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Hémorragies du post-partum Point de vue de l’obstétricien Pr Marie Edouard FAYE DIEME Gynécologue-Obstétricienne Université Cheikh Anta Diop de Dakar EPU Laboratoires FERRING Dakar, le 06 Avril 2019, Hôtel Pullman

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  • Hémorragies du post-partum

    Point de vue de l’obstétricien

    Pr Marie Edouard FAYE DIEMEGynécologue-Obstétricienne

    Université Cheikh Anta Diop de DakarEPU Laboratoires FERRING

    Dakar, le 06 Avril 2019, Hôtel Pullman

  • Problématique

    • Complication grave de l’accouchement

    • « L’urgence des urgences »

    • 2 situations

    - Immédiate < 24H

    - Secondaire

    • Fréquence

    - 2 - 5% : mesure imprécise

    - 10% : mesure précise

    - Sénégal : 1 – 2%2> 500 mlCNGOF / OMS

  • Problématique

    Première cause mortalité maternelle : 1 décès/4

    • 140 000 femmes / an

    • 1 femme / 4 min.

    • Sénégal : 31% décès

    • 60% évitables

    Utilisation

    utérotoniques

    Prise en charge

    adaptée WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva: WHO; 2012.. Evaluation des SONU au Sénégal 2012-2013." MSAS – UNFPA – OMS – UNICEF – CEFOREP: 153.

  • Problématique

    • Transfusion

    • Anesthésie

    • Infertilité (synéchies,

    hystérectomie…..)

    • Pathologies chroniques

    (anémie, IRC…)

    • Récidive (X/3)

    Morbidité maternelle importante : 2,6 millions complications

    WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva: WHO; 2012.

  • Étiologies : « 4 T »

    • Tonus : Inertie utérine (HDD) +++ (80 – 90%)

    • Tissues : Rétention placentaire totale ou partielle

    • Trauma :

    – Rupture utérine, inversion utérine

    – Déchirures cervicales, lésions vaginales

    – Déchirures vulvo-périnéales

    • Thrombine : – Anomalies acquises : HRP, ROM– Anomalies constitutionnelles : Maladie de Willebrand

  • Recommandations internationales

  • Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV

    Massage utérus + ocytocine IV

    Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual

    Tamponnement avecballonnet intra-utérin

    Embolisation artère utérine

    Laparotomie

    Diagnostic HPPI

    Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale

    Pantalon anti-choc

    Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256

  • Reconnaître une HPP

    Hémorragie d’abondance anormale au cours

    surveillance

    Accouchée récente évacuée + choc hémorragique

    Estimation visuelle

    Sac de recueil Bocal aspiration

    Instabilité hémodynamique

    Agitation, obnubilationpâleur, polypnée superficielleextrémités froides, sueurs froides, Pouls filant, tension artérielle basse, Oligo-anurie

    Gestes et attitudes d’urgence

  • 9

    HPP

    Appeler à l’aideNoter l’heure

    Réanimation

    Prélèvements GSRh, NFS, TP, TCA, fibrinogène , PDF, facteurs coagulation (II,V,VII,X), RAI

    Évaluation utérus, hémorragie

    Délivrance artificielle Révision utérine

    Examen sous valves

  • Anesthésie-réanimation

    • Abords veineux

    • Réanimation adaptée

    oxygénothérapie, Cristalloïdes, colloïdes, produits sanguins, fibrinogène, albumine concentrée

    • Prélèvements

    • Surveillance non invasive

    10Gestes obstétricaux diagnostiques et thérapeutiques

  • Diagnostic de l’hémorragie du post partum immédiat

    Gestes de Réanimation Examen rapide

    Délivrance non effectuée Délivrance effectuée

    DA / RU / ESVOcytocine

    Massage / ATB

    RU / ESVOcytocine

    Massage / ATB

    Arrêt de l’hémorragie Persistance Hémorragie Arrêt de l’hémorragie

    Utérotoniques UtérotoniquesMisoprostolCompression bi-manuelle

    Ballonnet

    15 min

    Chirurgie

    15 min

    Heure, appel à l’aide

    < 5 min

  • Prise en charge initiale

    2012

    Consultation technique => 32 recommandations

    • Prévention

    • Traitement

    • Organisation soins

    WHO. 2012. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO: Geneva.

  • Prise en charge initiale

    WHO. 2012. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO: Geneva.

    Ocytocine

    Molécule de référence

    5 à 10 UI IVL / 1 min.

    Puis 20 UI en perfusion 2H

    Dose totale < 40 UI/h

  • Prise en charge initiale

    Alternatives

    Ergométrine IV ± Ocytocine

    Misoprostol 800µg en sublingual

  • Prise en charge initiale

    Ocytocine (40 UI/15

    min.)

    Misoprostol (800µg)

    Rapidité d’action (< 20 min.)

    90% 89%

    Pertes sanguines > 300ml

    31% 34%

    HPP grave (> 1000 ml)

    1% 3% RR : 3,62IC [1,02-12,89]

    Frissons 15% 37% RR 2,54IC [ 1,95 – 3,32]

    Fièvre > 38°C 15% 22% RR 1,47IC [ 1,09 – 1,99]

    Blum J, Winikoff B, Raghavan S, et al. Lancet 2010; 375:217-23

    Étude multicentrique randomisée, 809 femmes

  • Prise en charge initiale

  • Prise en charge initiale Facteur VII ? Acide tranéxamique ?

  • Prise en charge initiale Facteur VII recombinant

  • Prise en charge initiale

    Acide tranéxamique (ATX) : inhibiteur activation plasminogène => retarde fibrinolyse naturelle et de ́gradation du caillot.

    Indications classiques : saignements anormaux, ménorragies,saignements post-opréatoires (chirurgie cardiaque, hépatique, orthopédique….)

  • Prise en charge initiale Acide tranéxamique

  • The lancet Vol 389 May 27, 2017

    Étude randomisée, Double-aveugleCyclokapron / Chlorure sodium 0,9%21 pays / 193 hôpitaux, Mars 2010 – Avril 2016, 20060 patientes enrôlées > 16 ans

  • Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV

    Massage utérus + ocytocine IV

    Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual

    Tamponnement avecballonnet intra-utérin

    Embolisation artère utérine

    Laparotomie

    Diagnostic HPPI

    Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale

    Pantalon anti-choc

    Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256

  • Prise en charge initiale

  • Prise en charge initiale

  • Prise en charge initiale

  • Prise en charge HPP persistante

  • Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV

    Massage utérus + ocytocine IV

    Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual

    Tamponnement avecballonnet intra-utérin

    Embolisation artère utérine

    Laparotomie

    Diagnostic HPPI

    Hémorragie sévère ou ocytocine indisponible

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale

    Pantalon anti-choc

    Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256

  • Ballonnet de Bakri

    Ballonnet intra-utérin

    Condom

  • Prise en charge HPP persistante

    Sénégal : étude multicentrique (12) prospectiveMars 2014 – Août 2016 / 50 cas Taux de succès : 90%

  • Prise en charge HPP persistante

  • Fragments résorbables de gélatineSuccès 73 – 100% Complications 5%Nécrose, dissection vasculaireFertilité conservée

    Prise en charge HPP persistante

  • Prise en charge HPP persistante

  • Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV

    Massage utérus + ocytocine IV

    Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual

    Tamponnement avecballonnet intra-utérin

    Embolisation artère utérine

    Laparotomie

    Diagnostic HPPI

    Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale

    Pantalon anti-choc

    Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256

  • Ligature bilatérale artères utérinesTriple ligature artérielle

    Ligature bilatérale artères hypogastriques

    36

  • Ligatures vasculaires

    Auteurs Année Pays Taux de succès (%)

    Evans et McShane 1985 Etats-Unis 42,9 (6/14)

    Clark 1985 Etats-Unis 42,1 (8/19)

    Fernandez 1988 France 100 (8/8)

    Tavarasah 1989 Malaisie 64,3 9/14()

    Chattopadhyay 1990 Arabie Saoudite 65,5 (19/29)

    Likemen 1992 Australie 100 (9/9)

    Allahbadia 1993 Inde 76,5 (13/17)

    Das et Biswas 1998 Inde 90,9 (10/11)

    Papp 2001 France 89,6 (43/48)

    O’Leary 2005 Hongrie 39,3 (11/28)

    Total 69 (136/197)

    37Doumouchtis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage…Obstet GynecolSurv 2007;62:540-7

  • Compressions / capitonnage parois utérines

    38BJOG, 1997

  • Même principe « Rapprocher parois antérieures et postérieures utérus afin de le comprimer durablement pour qu’il ne puisse se remplir de sang »

    Hayman

    Pereira RudigozEfficacité : 75% (IC 95% : 69 – 81%)

    Cho

  • Hystérectomie d’hémostase

    Traitement chirurgical Effectif Pourcentage (%)

    Périnéorraphie 84 60,9

    Suture lésions cervicales 32 23,2

    Hystérectomie hémostase 18 13,1

    Capitonnage utérin 2 1,4

    Suture utérine 2 1,4

    Total 138 100%

    Traitement chirurgical : 67 %

  • Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV

    Massage utérus + ocytocine IV

    Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual

    Tamponnement avecballonnet intra-utérin

    Embolisation artère utérine

    Laparotomie

    Diagnostic HPPI

    Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Hémorragie persistante

    Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale

    Pantalon anti-choc

    Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256

    Acide tranéxamique

  • « L'hémorragie obstétricale est comme un ballon qui dégringole dans un escalier, rien ne sert de courir après, la seule façon de l'arrêter est de passer devant. »

    Anticipation

    Stratégies de prévention

  • Prévention ante-partum

    • Identification patientes à risque

    • Supplémentation en Fer + (Grade A, CNGOF)

    • Organisation de l’accouchement

  • Gestion active délivrance

    Administration d’agents utérotoniques

    Traction contrôlée sur le cordon + contre-pression sur l’utérus

    Massage utérin après la délivrance

  • Gestion active délivrance

    Auteurs Méthodologie Population Résultats

    Prendiville 1988 10 UI ocytocine / délivrance naturelle

    4709 acchts

    1695 randomisés

    HPP>500ml

    RR 3,13 [2,34 – 4,20]

    Rogers 1998 Ocytocine épaule / délivrance naturelle

    6446 acchts

    1512 randomisés

    HPP>500ml

    6,8 vs 15,5%

    P = 0,00001

    Pierre 1992 Ocytocine épaule / délivrance naturelle

    1000 acchts

    970 randomisés

    HPP>500ml

    7,75 vs 26,15%

    P = 0,001

    Ouedraogo 2008 Délivrance active /

    délivrance naturelle

    440 acchts HPP>500ml

    5,4% vs 11,8%

    4,9 min. vs 15,4 min.

    P < 0,001

    Baisse de 70% des HPP et durée délivrance

  • Gestion active délivrance

    Quelle molécule ?

  • Gestion active délivrance

  • => Passage à l’échelle en 2014

  • Prévention per partum

    Gülmezoglu AM et al.. Lancet 2012;379(9827):1721–7.

  • Prévention per partum

  • Prévention post-partum

    Quantification objective : VPP 86 %, VPN 90,38 %Réduction délai diagnostique, intervention rapide, précise et appropriée.

    G. Tourné, F. Collet, P. Lasnier, P. Seffert J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 229-234.

  • Équipes entraînées

  • Équipes entraînées

    « s’entraîner pour être prêt le jour du combat »

  • Conclusion

    • Ocytocine = molécule de référence

    • Misoprostol = bonne alternative

    • Acide tranéxamique = à encourager

    • Protocoles de prise en charge

    • Équipes entraînées