Histiocitoza cu celule Langerhans – aspecte radiologice -

Sulugiuc VeronicaAn I

Generalităţi• Histiocitozele reprezintă un grup extrem de heterogen de leziuni, care

au în comun acumularea şi infiltrarea primară cu monocite, macrofage şi celule dendritice a ţesuturilor

• Sunt excluse acele leziuni în care infiltrarea este secundară altei patologii primare

• Tabloul clinic depinde de regiunea afectată• Simptomele variază de la copii la adulţi, dar şi în cadrul aceleiaşi

categorii de vârstă, în funcţie de localizare şi de formă • Există şi forme asimptomatice• Diagnosticul de certitudine se pune pe baza biopsiei şi a examenului

histopatologic• Evoluţia bolii variază, de la regres spontan până la progresie rapidă

(mai frecventă la copiii mici cu boli multi-sistemice)

Nomenclatura• S-a modificat substanţial în ultimii 50 de ani, pentru a reflecta

gama largă de manifestări clinice şi gradele de severitate clinică variabile

• “histiocitoza celulelor Langerhans” a fost descrisă iniţial, după localizare şi severitatea leziunilor, sub trei forme clinice distincte:– Granulom eozinofil– Boala Hand-Schüller-Christian – Boala Letterer-Siwe

• S-a constatat mai tarziu ca sunt manifestările aceleiaşi entităţi, fiind unificate sub termenul de “histiocitoză X”

• Pentru a reflecta implicarea unei singure celule în patogeneza acestor boli, s-a optat pentru termenul de “histiocitoza celulelor Langerhans”

Clasificare

• S-au încercat diverse clasificări ale acestor boli dar, din cauza cunoaşterii insuficiente a patogenezei şi a gamei largi de manifestări clinice, sunt incomplete şi arbitrare

• Clasificările actuale, făcute de Histiocyte Society (1987) şi de OMS (1999) sunt asemănatoare şi conţin fiecare trei mari categorii

Histiocyte Society (1987) OMS(1999)

Clasa Sindroame Clasa SindroameBoli ale celulelor dendritice

•Histiocitoza cu celule Langerhans•Xantogranulomul juvenil•Boala Erdheim-Chester

I Histiocitoza cu celule Langerhans

Boli ale celulelor macrofage

•Limfohistiocitoza hemofagocitară•Boala Rosai-Dorfman

II Histiocitoza fagocitelor mononucleare altele decât celule Langerhans•Limfohistiocitoza hemofagocitară familială şi reactivă•Histiocitoza sinusală cu limfadenopatie masivă (Boala Rosai-Dorfman)•Xantogranulomul juvenil•Reticulohistiocitomul

Tulburări histiocitare maligne

•Asociate cu monocite, leucemia monocitară•Asociate cu celule dendritice•Localizate sau lasociate cu macrofage•Diseminate (histiocitoză malignă)

III Tulburări histiocitare maligne•Leucemia acută monocitară•Histiocitoza malignă•Limfomul histiocitar adevărat

Histiocitoza cu celule Langerhans

• 1868 – Paul Langerhans descoperă celulele dendritice epidermale

• 1953 – Lichtenstein descoperă corpii citoplasmatici X în histiocitele pacienţilor suferinzi de granulom eozinofilic, boala Hand-Schüller-Christian şi boala Letterer-Siwe

• 1973 - Nezelof descoperă că histiocitele din “histiocitoza X” sunt de fapt celule Langerhans

• 1985 – workshop în Philadelphia unde s-a adoptat termenul de “histiocitoză a celulelor Langerhans”

Definiţie• OMS: HCL este o proliferare neoplazică a celulelor Langerhans sau a

precursorilor acestora• Clasificare:

– HCL cronic focal (granulom eozinofil)• Cea mai frecventă• Orice vârstă• Leziuni uni- / multifocale de regula într-un singur os, +/-afectarea ţesuturilor moi• Fără afectare sistemică

– HCL cronic difuză (boala Hand-Schüller-Christian)• Copii şi adulţi tineri• Triadă clinică: exoftalmie, leziuni osteolitice craniene, diabet insipid

– Hcl acută diseminată (boala Letterer-Siwe)• Copii sub 3 ani• Ineresează multiple organe şi sisteme• Evoluţie fatală în timp foarte scurt

– Reticulohistiocitoza congenitală (sindrom Hashimoto-Prityker)• Afectare pur cutanată: noduli închişi la culoare pe trunchi, faţă şi scalp• Nu interesează viscerele

Epidemiologie

• Boală rară: 5,4 cazuri/1 000 000 persoane/ an• Mai frecventă la rasa albă• La toate categoriile de vârstă, dar pare mai

frecventă la copii între 0-15 ani• Vârsta la care se dezvoltă este condiţionată de

forma clinică• Vârf de incidenţă la copii: între vârstele de 1 şi 3

ani• Raport B:F 2,1-1

Localizare şi etiopatogenie

• Orice parte a organismului poate fi afectată: schelet, tegument, SNC, ficat, plămân, glande salivare, tract gastro-intestinal

• Oasele sunt sediul de predilecţie al apariţiei HCL• Etiologia rămâne incomplet elucidată• Factori implicaţi în etiopatogeneză pot fi:

– Agenţi infecţioşi, în special virali– Disfuncţii celulare şi imune (inclusiv ale limfocitelor şi citokinelor)– Mecanisme neoplazice– Factori genetici– Molecule celulare de adeziune– Fertilizarea in vitro (un raport din Suedia)– Fumatul

Manifestări osoase ale HCL

• Scheletul osos este cel mai frecvent afectat, în special când există leziuni unice

• Leziunile pot fi asimptomatice, descoperite accidental

• Simptome:– Locale: durere, inflamaţie, sensibilitate la palpare– Generale: stare de rău general, febră cu leucocitoză

(ocazional)

• Patologie:– Proliferarea celulelor Langerhans cu abundenţa eozinofilelor,

limfocitelor şi a neutrofilelor

– Produc prostaglandine

– Resorbţia măduvei osoase

– Simptome

• Localizarea leziunilor:– Craniu 49%– Pelvis 23%– Femur 17%– Coaste 8% (mai frecvent la adulţi)– Humerus 7%– Mandbulă 7%

Caracteristici radiologice• Radiografia simplă

– Craniu• Leziuni osteolitice unice / multiple, cu aspect perforat, +/-margine sclerotică • Dublu contur / margine teşită (tăblia internă este interesată mai mult decât cea externă)• Sechestru “în buton” (os rezidual)• Aspect de hartă geografică

– Mandibulă• Zone neregulate

radiotransparente ce interesează osul alveolar superficial

• “dinte plutitor”

– Coloană vertebrală• “vertebra plana”

– Oase lungi• Afectare diafizară• Respectarea

cartilajelor de creştere

• Reacţie periostală• Subţierea corticalei• Tunelizare

intracorticală

• Reacţie periostală în straturi, confirmată prin IRM

•Leziune diafizară osteolitică•Bine delimitată•Reacţie periostală dens consolidată•Fără întreruperea corticalei•Fără tumoră în părtile moi

• CT– Aceleaşi modificări observate pe radiografia

convenţională– Mai bună evidenţiere a eroziunii corticale şi a

implicării ţesuturilor moi

• IRM – Caracteristicile semnalului includ:

• T1 – hiposemnal caracteristic• T2 – de la isosemnal până la hipersemnal• T1 C+ (Gd) – de multe ori se observă accentuarea contrastului

T1 T2

T1 C+

T2

T1 T2

T1 C+

• Scintigrafie osoasă– Aspect variabil al

leziunilor osoase– Arii de hipo- sau

hiperfixare, în funcţie de componenta histologică

Tratament şi prognostic

• Prognostic excelent– Boală limitată la scheletul osos– Leziune unică (în 1-2 ani se vindecă spontan prin

fibroză)• Când simptomele persistă:– Excizia şi chiuretajul leziunii– Terapie steroidiană– Chimioterapie– Ablaţie prin radiofrecvenţă

Diagnostic diferenţial

• Din punct de vedere imagistic, se poate face cu:– Osteomielita– Metastaze osoase– Tumori osoase primare– Limfom / leucemie

Manifestări pulmonare ale HCL

• HCL pulmonară poate apărea în cadrul HCL diseminate • Sau ca entitate distinctă, la adulţii tineri– Fumători (actuali sau în antecedente)– În special caucazieni

• Clinic:– Dispnee, tuse seacă– Fatigabilitate, pierdere ponderală– Dureri în piept, de tip pleuritic– Pneumotorace spontan– Până la 25% din pacienţi sunt asimptomatici

Patologie

• Proliferarea celulelor Langerhans în epiteliul bronhiolar şi bronhial, formând granuloame

• Pe măsură ce evoluează , se formează fibroză periferică ce are ca efect tracţionarea bronhiolei centrale, care devine asemănătoare unui chist

• Însoţită de inflamaţie• Granule Birbeck (caracteristice) vizibile la

microscopia electronică

Caracteristici radiologice

• Aspect variabil, în funcţie de stadiul bolii– Opacităţi nodulare mici peribronhiolare

– Multiple chiste cu formă neregulată• Radiografie convenţională– Iniţial aspect reticulonodular difuz bilateral, în special

în regiunile mijlocii şi superioare– Apoi se vizualizează chistele (1-15% din cazuri) sau

aspect în fagure de miere– Volumul pulmonar este păstrat sau crescut

• CT si HRCT– Nodulii

• Mai pronunţaţi în stadiile incipiente ale bolii• Număr variabil• Dimensiuni: 1-10mm • Distribuţie centrilobulară• Margini neregulate• Parechimul pulmonar înconjurător pare normal• Pot cavita sau deveni chiste

– Chistele• Mai pronunţate în stadiile avansate ale bolii• Diamentru uzual sub 10mm, dar pot ajunge la 2-3cm• De obicei cu perete subţire, dar ocazional poate fi de câţiva mm grosime• Prin confluarea a două sau mai multe chiste rezultă forme bizare: polilobate,în frunză de

trifoi, cu septe interioare

– Alte aspecte:• Aspect de sticlă mată• Emfizem• Atenuare mozaicată

– Apariţia nodulilor în stadiile avansate (după transformarea în chiste) indică progresia bolii

•Numeroşi noduli centrilobulari•Chiste cu perete subţire, apical

Prognostic

• Prognostic general bun: – peste 50% din pacienţi evoluează spre vindecare

spontană sau stabilizarea leziunilor, chiar fără tratament

– Condiţie: renunţare la fumat• Progresia bolii– deteriorarea funcţiilor respiratorii, până la fibroză

pulmonară în stadiu final la 20% din pacienţi – Continuă să fumeze

Tratament

• Poate să nu fie necesar dacă s-a renunţat la fumat– Corticosteroizi– Transplant pulmonar - recurenţa bolii pe plămânul

transplantat!• Complicaţii:– Ruptura chistelor: pneumotorace spontan /

pneumomediastin– Fibroză interstiţială: HTPA, fibroză pulmonară în

stadiu final, insuficienţă respiratorie

Diagnostic diferenţial• În stadiul incipient al bolii (predomină nodulii):

– Boli granulomatoase• Granulomatoza Wegwner• Sarcoidiza

– Metastaze– TBC miliar

• În stadii avansate (predomină chistele):– Limfangiomiomatoza – distribuţie difuză, chiste cu forme şi dimensiuni egale– Bronşiectazii chistice din aspergiloza alergică bronhopulmonară – distribuţie

centrală, dopuri mucoase– Emfizem centrilobular – nu se vizualizează pereţii chistelor– Pneumonia cu Pneumocistis jiroveci– Fibroză pulmonară idiopatică – distribuţie bazală şi subpleurală, reducerea

volumului pulmonar

Bibliografie1. http://www.histio.org/page.aspx?pid=378#.Un9WvnC8Afg2. http://

emedicine.medscape.com/article/958026-clinical#aw2aab6b3b23. http://

radiopaedia.org/articles/skeletal-manifestations-of-langerhans-cell-histiocytosis

4. http://radiopaedia.org/cases/langerhans-cell-histiocytosis-45. http://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma-of-the-femur6. http://www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/hematol

ogie-sl-oncologie-pediatrica/sindroame-histiocitare-la-copi63825.php7. http://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma-skull8. http://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma9. http://

radiopaedia.org/articles/pulmonary-langerhans-cell-histiocytosis10. http://radiopaedia.org/images/271

Mulţumesc pentru atenţie!