Particularitati diagnostice si terapeutice in borrelioza Lyme

Adriana Hristea

Boli transmise de capusa în Europa

• arboviroze: encefalita (de capusa, scotiana -looping-ill, de taiga, Bhanja, Thogoto), boli febrile generalizate (Eyach, Kemerovo), febra hemoragica de Crimeea-Congo;

• rickettsioze: febra butonoasa mediteraneeana si alte tifosuri de capusa, febra Q;

• boli bacteriene: borrelioza Lyme, tularemia, ehrlichioza;

• protozoonoze: babesioza;

Borelioza Lyme

o boala considerata «recenta», ale carei

manifestari clinice au început sa fie

recunoscute de la începutul secolului XX

Istoric (1)

• 1909 Afzelius (Suedia): eritem migrator (EM);• 1913 Lipschutz (Austria): ECM, rolul capuselor;• 1922 Garin si Boujadoux (Franta): manifestari

neurologice dupa EM; 1930 Hellerstrom (Suedia);• 1883 Buchwald (Germania), 1902 Herxheimer si

Hartman : acrodermatita cronica atrofianta (ACA);• 1936 Askani (Germania): EM este cauzat de o

toxina/germen continut în glandele salivare ale capusei;

Istoric (2)

• 1941 Bannwarth: meningopolinevrita post întepatura de capusa;

• 1948 Lennhoff (Suedia): spirochete în EM, '51 Hollstrom trateaza EM cu Penicilina G;

• 1955 Binder transmite EM (transplant piele);• 1975 în Lyme (SUA) "epidemie" de artrita la copii;

Istoric (3)

• 1977 Steere (SUA): descrie boala Lyme (BL);

• 1982 Burgdorfer (SUA): evidentiaza în capusa I.dammini spirocheta ce va fi încadrata în genul Borrelia, identica cu cea izolata în 1983 de la pacienti cu BL;

• 1984 spirocheta este denumita B.burgdorferi ;• 1982 Ackermann (Germania): prezenta

spirochetelor în capusa I.ricinus;

Borelioza Lyme

• cea mai frecventa infectie transmisa de artropode, atât în Europa cât si în SUA;

• zoonoza cu focalitate naturala, produsa de bacterii din genul Borrelia;

• caracterizata clinic prin manifestari multisistemice (cutanate, cardiace, articulare si neurologice), cu evolutie stadiala.

Infectie cu focalitate naturala transmisa de capuse

>24 ore

Borrelioza Lyme

B.spielmanii – afectare cutanata precoceB.bissettii, B.valaisiana – cazuri izolate de borrelioza LymeB.lusitaniae Stanek Clin Microbiol Infect 2011; 17: 487–493

Borrelia spp

Diagnostic

date date

CLINICE EPIDEMIOLOGICE

LABORATOR(serologie)

Eritem migrator EM: leziune cutanata ce începe ca o macula/papula eritematoasa ce se extinde timp de zile/saptamâni, cu diametru>5cm;

MultipluSolitar

Diagnostic• Clinic• Serologia=valoare redusa

• IgM poate fi negativ (prea devreme/tratament precoce• IgG poate fi pozitiv (zona de endemie)

• Cultura/PCR din biopsie (pt forme clinice atipice)

faţa post coapsa stânga

faţa laterală coapsa stânga

trunchi

Limfocitom borreliozic (LB)

Acrodermatita cronica atrofica (ACA)

Diagnostic

• Histologic (diferentiere de limfoame cutanate LB=infiltrat policlonal intens de limfocite B)• Serologic (IgG)

Manifestari neurologice ale BL• precoce:

• SNC (afectarea de tip nevrita periferica izolata este rara):• Meningo-radiculonevrita =sindrom Bannwarth si afectare

periferica de VII (mai rar III, IV si VI)• encefalita, mielita, vasculita cerebrala

• tardiva• SNC: meningita cronica, encefalomielita, radiculomielita;• SNP: neuropatie (mono, radiculo sau poliradiculopatie) tardiva

asociata leziunilor sclerotice (ACA).

Diagnostic• Prezenta manifestarilor inflamatorii in LCR (pleiocitoza) si sinteza intratecala de IgG la 6-8 sapt de la debut este obligatorie (daca initial sunt absente)• Cresterea proteinelor in LCR si prezenta benzilor oligoclonale• Cultura/PCR din LCR (forma precoce, fara Ac in LCR), sensibilitate mica, nestandardizata• Serologie (IgG in forma tardiva/cronica-simptome>6luni, NU IgM)

Polineuropatie tardiva

• Neuropatie periferica • Diagnostic de ACA • Ac anti Bb (IgG) in ser

Neuroborrelioza – cu exceptia

Manifestari articulare

Atacuri scurte recurentiale cu durata de saptamâni sau luni interesând una/mai multe articulatii mari (genunchi), posibil urmate de artrita cronica (PR like);

• NU artralgii, mialgii sau sindromul fibromialgic izolate

• Spondilartrita, sacroileita, afectarea articulatiilor mici nu sunt comune

Diagnostic• Proteina C reactiva si markerii de

inflamatie - de obicei in limite normale• Serologia B. burgdorferi (IgG) DAR nu

singura (mai ales in zone de endemie• PMN in lichid articular• Cultura si/sau PCR B. burgdorferi in lq

sinovial sau tesut de biopsie

• Tulburari de conducere:• bloc AV (grad I, II, sau III);• blocuri majore sau minore de

ramura;• bloc SA.

• Tahiaritmii:• ventriculare: rare, datorate

miocarditei;• atriale: datorate pericarditei.

• Miopericardita;• Insuficienta cardiaca usoara de

obicei;• Cardiomiopatie congestiva cronica

(uneori).

Manifestari cardiace

• Rare, • Insotesc alte manifestari

(cutanate, articulare, neurologice)

Diagnostic• Serologia pozitiva (IgG si/sau

IgM in formele recente)

NB: serologia nu este suficienta in afara altor manifestari clinice de BL

Diagnostic de laborator • Cultura

• randament scazut datorita unui numar mic de spirochete în prelevatele folosite pentru diagnostic

• lunga 12 saptamâni, medii speciale (Kelly modificat), identificare cu PCR, Ac monoclonali, laboratoare specializate;

• PCR– > 50% in lichid/tesut sinovial– 50-70% in biopsii cutanate in EM si ACA– 15-30% in LCR – <10% in ser– urina- nu este potrivita ca specimen de testat

Jaulhac B, Arthritis Rheum 1996, Cerar T, et al J Clin Microbiol 2008, Ornstein K, et al Scand J Inf Dis 2002Issakainen J, et al Klin Paediatr 1996Aguero-Rosenfeld ME. Infect Dis Clin North Am 2008

Diagnostic de laborator Metode serologice:• recomandarile actuale privind diagnosticul serologic: folosirea

succesiva a 2 teste, ELISA (mai ales) /IFI, urmata de confirmarea în Westernblot;

• cu Ag celular total (IFI, ELISA), cu Ag purificat VlsE peptid C6 (ELISA), Western blot;

IF in serul unui pacient cu Ac

Wilske B Vector-borne and zoonotic diseases 2003

Stanek Clin Microbiol Infect 2011; 17: 69–79

Diagnostic de laboratorDiagnostic serologic

Semnificatia detectarii Ac anti B.burgdorferi pentru clinician Serologia pozitiva • Nu inseamna ca o anumita conditie medicala este datorata infectiei cu

B.burgdorferi; fals pozitiva: boli spirochetozice (sifilis, febra recurenta, pinta, leptospiroza, Treponema denticola), alte boli infectioase: E.coli, Herpesviridae, HIV, Ehrlichia, MNI; boli autoimune, boli neurologice, boli inflamatorii sistemice (artrita reumatoida, LED, sarcoidoza etc)

• Anticorpii persista uneori ani de zile, deci serologia nu poate fi folosita în supravegherea eficacitatii tratamentului antibiotic (25% din cei tratati corespunzator au anticorpi dupa 1 an);

Serologie negativa• Jumatate din pacientii cu EM au serologie negativa (raspunsul umoral: S1-3,

maxim S3-6);• La 20% din pacientii tratati precoce raspunsul imun este inhibat.

Teste nerecomandate

• “Visual contrast sensitivity” test,

• Testul de transformare limfoblastica

• Tiparea subpopulatiilor limfocitare CD57+/ CD3-

• Testarea chemokinei CXCL13

• Testarea pentru formele chistice, sferoplasti sau forme-L ale Bb (in vitro la agenti “stresanti” cum ar fi T inalta sau modificarile de pH)-nu se stie ce rol au in patogenia bolii

Motiv: lipsa de specificitateMarques A. Infect Dis Clin North Am 2008, Wilske B, et al FEMS Immunol Med Microbiol 2007Marques A, et al Clin Vaccine Immunol 2009

EUCALB

Percepţia că boala este dificil de diagnosticat şi de tratat – erori de diagnostic

Stanek Clin Microbiol Infect 2011; 17: 69–79

Serologia persistent negativă nu este compatibilă cu diagnosticul de borrelioză

Lyme

“Pacientii care raman seronegativi desi au simptome de 6-8 saptamani este putin probabil sa aiba boala Lyme, alte diagnostice trebuie cautate”

Wormser Clinical Infectious Diseases 2006; 43:1089–134

Evoluţia post-terapeutică a BL BL persistentă

• Boala este tratabila în majoritatea cazurilor• Sigal, 1993: BL persistenta - 1/3 din pacienti

• Adevarata BL persistenta (tratament incorect/incomplet): raspunde la reluarea tratamentului;

• Alterari tisulare ireversibile (atrofia din ACA, neuropatii periferice cronice paralizie VII, encefalomielita cronica);

• BL lent remisiva (luni-ani)• Fenomene «post Lyme disease» (fibromialgia,

artrita reactiva/reumatoida, astenia cronica);

• Diagnostic incorect

Boala Lyme cronica-controverse

sindrom post-Lyme, boala Lyme cronica (BLC), BLC post tratament

Este o forma de infectie activa in care micro-organismul este greu de eradicat deoarece se afla in situsuri

“privilegiate” sau este astenie in cadrul unui sindrom postinfectios/noninfectios fara infectie activa ?

Tratamentul neuroborreliozei• Precoce 14 zileDoxiciclina (200mg/zi) sau Ceftriaxona (2g/zi) sau Penicilina G sau Cefotaxima

• Tardiva 21 zileDoxiciclina (200mg/zi) sau Ceftriaxona (2g/zi)

• BL cronica post tratamentAntibioticele nu sunt mai bune decat placebo

• Rezolutia simptomelor– 41% dupa 4 luni , – 61–72% dupa 6–9 luni – 50–70% dupa 12 luni – 50–90% dupa 5 ani

Mygland A et al European Journal of Neurology 2010

TratamentIDSA 2006

Tratamentul neuroborreliozei

Wormser Clinical Infectious Diseases 2006; 43:1089–134

Wormser Clinical Infectious Diseases 2006; 43:1089–134

Profilaxia borreliozei Lyme• Antibioticoterapia sistematică după muşcătura de căpuşă nu

este recomandatăPentru zone de endemie (>20% căpuşe infectate, dacă >36h căpuşa ataşată, în primele 72h după expunere) : doxiciclina 200 mg doză unică • Măsuri nespecifice de evitare a muşcăturii de căpuşă, sau

îndepărtarea cât mai rapidă a acesteia din plagă• Vaccin-retras• Acaricide