sau municipală (după locul de trai)

Complicaţiile acute, cu necesitate eventuală a controlului chirurgical specializat (tabelul 20; caseta 34)

Spitalizarea în secţie chirurgicală specializată

Decompensarea complicaţiilor cronice Spitalizarea în secţie terapeutică sau hepatolo-gie / gastroenterologie (acordat)

Indicaţiile de spitalizare şi de transfer de planPregătire pentru intervenţie chirurgicală de plan Spitalizarea în secţie terapeutică specializată

sau chirurgicală specializată (acordat) Pacienţii cu HTP, gradul I: 1 dată/ an Spitalizarea în secţie terapeutică sau hepatologie/

gastroenterologie (acordat)Pacienţii cu HTP, gradul II: 2 ori/an

Page 39: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

39

Tabelul 16. Indicaţii pentru transfer în SATI la pacienţii cu HTP şi cu complicaţiile ei [33, 35, 44]

Starea patologică IndicaţiileHemoragie digestivă superioară gravă (gradul III) • Monitorizarea funcţiilor vitale

• Necesitatea efectuării terapiei intensive• Efectuarea tratamentului de suport• Sedarea pacientului• Suportul funcţiilor vitale (ex., respiraţie

asistată)

Sindromul CID (stadiul de hipocoagulare cu hemoragii macroscopice)Hemoragii spontane secundare insuficienţei hepatice acute sau cronice avansateŞoc toxicoseptic secundar ascit-peritoniteiDereglările de conştienţă (scorul Glasgow > 15), cauzate de encefalopatie hepatică severăInsuficienţă poliorganicăDupă intervenţie chirurgicală (la necesitate)

C.2.7.8. TratamentulCaseta 24. Principiile de tratament în HTP [1, 2, 4, 5, 13, 29, 31, 33, 35, 45, 46]

• Tratamentul etiologic Terapia patologiei de bază conform protocoalelor naţionale corespunzătoare

• Tratamentul patogeneticTratamentul chirurgical (casetele 33-35; tabelul 20)Tratamentul patogenetic medicamentos (casetele 27, 30-32)

• Tratamentul simptomatic (inclusiv cel de urgenţă) (algoritmii C.1.2-C.1.7, casetele 25-26, 47-50)

• Tratamentul complicaţiilor HTPTratamentul antibacterian (caseta 29)Tratamentul splenomegaliei şi al hipersplenismului (casetele 36-38)Tratamentul ascitei refractare (casetele 39-41)Tratamentul peritonitei bacteriene spontane (tabelul 21)Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensive (casetele 42-46)Tratamentul hemoragiei variceale (medicamentos şi intervenţional) (casetele 51-57)

• Implementarea strategiilor hepatoprotectoare (casetele 28, 32)• Tratamentul patologiilor asociate se efectuează conform protocoalelor naţionale

corespunzătoare

C.2.7.8.1. Tratamentul nemedicamentos

Tabelul 17. Alimentaţia şi suplimentele dietetice, recomandate pacienţilor cu HTP [31, 33]

Dieta RecomandărileAportul hidric Aportul zilnic de lichide = diureză + pierderi extrarenale (de obicei, 0,5 l). La

fiecare 5oC în plus al mediului (≥ 25oC) şi la fiecare 1oC în plus al temperaturii corpului (≥ 37oC), se recomandă creşterea aportului de apă cu 0,5-1 l/zi. În nefrolitiază aportul hidric se măreşte cu 0,5-1,0 l/zi

Page 40: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

40

Prelucrarea produselor alimentare

Se recomandă administrarea felurilor de mîncare termic prelucrate (fierte, coapte, făcute la vapor), uşor digerabile, fără adaos de condimente. Se exclud felurile de mîncare iute, acre, sărate, condimentate; soiuri grase de carne şi de peşte (gîsca, raţa, carne de porc, de capră, de miel), gustări acre, feluri prăjite, produse alimentare sărate şi afumate, slănina, liver, leguminoase, cafea, ceai şi cacao tare, băuturi alcoolice

Aportul caloric Se recomandă la nivelul 25-30 kkal/kg x zi, dar în caz de sepsis sau alte stări hiperkatabolice – 35 kkal/kg, poate fi necesară alimentaţie artificală

Aportul proteic În HTP, gradele I-II – aportul obşinuit de proteine 1-1,2 g/kg/zi. În HTP, gradul III şi în CH decompensată – aportul puţin diminuat de proteine (0,8 g/kg/zi). În encefalopatie hepatică – aportul de proteine 0,25-0,5 g/kg/zi (sau se exclud)

Aportul de lipide

0,7-1,0 g/kg/zi, cel puţin 1/3 din grăsimi trebuie să fie de provenienţă vegetală (acizii graşi polinesaturaţi)

Carbohidraţii Se recomandă la nivelul 4-5 g/kg/zi. Se preferă carbohidratele uşor digerabilePotasiul Se limitează la pacienţii cu sindromul hepatorenal (fructe şi produsele din ele)Sodiul Se limitează pînă la 3-5 g/zi în caz de edeme şi/sau ascită Vitaminele şi antioxidantele

Acid ascorbic compr. 0,5 x 3 ori/zi şi Tocoferol acetat 400 UI, 1-2 capsulă/zi au efect pozitiv, în special, în reconvalescenţă

Tabelul 18. Regimul pacientului în funcţie de severitatea şi de complicaţiile HTP [31, 33, 35]

Regimul / severitatea HTP De pat De salon Liber

Complicaţiile acute Iniţial şi după operaţie

După controlul complicaţiei acute

după externare (algoritmul C.1.1)

Complicaţiile cronice decompensate Iniţial După controlul

complicaţiei cronicedupă externare

(algoritmul C.1.1)Complicaţiile cronice

compensate - Pe parcursul tratamentului în staţionar

după externare (algoritmul C.1.1)

Notă: Se recomandă limitarea şi evitarea stresurilor emoţionale şi a eforturilor fizice sporite. Pe parcursul întregii perioade de tratament pentru HTP, gradele II-III, şi după externare din staţionar, pacientul trebuie să evite deplasările, serviciile de noapte, orele de muncă suplimentare.

C.2.7.8.2. Tratamentul de urgenţăVezi algoritmii C.1.1-C.1.6

Caseta 25. Intervenţiile chirurgicale de urgenţă [8, 13, 21, 29, 46]

• Operaţii de deconexiune azygoportală: Operaţia Hassab (devascularizarea esofagului distal, a porţiunii proximale gastrice

prin ligaturarea vaselor micii curburi, asociind şi splenectomia) Operaţia Sughiu ra-Futagawa care, pe lîngă elementele sus-enumerate, mai asociază şi o

transsecţiune esofagiană cu ajutorul staplerului.• Intervenţii derivative, reprezentate de şunturi portosistemice. Sunt fo losite trei tipuri de

şunturi, selective şi neselective:Shunturi nonselective, reprezentate de şuntul portocav (terminolateral sau laterolateral),

şuntul cu interpoziţie de proteză sintetică sau venă autologă, cu diametru mare (shunt portocav, mezentericocav, mezorenal) sau şuntul splenorenal convenţional (proximal, central, Linton-Clatworthy).

Page 41: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

41

Shunturi selective, repezentate de şuntul splenorenal distal (realizat de Warren); este contraindicat în cazul pacienţilor cu ascită intratabilă medical, deoarece o agravează, ca şi în caz de splenectomie anterioară sau diametru al venei lienale < 7 mm); şuntul coronarocav (realizat între vena cava inferior şi vena gastrică stîngă, este considerat şuntul ideal, deoarece drenează compartimentul venos, fără a devia fluxul portal hepatic.

Shunturi parţiale, reprezentate de şuntul portocav cu interpoziţie de proteză politetrafluoroetilenică cu diametrul mic (< 10 mm).

Caseta 26. Tratamentul medicamentos de urgenţă [31, 33, 35, 46]

• Hemoragie variceală: Frigul local, foame, antisecretoare (Famotidină, Omeprazol), substituţie enzimatică

(Pancreatină), Somatostatină, suportul volemic (soluţii coloidale (ex. Albumină), cristaloide (ex. sol. Glucoza 5%, sol. Clorură de sodiu 0,9%), masă eritrocitară), evaluarea necesităţii de tratament chirurgical.

• Comă/ precomă secundar encefalopatiei hepatice/ portosistemice:Dieta cu excluderea proteinelor, Lactuloză: p.o. 30-60 g/zi, Aspartat de ornitină*: 20 g/zi

i.v. / zi, Flunarizină i.v. 200-300 mcg/zi (criteriu-ţintă: revenire în conştienţă), suplimen-tar – Aminoplasmal Hepa** 10% – 200 ml sau Hepasol A** (sol. pentru infuzii – 500 ml) sau Hepasol Neo** (sol. 8% – 500 ml) (ședință de tratament infuzional timp de 5-10 zile).

• Şoc hipovolemic:Suportul volemic: soluţii cristaloide (sol. Glucoză 5%, sol. Clorură de sodiu 0,9%) şi

coloide (ex., Albumină), sînge sau masă eritrocitară, medicamente vasoconstrictoare (Norepinefrină, Fenilefrin), glucocorticoizi (Prednisolon, Hidrocortizon).

C.2.7.8.3. Tratamentul medicamentosCaseta 27. Abordare complexă de tratament în HTP [2, 21, 26, 33, 35]

• Selectarea pacienţilor cu indicaţie chirurgicală: Lactuloza: p.o. 30-60 g/zi (criteriu-ţinta: 2-3 scaune moi per zi):HPL sever necontrolat medicamentos.HPL autoimun.HPL asociat cu splenomegalie compresivă.HPL asociat cu VE şi cu iminenţă hemoragică.

• Pregătire preoperatorie complexă:FEGDS + LEVE profilactică.Terapie de protecţie hepatică (casetele 28, 32).Glucocorticosteroizi (caseta 36).Diuretice (tabelul 19).Transfuzii de plasmă nativă sau congelată, de masă eritrocitară proaspăt conservată sau

eritrocite spălate de leuco- şi trombomasă.Profilaxia complicaţiilor septice şi tromboembolice (administrarea antibioticelor şi a

heparinelor cu masă moleculară mică preoperatoriu).• Alegerea momentului operatoriu, evaluarea operabilităţii şi a prognosticului vital:Evaluarea hemodinamicii portale.Aprecierea prognosticului (scor Child-Pugh A/B).1-deamino-8-d-arginin Vasopresină + SPL.SPL singulară; coagulare cu plasmă de argon.Embolizarea endoscopică a arterei lienale.

Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM ** preparat compus.

Page 42: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

42

• Recuperare postoperatorie: Terapie de protecţie hepatică (casetele 28, 32).Diuretice (tabelul 19).Glucocorticosteroizi (Puls-terapie şi/sau tratament empiric de durată) (caseta 36).Antibioterapie cu hepatotoxicitate mică (caseta 29).Terapie antiagregantă plachetară.Gastromucoprotectoare + H2-histaminoblocante (caseta 32).Medicaţie asociată (pentru celelalte comorbidităţi).Îngrijire locală şi generală complexă.

Caseta 28. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant [15, 16]

• In caz de hepatită cronică virală B, cu activitate de divers grad al procesului inflamator în ficat, se recomandă Pentoxifilină şi Silimarină, care au efecte dovedite antifibrotic şi hepatoprotector.

• In caz de HVB cronică cu sindrom de colestază, se recomandă tratamentul cu Acid ursodeoxicolic, 5-15 mg/kg masă corp, timp de 2-3 luni şi mai mult sau/şi tratamentul cu Ademetionină, 400-1600 mg/zi.

• Pacovirină, medicament cu efecte hepatoprotector, antiviral, de asemenea, se recomandă în HVB cronică.

• Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol acetat, Retinol şi Acid ascorbic.

• Timozina alfa 1 preparat imunomodulator, care este binevenit în terapia hepatitei virale B.• Vitaminoterapia (Tiamina, Acidul nicotinic, Acidul folic) se recomandă cînd se constată

asocierea HVB cronice cu intoxicaţiile cronice alcoolice sau cu sindromul de malabsorbţie de diferită geneză.

Tabelul 19. Mijloace terapeutice patogenetice recomandate în HTP [6, 7, 29, 35]

Dereglările hemodinamice

Corecţia medicamentoasă

Sporirea volumului sangvin

Diuretice: Spironolactonă 100 mg/zi priză unică se poate creşte pînă la 400 mg/zi în lipsa unui răspuns terapeutic adecvat şi/sau Furosemid iniţial 40 mg în priză unică. Se poate creşte Furosemidul pînă la 160 mg.

Sporirea contractibilității cardiace

Simpatolitice neselective β-adrenoblocantele (Propranolol se adminis-trează în doze cuprinse între 40 şi 300 mg/zi sau Nadolol* – în doză unică de 80 mg/zi). Sau Propranolol 80 pînă la 160 mg/zi combinat cu Nadolol 80 mg/zi.

Vasodilataţia arterială variceală

Vasoconstrictoare: Vasopresină sau Somatostatină sau Octreotid sau β-blocatori neselectivi (conform indicaţiilor):- Vasopresină – bolus iniţial 20 UI/5 min, apoi 0,4-0,8 UI/min – 5 zile.- Octreotid – are timp de injumătăţire foarte scurt (2-3 minute) şi nece-

sită perfuzie continuă 250 μg/oră, minim 30 de ore (pentru eficienţa hemostazei). Trebuie menţinută 5 zile pentru profilaxia recidivei he-moragice imediate. Perfuzia este precedată de bolus 250 μg.

- Somatostatină – se administrează 50 μg/bolus + perfuzii 25-50 μg/oră/5 zile.

Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM

Page 43: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

43

Constricţia venei porte şi a venelor colaterale

Nitraţi (Isosorbid dinitrat): se administrează 20-80 mg/zi, corelat cu va-sosorbid dinitrat): se administrează 20-80 mg/zi, corelat cu va-): se administrează 20-80 mg/zi, corelat cu va-e administrează 20-80 mg/zi, corelat cu va-lorile tensiunii arteriale. Sunt indicate la pacienţii care au contraindicaţii pentru Propranolol (astm bronşic etc.) sau pentru Clonedină.Blocantele canalelor de calciu (ex. Verapamil).

Sporirea presiunii venoase în VE

Prochinetice ce sporește tonusul sfincterului esofagian (Metoclopramidă 20 mg, i.v., bolus cu doze mici de Nitroglicerină 150 mg, i.v., scade pre-siunea intravariceală).

Caseta 29. Terapia antibacteriană în HTP [33, 35]

• Este administrată în staţionar sau în ambulatoriu.• Se instituie empiric odată cu depistarea infecţiei bacteriene acute sau în acutizare:Preoperatoriu sau cu scop profilactic: monoterapia cu formele tabletate, timp de 5-7 zile.Infecţie uşoară: monoterapia cu formele tabletate sau parenterale, timp de 7-10 zile.Infecţie medie: monoterapia cu formele parenterale sau biterapia (forma parenterală +

forma tabletată), timp de 2 săptămîni.Infecţie severă: biterapia cu formele parenterale timp de 7-14 zile, cu deescalarea

ulterioară (micşorarea treptată a dozei unice sau a numărului de prize pe zi) şi continuarea antibioticoterapiei cu formele tabletate, timp de 2 săptămîni, conform antibioticosensibilităţii.

Durata tratamentului antibacterian în sepsis trebuie să fie cel puţin 3-4 săptămîni.Sunt selectate preparatele antibacteriene cu hepatotoxicitate redusă: forme tabletate –

Ciprofloxacină (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Amoxicilină (500 mg) x 3 ori/zi; forme parenterale Cefazolină (1,0) x 3-4 ori/zi, Amoxicilină (1,0) x 4 ori/zi, Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi, Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi, Ciprofloxacină (200 mg dizolvate pe 200 ml sol. Clorură de sodiu 0,9%), Metronidazol (0,5 – 100 ml) x 2 ori/zi, Amikacină (0,25 – 10 ml x 3 ori/zi), Imipenem + Cilastină (0,5 + 0,5 – soluţie pentru infuzii) x 4 ori/zi; antifungice – Ketoconazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100 mg) / o dată în 3 zile.

• Eficienţa se apreciază la distanţă de 48-72 de ore: Dispariţia febrei (formele uşoare şi medii) sau temperatura corpului ≤ 37,3oC în formele

severe; atenuarea semnelor locale de inflamaţie; dispariţia sau ameliorarea evidentă a altor manifestări clinice şi de laborator ale sindromului reacţiei inflamatorii sistemice; ameliorarea manifestărilor patologiei de bază.

Caseta 30. Tratamentul de bază în encefalopatia hepatică [16, 31, 33, 35]

• Dietă cu excluderea proteinelor, în special a celor animaliere (0,25-0,5 g/kg/zi)• Lactuloză: p.o. 30-60 g/zi (criteriu-ţinta: 2-3 scaune moi per zi)• Aspartat de ornitină*: 20 g/zi, i.v., 7 zile, apoi p.o. – cîte 8 g/zi, cîteva luni• Alte preparate recomandate: Acid aspartic, Arginină (capsule cîte 300, 600 şi 900 mg)

sau Ademetiononă (comprimate – cîte 0,25) (ședință de tratament peroral timp de 3-6 luni) şi Flunarizină sau Aminoplasmal Hepa** 10% – 200 ml sau Hepasol A** (sol. pentru infuzii – 500 ml) sau Hepasol Neo** (sol. 8% – 500 ml) (ședință de tratament infuzional – timp de 5-10 zile)

• În comă sau precomă – Flunarizină, i.v., 200-300 mcg/zi (criteriu-ţintă: revenire în conştienţă)

Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM ** preparat compus

Page 44: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

44

Caseta 31. Tratamentul vasoactiv [1, 6, 7, 35, 46]

• Propranolol cu titrarea dozei începînd de la 10 mg/zi pînă la realizarea dozei maxim suportabile (controlul TA ( > 90/60 mm Hg) şi FCC (> 55 / min)

• Suplimentar poate fi adăugat Enalapril, cu titrarea dozei începînd de la 2,5 mg/zi pînă la realizarea dozei maxim suportabile (controlul TA (>90/60 mm Hg)

• Suplimentar poate fi adăugat Izosorbid dinitrat/ mononitrat, cu titrarea dozei începînd de la 2,5-5 mg/zi pînă la realizarea dozei maxim suportabile (controlul TA ( > 90/60 mm Hg)

Caseta 32. Tratamentele simptomatic şi patogenetic [2, 15, 16, 21, 31, 33, 35, 46]

• Tratamentele simptomatic şi patogenetic se efectuează în funcţie de maladiile asociate, precum şi unele complicaţii ale HTP.

• Tratament hepatoprotector (recomandabile: Pentoxifilină (comprimate cîte 0,1 x 2 ori/zi 1 lună sau comprimate-retard cîte 0,4 – ½-1 tab./zi 1 lună sau sol. 2% – 5 ml – şedinţă de tratament de 5-10 zile), Acid ursodezoxicolic (capsule cîte 0,25, 2-3 capsule/zi – 3 luni), Acid tioctic (lipoic) (comprimate cîte 12 mg sau 25 mg, 1 tab. x 3 ori/zi – 1 lună), Silimarină (capsule, drajeuri cîte 70 şi 140 de mg de substanţă activă, 1 drajeu x 3 ori/zi – 1 lună).

• Suport metabolic (recomandabile: Tiamină Clorhidrat (sol. 5% – 1 ml), Riboflavină (sol. 0,5% – 2 ml), Piridoxină Clorhidrat (sol. 1% – 1 ml), Ciancobalamină (sol. 1000 µg – 1 ml), Acid ascorbic (sol. 5% – 5 ml; comprimate cîte 0,5), Tocoferol (capsule – cîte 400 UI), sol. Glucoză 40% – 10 sau 20 ml (ședință de tratament – 7-10 zile).

• Tratament antisecretor (recomandabile: Famotidină (comprimate cîte 20 mg sau 40 mg sau sol. 20 mg – 5 ml x 2 ori/zi), sau Ranitidină (comprimate/capsule cîte 300 mg sau sol. 1 g – 3 ml x 2 ori/zi), sau Omeprazol (comprimate/capsule cîte 20 mg x 2 ori/zi) sau Lansoprazol (comprimate cîte 30 mg x 2 ori/zi), ședință de tratament 10-14 zile).

• Tratament de substituţie enzimatică (recomandabile: Pancreatină (20,000 UA) – cîte 1 tab. x 3 ori/zi, 10-14 zile).

• Tratament cu medicamentele prokinetice (recomandabile: Metoclopramidă (comprimate cîte 10 mg sau sol. 1% – 1 ml x 3 ori/zi) sau Domperidon (comprimate cîte 10 mg x 3 ori/zi).

C.2.7.8.4. Tratamentul chirurgical în HTPCaseta 33. Principiile de tratament chirurgical în HTP [9-11, 21, 29]

• Stadiile precoce sau mediu avansat în ciroza hepatică (în stadiul Child-Pugh C, operaţia este contraindicată)

• Acurateţea chirurgicală şi hemostază minuţioasă • Diametrul 9-12 mm al anastamozei portocave• Abordul chirurgical adecvat • Splenectomia „la distanţ㔕 Extirparea splinelor accesorii• Conduita adecvată postoperatorie

Page 45: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

45

Tabelul 20. Indicaţii pentru tratament chirurgical urgent şi programat al HTP cirogene [21, 29]

Urgent ProgramatHemoragie acuta variceală, ruptura unei spline patologice, infarctul splenic, pileflebita splenică

HTP, bloc subhepatic, VE, gradele II-III: anastamoză splenorenală (distală, proximală, selectivă, cu sau fără splenectomie)

Ascită refractară HTP segmentară cu VE, gradele II-III, cu flux retrograd prin vena coronariană gastrică: splenectomie

Peritonită bacteriană spontană CH Child-Pugh A/B, HTP, VE, gradele II-III, complicate cu HAV (în anamneză sau la moment stopată): anastamoza spleno renală + splenectomie, anastamoză mezentericocavă selectivă

Abdomen acut chirrugical la cirotici HPL sever cu pancitopenie critică, rebelă terapiei medicamentoase, sindrom hemoragipar sau autoimun: splenectomie + devascularizare azygoportală + CHFP

Ruptură a unei spline patologice HTP, VE, gradele I-III complicate cu HAV în CH Child-Pugh C: embolizarea endoscopică a arterei lienale, TIPS

Infarct splenic, pileflebită splenică, TAVS

HTP, gradele II-III, CH decompensată sindromul Budd-Chiari: transplant hepatic, TIPS, angioplastie-stenturi, anticoagulante

Notă: Operaţiile în HTP, VE complicate cu HAV trebuie practicate în perioada rece

Caseta 34. Tratament chirurgical în HTP conform nivelului de asistenţă medicală [13, 21, 29]

• Nivelul spitalului raional / municipalHAV prin HTPUGD hepatogen hemoragic sau GPH hemoragicăAscită refractară, recidivantă (paracenteză)PBSUrgenţe, chirurgicale la pacient cirotic cu HTP

• Nivelul secţiei chirurgicale specializate (chirurgie hepatobiliară sau viscerală)HTP bloc subhepatic Sindrom Budd-ChiariHepatocarcinom secundar CH cu HTPHipersplenism sever autoimun (după eşecul tratamentului medicamentos)Splenomegalie gigantă compresivăTromboze ale axului venos splenoportal HTP, gradul II A/B VE risc înalt de HDSIntervenţii chirurgicale abdominale la pacienţi cirotici cu HTP

Page 46: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

46

Caseta 35. Transplantul hepatic [4, 33, 35]

• Indicaţia principală reprezintă pacienţii cu HTP intrahepatică şi ciroza decompensată; poate fi efectuat la pacienţii cu HTP suprahepatică avansată (sindromul Budd-Chiari).

• Rezultatele cele mai bune în maladiile congenitale şi ereditare.• Letalitatea în transplant hepatic constituie 5-7%.• Supravieţuirea timp de 5 ani în CH Child-Pugh B: 92%, în CH Child-Pugh С: 71-73%. • Transplantul poate fi:de la donator cadaveric: ficatul complet, ficatul redus, ficatul împărţit; ex vivo şi in situ;de la donator viu: segmentul lateral stîng, lobul stîng, lobul drept, lobul drept lărgit, 2

loburi stîng, Domino-transplantaţie, transplantul accesoriu în insuficienţă hepatică acută.

C.2.7.8.5. Tratamentul splenomegaliei şi al hipersplenismului în HTPCaseta 36. Tratamentul nonchirurgical al hipersplenismului [2, 5, 16, 33, 35]

• Încercare de control terapeutic al hipersplenismuluiPrednisolon (20-30 mg/zi) sau Metilprednizolon (16-24 mg/zi), timp de 15-20 de zile Diminuare consecutivă a dozei cu 5 mg (respectiv 4 mg) în fiecare 10 zileSimultan se administrează Pentoxil 0,2 mg x 3 ori/zi Lipsa efectului de la tratamentul administrat poate fundamenta necesitatea splenectomiei

• PostoperatoriuTratamentul de atac (Puls-terapia) începe imediat postoperatoriu, cu doze mari de

Prednisolon 400-500 mg/zi în 4 prize, i.v., (4-6 zile) şi progresiv; odată cu ameliorarea rezultatelor de laborator, se reduce doza.

Tratamentul de durată lungă: se administrează Prednisolon 15-30 mg/zi, timp de 15-20 zile (55% – dimineaţa, 25% – ziua; 15-20% – seara) + Pentoxil 0,2 mg x 3 ori/zi, dozele de Prednisolon reducîndu-se pînă la 5 mg/zi, în funcţie de evoluţia clinică şi paraclinică; astfel, evitîndu-se deprimarea funcţiei suprarenale, apariţia trombozelor portale. Prednisolonoterapia pentru termen lung este contraindicată în trombocitoză postsplenectomie severă, în ciroza hepatică decompensată cu sindrom ascitic (complicaţii septice, insuficienţa hepatorenală, la pacienţii cu gastropatie hipertensivă severă (risc hemoragic).

Caseta 37. Indicaţii şi contraindicaţii generale pentru intervenţia chirurgicală în HTP, complicată cu splenomegalie şi a hipersplenism [19, 21, 38, 41]

• Indicaţii: splenomegalii gigante + hipersplenism;splenomegalie compresivă;hipersplenism + coagulopatie severă;hipersplenism avansat asociat cu date de autoimunoagresie;pacienţi la care boala produce un impact negativ sever asupra vieţii sociale.

• Contraindicaţii:proces cirogen activ;ascită refractară.

Page 47: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

47

Caseta 38. Indicaţii particulare pentru splenectomie în HTP [19, 21, 38, 41]

• Ca gest singular în caz de HTP segmentară prin tromboza unică a v. lienale, în caz de HTP însoţită de splenomegalie şi de hipersplenism (în absenţa varicelor esofagiene, a HDS şi a ascitei), în caz de HTP prin fistulă arteriovenoasă intrasplenică, ca şi la copiii cu HTP ce duce la nanism splenic.

• Ca gest asociat sau complementar altei intervenţii chirurgicale (derivaţie splenoportală distală, deconexiune azygoportală Hassab sau Sugiura-Futagawa).

• Ca intervenţie de completare a unei intervenţii anterioare (în cazul unui şunt portocav nonselectiv care nu extirpă splina, lăsînd în urmă posibilitatea dezvoltării ulterioare a unei splenopatii reziduale).

C.2.7.8.6. Tratamentul ascitei refractareCaseta 39. Măsurile de tratament a ascitei refractare includ [5, 33, 35, 46]:

• Tratamentul medicamentos• Paracenteză terapeutică• Şuntul peritoneovenos sau şunturile portocave intrahepatice transjugulare (TIPS)• Transplantul hepatic.

Caseta 40. Tratament medicamentos al ascitei refractare [2, 5, 8, 31, 35]

• Prima linie de tratament în ascita din ciroza hepatică este reprezentată de Spironolactonă în doze crescînde de la 100 mg pînă la 400 mg/zi.

• Dacă ascita nu cedează, se asociază Furosemidul în doze de pînă la 160 mg/zi, cu monitorizarea strictă clinică şi biochimică a pacientului.

• Dacă sodiul seric se menţine între 126-135 mmol/l, cu o concentraţie serică normală a creatininei, se continuă terapia diuretică fără a se impune restricţie hidrică.

• Dacă sodiul seric are valori între 121-125 mmol/l, iar concentraţia serică a creatininei începe să crească (peste 120 μmol/l), se impune oprirea tratamentului diuretic şi administrarea de lichide care produc expansiune volemică.

• La concentraţii serice ale sodiului sub 120 μmol/l, se stopează administrarea diureticului.

Caseta 41. Tratament intervenţional al ascitei refractare [8, 29]

• Paracenteza poate fi:Parţială – repetată (aproximativ 5 l/zi + 6-8 g albumină/ l lichid de ascită înlocuit);Totală – nu mai mult de 10 l, se efectuează nu mai des de 2 săptămîni, se recomandă

numai în discomfort extrem sau probleme respiratorii şi cardiace (risc de scădere brutală a volumului intravascular);

Se combină cu administrarea de Albumină, i.v., pentru a contracara alterarea hepatorenală şi cea cardiacă;

Eliminarea totală + 8 g Albumină/litru evacuat = soluţie sigură preferată şuntului peritoneovenos.

• Complicaţiile paracentezei: Relativ frecvente: trombocitopenia severă, sindromul CID, icter;Relativ rare: uneori sîngerare (rar), PBS, insuficienţă renală, risc de hipervolemie cu

ruptura VE, coagulopatie, encefalopatie severă.• Postparacenteză:Tratament diuretic, altfel ascita reapare.

Page 48: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

48

• Șunt peritoneovenos Le Veen:cu contraindicaţii sau cu refuz de paracenteză;complicatii: obstrucție, infecție, coagulopatie la copii.

• TIPS:în ascitele refractare (cea mai eficientă metodă);hidrotoracele în contextul cirozelor hepatice.

• Transplantul hepatic conform indicaţiilor (caseta 35).

C.2.7.8.7. Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensiveCaseta 42. Principii de tratament în varice gastrice [33, 35, 46]

• Administrarea de substanţe vasoactive.• Tratamentul endoscopic (se preferă sleroterapia cu Cyanocrilat).• Administrarea antibioticului este obligatorie.• Dacă hemostaza endoscopică eşuează, se recomandă TIPS, şuntul chirurgical şi, ideal,

transplantul hepatic.

Caseta 43. Principii de tratament în hemoragiile cronice, secundare gastroduodenopatiei portal-hipertensive [2, 29]

• Administrarea de β-adrenoblocant neselectiv – Propranolol. • Asocierea suplimentelor de fier.• În cazurile, în care hemoragia nu este controlată medicamentos, se recomandă TIPS sau

şuntul chirurgical.

Caseta 44. Principii de tratament în hemoragie acută în gastroduodenopatia portal-hiperten-sivă [2, 21, 35]

• Administrarea preparatelor vasoactive: Octreotidă (sau analogii săi) sau Terlipresină*.• Dacă se obţine răspuns terapeutic, tratamentul va continua cu administrarea de β-blocant

neselectiv (Propranolol) + substituţie enzimatică + H2-blocanţii sau inhibitorii pompei protonice.

• În cazul în care nu se obţine răspuns terapeutic sau pacienţii resîngereaza se impune şuntul chirurgical sau TIPS.

Caseta 45. Tratament în ectazie vasculară gastroduodenală portal-hipertensivă [2, 21, 29]

• Transfuziile de sînge.• Suplimentele de fier (în caz de anemie feriprivă asociată).• Tratamentul coagulopatiei iatrogene sau ereditare (ex., boala Von Willebrand).• Evitarea substanţelor agresive pentru mucoasa gastrică (Acid acetilsalicilic, AINS, alcool).• Metodele chirurgicale de tratament:Coagulare cu argon plasma (metoda de elecțiune în leziunile întinse în suprafaţă).Fotocoagularea laser.Ligaturările elastice.Termocoagularea (există un risc cert de recidivă a hemoragiei).Crioterapia în tratamentul ectaziei vasculare antrale.Sedinţele de terapie endoscopică se vor spaţia la intervale de 4-8 săptămîni, timp în care

se administrează inhibitorii pompei de protoni, pentru a se vindeca ulceraţiile iatrogene.Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.

Page 49: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

49

Caseta 46. Tratamentul chirurgical în gastroduodenopatie portal-hipertensivă [21, 29]

• HDS cataclismice• HDS recurente de amploare mare• Se recomandă antrectomia, dar numai după nereuşita tratamentului endoscopic şi a celui

medicamentos.

C.2.7.8.8. Tratamentul hemoragiei active variceale: abordare pas cu pasCaseta 47. HAV în HTP: nivel de asistenţă medicală primară [13, 21, 29, 35, 46]

• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, poziţiei declivă, introducerea sondei nazogastrice (refrigeraţie gastrică, evidenţa persistenţei HAV), se indică mobilizarea minimă cu restricţionare la pat, suprimarea alimentaţiei orale.

• La necesitate, se efectuează manevre de resuscitare cardiorespiratorie (respiraţie artificială, masaj cardiac extern).

• Asigurarea abordului venos: terapie hemostatică (sol. Clorură de calciu 10% – 10 ml, i.v. + sol. Etamzilat 12,5% – 4 ml, i.m. + sol. Menadionă 1% – 3 ml, i.m.) şi de expansiune volemică (sol. Clorură de sodiu 0,9% – 400 ml, i.v., sau/şi sol. Ringer – 400 ml).

Caseta 48. HAV în HTP: nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu [13, 21, 29, 46]

• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, a poziţiei declive, introducerea sondei nazogastrice (refrigeraţie gastrică, evidenţa persistenţei HAV), se indică mobilizarea minimă cu restricţionare la pat, suprimarea alimentaţiei orale.

• La necesitate, se efectuează manevre de resuscitare cardiorespiratorie (respiraţie artificială, masaj cardiac extern).

• Asigurarea abordului venos: terapie antişoc instalarea perfuziei cu osmotice active (sol. Clorură de sodiu 0,9% sau sol. Ringer) şi/sau Dextran 40, sau Dextran 70 – 500-1000 ml, i.v. + terapie hemostatică (sol. Clorură de calciu 10% – 10 ml + sol. Etamzilat 12,5% – 4 ml i.m. + sol. Menadionă 1% – 3 ml, i.m.) + amtisecretoare (ex. Famotidină 20-40 mg, i.v).

Caseta 49. HAV în HTP: nivel de asistenţă medicală spitalicească: secţii chirurgicale şi SATI ale spitalelor raionale [13, 21, 29, 35, 46]

• Se iniţiază terapia hemostatică, antişoc – abord venos: terapie antişoc care include perfuzie cu osmotice active (soluţii fiziologică sau Ringer) şi/sau Dextran 40, sau Dextran 70 – 500-1000 ml, i.v. + terapie hemostatică (sol. Clorură de calciu 10% – 10 ml + sol. Etamzilat 12,5% – 4 ml, i.m. + sol. Menadionă 1% – 3 ml, i.m.) + la necesitate (Famotidină 20-40 mg, i.v).

• Se efectuează corecţia volemică prin administrare de sol. Clorură de sodiu 0,9%, sol. Glucoză 5%, Albumină (5-10% – 200 ml), transfuzie de plasmă proaspăt congelată (200-400 ml) şi masă eritrocitară (la indicaţie individualizată), scopul căreia este stabilirea hemoglobinei la valoarea 80 g/l.

• Se administrează substanţe vasoactive: Octreotid – 50 μg/bolus + perfuzii 50 μg/oră/5 zile, Vasopresină – bolus i.v. iniţial 20 UI/5 min, apoi 0,4-0,8 UI/min – 5 zile şi antibiotecoterapie.

• Se efectuează tamponada variceală cu ajutorul sondei Blackmore. • Este recomandabilă la necesitate hemostaza endoscopică. • Se efectuează intervenţia chirurgicală hemostatică conform indicaţiilor absolute vitale (dacă

starea clinică o impune).

Page 50: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

50

Caseta 50. HAV în HTP: nivel de asistenţă medicală spitalicească: secţii chirurgicale şi SATI ale spitalelor raionale [13, 21, 29, 35, 46]

• Administrarea terapiei pentru reducerea HTP: Propranolol 100 mg 1p/zi (sub controlul TA) – 10 zile, Pituitrină sau Vasopresină – bolus iniţial 20 UI/5 min, apoi 0,4-0,8 UI/min – 5 zile +/- Nitroglicerină transdermic, Octreotid – se administreaza 50 μg/bolus + perfuzii 25-50 μg/oră/5 zile sau Somatostatină – bolus 250 μg/oră + perfuzii i.v. 250 mg/oră/5 zile.

• Medicaţia hemostatică: sol. Menadionă, i.m., 2 ml × 2 ori pe zi, sol. Etamzilat 12,5% – 4 ml, infuzii i.v. 200-250 ml cu sol. Clorură de calciu 10% – 10 ml sau Acid aminocapronic 200 ml, Fibrinogen 2 g în 500 ml sol. Clorură de sodiu 0,9% şi antisecretoare Pantoprazol sau Omeprazol injectabil 80 mg, la 12 ore, interval maxim 3 zile, urmat de terapia orală.

• Menţinerea funcţiei renale, profilaxia sindromului hepatorenal şi a encefalopatiei (Lactuloză 30 ml/zi per os 1-2 ori, timp 12 zile, diuretice, nutriţie parenterală adaptată la starea pacientului).

• Prevenirea infecţiei prin administrarea de cefalosporine de generaţia III (Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefoperazon) – diminuează infecţiile bacteriene, resîngerarea imediată şi mortalitatea intraspitalicească.

• Se efectuează hemostaza endoscopică prin sclerozarea şi/sau prin ligaturarea endoscopică a varicelor esofagiene, în caz de eşec – tamponada cu sonda Sengstaken-Blakemore.

• Se realizează tehnici hemostatice de înaltă performanţă: injectarea biocleiului Cyanocrilat (Histocryl) sau a soluţiei de Tachocomb**, aplicarea de agrafe pe varice (endoclipsuri), embolizare arteriografică, TIPS.

• În cazul în care metodele anterioare nu au dat rezultat se practică intervenţia chirurgicală de urgenţă (deconexiunea azygoportală, anastamoza splenorenală ) (cirotici Child-Pugh A/B)

C.2.7.8.9. Tratamentul hemoragiei active variceale: particularităţile tratamentului intervenţionalCaseta 51. Tamponada esofagiană în HAV [12, 17, 21, 37, 44]

• Este folosită în situaţiile cu hemoragii masive care nu pot fi oprite prin tratament medicamentos, la pacienţii la care scleroterapia sau ligaturările endoscopice sunt dificil de realizat.

• Opreşte temporar hemoragie în peste 90% din cazuri, dar este inconfortabilă şi asociată cu multiple complicaţii (fatale în 5-10% din cazuri), în special cînd este menţinută peste 12-24 de ore sau la pacienţii cu encefalopatie.

• Se folosesc sonde cu 3 tuburi (Sengstaken-Blakemore) sau cu 4 tuburi (Minnesota), care au balon gastric, esofagian şi tuburi de aspiraţie în stomac şi în esofag. Tubul este introdus în stomac, unde este umflat balonul gastric şi retras pînă la cardia, apoi este umflat balonul esofagian pînă la o presiune de 40 mm Hg.

Notă: ** preparat compus.

Page 51: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

51

Caseta 52. Indicaţiile actuale de utilizare a sondei Sengstaken-Blakemore în HAV [21, 29, 25, 37, 46]

• Ineficienţa hemostazei prin metode endoscopice reprezintă o indicaţie pentru montarea sondei Sengstaken-Blakemore).

• Imposibilitatea efectuării hemostazei endoscopice (instabilitate hemodinamică, vizibilitate endoscopică insuficientă).

• Varicele subcardiale pe care endoscopistul le consideră dificil de abordat terapeutic. • Atunci cînd nu dispui de mijloace de explorare terapeutică endoscopică.• Concomitent se include reechilibrare hidroelectrolitică, administrarea de transfuzii pentru

menţinerea unui hematocrit 25-30%, antibioprofilaxie (Norfloxacină sau Amoxicilină + Acid clavulanic).

• Se practică de persoane bine antrenate. • După montare, pacientul este vigilent monitorizat.

Caseta 53. Complicaţiile utilizării sondei Sengstaken-Blakemore în HAV [33, 35]

• Pneumonia de aspiraţie• Ruptura gastrică sau esofagiană• Necrozele ale pereţilor digestivi• Obstrucţia respiratorie

Caseta 54. Evaluarea eficacităţii terapeutice a tratamentului complex al hemoragiei variceale în HTP [21, 29]

• Eşecul terapiei:< 6 ore din momentul zero: necesar de transfuzii > 4 unităţi, incapacitatea obţinerii creşterii

tensiunii arteriale sistolice cu cel puţin 20 mm Hg sau la ≥ 70 mm Hg şi/sau incapacitatea reducerii pulsului sub100/min.

> 6 ore din momentul zero: apariţia hematemezei, scăderea tensiunii arteriale sistolice cu > 20 mm Hg şi/sau creşterea pulsului cu ≥ 20/min la două măsurători consecutive la interval de 1 oră (faţă de reperul de la 6 ore), necesar de ≥ 2 unităţi de sînge pentru a creşte hematocritul peste 27% sau hemoglobina peste 90 g/l.

Caseta 55. Opţiuni de management în eşecul tratamentele medicamentos şi endoscopic ale hemoragiei variceale [13, 29, 44, 46]

• TIPS• Şunt chirurgical portosistemic • Transplant hepatic

Caseta 56. Tratamentul endoscopic în HAV [17, 18, 21, 29, 42, 46]

• Ligaturarea elastică (banding)Se aplică mici inele de cauciuc sau benzi de nailon pentru ocluzia varicelor.Eficacitatea ligaturărilor elastice este similară cu cea a scleroterapiei pentru controlul

sîngerărilor acute prin ruptură de varice esofagiene, cu o rată de succes de aproximativ 90%.Ligaturările pot fi folosite şi pentru tratamentul sîngerărilor din varicele gastrice.Numărul şedinţelor de tratament în vederea eradicării varicelor este mai mic pentru

utilizarea ligaturărilor; în medie 3 şedinţe cu cîte 6 ligaturări efectuate la 2 săptămîni.Complicaţiile sunt mai rare ca în alte metode, în special în disfagie sau în ulceraţii esofagiene.

Page 52: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

52

Dezavantajul ligaturărilor: frecvenţa crescută a recidivelor varicelor esofagiene (40% timp de un an vs 20%, timp de un an în scleroterapie).

• Scleroterapia endoscopică Presupune injectarea unei substanţe sclerozante (alcool absolut, Moruat de sodiu 5%,

Etanolamină oleat 5-10%, Tetradecil sulfat de sodiu 1-2%) imediat deasupra joncţiunii esogastrice, ceea ce determină necroza de coagulare instantanee şi induce tromboza locală.

Scleroterapia endoscopică este superioară măsurilor conservative, cu o rată de succes de aproximativ 90%, scade frecvenţa resîngerărilor precoce şi creşte supravieţuirea.

Pot fi injecţii paravariceale, intravariceale sau combinaţii. Injecţiile sunt efectuate săptămînal, fiind sclerozate 3-4 varice cu 1-2 ml de substanţă

sclerozantă, fiind necesare în medie 5 şedinţe pînă cînd sunt trombozate toate varicele.Complicaţiile cuprind: ulceraţii esofagiene cu hemoragiile secundare, febră, disfagie şi

dureri precordiale tranzitorii, formarea de stricturi, perforaţii, fistule bronhoesofagiene, pneumonia de aspiraţie, revărsate pleurale şi mediastinită.

• Obturarea endoscopică cu Isobutil-2-cianoacrilat (Bucrylat) sau N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl)Substanţa injectată polimerizează şi solidifică rapid după injectare intravariceală.Probabilitatea stopării hemoragiei este de 90%.Riscul înalt de repetare a hemoragiei.Se recomandă diluarea substanţei injectate cu Lipiodol.

• Obliterarea transvenoasă retrogradă prin ocluzie cu balon Este eficientă în varicele gastrice. Se cateterizează retrograd vena suprarenală stîngă pe

calea venei femurale drepte sau a venei jugulare interne drepte. După ocluzia venei renale stîngi se efectuează venografia şi se injectează agenţii sclerozanţi (Etanolamină oleat) amestecat cu Iopamidol, pînă la umplerea completă a varicelor gastrice. Varicele gastrice nu par să recidiveze, dar la o parte dintre pacienţi se înregistrează creşterea varicelor esofagiene.

• Tratamentul combinat: endoscopic şi medicament vasoactivAre eficienţă maxim, se recomandă combinarea unui prepatat vasoactiv (ex. Terlipresina*

sau Octreotidul) şi a tratamentului endoscopic (ex. ligaturarea elastică).

Caseta 57. Tratamentul radioimagistic în HTP, complicată cu hemoragie variceală [17, 18, 37]

• Cateterizare transcutaneohepatică şi embolizare a ar te rei şi venei gastrice stîngi cu diverse substanţe biologic active (coa gu lante, extract de hipofiză posterioară-ADH, Somatostatină) sau cu spirale metalice special concepute (Gianturco).

• Şunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS): este o procedură nouă care utilizează tehnica angiografică şi instalează un stent cu diametrul 8-12 mm între o v. hepatică şi o ramură intrahepatică a v. porte şi anticipează transplantul hepatic.

• Eficacitatea: controlul hemoragiei în 90%; mortalitatea – în 3%, recidiva hemoragiei la distanţă – în 20%, encefalopatie postoperatorie – în 10-30% din cazuri.

• Complicaţii: stenoză, tromboză, encefalopatie.• Tactică postoperatorie: controlul USG la 6 săptămîni, 3, 6 şi la 12 luni în primul an, apoi –

la fiecare 6 luni.Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.

Page 53: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

53

C.2.7.8.10. Tratamentul peritonitei bacteriene spontane

Tabelul 21. Recomandări de tratament în PBS [8, 13, 35]

Tratament Forme clinice Opţiuni terapeutice

Tratamentul episodului de

PBS

1. PBS, ascita neutrocitică cu cul-turi negative, bacterascita mono-microbiană simptomatică

1. Cefalosporină de generaţia III (Ceftriaxon), 2g/8 ore, i.v., 5-7 zile

2. Bacterascita monomicrobiană asimptomatică

2. Se repetă paracenteza la 48 de ore; în caz de apariţie a simptoamelor sau de creştere a PMN > 250/ml Cefalosporină similar punctului 1

C.2.7.9. Criteriile de externare şi de transferCaseta 58. Criterii de externare în HTP [21, 29, 35, 46]

• Controlul asupra complicaţiilor acute (tabelul 24), confirmat clinic şi paraclinic (inclusiv şi după intervenţii chirurgicale de urgenţă).

• Stabilizarea în dinamică a manifestărilor complicaţiilor HTP (tabelul 24), confirmată clinic şi paraclinic (inclusiv şi după intervenţii chirurgicale de plan).

• Agravarea evoluţiei altor maladii – după controlul consecinţelor HTP sau după severitatea patologiei asociate, pacientul poate fi transferat în secţiile specializate corespunzătoare pentru continuarea tratamentului respectiv.

• Dezvoltarea şocului – transfer în SATI, după controlul şocului (+ 1 zi) – transfer în secţie.

C.2.7.10. Supravegherea pacienţilorCaseta 59. Supravegherea pacienţilor cu HTP [5, 7, 21, 44, 46]

• Conduita generală a pacientului cu HTP (algoritmul C.1.1).• Conduita pacientului în funcţie de complicaţiile HTP (algoritmii C.1.2-C.1.7), de

necesitatea de spitalizare (tabelul 15).• Abordarea complexă în tratamentele în staţionar şi ambulatoriu:Reglementarea comportamentului pacientului, particularităţilor dietetice (tabelele 17, 18).Evaluarea necesităţii transferului în SATI, a continuării tratamentului în SATI sau a

transferului din SATI în secţie (tabelul 16).Stabilirea volumului şi a caracterului măsurilor terapeutice şi diagnostice la etapele

consecutive de management (algortimul C.1.1, tabelul 14, 19; casetele 27-32, 36, 39, 40, 47-50).

Precizarea necesităţii tratamentului chirurgical (casetele 34, 35, 37, 38, 41, 44-57; tabelul 20).

Supraveghera în staţionar, în funcţie de complicaţii sau intervenţia chirurgicală efectuată (casetele 60-62) şi supravegherea în ambulatoriu (tabelele 22, 23).

Page 54: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

54

Caseta 60. Evaluarea evolutivă în hemoragia variceală [17, 21, 44]

• Mortalitatea prin hemoragie variceală: deces in primele 6 săptămani din momentul zero. • Se va monitoriza:Recidiva hemoragică.Mortalitatea – imediată (la 48 de ore), la 6 săptămani, la 1 an.Apariţia sau agravarea complicaţiilor specifice cirozei: encefalopatie, insuficienţă renală,

peritonită bacteriană spontană, ascită ş.a.Apariţia sau agravarea complicaţiilor datorate bolilor asociate (infecţii, diabet zaharat,

afecţiuni respiratorii cronice, afecţiuni cardiovasculare ş.a.).

Caseta 61. Supravegherea pacienţilor cu PBS [31, 33, 35]

• Dispensarizarea acestor bolnavi trebuie efectuată etapizat, cu participarea secvenţială a medicului de familie şi a medicului specialist internist sau gastroenterolog. Obligatoriu, trimestrial se monitorizează gradul ascitei, al edemelor şi al stării de nutriţie, mărimea ficatului, gradul splenomegaliei şi valoarea TA. Semestrial cu bilanţ anual se determină nivelul de albumină serică, indecele de protrombină, bilirubina serică, hemoglobina serică, sodiul seric şi sodiul urinar şi nivelul de uree şi de creatinină serică.

• Anual în sistemul de spitalizare se monitorizează valoarea TA (monitorizarea Holter), prezenţa şi gradul de risc de sîngerare a VE, nivelul de proteine în lichidul de ascită, clearance-ul de createnină şi proba de diureză apoasă.

• În caz de risc crescut de complicaţii renale se face un regim de monitorizare complet la 6 sau 3 luni.

Tabelul 22. Supravegherea etapizată a pacienţilor cu HTP la nivel de asistenţă medicală primară şi asistenţă medicală specializată de ambulatoriu [2, 21, 29, 35]

Intervenţiile şi procedurile diagnostice FrecvenţaObligatoriu

Controlul la medicul de familie 2-3 ori/an

Dispensarizarea etapizată la internist, gastroenterolog. 3 ori/anMonitorizarea hemodinamică (valoarea TA), gradul ascitei, splenomegalia, prezenţa, gradul şi riscul de sîngerare 2-3 ori/an

Hemoleucograma, trombocitele 2-3 ori/anECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei 2 ori/an

RecomandabilDiagnostic diferenţial al etiologiei HTP:

• Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD, colesterolul, glucoză

Conform indicaţiilor

Precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea complicaţiilor evolutive HTP:

• Potasiu, sodiu, uree, creatinină, proteinogramă desfăşurată

Conform indicaţiilor

FEGDS:

• Evaluare a varicelor esofagiene, a gastropatiei portale şi a riscului hemoragic

1-2 ori/an

Page 55: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

55

Caseta 62. Evidenţa pacientului cu HTP în perioada postoperatorie [7, 21, 35]

• Clinic (starea generală; evaluarea sindromului hemoragipar (echimoze, epistaxis, purpure hemoragice); aprecierea semnelor de decompensare hepatică).

• Paraclinic (evaluarea stării funcţionale hepatice, viremiei, trombocitozei postsplenectomie).• Monitorizarea imagistică a sistemului vascular port.• Monitorizarea endoscopică a flebectaziilor, gastropatiei şi a colopatiei portal hipertensive.• Evaluarea morfologică a sistemului port (puncţia ecoghidată a ficatului).• Evaluarea şi tratamentul complicaţiilor evidenţiate.

Tabelul 23. Supravegherea pacienţilor cu HTP la nivel de asistenţă medicală spitalicească: secţii chirurgicale şi SATI ale spitalelor municipale şi republicane [2, 21, 29, 35]

Intervenţiile şi procedurile diagnostice FrecvenţaObligatoriu

Control la gastroenterolog, hepatolog 2-3 ori/anControl la specialistul în chirurgie viscerală şi în hepatobiliopancreatică 1-3 ori/anHemoleucograma, trombocitele, reticulocitele 2 ori/anEvaluarea gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică:

• АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină

2 ori/an

Screening serologic pentru agenţii etiologici ai hepatopatiilor cronice:

• AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC ş.a., conform indicaţiilor

O dată în 1-2 ani sau în caz de „acutizare”

USG organelor abdominale 2 ori/anFEGDS sau radioscopia/ -grafia baritată a esofagului şi a stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie)

1-2 ori/an

ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei, ureea, colesterolul, glucoza

1-2 ori/an

RecomandabilPatologie de bază autoimună:• Autoanticorpii ANA, SMA, CIC, SMA, anti-LKM etc., crioglobuline

Conform indicaţiilor

Patologie de bază dismetabolică:

• Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar, colesterolul, trigliceridele sau lipidograma

Precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea complicaţiilor:

• Potasiul, sodiul, ureea, creatinina, fibrinogenul sau coagulograma desfăşurată, proteina totală şi fracţiile ei, statutul imunologic celular şi cel umoral

USG Doppler a sistemului venos splenoportal:

• Aprecierea gradului de hipertensiune portală• Monitoring al hipertensiunii portale în dinamică pe fundal de tratament

antihipertensiv

O dată/an2 ori/an

FEGDS cu LEVE profilactică, la pacienţii cirotici cu HTP şi cu risc înalt de HAV

O dată/an2 ori/an

Laparocenteza parţială sau totală curativă O dată/an2 ori/an

Page 56: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

56

Scintigrama hepatosplenică cu izotopii de Tc99 sau Au197, pentru a efectua:• Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei şi al splenomegaliei. • Diagnostic diferenţial dintre procesul difuz şi cel de focar în ficat • Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic, primar sau metastatic.

O dată

O datăConform

indicaţiilorTomografia computerizată şi / sau imagistica prin rezonanţă magnetică• Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei, al splenomegaliei, al ascitei, al

icterului, colestazei, al limfadenopatiei etc. de geneză neidentificată. • Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.)

Conform indicaţiilorConform

indicaţiilor

C.2.7.11. Evoluţia hipertensiunii portaleCaseta 63. Variantele de evoluţie a HTP [29, 35]

• Evoluţie subclinică, fără complicaţii• Evoluţie clinic manifestă, cu dezvoltarea complicaţiilor cronice (tabelul 24)• Evoluţie clinic manifestă, cu dezvoltarea complicaţiilor acute (tabelul 24)• Evoluţie complicată, cu necesitatea intervenţiilor chirurgicale de corecţie

C.2.8. Complicaţiile HTP

Tabelul 24. Complicaţiile HTP [21, 28, 29, 31, 33, 44, 46]

Tipul ComplicaţiileAcute • Hepatice: insuficienţă hepatică acută

• Vasculare: hemoragie variceală (cel mai frecvent din varice esofagiene), tromboza venoasă în sistemul portal

• Şoc: hemoragic, toxicoseptic, algic• Infecţioase: peritonită bacteriană spontană, sepsis• Splenice: anemie hemolitică, gradul III (evoluţie în criză), trombocitopenie

cu hemoragii spontane, ruptura spontană a splineiCronice • Hepatice: insuficienţă hepatică cronică

• Vasculare: formarea colateralelor portocavale (varice esofagiene, gastrice, hemoroizii, varice ale ligamentului falciform, gastroduodenopatie portal-hipertensivă, colopatie hipertensivă, colateralele pe peretele abdominal anterior)

• Infecţioase: disbacterioza intestinală, infecţii secundare de diferite localizări• Splenice: splenomegalie, hipersplenism (anemie, leucopenie,

trombocitopenie)• Volemice: ascită (inclusiv ascita refractară), sindromul hepatorenal• Neurologice: encefalopatie hepatică hepatoprivă şi portal-sistemică

Page 57: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

57

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal:

• Medic de familie.• Asistentă a medicului de familie.• Laborant cu studii medii.Aparataj, utilaj:

• Tonometru şi fonendoscop.• Laborator clinic, care să asigure determinarea de: analiză generală de

sînge, albumină, bilirubină, ALT, protrombină.Medicamente, instrumentar:

• Set antişoc: glucocorticosteroizi (ex. Prednisolon 30 mg în fiole, nr. 10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrină 0,1% – 1 ml, în fiole, nr. 2), antihistaminice (ex. Difenhidramină 1% – 1ml, în fiole, nr. 5), suport volemic (sol. Clorură de sodiu 0,9% sau sol. Glucoză 5%, flacoane cîte 500 ml, nr. 2), diuretic de ansă (ex., Furosemid, 40 mg/fiolă, nr. 10), seringi, ace, seturi de perfuzie (toate de unică folosinţă).

• Medicaţia hemostatică: vezi D.4 (cu excepţia produselor din sînge).• Medicaţia antibacteriană: vezi D.4 (secţiile nespecializate).• Medicaţiile antispastică şi analgezică: vezi D.4.• Medicaţia antacidă: vezi D.4. • Medicaţia antisecretoare: vezi D.4.• Medicaţia prokinetică: vezi D.4.• Medicaţia encefalopatiei hepatice: vezi D.4.• Suportul metabolic: vezi D.4.• Tratamentul hormonal: vezi D.4.• Hepatoprotectoarele: vezi D.4.• Antihipotensivele şi vasoactivele: vezi D.4.

D.2. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească

Personal:

• Medic de urgenţă/felcer.• Asistentă a medicului de urgenţă.Aparataj, utilaj:

• Tonometru şi fonendoscop.Medicamente, instrumentar:

• Set antişoc: vezi D.1.

Page 58: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

58

D.3. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu

Personal:

• Chirurgi, specialişti în chirurgia viscerală şi în hepatobiliopancreatică, terapeuţi, hepatologi şi gastroenterologi.

• Asistente medicale.• Medic de laborator şi laborant cu studii medii.Aparataj, utilaj:

• Tonometru şi fonendoscop.• Electrocardiograf (se preferă portabil).• Ultrasonograf (se preferă portabil).• FEGDS.• Laborator clinic, care asigură determinarea de: analiză generală de

sînge şi de urină; creatinină, uree, glicemie, ALT, AST, bilirubină (totală, directă şi indirectă), fosfatază alcalină, proteine totale, albumină, protrombină, timp de coagulare, timp de sîngerare, amilază.

Medicamente, instrumentar:

• Set antişoc: glucocorticosteroizi (ex. Prednisolon 30 mg în fiole, nr. 10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrină 0,1% – 1 ml, în fiole, nr. 2), antihistaminice (ex. Difenhidramină 1% – 1ml, în fiole, nr. 5), suport volemic (sol. Clorură de sodiu 0,9% sau sol. Glucoză 5%, flacoane cîte 500 ml, nr. 2), diuretic de ansă (ex. Furosemid, 40 mg/fiolă, nr. 10), seringi, ace, complete de perfuzie (toate de unică folosinţă).

• Medicaţia hemostatică: vezi D.4 (cu excepţia produselor din sînge).• Medicaţia antibacteriană: vezi D.4 (secţiile nespecializate).• Medicaţiile antispastică şi analgezică: vezi D.4.• Medicaţia antacidă: vezi D.4. • Medicaţia antisecretoare: vezi D.4.• Medicaţia prokinetică: vezi D.4.• Medicaţia encefalopatiei hepatice: vezi D.4.• Suportul metabolic: vezi D.4.• Tratamentul hormonal: vezi D.4.• Hepatoprotectoarele: vezi D.4.• Antihipotensivele şi vasoactivele: vezi D.4.

Page 59: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

59

D.4. Instituţiile de asistenţă medica-lă spitalicească: secţii specializate (chirurgie visce-rală, chirurgia hepatobiliară, hepatologie, gas-troenterologie) sau de profil ge-neral (terapeutice şi chirurgicale, niveluri raional, municipal, repu-blican)

Personal:

• Medici specialişti (specialişti în chirurgie viscerală şi în hepatobilio-pancreatică, hepatolog, gastroenterolog).

• Alţi specialişti (funcţionalist, imagist, neuropatolog, chirurg vascular).• Asistentele medicale.• Medici de laborator şi laboranţi cu studii medii.• Specialiştii servicului morfologic.Aparataj, utilaj:

• Tonometru şi fonendoscop.• Electrocardiograf (se preferă portabil).• Ultrasonograf (pentru secţiile specializate suplimentar; care să asigu-

re examinarea organelor interne în regimul Doppler color; sunt prefe-rate aparate portabile).

• FEGDS.• Rectosigmoidoscopie.• Aparat radiografic (se preferă portabil), Liga-Şur, stent pentru li-

gaturarea endoscopică (bandaj) a varicelor esofagiene.• Laborator clinic pentru aprecierea următorilor parametri: biologici – analiză generală de sînge, analiză generală de urină;

biochimici (în sînge) – creatinină, uree, glicemie, potasiu, sodiu, bilirubină, ALT, AST, amilază, fosfatază alcalină; în secţiile speci-alizate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepa-tologie, gastroenterologie) suplimentar: GGTP, LDH, aldolază, calciul (total şi ionizat), fosfor, magneziu, clor, lipază, colesterol, trigliceride, lipidogramă, fier şi cupru seric, ceruloplasmină şi fe-ritină;

biochimici (în urină) – proteinurie; în secţiile specializate (chi-rurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gas-troenterologie) suplimentar: amilază, proteinurie nictemirală, glicozurie, corpi cetonici, eliminare a pigmenţilor biliari, sodiu şi potasiu în urină;

imunologici – AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+IgM, anti-VHD, analiza HIV, reacţia MRS; Rh-factorul şi grupul sang-vinic, proteinograma desfăşurată (α, β, γ-globuline, albumină); în secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepato-pancreatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: ARN HVC, ADN HVB, CIC, anti-SMA, anti-ANA, anti-LKM, anti-corpi antifosfolipidici, crioglobuline, acizi sialici, anti-pANCA, anti-cANCA, anticorpi anti-ADN, LE celule, fracţiile imunoglo-bulinelor (IgG, IgM, IgA, IgE), proteina C-reactivă;

examenul lichidului ascitic (componenţă celulară, cercetare bio-chimică);

culturali – examenul cultural al lichidului ascitic, hemocultură; în secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopan-creatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: însămîn-ţare din alte ţesuturi şi lichide biologice normale şi patologice, cu determinarea antibioticosensibilităţii;

Page 60: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

60

coagulogramă – protrombină, fibrinogen, timp de coagulare, timp de sîngerare; în secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: produsele de degradare a fibrinei, testul cu o-Fenantrolină, D-dimerii, timpul de trombină, timpul de tromboplastină parţial activat, concentraţia proteinei C şi S, antitrombina III;

metabolici – în secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gastroenterologie): echilibrul acido-bazic, oxigenarea sîngelui şi lactatul.

În secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar:Posibilitate de efectuare a colangiopancreatografia retrogradă

endoscopică.Laborator de medicină nucleară, care să asigure efectuarea de:

scintigrafie hepatică.Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu), a angiografiei, măsu-

rarea PVC şi a gradientului de presiune venoasă hepatică, IRM.Medicamente, instrumentar:

• Set antişoc: vezi D.1.• Medicaţia antibacteriană: Macrolide: Eritromicină (pulbere pentru introducere i.v. 100 sau

200 mg în flacon).Cefalosporinele: Cefazolină (pulbere 1,0 în flacon) şi Ceftriaxon

(pulbere 1,0 în flacon).Aminopenicline: Amoxicilină (comprimate 0,5 şi pulbere 1,0 în

flacon).Fluorchinolone: Ciprofloxacină (comprimate cîte 500 mg şi sol.

200 mg – 100 ml), Norfloxacină (comprimate cîte 400 mg).Metronidazol (comprimate cîte 500 mg).Ketoconazol (comprimate/capsule cîte 200 mg) sau Fluconazol

(comprimate/capsule cîte 100 mg).

În secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar:Augmentin (Amoxicilină 1000 + Acid clavulanic 200 mg).Ceftazidim (pulbere 1,0, în flacon).Metronidazol (sol. 500 mg – 100 ml).Amikacină (pulbere liofilizată 0,25 – 10 ml).Imipenem + Cilastină (0,5 + 0,5 – soluţie pentru infuzii).

Page 61: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

61

• Medicaţia hemostatică:Preparatele sîngelui (masă eritrocitară, plasmă proaspăt congelată).Calciu gluconat (sol. 10% – 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol.

5% – 5 sau 10 ml).Substanţe sclerozante pentru scleroterapia endoscopică.Menadionă.Etamzilat sol. 12,5% – 2 ml.Acid aminocapronic sol. 5% – 100 ml.

• Antisecretoare:Famotidină (comprimate cîte 20 mg sau 40 mg sau sol. 20 mg – 5

ml) sau Ranitidină (comprimate cîte 300 mg sau sol. 1 g – 3 ml).Omeprazol (comprimate cîte 20 mg) sau Lansoprazol (comprimate

cîte 30 mg).• Prokinetice:Metoclopramidă (comprimate cîte 10 mg sau sol. 1% – 1 ml) sau

Domperidon (comprimate cîte 10 mg).• Preparate de substituţie enzimatică:Pancreatină (10,000 UA).Pancreatină (20,000 US).

• Vasoactive:Propranolol (comprimate cîte 10 şi 40 mg).Enalapril (comprimate cîte 10 mg sau 20 mg).Mononitrat sau Dinitrat izosorbid (comprimate sau capsule cîte 10

mg şi 20 mg).Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul secţiilor

specializate (chirurgie viscerală/ hepatobiliară; gastroenterologie/ hepatologie):

Octreotidă (sol. 0,005% sau 0,01% – 1 ml) sau Sandostatină (sol. 0,005% sau 0,01% – 1 ml).

Terlipresină* (1 μg, pulbere pentru infuzie i.v.) sau Desmopresină (1 μg)

• Terapia de dezintoxicare:Sol. Clorură de sodiu 0,9% – 200 sau 500 ml.Sol. Glucoză 5% – 200 sau 500 ml şi 40% – 10 sau 20 ml.Cărbune activat (comprimate/capsule cîte 0,25).

• Corticosteroizi:Prednisolon (comprimate cîte 5 mg; sol. 30 mg – 1 ml) sau

Metilprednisolon (comprimate cîte 4 mg).

Page 62: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

62

• Suport metabolic:Tiamină Clorhidrat (sol. 5% – 1 ml).Riboflavină (sol. 0,5% – 2 ml).Piridoxină clorhidrat (sol. 1% – 1 ml).Ciancobalamină (sol. 1000 µg – 1 ml).Acid ascorbic (sol. 5% – 5 ml; comprimate cîte 0,5).Tocoferol (capsule cîte 400 UI).Sol. Glucoză 40% – 10 sau 20 ml.Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul secţiilor

specializate (chirurgie viscerală/ hepatobiliară; gastroenterologie/ hepatologie):

Suport lipidic (ex., sol. Intralipid** 10% sau 20% – 250 sau 500 ml).

Suport proteic (ex., sol. Infezol** 40 sau 100 – 250 sau 500 ml).• Diuretice:Furosemid (comprimate cîte 40 mg, sol. 1% sau 2% – 2 ml).Spironolactonă (comprimate cîte 25 mg).

• Preparate pentru tratamentul encefalopatiei hepatice:Mekomorivital F** (complex de vitamine şi aminoacizii esenţiali).Acid aspartic, Arginină (capsule cîte 300, 600 şi 900 mg).Ademetionină (comprimate cîte 0,25).Flunarizină.Aminoplasmal Hepa** 10% – 200 ml.Hepasol A** (sol. pentru infuzii – 500 ml).Hepasol Neo** (sol. 8% – 500 ml).Lactuloza (soluţie buvabilă 0,5 g/ml – 200 ml).

• Hepatoprotectoare:Pentoxifilină (comprimate cîte 0,1, comprimate-retard cîte 0,4;

sol. 2% – 5 ml).Acid ursodezoxicolic (capsule cîte 0,25).Acid tioctic (lipoic) (comprimate cîte 12 mg sau 25 mg).Silimarină (capsule cîte 70 şi 140 de mg de substanţă activă).

• Antihipotensive: Benzoat de sodiu de cafeină sol. 20% – 1ml.Niketamidă sol. 25% – 1 ml.

Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), seturi de perfuzii de unică folosinţă. Sala de operaţii şi instrumentele chirurgicale (anexa 4).

Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM ** preparat compus

Page 63: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

63

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.Sp

orire

a m

ăsur

ilor

profi

lact

ice

pent

ru

prev

enire

a de

zvol

tării

H

TP,

la p

acie

nţii

din

grup

ul d

e ris

c, l

a ni

velu

rile

asis

tenţ

ei m

e-di

cale

prim

are,

spe

cial

izat

e de

am

bula

toriu

şi

spita

liceş

ti. U

ni-

ficar

ea ş

i op

timiz

area

man

age-

men

tulu

i ter

apeu

tic şi

chiru

rgic

al

al h

iper

tens

iuni

i por

tale

la to

ate

nive

luril

e de

asi

sten

ţă m

edic

o-ch

irurg

ical

ă

Pond

erea

pe

rsoa

nelo

r/ pa

cien

ţilor

di

n gr

upul

de

risc

pent

ru d

ezvo

ltare

a H

TP, c

are

au fo

st in

form

aţi s

ub fo

r-m

ă de

dis

cuţii

/ gh

id a

l pac

ient

ului

et

c. d

espr

e H

TP d

e că

tre m

edic

ul d

e fa

mili

e / m

edic

ul s

peci

alis

t (sp

ecia

-lis

t în

chiru

rgie

vis

cera

lă ş

i în

hepa

-to

bilio

panc

reat

ică/

hep

atol

og/

gas-

troen

tero

log)

, pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

pers

oane

/ pa

cien

ţi di

n gr

upul

de

risc

în d

ezvo

ltare

a H

TP,

care

au

fost

inf

orm

aţi

sub

form

ă de

dis

cuţii

/ ghi

d al

pac

ient

ului

etc

. de

spre

HTP

de

către

med

icul

de

fa-

mili

e / m

edic

ul s

peci

alis

t (sp

ecia

list

în c

hiru

rgie

vis

cera

lă şi

în h

epat

obi-

liopa

ncre

atic

ă/ h

epat

olog

/ gas

troen

-te

rolo

g), p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

pers

oane

/ pa-

cien

ţi di

n gr

upul

de r

isc,

care

se

află s

ub su

prav

eghe

rea m

edic

u-lu

i de

fam

ilie

/ med

icul

ui s

pe-

cial

ist

(spe

cial

ist

în c

hiru

rgie

vi

scer

ală

şi î

n he

pato

bilio

pan-

crea

ti-că

/ he

pato

log/

gas

troen

-te

rolo

g), p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

2.A

mel

iora

rea

trata

men

tulu

i stă

ri-lo

r de

urge

nţă

ale

HTP

. Spo

rirea

ca

lităţ

ii ex

amin

ărilo

r cl

inic

e şi

pa

racl

inic

e al

e pa

cien

ţilor

cu

hi-

perte

nsiu

ne p

orta

2.1.

Pon

dere

a pa

cien

ţilor

, dia

gnos

ti-ca

ţi cu

stă

ri de

urg

enţă

ale

HTP

, în

cond

iţii d

e am

bula

toriu

, căr

ora

li s-

a ac

orda

t pr

imul

aju

tor,

conf

orm

re-

com

andă

rilor

din

pro

toco

lul

clin

ic

naţio

nal

Hip

erte

nsiu

nea

port

ală

la

adul

t, pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

diag

nost

icaţ

i cu

stăr

i de u

rgen

ţă al

e HTP

în co

ndi-

ţii d

e am

bula

toriu

, căr

ora

li s-

a ac

or-

dat p

rimul

ajut

or, c

onfo

rm re

com

an-

dăril

or d

in p

roto

colu

l clin

ic n

aţio

nal

Hip

erte

nsiu

nea

port

ală

la a

dult,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

H

TP c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie

/ m

edic

ului

spe

cial

ist (

spec

ialis

t în

chi

rurg

ie v

isce

rală

şi

hepa

-to

bilio

panc

reat

ică/

he

pato

log/

ga

stro

ente

rolo

g,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n2.

1. P

onde

rea

paci

enţil

or c

u st

ări d

e ur

genţ

ă ale

HTP

, căr

ora l

i s-a

acor

dat

prim

ul a

juto

r în

sta

ţiona

r, co

nfor

m

reco

man

dăril

or d

in p

roto

colu

l clin

ic

naţio

nal

Hip

erte

nsiu

nea

port

ală

la

adul

t, pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu s

tări

de u

r-ge

nţă

ale

HTP

, căr

ora

li s-

a ac

orda

t pr

imul

aju

tor

în s

taţio

nar,

conf

orm

re

com

andă

rilor

din

pro

toco

lul c

linic

na

ţiona

l H

iper

tens

iune

a po

rtal

ă la

ad

ult,

pe p

arcu

rsul

unu

i an

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

st

ări

de u

rgen

ţă a

le H

TP, c

are

au p

rimit

trata

men

t în

staţ

iona

r, pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

Page 64: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

64

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

3A

cord

area

aj

utor

ului

m

edic

o-ch

irurg

ical

de

înal

tă c

alita

te p

a-ci

enţil

or c

irotic

i cu

sin

drom

de

hipe

rtens

iune

po

rtală

. A

mel

io-

rare

a re

zulta

telo

r tra

tam

ente

lor

profi

lact

ic ş

i end

osco

pic

ale

he-

mor

agiil

or d

iges

tive

varic

iale

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u H

TP, c

ăror

a li

s-a

efec

tuat

trat

amen

t med

ico-

chi-

rurg

ical

pro

filac

tic a

l com

plic

aţiil

or

HTP

, pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

TP, c

ăror

a li

s-a

efec

tuat

trat

amen

t med

ico-

chi-

rurg

ical

pro

filac

tic a

l com

plic

aţiil

or

HTP

, pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

H

TP, c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie

/ m

edic

ului

spe

cial

ist (

spec

ialis

t în

chi

rurg

ie v

isce

rală

şi

hepa

-to

bilio

panc

reat

ică/

he

pato

log/

ga

stro

ente

rolo

g,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n4

Sele

ctar

ea p

acie

nţilo

r cu

hip

er-

tens

iune

po

rtală

, cu

in

dica

ţie

pent

ru i

nter

venţ

ie c

hiru

rgic

ală.

A

mel

iora

rea

supr

aveg

herii

pac

i-en

ţilor

cu

HTP

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u H

TP s

upra

-ve

ghea

ţi co

nfor

m

reco

man

dăril

or

din

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Hip

er-

tens

iune

a po

rtal

ă la

adu

lt, d

e că

tre

med

icul

de

fam

ilie

şi d

e că

tre c

hi-

rurg

în

cond

iţii

de a

mbu

lato

riu,

pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

TP s

upra

-ve

ghea

ţi co

nfor

m

reco

man

dăril

or

din

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Hip

er-

tens

iune

a po

rtal

ă la

adu

lt, d

e că

tre

med

icul

de

fam

ilie

şi d

e că

tre c

hi-

rurg

în

cond

iţii

de a

mbu

lato

riu, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

H

TP c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie

/ m

edic

ului

spe

cial

ist (

spec

ialis

t în

chi

rurg

ie v

isce

rală

şi

hepa

-to

bilio

panc

reat

ică/

he

pato

log/

ga

stro

ente

rolo

g),

pe p

arcu

rsul

ul

timul

ui a

n5

Red

ucer

ea le

talit

ăţii

prin

HTP

şi

com

plic

aţiil

e po

stop

erat

orii

Pond

erea

pac

ienţ

ilor

dece

daţi

prin

H

TP ş

i prin

com

plic

aţiil

e ei

, pe

par-

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

dece

daţi

prin

H

TP şi

prin

com

plic

aţiil

e ei

, pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

TP,

care

se

află

sub

supr

aveg

here

a m

edic

ului

de

fam

ilie

/ m

edi-

culu

i sp

ecia

list

(spe

cial

ist

în

chiru

rgie

vis

cera

lă ş

i he

pato

-bi

liopa

ncre

atic

ă/

hepa

tolo

g/

gast

roen

tero

log,

pe

pa

rcur

sul

ultim

ului

an

Page 65: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

65

ANEXE

Anexa 1. Ghidul pacientului cu hipertensiune portalăHipertensiunea portală (HTP) reprezintă creşterea presiunii în sistemul venos portal

peste 12 mm Hg, valorile normale fiind 5-10 mm Hg. Hepatopatiile cronice, ce prezintă maladiile principale, care se complică cu HTP, au o prevalenţa înaltă, afectînd pînă la 2-5% din populaţie. HTP se dezvoltă la etapa cirozei hepatice. Hemoragiile esofagiene variceale sunt răspunzătoare pentru 7-10% din toate hemoragiile digestive. Hemoragia variceală complică evoluţia HTP la 30-40% dintre pacienţi şi aproximativ o treime dintre pacienţi decedează secundar unui astfel de episod hemoragic.

Hipertensiunea portală cel mai frecvent este intrahepatică, cînd obstacolul pentru fluxul venos portal este localizat la nivelul ficatului şi, cel mai des, este condiţionat de o patologie hepatică cronică, în majoritatea cazurilor de ciroza hepatică (80-90%). În hipertensiunea portală subhepatică, obstacolul este localizat la nivelul venelor sistemului portal, care drenează sîngele venos de la intestinele subţire şi gros, vezica biliară, pancreas şi splină (tromboza sau malformaţiile venoase, compresiunea externă de procesele intrabadominale de volum). Hipertensiuniea portală posthepatică poate fi secundară sindromului Budd-Chiari, trombozei cavale, patologiei pulmonare (cord pulmonar cronic decompensat) şi cardiace (insuficienţă cardiacă avansată indiferent de cauză), care împiedică fluxul venos normal.

Simptomatologia hipertensiunii portale include creşterea splinei în dimensiuni (splenome-galie) cu activitatea ei patologic sporită (hipersplenism), ceea ce manifestă în sîngerări spontane, riscul sporit de infecţii şi anemie; dezvoltarea colateralelor, care leagă sistemul portal cu venele cave (pot fi vizualizate pe peretele abdominal anterior), sîngerări din venele esogastrice și ulcerele gastroduodenale hepatogene, manifestate prin greţuri şi prin vărsături cu conţinut tip de „zaţ de cafea” sau prezența scaunului tip de melenă (scaun negru, neoformat); dereglări de conduită, slă-biciune generală şi fatigabilitate sporită (encefalopatie hepatică), acumulare de lichid în cavitatea abdominală (ascită), edemaţierea membrelor inferioare.

Diagnosticul hipertensiunii portale este presupus în baza simptomatologiei clinice sus-descrise. În continuare se confirmă prin examenul instrumental. În scopuri ştiinţifice presiunea poate fi determinată direct în sistemul portal (puncţia splinei; puncţia directă a venelor portale în timpul operaţiei de corecţie) sau indirect, la nivelul venelor hepatice în urma cateterizării venoase centrale. În realitate, prezenţa şi nivelul HTP se apreciază conform dimensiunilor ultrasonografice ale venei porte şi splenice, majorarea splinei în dimensiuni şi apariţia varicelor esofagiene (dilatarea venelor la nivelul joncţiunii gastroesofagiene). Fluxul portal poate fi apreciat cu ajutorul examenului ultrasonografic suplimentat cu Doppler.

Tratamentul hipertensiunii portale este complex şi se modifică în funcţie de patologia în cauză. Regimul este liber cu excepţia cazurilor de exacerbare a procesului patologic de bază şi hipertensiunii portale medii sau severe, cînd este necesară aplicarea regimului de pat şi spitalizări periodice. În dietă se limitează consumul produselor cu conţinut înalt de proteine (carne, peşte, lactate, soia), aportul de sare de bucătărie şi lichidului. Este foarte important tratamentul adecvat al patologiei de bază, complicaţiilor ei şi complicaţiilor HTP. Administrarea îndelungată a blocanţilor sistemului simpatic (ex., Propranolol) micşorează presiunea în sistemul portal şi astfel dezvoltarea complicaţiilor hipertensiunii portale. Tratamentul chirurgical prin aplicarea devascularizării azygo-portale cu sau fără splenectomie și anastmoze portocavale previne dezvoltarea hemoragiilor repetate la pacienţii cu sîngerări variceale în antecedente.

Profilaxia dezvoltării hipertensiuii portale poate fi realizată prin evitarea îmbolnavirii şi încetarea progresiei patologiilor, care o pot cauza, în primul rînd, al cirozei hepatice. Respectarea regulilor de aseptică şi de antiseptică în viaţa cotidiană şi în timpul tratamentului medicamentos

Page 66: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

66

şi al celui chirurgical, în special în transfuzia componentelor ale sîngelui, previne transmiterea viruşilor hepatici. Importantă este şi evitarea consumului cronic de alcool, precum şi administrarea îndelungată şi nefundamentată a medicamentelor. Depistarea precoce şi acordarea tratamentului medicamentos (sindroamele Rotor, Dubin-Johnson) şi/ sau chirurgical (malformaţiile congenitale ale sistemului venos portal) este eficientă în prevenirea hipertensiunii portale în maladiile hepatice congenitale şi ereditare.

Anexa 2. Formular pentru obţinerea de acord al pacientuluiF.N.P.AdresaPersoană şi telefon de contactNr. poliţei de asigurareNr. buletinului de identitateVîrstă/ sex/ invaliditate

Acord privind aplicarea măsurilor diagnostice, terapeutice,anestezice, de reanimare şi a intervenţiei chirurgicale

1. Autorizez medicul curant şi medicii din instituţia medicală să execute asupra mea procedurile diagnostice şi de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare.

2. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluţia, prognosticul şi complicaţiile posibile ale hipertensiunii portale, cu specificarea particularităţilor cazului meu, necesitatea aplicării măsurilor diagnostice şi de tratament la fiecare etapă de acordare a ajutorului medical. Am primit răspuns la întrebările adresate.

3. Am fost informat asupra naturii şi scopului procedurilor diagnostice şi terapeutice, a intervenţiei chirurgicale, asupra beneficiilor şi prejudiciilor posibile privind complicaţiile şi riscurile posibile. Mi s-a răspuns la întrebările adresate.

4. Sunt conştient că, în decursul intervenţiei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic pot apărea situaţii imprevizibile, care necesită proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea intervenţiilor chirurgicale şi a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consideră necesare.

5. Privind intervenţia programată, declar că am fost informat despre tipul de anestezie, la care voi fi supus şi despre tehnicile de monitorizare a funcţiilor vitale. Mi s-a explicat că există un risc în anumite complicaţii. Accept ca anesteziologul să modifice tratamentul anestezic programat.

6. Rezultatele examinărilor, lichidelor biologice, ţesuturilor sau al părţilor de organe, obţinute în urma intervenţiei chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot fi folosite în scopuri medicale şi ştiinţifice.

7. Fiind conştient de beneficiile şi de riscurile măsurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept fără a solicita asigurări suplimentare în privinţa rezultatelor.

8. Confirm că am citit şi am înţeles în întregime cele expuse mai sus.Indicele Medicul

de familieMedicul de

urgenţăNivelul consul-tativ specializat

Nivelul spitalicesc(inclusiv secţii specializate)

DatăAcordul de obţinere a anamnezei şi de efectuare a examenului fizicAcordul de efectuare a investigaţiilor instrumentale şi de laborator

Page 67: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

67

Acordul de efectuare a tratamentului nemedicamentosAcordul de efectuare a tratamentului medicamentosAcordul la efectuarea intervenţiilor chirurgicale

Notă: Dacă pacientul este inconştient şi în momentul implementării măsurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, al intervenţiilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoana însoţitoare. În locul copiilor semnează părinţii sau persoanele cu funcţie de tutelă.

Anexa 3. Fişa de monitorizare a pacienţilor – formular de înregistrare a acţiunilor ulterioare referitoare pacienţi, efectuate în baza protocoluluiF.N.P.AdresaPersoana şi telefonul de contactNr. poliţei de asigurareNr. buletinului de identitate

Nr. bulet. de identitate

Vîrstă/ sex/ invaliditateÎnălţime/ masăIndicele Nivelul

prespitalicescNivelul consul-tativ specializat

Nivelulspitalicesc

Nivelul spitalicesc specializat

Data / oraManifestările cliniceHDS, gr. Alte hemoragiiAscita, gr. Splenomegalie, gr.Colaterale venoaseEncefalopatie hepaticăIcterTA, PSEritrocite, hemoglobinăTrombociteLeucocite, VSHAlbuminăProtrombinăBilirubinăUSG abdominală

Page 68: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

68

FEGDS

Examenul baritat al TGI

Tratamentul conservator

Tratamentul chirurgical

Medicul curantAsistenta medicală

Anexa 4. Sala de operaţii şi instrumentele chirurgicale• Sala de operaţii asigurată cu apă (rece şi caldă), încălzire, sistemul de ventilaţieLampă chirurgicalăMasă chirurgicală (funcţională)Lămpi ultravioleteAspirator, coagulator, sistem de reinfuzie a sîngelui

• Instrumentele chirurgicaleBisturiiPense Coher, Mosquit, FiodorovFoarfece curbe şi drepteDepărtătoareSondeSeringa JanetInstrumente pentru chirurgia vasculară

• Material de suturăCatgut nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6Vikril 000Capron nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6

• Mijloacele de protecţie (pentru fiecare chirurg, asistentă medicală din sala de operaţie, infirmieră)HalatCostum chirurgicalMascăMănuşiOchelari de protecţieBahile

• Consumabile (sterile de unică folosinţă sau sterilizate)Burete hemostaticeDrenuri

Page 69: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

69

SeringiAce chirurgicaleAce vasculareSisteme de perfuziiFaşăTamponaşeTifonŞerveţele

• Materiale specifice chirurgiei deschise şi endoscopice în HTP:Tehnică laparoscopică şi clame lienaleFibroesofagogastroduodenoscop şi set inele pentru ligaturare endoscopică. Echipament

Liga SureStendul pentru TIPSGel de CianoacrilatTahocomb (burete hemostatic)Sol. Oleat de etanolamină 5%

• Instrumentar şi set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale şi generale (conform standardelor naţionale corespunzătoare)

• Set antişoc (vezi D.1)• Alcool etilic 96%, alcool etilic 70% • Iod, Betadină• Dezinfectante

Page 70: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

70

BIBLIOGRAFIE1. Abraldes J., Bosch J. Somatostatin and analogues in portal hypertension// Hepatology 2002;

35: 1305–12.2. Angelescu N. Sindrom de hipertensiune portală // Tratat de patologie chirurgicală, Editura

Medicală, Vol II., Bucureşti, 2002, p.1870-1880.3. Arakawa M., Masuzaki T., Okuda K. Pathomorphology of esophageal and gastric varices //

Semin. Liver. Dis., 2002; 22: 73–82.4. Beckingham I. J. ABC of Liver, Pancreas and Gall bladder // BMJ books, 2001, p.65.5. Binmoeller K. F., Borsatto R. Variceal bleeding and portal hypertension // Endoscopy, 2000;

32: 189–99.6. Bureau C., Peron J. et al. “A La Carte” treatment of portal hypertension: Adapting medical

therapy to hemodynamic response for the prevention of bleeding // Hep., 2002; 36: 1361-1366.7. Corneci D. Management preoperator al pacientului cu insuficienţă hepatică // Actualităţi în

anestezie, terapie intensivă şi medicină de urgenţă, Helicon, Timişoara, 2005, p. 55-74.8. Dib N., Oberi F., Cales P. Current management of the complication of portal hypertension :

variceal bleeding and ascites // C.M.A.J., May 9, 2006 174(10): 1433-1443.9. D’Amico G., Garcia-Pagan J., Luca A., Bosch J. HVPG reduction and prevention of variceal

bleeding in cirrhosis. A systematic review // Gastroenterology, 2006; 131: 1624.10. D’Amico G., Garcia-Tsao G. et al. Diagnosis of portal hypertension: how and when // In: de

Franchis R. Portal Hypertension III. Proceedings of the 3rd Baveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies. Oxford, UK: Blackwell Science, 2001: p. 36-64.

11. D’Amico G., Pagliaro L., Bosch J. The treatment of portal hypertension: A meta-analytic review // Hepatology, 1995; 22: 332-354.

12. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J. Hepatol., 2005, Jul; 43(1): 167-76.

13. Dimofte G. Protocol de diagnostic şi tratamentul în hemoragiile digestive superioare non-variceale // Iaşi, 2006.

14. Drogoteanu M. Variaţii patologice ale hemodinamicii hepatice arterio-venoase studiu radioizotopic cu aplicaţii clinice // Lucrare de doctorant, Cluj napoca, 2001.

15. Dumbrava V.-T., Ţurcanu A., Holban T., Tofan-Scutaru L., Ţurcan S., Berliba E., Maximenco E., Nedelcu N., Boţan M. Hepatita virală cronică B la adult. Protocol clinic national // Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, Chişinău, 2008, p. 45.

16. Dumbrava V.-T., Ţurcan S., Tofan-Scutaru L., Berliba E., Ţurcanu A., Maximenco E., Nedelcu N., Canţer M. Ciroza hepatică compensată la adulţi. Protocol clinic naţional // Chişinău, 2008, 63 p.

17. Garcia-Pagan J., Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension // Nat.Clin Pract.Gastroenterol, Hepatol., 2005; 2: 526- 535.

18. Helmy A., Hayes P. C. Review article: current endoscopic therapeutic options in the management of variceal bleeding // Aliment. Pharmacol. Ther., 2001; 15: 575–94.

19. Henderson J., Boyer T. et al. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial // Gastr., 2006; 130: 1643-1651.

20. Hornanci O., Bazraktar Yu. Portal hypertension due to portal venous thrombosis : Etiology clinical outcomes // World Journal of Gastroenterology, 2007, May 14 (18): 2535-2540.

21. Hotineanu V., Cazacov V. Chirurgie – curs selectiv. Ediţia II. Chişinău, 2009.

Page 71: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

71

22. Howard E. R. Etiology of portal hypertension and congenital anomalies of the portal venous system. // In: Howard E. R., Stringer M. D., Colombani P. M., eds. Surgery of the Liver, Bile Ductsand Pancreas in Children, 2nd ed. London: Arnold, 2002: 287–95.

23. Ioana T., Gurghian A., Spătaru D. Evaluarea neinvazivă a hipertensiunii portale şi a hipertensiunii pulmonare asociată acesteia // Medicină internă, VII N.3, p. 31-37.

24. Li Z., Znong S., Huang V. Morfological changes of blood spleen // Chinese Medical Journal, 2008, 121 (6): 561-565.

25. Lo G., Lai K. et al. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices // Hep., 2001; 33: 1060-1064.

26. Neitsch H. Management of portal Hypertension // J. Clin. Gastroenterology, 2005; 39(3): 232-236.

27. Okudaira M., Ohbu M., Okuda K. Idiopathic portal hypertension and its pathology // Semin. Liver. Dis., 2002; 22: 59–72.

28. Olteanu D. Rinichiul în hipertensiune portală din ciroză (referat general) // Bucureşti, Editura Medicală, Medicina internă, Vol. I, Nr. 4, p. 29-33.

29. Popescu I. Chirurgia Ficatului // Editura universală Carol Davolă, Bucureşti, 2004, p.745-792.30. Rong Tu., Li P., An-Le Yu. Assesment of hepatic functional reserve by cirrosis grading and

liver volume measurement using CT // World J. Gastroenterologic, 2007; 7 13 (29): 3956-3961. 31. Rutgeers P., Colombel J., Sandborn W., Panes J. et al. 15th United European Gastroenterology

Week // Syllabus of the postgraduate teaching programme, 2007, 200 p.32. Samorrakis D., Trientos C., Thelleimer U. Management of portal hypertension // Postgrad.

Med. J., 2004; 80; 634-641.33. Sanyal A., Shah V. Portal hypertension: pathobiology, evaluation and treatment // Humana

Press, Totowa, New Jersey, 2005, p. 513.34. Sarin S. K. Management of gastric varices // Balliere’s Clin. Gastroenterology, 1992; 6: 527-

535.35. Scherlock Sh., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary system // 11-th edition, Blackwell

Science, Hong-Kong, Milan, 2002, 724 p.36. Schiedermaier P. Splanchnic hemodinamics: cirrhotic versus non-chirrhotic portal hypertension

// Journal Gastroenterology and Hepatology, 2004: 150-154.37. Stringer M. D. Pathogenesis and management of esophageal and gastric varices // In: Howard

E., Stringer M., Colombani P., eds. Surgery of the Liver, Bile Ducts and Pancreas in Children, 2nd ed. London: Arnold, 2002: 297–314.

38. Sundoresan J., Dutto T., Badrinoth S., Jagdish S., Basu D. Study of Hypersplenism and effect of Splenectomy on patients with hiperspenism // J.I.A.C.M., 2005; 6 (4): 291-296.

39. Thompson R., Taylor M., McKie L. Sinistral portal hypertension // Ulster Med. J., 2006; 75 (3): 175-177.

40. Valla D. C. Hepatic vein thrombosis (Budd–Chiari syndrome) // Semin. Liver. Dis. 2002; 22: 5–14.

41. Wong Yu., Ye F., Ye Z. et al. Laparoscopic Splenectomy and Azygoportal Disconnection for bleeding Varices with Hypersplenism // Journal of Laparoscopic Advanced surgical Tecniques, 2008; Vol. 18: 37-41.

42. Бедуришвили А. Г., Мухин С. В. Пищеводно - поджелудочные кровотечения при портальной гипертензией // Вестник. Вол. ГМУ., №. 2, (18): 13-18.

43. Борисов А. Е., Кищенко В. А, Васюкова Е. Л. Оценка эффективности допплерографиии у больных диффузными заболеваниями печени с синдромом портальной гипертензии // Вестник хирургии, 2002 №. 2, (161): 26-31.

Page 72: HTP protocol national.pdf

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009

72

44. Ивашкин В. Т., Надипская М. Ю. Лечение кровотечения, обусловленного портальной гипертензией // Consilium Medicum, 2001, Том. 3, N. 11, с. 36-43.

45. Колценко В. А., Шербакова П. Ю., Роспереза Д. В. и др. Кровотечение портального генеза, прошлое и настоящие // Вестник Санкт – Петербургского Университета, № 11, 2008; с. 90-94.

46. Прудкова М. И. Рекомендуемые протоколы оказания неотложеной хирургической помощи населению // Eкатеринбург, 2007; с 26-31.