HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid

8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid

1/13

1

HADAD NASOSEPTAL FLAP SEBAGAI TEKNIK PENUTUPAN KEBOCORAN

CAIRAN SEREBROSPINAL SPONTAN

DISERTAI MENINGOKEL SINUS SFENOID

Oleh:

Kamal Anshari

Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD Dr. Soetomo

Surabaya

PENDAHULUAN

Rinore cairan serebrospinal (CSS) merupakan aliran CSS melalui hidung dapat terjadi

karena adanya fistula (kebocoran) antara duramater dan dasar tengkorak.1

Kebocoran CSS

berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi traumatik dan nontraumatik. Traumatik (80-90%

kasus) dapat disebabkan karena kecelakaan dan tindakan iatrogenik. Nontraumatik

disebabkan karena tumor otak sebanyak 10% (tumor intrakranial dan ekstrakranial,

kolesteatoma) serta kebocoran dasar tengkorak kongenital seperti meningokel atau

meningoensefalokel.1-4

Meningoensefalokel atau meningokel dari sinus sfenoid merupakan lesi yang jarang,

terjadi dapat karena trauma, cedera iatrogenik atau erosi dasar tengkorak akibat gangguan

inflamasi atau neoplastik. Teori fusi inkomplit dari embriologi sinus sfenoid, presfenoid, dan

basis sfenoid menyimpulkan adanya keterkaitan erat dengan saluran kraniofaringeal lateral

(kanal Sternberg). Kebocoran CSS pada penderita meningokel sinus sfenoid dapat ditentukan

dengan menggunakan pemeriksaan beta 2 transferin, magnetic resonance imaging (MRI), dan

computed tomography (CT) sisternografi sebagai penunjang diagnosis. Target utama

pengobatan adalah untuk mencegah komplikasi seperti meningitis, abses intrakranial, dan

pneumocephalus.5,6

Terapi bedah pada kebocoran CSS bertujuan menutup defek sehingga CSS tidak

mengalir melalui hidung. Sejak bedah intrakranial pertama kali dilakukan pada periode tahun

1900 hingga mulai ditemukannya endoskopi, penatalaksanaan kebocoran CSS mengalami

kemajuan yang besar.1,7

Pengobatan tradisional terhadap kebocoran CSS adalah melalui

kraniotomi dengan angka keberhasilan 70-80%, tetapi tingkat kekambuhan 40% dilaporkan


2/13

2

sebagai morbiditas termasuk anosmia, cedera lobus frontal, kejang, defisit memori, dan

perdarahan intrakranial.5 Teknik bedah sinus endoskopi mengurangi sebagian besar

morbiditas tersebut. Prosedur endoskopi tidak hanya memiliki visualisasi yang sangat baik,

lebih dari itu banyak hasil studi melaporkan penurunan angka morbiditas dan tingkat

keberhasilan penutupan defek yang tinggi. Selain aman dan efisien, bedah sinus endoskopi

juga sangat baik dalam melindungi struktur anatomi hidung, fungsi saraf normal serta

memiliki tingkat keberhasilan lebih dari 90%.3,5,8

Pada tahun 2006 Hadad dan Bassagasteguy memperkenalkan pedicled nasoseptal flap

yang juga dikenal Hadad nasoseptal flap (HNF). Teknik HNF secara keseluruhan dapat

menurunkan kebocoran CSS menjadi kurang dari 5%. Sejak saat itu teknik ini digunakan

secara luas pada kasus kebocoran CSS.9

Pendekatan HNF digunakan pada kasus kebocoran

CSS yang sederhana, terletak di anterior atau posterior atap etmoid, dan sinus sfenoid.1,10,11

Makalah ini akan membahas laporan kasus mengenai penggunaan HNF pada

kebocoran CSS spontan disertai adanya meningokel sinus sfenoid yang dilakukan di bagian

rinologi THT-KL Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soetomo Surabaya.

1. Laporan Kasus

Seorang penderita wanita (Ny. IDN) berusia 37 tahun, berasal dari Kediri dirujuk oleh

spesialis THT-KL Instalasi Rawat Jalan (IRJ) THT-KL RSUD Dr. Soetomo pada tanggal 28 November 2014 dengan keluhan utama keluar cairan bening dari hidung kiri sejak Februari

2014 (sembilan bulan).

1.1 Anamnesis

Pada anamnesis penderita, didapatkan keluar cairan bening kadang-kadang dari hidung

kiri sejak sembilan bulan yang lalu, terasa asin, terutama saat posisi bangun dari berbaring

atau banyak beraktivitas. Tidak ada keluhan bersin dan pilek encer jika terpapar debu dan

atau dingin. Penderita menyangkal adanya trauma kepala sebelumnya. Tidak ada gangguan

telinga, tenggorok ataupun gangguan menelan. Penderita pernah mengalami preeklampsia

berat pada kehamilan ketiga, yakni tahun 2001 (13 tahun yang lalu). Tekanan darah penderita

mengalami kenaikan di atas 180 mmHg saat persalinan sehingga akhirnya menjalani operasi

seksio sesarea. Penderita tidak pernah mengalami peningkatan tekanan darah baik sebelum

dan sesudah kehamilan ketiga tersebut.


3/13

3

1.2 Pemeriksaan fisik

Saat datang ke IRJ THT-KL RSUD Dr. Soetomo, kondisi umum penderita baik,

kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, pernafasan 18 kali per menit, nadi

88 kali per menit, suhu normal. Berat badan penderita adalah 90 kg dan tinggi 160 cm, body

mass index (BMI) adalah 35,156 kg/m2. Pemeriksaan status lokalis telinga kanan-kiri dalam

batas normal. Kavum nasi kanan dan kiri lapang, tak tampak massa, dan terlihat cairan

bening mengalir pelan di kavum nasi kiri (saat posisi kepala menunduk). Dari pemeriksaan

faring, tampak posterior nasal drip bening. Pada leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar

getah bening. Gambar 1 berikut menunjukkan keadaan penderita saat datang pertama kali.

Gambar 1. Penderita saat datang 28 November 2014

1.3 Pemeriksaan penunjang

CT scan kepala fokus pada sinus paranasal tertanggal tanggal 20 November 2014

menunjukkan cairan mengisi sinus sfenoid kiri, tampak defek di dinding lateroposterior sinus

sfenoid kiri, sinus sfenoid kanan normal, sinus paranasal lainnya normal, parenkim otak

normal dan tak tampak densitas abnormal, tak ada deviasi struktur midline, orbita dan

mastoid kanan-kiri normal (Gambar 2).


4/13

4

Gambar 2. CT scan kepala fokus sinus paranasal menunjukkan cairan mengisi sinus sfenoidkiri, tampak defek di dinding lateroposterior sinus sfenoid kiri (lingkaran merah)

Dilakukan pemeriksaan nasoendoskopi di IRJ THT-KL RSUD Dr. Soetomo pada

tanggal 28 November 2014, tampak cairan bening di bagian posterior kavum nasi di atas

koana kiri, mengesankan aliran CSS di kavum nasi kiri yang berasal dari ostium sinus sfenoid

kiri (tanpa fluoresens) (Gambar 3).

Gambar 3. Pemeriksaan nasoendoskopi kavum nasi kiri. CSS mengalir melalui ostium sinus

sfenoid kiri (tanda panah)

1.4 Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, penderita didiagnosis awal

dengan kebocoran CSS spontan pada dinding lateral sinus sfenoid kiri.

1.5. Tindakan operasi

Penderita direncanakan menjalani operasi penutupan defek secara endoskopik

transfenoid, mononostril dengan teknik HNF. Tindakan operasi dilakukan pada tanggal 5


5/13

5

Desember 2015. Penderita dalam posisi terlentang, kepala diposisikan anti-Tredelenburg 15o,

lapang operasi didesinfeksi menggunakan alkohol 70%, kemudian dilakukan dekongesti

hidung dengan kapas yang dibasahi oksimetazolin. Akses menuju sinus sfenoid kiri diperluas

dengan melakukan konkotomi parsial konka media dan superior kiri. Flap nasoseptal

disiapkan dengan membuat insisi mukosa di atas koana hingga septum kiri (bagian bawah)

(Gambar 4A), insisi mukosa di bawah ostium sinus sfenoid hingga septum (bagian atas)

(Gambar 4B).

Gambar 4. (A) Insisi mukosa di atas koana sampai septum nasi sisi inferior. (B) Insisi

mukosa di bawah ostium sinus sfenoid sampai septum nasi sisi superior. (C) Ditemukan

meningokel mengisi sinus sfenoid kiri, tampak aliran CSS. (D) Reduksi meningokelmenggunakan kauter bipolar. (E) Pemasangan flap. (F) Pemberian fibrin glue di atas flap.

A B

C D

E F


6/13

6

Garis insisi atas dan bawah disatukan. Mukosa septum dilepaskan dari kartilago

septum dengan suction elevator . Flap yang telah dipisahkan disimpan sementara di

nasofaring. Tahap selanjutnya adalah melakukan sfenoidotomi luas dengan mengangkat

dinding anterior sinus sfenoid kiri, dibuka dengan circular punch dan Kerrison punch.

Mukosa sinus sfenoid kiri diangkat. Sinus sfenoid yang telah terbuka, teridentifikasi aliran

CSS yang aktif berasal dari meningokel yang mengalami robekan (Gambar 4C), lalu

dilakukan reduksi dengan kauter bipolar oleh ahli bedah saraf (Gambar 4D). Defek pada

sfenoid ditutup menggunakan lemak di abdomen penderita. Selanjutnya dilakukan penutupan

defek dengan flap nasoseptal (Gambar 4E), kemudian diberi fibrin glue, Surgicel® , dan

gelfoam (Gambar 4F). Tahapan akhir adalah pemasangan balon kateter Foley nomor 12 di

kavum nasi kiri. Guna menghindari peningkatan tekanan intrakranial, ahli anestesi memasang

drain pada bagian lumbal penderita.

1.6 Perawatan pasca operasi

Penderita dirawat di bagian THT-KL RSUD Dr. Soetomo. Tampon kateter Foley

dipertahankan selama lima hari perawatan pasca operasi di rumah sakit. Penderita dilarang

mengejan, batuk, bersin, dan turun dari tempat tidur, kepala diposisikan miring 15 derajat.

Penderita mendapatkan pencahar satu tablet pada malam hari. Keluhan nyeri di hidung diatasi

dengan pemberian analgetika. Antibiotika yang digunakan adalah seftriakson 1 gram secaraintravena dua kali sehari. Drain pada lumbal dilepas pada hari kedua pasca operasi. Tampon

kateter Foley dilepas pada hari keempat pasca operasi, selanjutnya penderita diberi cuci

hidung secara rutin di kavum nasi kiri dua kali sehari menggunakan 40 ml larutan salin 0,9%.

Penderita keluar rumah sakit pada hari ketujuh pasca operasi, dan cuci hidung diteruskan.

Hari kedelapan belas pasca operasi (23 Desember 2014), penderita melakukan kontrol

ke IRJ THT-KL RSUD Dr. Soetomo. Hasil pemeriksaan nasoendoskopi menunjukkan adanya

krusta di superior kavum nasi kiri dan tidak ditemukan kebocoran atau aliran CSS. Terapi

cuci hidung dengan larutan salin 0,9% 40 ml diberikan 2 kali sehari pada kavum nasi kiri.

Hari ke-39 pasca operasi (13 Januari 2015), penderita kontrol kali kedua dan diperiksa

menggunakan nasoendoskopi. Pada kavum nasi kiri terlihat krusta yang minimal, flap tampak

viable, dan tak ada kebocoran CSS. Penderita kontrol terakhir saat delapan bulan pasca

operasi (6 Agustus 2015) dan dievaluasi menggunakan nasoendoskopi, tampak kavum nasi

kiri tak ada krusta, mukosa licin, tak ada retensi sekret, flap tampak viable, dan tak terlihat

adanya kebocoran CSS (Gambar 5).


7/13

7

Gambar 5. Kondisi kavum nasi kiri. (A) Saat kontrol hari kedelapan belas pasca operasi.

(B) Saat kontrol hari ke-39 pasca operasi. (C) Saat kontrol 8 bulan pasca operasi.

2. Pembahasan

Kebocoran CSS paling sering terjadi karena trauma (80-90% kasus). Sedangkan

penyebab lain adalah akibat tindakan iatrogenik pasca operasi (10%), kebocoran spontan (3-

4%), tumor, dan inflamasi. Kebocoran ini dapat terjadi pada tekanan intrakranial normal

maupun yang meningkat seperti karena tumor, infeksi, dan lesi kongenital.1-4 Pada kasus ini

kebocoran CSS terjadi secara spontan, tanpa adanya riwayat trauma pada penderita ataupun

riwayat operasi sebelumnya.

Kebocoran CSS diklasifikasikan menjadi tiga derajat. Derajat 0 jika tidak didapatkan

kebocoran, derajat 1 jika CSS menetes melalui membran arakhnoid dengan diameter kurang

dari 1 mm, derajat 2 jika CSS mengalir melalui lubang dengan diameter lebih dari 1 mm. 9

Pada penderita didapatkan derajat 2, yakni ditemukan CSS mengalir melalui hidung, dan dari

gambaran CT scan tampak diameter defek lebih dari 1 mm.

Diagnosis kebocoran CSS ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan endoskopik, dan radiologis. Kebocoran dasar tengkorak diamati melalui CT

scan dan bila secara klinis didapatkan kebocoran CSS tidak diperlukan tes konfirmasi. Pada

beberapa kasus yang memerlukan tes konfirmasi, maka dapat dilakukan pemeriksaan beta 2

transferin pada cairan yang diduga CSS karena tes ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas

tinggi.1 Gejala yang dialami penderita dengan kebocoran CSS antara lain adanya sekret jernih

mengalir di salah satu sisi hidung, dan bila posisi tidur tertentu selama beberapa menit maka

posterior nasal drip akan meningkat, penderita mengeluh rasa asin di mulutnya, nyeri kepala

kadang dijumpai pada beberapa kasus dengan peningkatan tekanan intrakranial.1-3,8,12

Pada

kasus ini dilakukan CT scan untuk melihat lokasi kebocoran dan kerusakan dasar tengkorak.

Pada hasil CT scan menunjukkan adanya cairan yang mengisi sinus sfenoid kiri, tampakdefek di dinding lateroposterior sinus sfenoid kiri, sinus sfenoid kanan normal. Tes

A B C


8/13

8

menggunakan beta 2 transferin tidak dilakukan karena secara klinis penderita mengalami

rinore bening dan terasa asin, terutama saat bangun dari posisi berbaring atau banyak

melakukan aktivitas.

Kebocoran CSS spontan terjadi pada pasien – pasien tanpa diketahui penyebabnya.

Namun penemuan terkini menyatakan bahwa kebocoran CSS spontan merupakan akibat dari

proses intrakranial, yakni peningkatan tekanan intrakranial. Banyak faktor yang

menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial, dan jika masalah ini terjadi maka

tekanan pada area-area di dasar tengkorak bagian anterior seperti lamella lateral kribiformis

atau resesus lateral dari sinus sfenoid, serta hiperpneumatisasi menyebabkan perubahan dan

penipisan tulang sehingga akhirnya terbentuk suatu defek. Melalui defek tersebut dapat

terjadi herniasi duramater (meningokel), dan apabila defeknya lebih besar maka parenkim

otak juga dapat mengalami herniasi (ensefalokel).7,13

Penyebab lain terjadinya kebocoran

CSS adalah kelainan kongenital berupa kanal Sternberg. Kanal ini terbentuk akibat penutupan

inkomplit dari sinus sfenoid saat masa fetus dan anak. Kanal abnormal ini menghubungkan

fosa kranial media dan sinus sfenoid, hal ini berpotensi menyebabkan terjadinya rinore CSS,

meningokel dan ensefalokel disertai herniasi lobus temporal.14

Pada gambaran CT-scan

penderita, terdapat gambaran hiperpneumatisasi sinus sfenoid ke lateral, hal ini dapat

menyebabkan terjadinya defek, namun kepastian adanya meningokel di sinus sfenoid kiri

ditemukan pada saat operasi.

Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat melaporkan bahwa kebocoran CSS

spontan terjadi pada 81% pasien wanita, 92% di antaranya memiliki kategori obesitas (BMI

kurang dari 25 kg/m2 dikategorikan normal, 25-30 kg/m2 berkategori overweight dan BMI

lebih dari 30 kg/m2 dikatergorikan obesitas). Obesitas menyebabkan terjadinya peningkatan

tekanan intraabdominal dan berakibat pula pada peningkatan tekanan intrakranial, sehingga

meningkatkan risiko terjadinya kebocoran CSS spontan.13 Penderita pada kasus ini berjenis

kelamin wanita dan dikategorikan obesitas karena memiliki BMI sebesar 35,156 kg/m2.

Beberapa dekade yang lalu manajemen bedah kebocoran CSS dilakukan melalui

pendekatan intrakranial atau kraniotomi. Namun kini pendekatan melalui ekstrakranial atau

bedah endoskopik lebih disukai karena memiliki tingkat keberhasilan lebih tinggi dan

morbiditas yang lebih rendah. Tingkat keberhasilan operasi melalui pendekatan bedah

endoskopik ini lebih dari 90%. Hal ini jauh lebih besar dibanding menggunakan pendekatan

intrakranial. Tindakan endoskopik menjadi kontraindikasi jika ada lesi intrakranial, fraktur

kominutiva dasar tengkorak, fraktur dinding posterior sinus frontal, ekstensi fraktur sinus

frontal ke lateral.2,4 Pada kasus ini kebocoran terjadi di sinus sfenoid kiri dapat diakses


9/13

9

melalui pendekatan intrakranial atau bedah endoskopik. Selain itu tidak ada kontraindikasi

terhadap prosedur endoskopik. Hal ini memungkinkan untuk dilakukan penutupan defek

kebocoran melalui pendekatan nasoendoskopik menggunakan teknik HNF.

Pemeriksaan endoskopi adalah satu dari beberapa pemeriksaan yang bisa dilakukan

untuk mendeteksi kebocoran CSS. Lokasi kebocoran dapat lebih mudah dilihat pada posisi

penderita Trendelenburg. Lokasi kebocoran yang paling sering adalah lamina kribrosa (35%),

kemudian sinus sfenoid (26%), sinus etmoid anterior (18%), sinus frontal (10%), dan sinus

etmoid posterior.2,3 Hasil pemeriksaan nasoendoskopi pada penderita ini didapatkan kesan

aliran CSS berasal dari ostium sinus sfenoid kiri. Hasil CT scan juga menunjukkan adanya

defek tulang di sinus sfenoid kiri.

Penggunaan antibiotika sebagai terapi pada kasus kebocoran CSS masih

kontroversial. Salah satu peneliti memaparkan hasil metaanalisis 324 penderita dengan

kebocoran CSS pada tahun 1997. Kejadian meningitis dilaporkan terjadi sebanyak 2,5%

penderita yang diberikan antibiotika (6 dari 237 penderita) dan 10% penderita tanpa

antibiotika (9 dari 87 penderita). Penggunaan antibiotika yang sesuai adalah yang memiliki

kemampuan penetrasi ke serebrospinal antara lain seftriakson.3,8

Pada penderita ini diberikan

terapi antibiotika berupa injeksi seftriakson 1 gram dua kali sehari selama perawatan di

rumah sakit.

2.1 Perioperatif

Penggunaan teknik operasi HNF menjadi pemilihan utama dalam rekonstruksi

kebocoran CSS. Pembuatan flap dan batasan insisi dapat dilihat pada Gambar 6. Dasar dan

bagian terpenting dari flap adalah pedikel yang berisi arteri septal posterior (Gambar 7).

Gambar 6. (A) Gambaran endoskopi kavum nasi posterior. (B) Arteri cabang septal posterior

pada pedikel sebagai vaskularisasi HNF. IT (konka inferior), SO (ostium sfenoid), SPF (fossasfenopalatina), ST (konka superior). Garis biru putus-putus menunjukkan letak insisi.8


10/13

10

Gambar 7. Penampang sagital septum nasi memperlihatkan arteri septal posterior yang

merupakan percabangan arteri sfenopalatina. Garis biru putus-putus menunjukkan letak

insisi. 8

Kavum nasi diberi dekongestan, konka media dan inferior dilakukan outfraksi.

Terdapat dua insisi horizontal. Insisi pertama (inferior) dimulai setinggi koana posterior

diperlebar membentuk bingkai pada sisi posterior septum nasi dilanjutkan ke anterior

sepanjang maxillary crest . Insisi kedua dimulai dari sisi sedikit di bawah ostium sfenoid,

diperlebar ke medial melewati rostrum sfenoid dan ke depan sepanjang septum nasi (Gambar

8).

Gambar 8. Potongan sagital insisi HNF. (A) lokasi insisi untuk membuat pedikel nasoseptal

flap. (B) insisi septum sisi superior. (C) insisi septum sisi inferior dan superior diperpanjang

mendekati bagian tengah setinggi konka media.9

Prosedur teknik HNF pada kasus ini dilakukan teori, yaitu dengan membuat dua insisi

dasar. Insisi awal di atas koana diperpanjang sepanjang septum nasi sisi inferior, dilanjutkan

insisi di bawah ostium sinus sfenoid dan diperpanjang sepanjang septum nasi sisi superior.

Pedikel dipertahankan karena di dalamnya berisi vaskularisasi flap sehingga flap yang akan

dibuat dapat tetap hidup dan tidak nekrosis.

Pedicled nasoseptal flap yang dibuat ketika operasi lebih baik diarahkan di sisi

inferior menggunakan ujung suction atau endoskop agar ketika membuka sinus sfenoid tidak


11/13

11

merusak pedikel (Gambar 9). Selama dilakukan prosedur membuka dan membersihkan

mukosa sinus sfenoid, flap sementara diletakkan di nasofaring agar tidak cedera atau rusak

oleh tindakan operasi.

Gambar 9. (A) Pedikel (P) dan proximal septal flap (SF) setelah diseksi. Pedicled septal flap

dibuat dan sinus sfenoid dibuka tanpa mencederai pedicled septal flap. Bila diperlukan flap

yang dibuat diletakkan di sisi inferior agar tidak rusak ketika membuka sinus sfenoid. (B)

Pedikel diusahakan diletakkan di sisi inferior. Sinus sfenoid dibuka sampai terlihat sella (S),

clival recess (CR) posterior septum (PS) dan dasar sinus sfenoid. Insisi superior dan inferior

flap terletak di bidang tengah konka media (MT).

9

Banyak pilihan tandur pada kasus penutupan kebocoran CSS, yakni tandur fasia lata,

fasia temporalis, konka media, lemak, kartilago atau tulang, dan tandur kulit aselular juga

dapat dikerjakan.2 Pada kasus ini digunakan tandur lemak yang diambil dari abdomen

penderita karena lemak mudah dikerjakan dan didapatkan. Selain itu lemak juga dapat

digunakan untuk mengobliterasi sinus sfenoid dengan baik sehingga kemungkinan CSS bocor

kembali pasca operasi dapat terhindarkan.

Pada kasus dengan defek kebocoran yang besar (lebih dari 1 mm), lapisan kedua

dapat diikuti dengan pemberian fibrin glue. Lapisan kedua dapat berupa konka media, septal

flap, lemak atau periosteum. Rekonstruksi ini juga disokong dengan pemasangan absorbable

(Surgicel®

, Ethicon, Neuchatel, Switzerland) dan non absorbable (tampon). Penggunaan

Surgicel® di atas flap akan membantu menstabilkan posisi flap. Ketika Surgicel

® terkena

darah akan menjadi lengket sehingga flap tidak mudah lepas. Selain itu fibrin glue juga

berguna agar flap lebih melekat. Gelfoam digunakan untuk mencegah kontak langsung antara

fibrin glue dengan kateter, hal ini berguna agar saat kateter dilepas tidak menempel pada flap.2,12 Pada kasus ini, lapisan kedua dilapisi oleh flap nasoseptal yang diberi fibrin glue


12/13

12

karena defek kebocoran lebih dari 1 mm. Setelah itu diberikan Surgicel® dan gelfoam sebagai

pelapis, lalu dipasang tampon kateter Foley nomor 12 pada kavum nasi kiri agar tidak

melekat sewaktu tampon diambil.

2.2 Pasca operasi

Tingkat keberhasilan teknik HNF pada operasi pertama sebesar 83% dan 91% pada

tindakan operasi yang kedua.2 Pemasangan drain intrakranial selama 24 sampai 120 jam

pasca operasi dianjurkan oleh beberapa ahli untuk menurunkan tekanan intrakranial dan

menurunkan aliran CSS melalui fistula. Beberapa kasus dijumpai peningkatan tekanan

intrakranial sehingga diperlukan asetazolamid sebagai diuretik.2,3

Pada penderita ini hanya

menjalani satu kali operasi dan tidak mengalami kebocoran saat kontrol terakhir. Drain di

bagian lumbal dilepas setelah dua hari pasca operasi.

Penderita diharuskan bed rest selama tujuh sampai sepuluh hari, posisi kepala elevasi

15 - 30 derajat. Tampon anterior dilepas hari ketiga sampai empat. Diberikan obat pencahar,

antihistamin, dan antiemetik bila diperlukan selama dua minggu untuk menurunkan tekanan

intraabdominal, penderita dilarang bersin dan batuk selama perawatan satu bulan, bersin

mulut dibuka.2,3,15

Kepala penderita pada kasus ini diposisikan elevasi 15 derajat. Tampon

kateter Foley di kavum nasi kiri dilepas pada hari kelima pasca operasi. Diberikan pencahar

malam hari untuk mengurangi mengejan saat buang air besar, dan diberi edukasi agarmenahan bersin atau batuk selama sebulan pasca operasi.

Endoskopi intranasal serial diperlukan untuk evaluasi pasca operasi, membersihkan

krusta, melihat apakah masih ada kebocoran CSS. Penderita dilarang mengejan, batuk, bersin

selama satu bulan setelah operasi.7 Penderita menjalani evaluasi nasoendoskopi serial di IRJ

THT-KL mulai hari kedelapan belas, hari ke-39 dan terakhir 8 bulan pasca operasi. Hasil

evaluasi terakhir, tampak kavum nasi kiri tak ada krusta, mukosa licin, tak ada retensi sekret,

flap tampak viable, dan tak terlihat adanya kebocoran CSS

KESIMPULAN

Telah dilaporkan satu penderita yang mengalami kebocoran CSS spontan sinus

sfenoid kiri disertai adanya meningokel sfenoid. Diagnosis didapatkan dari anamnesis berupa

keluhan keluar cairan bening melalui hidung, pemeriksaan nasoendoskopi ditemukan adanya

aliran cairan bening melalui ostium sinus sfenoid kiri, dan hasil CT scan diperoleh adanya

cairan yang mengisi sinus sfenoid kiri serta tampak defek di dinding lateroposterior sinus

sfenoid kiri. Faktor penyebab terjadinya kebocoran CSS spontan dan meningokel sinus


13/13

13

sfenoid pada penderita terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya faktor

risiko berupa obesitas dan hiperpneumatisasi sinus sfenoid.

Terapi operatif untuk penutupan kebocoran cairan serebrospinal melalui bedah sinus

endoskopik, yakni menggunakan teknik HNF. Delapan bulan pasca operasi, tidak dijumpai

adanya kebocoran dan viabilitas jaringan flap tampak baik dengan lapisan mukosa yang licin.

Penerapan teknik HNF pada kasus ini berhasil dilakukan dengan baik dalam satu kali operasi,

sehingga pada kasus kebocoran cairan serebrospinal lainnya dapat diterapkan kembali sesuai

dengan indikasi.

Documents

HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid