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HISTORIA CLÍNICA Nº 13 ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIÓN Nombre: RTIH Edad: 44. Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Sotera Lugar de Nacimiento: Riobamba Lugar de Residencia: Riobamba. Residencia Ocasional: Ninguna Religión: Católica Instrucción Secundaria. Profesión: Ninguna Ocupación: Vendedora de ropa Servicio: Medicina interna Habitación # 307 Cama # 2 Fecha de ingreso: 6/06/2010 2. MOTIVO DE CONSULTA Deformidad Articular 3. ENFERMEDAD ACTUAL Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias Intensidad: 7/10 Sitio: Articulaciones Interfalangicas de ambas manos, y de la rodilla. Causa: Ninguna Periodicidad: Continua Forma de comienzo: Brusco Síntomas Acompañantes: Rigidez Articular Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias. Forma de comienzo: Progresivo. Causa: Ninguna Horario: Matutino Duración: Dos Horas Evolución: Progresiva. Estado actual: Persiste Poliartralgia Fecha Real: 3 meses 1

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Page 1: HIST artritis

HISTORIA CLÍNICA Nº 13

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: RTIHEdad: 44.Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Sotera Lugar de Nacimiento: Riobamba Lugar de Residencia: Riobamba. Residencia Ocasional: NingunaReligión: Católica Instrucción Secundaria.Profesión: NingunaOcupación: Vendedora de ropa Servicio: Medicina internaHabitación # 307Cama # 2Fecha de ingreso: 6/06/2010

2. MOTIVO DE CONSULTA

Deformidad Articular

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias Intensidad: 7/10Sitio: Articulaciones Interfalangicas de ambas manos, y de la rodilla. Causa: NingunaPeriodicidad: ContinuaForma de comienzo: Brusco Síntomas Acompañantes:

Rigidez ArticularFecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias.Forma de comienzo: Progresivo.Causa: NingunaHorario: MatutinoDuración: Dos Horas Evolución: Progresiva.Estado actual: Persiste

Poliartralgia Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias.Forma de comienzo: Progresivo.Causa: NingunaIntensidad: 7/10Sitio: Metacarpofalangicas, muñecas, codos y hombros, rodilla y tobillo de ambas extremidades y caderas.Horario: Se incrementa durante el reposo nocturno lo obliga la paciente a despertarse. Evolución: Progresiva.

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Page 2: HIST artritis

Estado actual: Persiste Relación con actitudes o decúbitos: Ninguno Automedicación: NegativoTratamiento: NingunoExámenes: Ninguno.Evolución: el dolor se ha incrementado progresivamente Estado actual: Persiste

4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

ESTADO GENERAL: Pérdida de peso: positivo

Fecha real: 1 mes Fecha aparente: 1 mes Forma de comienzo: progresivo Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: 5 kg Estado actual: persiste

Astenia: positivo Fecha real: 1 mes Fecha aparente: 1 mes Forma de comienzo: progresivo Horario: Continuo de predominio matutino Síntomas acompañantes: Ninguno Evolución: progresivo Estado actual: persiste

Alza Térmica: No cuantificada Fecha real: 3 meses Fecha aparente: 24 horas Forma de comienzo: Progresiva Síntomas acompañantes: Ninguno Evolución: Progresiva Estado actual: Persiste

PIEL Y ANEXOS:

Piel:Placas: NegativoMáculas: Negativo Prurito: NegativoPápulas: Negativo

Anexos: Pelo: Normal

Distribución: De acuerdo al sexo.Implantación: SexuadoTextura: GruesaColor: NegroAspecto: No desprendible

Uñas:

Aspecto: Conexas Forma: Normal Tamaño: NormalBrillo: NormalImplantación: Resistente Color: Rosadas. .

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

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Page 3: HIST artritis

Visión: Agudeza visual: Normal

Lejos: NormalCerca: NormalLectura: Normal

Visión de colores: normal Escotomas: NegativoArdor Ocular: NegativoLagrimeo: Negativo Diplopia: Negativo

Audición: Normal Acusia: NegativoHipoacusia: NegativoHiperacusia: Negativo

Paracusia de Wills: NegativoSecreciones: NegativoAcúfenos: Negativo

Gusto: Normal Ageusia: Negativo

Olfato: Normal Anosmia: NegativoHipoosmia: NegativoParosmia: NegativoCacosmia: Negativo

Objetiva: NegativoSubjetiva: Negativo

Secreciones: Negativo

CARDIOCIRCULATORIO:

Cardio: Precordalgia: Negativo

Fecha Real: Fecha Aparente: Causa:Localización:Irradiación:Tipo de dolor: Pesantez: negativo

Opresión: negativo Punzada: negativo

Intensidad:Duración:Factores Desencadenantes o agravantes:Relación con reposo o decúbito:

Palpitaciones: negativo Fecha real Fecha aparente Causa

Limitación funcional para los grandes esfuerzos: Negativo Molestia funcional para esfuerzos moderados: Negativo Molestia funcional considerable, incluso en reposo: Negativo

Circulatorio:

Edema: NegativoFecha Real:Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio:

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Page 4: HIST artritis

Síntomas acompañantes:Evolución: Medicación:Estado Actual:

Claudicación intermitente: NegativoDolor en trayecto vascular: Negativo

RESPIRATORIO:

Dolor Torácico: NegativoFecha Real: Fecha Aparente: Causa:Dolor referido: Intensidad: Tipo de dolor: En punta de costado

Sordo: Sitio del dolor: Irradiación: Síntomas Acompañantes: Relación con decúbitos y actitud: Relación con los medicamentos: Evolución: Estado Actual:

Disnea: NegativoDisnea de esfuerzo: Disnea decúbito:Ortopnea: Disnea paroxística nocturna: Disnea Inspiratoria: Disnea Espiratoria:

Cianosis: NegativoTipo de cianosis:

Discreta Moderada Intensa

Forma de comienzo: Causa aparente:Síntomas Acompañantes: Evolución:Relación con los medicamentos:Estado Actual:

Tos: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo

Intensidad: Frecuencia:Horario:

Humedad Relación con los medicamentos Evolución Estado general

Expectoración: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Frecuencia Horario

Cantidad:

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Page 5: HIST artritis

Color: Olor: Viscosidad: Evolución

Estado general

Hemoptisis: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Frecuencia Horario

Cantidad: Frecuencia: Color:Aspecto:

Vómica: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Frecuencia Horario

Cantidad: Color: Olor:

GASTROINTESTINAL:

Dolor Abdominal: NegativoFecha real: Fecha aparente: Intensidad:Causa: Localización:Irradiación:Tipo de dolor: Pesantez:

Cólico: Retortijón: Urente:

Síntomas acompañantes: Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes ó agravantes: Relación con el vómito:Relación con la orina:Relación con la deposición:Relación con actitudes o decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:Evolución: Estado actual:

Gastro: Halitosis: NegativoDisfagia: Negativo

Progresiva: Negativo Liquida: Negativo Sólidos: Negativo Total: Negativo

Brusca: Negativo Paradoxal: Negativo

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Page 6: HIST artritis

Odinofagia: Negativo Pirosis: NegativoRegurgitación: Negativo

Tialismo: Negativo

Náusea: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Relación con los medicamentos: Factores desencadenantes: Evolución: Estado actual:

Vómito: Negativo Contenido: Color: Olor:Sabor:Volumen:Frecuencia: Relación con la comida: Relación con epigastralgia: Relación con Nausea:

Hematemesis: Negativo Roja Negra

Acidismo: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Síntomas acompañantes Evolución Estado general

Aerofagia: NegativoEructos: Negativo

Trastornos del Apetito: Negativo Anorexia:

Bulimia: Hipo: Negativo Mericismo y Rumiacion: Negativo

Intestinal:

Diarrea: NegativoEfectivamente es diarrea: Negativo

Consistencia de heces: NormalFrecuencia: NormalRitmo Diario: NormalRelación con las comidas: Negativo Probable sitio de origen: Negativo

Cantidad: NormalColor: NormalOlor: Normal

Estreñimiento: NegativoRitmo de las evacuaciones:Cantidad de cada evacuación y total diario:Características generales de las heces:

Consistencia:Color:

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Page 7: HIST artritis

Melenas: Negativo. Fecha real: Fecha aparente:

Color: Olor: Alimentos o medicamentos ingeridos en las 24-72 horas antes de las

melenas. Volumen:Probable altura de la hemorragia:

Enterorragia: NegativoProctorragia: NegativoMeteorismo: Negativo Tenesmo: NegativoCaracterísticas físicas de las heces: Normal Color: Marrón Olor: normal Consistencia: normal Cantidad: normalPujo: Negativo Dolor Anorrectal: Negativo

Fecha real: Fecha aparente: Intensidad:Causa: Sitio:Irradiación:Tipo: Relación con la deposición:

Prurito Anal: Negativo

Hígado y vías biliares:

Dolor: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Intensidad:Causa: Localización:Irradiación:Tipo de dolor: Pesantez:

Cólico: Síntomas acompañantes: Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes ó agravantes: Relación con el vómito:Relación con la deposición:Relación con actitudes o decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:Evolución: Estado actual:

Ictericia: Negativoo Fecha real:

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Page 8: HIST artritis

o Fecha aparente:o Forma de comienzoo Síntomas acompañanteso Relacion con los medicamentoso Evolución o Estado actual

Prurito: NegativoHemorragias: NegativoTrastornos mentales: NegativoHalitosis: NegativoAnorexia: NegativoDispepsia: NegativoAcolia: NegativoColuria: Negativo

Bazo: Pesantez en Hipocondrio izquierdo: Negativo

GENITOURINARIO: NegativoUrinario:

Volumen urinario: Normal Poliuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado Actual: Oliguria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado Actual Anuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado ActualDisuria: normal Ritmo y Frecuencia urinarios: Normal

≈ Polaquiuria: Negativo≈ Nicturia: Negativo

Características físicas de la orina: Color: amarillo Olor: normal. Sedimento: negativo Características del chorro: Normal Grosor: Normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado Actual Fuerza: Normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado Actual

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Page 9: HIST artritis

Retención urinaria: Negativo Tenesmo Vesical: NegativoIncontinencia: NegativoEnuresis: Negativo

Genitourinario Secreción: Negativo Fecha real Fecha aparente Color Olor Prurito: Negativo Fecha real Fecha aparente Color Olor

ANOPERINEAL: Prurito anal: NegativoDolor anal: Negativo

Fecha real: Fecha aparente: Intensidad:Causa: Sitio:Irradiación:Tipo: Relación con la deposición:

Paquetes vasculares:

ENDOCRINOMETABÓLICO:

Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: Negativo Cambios en el color de la piel y mucosas: Negativo Cantidad y disposición del pelo: De acuerdo con el sexo y la edad.Percepción de la temperatura ambiental: Normal Sudor: NormalTemblores: NegativoSed: Normal Fecha real Fecha aparente

HEMOLINFÁTICO: Hemo: Glóbulos Rojos: Normal

Palidez: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Localizacion: Relación con los medicamentos: Evolución: Estado actual:

Rubicundez: NegativoGlóbulos Blancos: Normal

Susceptibilidad a las infecciones: NegativoPlaquetas: Normal

Hemorragia: Negativo Lugar: Ninguna Duración: Ninguna Cantidad: Ninguna Linfático: Normal

≈ Ganglios Linfáticos: Negativo Adenomegalia: Negativo

Fecha Real: Fecha Aparente:

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Page 10: HIST artritis

Forma de comienzo: Sitio: Síntomas acompañantes: Evolución: Medicación: Estado Actual:

≈ Edema: Negativo Fecha Real:

Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio:Síntomas acompañantes:Evolución: Medicación:Estado Actual:

OSTEOMUSCULAR: Tumefacción articular: NegativoMotilidad articular: Normal Ruidos articulares: NormalFuerza muscular: NormalContracturas musculares: NegativoMialgia: NegativoArtralgia: Negativo

NEUROLÓGICO:

1. Psíquico: Conciencia: Normal

Nivel: Perdida de la Conciencia: Negativo

Contenido: Negativo.Confusión: NegativoDesorientación: NegativoIdeas Delirantes: NegativoAgitación Psicomotriz: Negativo

Irritabilidad: Negativo Labilidad emocional: Negativo Amnesia: NegativoDistraibilidad: NegativoAnsiedad: Negativo Depresión: Negativo

2. Sueño: Horario: 21:30 a 05:30 Insomnio: Negativo

Inicial: Negativo Terminal: Negativo Intermedio: Negativo Intermitente: Negativo Total: Negativo

Hipersomnia: NegativoDiurna: Negativo Nocturna: Negativo Total: Negativo

Trastornos Conductuales del sueño: Negativo Sonambulismo: Negativo Terror Nocturno: Negativo Parasomnia: Negativo

Alucinaciones hipnagónicas: NegativoPremoniciones: Negativo

Crisis Nocturnas: Negativo Apnea del Sueño: Negativo

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3. Lenguaje: NormalAfasia: Negativo.

Broca o no fluente: Negativo Wernicke o fluente: Negativo

4. Praxia: NormalApraxia: Negativo

Ideatoria: Negativo Motora: Negativo Ideomotriz: Negativo

5. Facies:

FISIOLOGIA: NormalSimetría facial: NormalCambio de la disposición general del rostro: Negativo Armonía: Normal Expresión: Normal

PATOLOGICA Negativo Parálisis facial: NegativoCorea: NegativoHemorragia cerebral: NegativoParkinson: NegativoTétanos: NegativoTumores cerebrales: NegativoHidrocefalia congénita: Negativo

6. Actitud:

FISIOLOGICA Decúbito dorsal activo De pie normal Sentado normal

PATOLOGICA Meningitis negativo

En gatillo de fusil: Negativo Tétanos negativo

Opistotonos: Negativo Emprostotonos: Negativo Pleurostotonos: Negativo

Corea negativo Movimientos desordenados involuntarios: Negativo

Hemiparesia negativo Parkinson negativo Tabetica negativo Paraplejia espástica negativo

Signo de tijera: Negativo Actitud vestibular negativo Mano negativo

Caída: Negativo Simio otocologo o plegaria: Negativo En garra: Negativo

Pie. negativo Equino: Negativo Varum: Negativo

7. Equilibrio:

Estatico Romberg: normal Barany : normal Dinamico normal Marcha normal Barany normal

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Page 12: HIST artritis

8. Motricidad:

Voluntaria:Movimiento: Normal

Plejia: NegativoVelocidad: Positivo

Bradicinesia: Positivo, por la ondicion del paciente.Hipercinesia: Negativo

Fuerza: Negativo Paresia: Negativo Coordinación: Normal

Hipermetría o Dismetría: NegativoDisinergia: Negativo Descomposición: Negativo Adiadococinesia: Negativo

Pasiva: Tono Muscular: Normal

Hipertonía: NegativoHipotonía: NegativoAtonía: Negativo

Distonia: Negativo Automática:

Respiración: NormalCheyne-Stokes: NegativoHiperventilación Neurogénica Central: NegativoApneústica o Kussmaul: NegativoEn salvas o Biot: NegativoAtáxica: Negativo

Palabra/Habla: NormalDisfonía: Negativo Afonía: Negativo Disartria: Negativo

Mímica: NormalHipomimia: NegativoHipermimia: Negativo

Deglutición: Normal Estructuras Boca: Normal Mandíbula: Normal Esófago: Normal Masticación: Normal Estructuras Boca: Normal Mandíbula: Normal Esófago: Normal Marcha: Normal

Ritmo: NormalDirección: NormalMirada: NormalBase de sustentación: NormalPosición piernas: NormalPosición brazos: NormalMarcha con los ojos cerrados: NormalDetención brusca: NormalGiro y media vuelta: Normal

Involuntaria:

Espontánea: NormalTemblor: Negativo Crisis: Negativo Tics: NegativoEspasmos: NegativoBalismos: NegativoAtetosis: Negativo Corea: Negativo

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Mioclonias: NegativoCalambres: Negativo

Refleja: Reflejos: Normal

Tónicos: NormalClónicos: NormalMucocutáneos: Normal FISIOLOGICOS:

Cutáneo plantar: Normal Cutáneo abdominal: Normal

PATOLOGICOS Babynski: Negativo Palmo mentoniano: Negativo

Sincinesias: Negativo Coordinación: Normal

Irritación: NegativoGlobal: Negativo

Clonos: Negativo Pie: Negativo Rodilla: Negativo Mano: Negativo

Trepidaciones: NegativoAutomatismo: Negativo

9. Sensibilidad

Subjetiva: Cefalea: negativo

Fecha Real: Fecha Aparente: Horario: Causa: Intensidad: Localización:Irradiación:Tipo de dolor:Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Horario:Periodicidad:Tratamiento:Exámenes: Evolución:Estado actual:

Neuralgia: NegativoParestesia: Negativo Causalgia: NegativoDolor Fantasma: Negativo

Objetiva: Superficial:

Táctil: Normal Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa Hipertesia: Negativa

Térmica: Normal Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa

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Page 14: HIST artritis

Hipertes Hipostesia: Negativa

Dolorosa: Normal Analgesia: Negativa Hipoalgesia: Negativa Hiperalgesia: Negativa Disistesias: Negativa

Profunda: Propioceptiva: Normal Barestesia normal Barognosia normal Palestesia normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad dolorosa profunda: Normal Sinsibilidad visceral: Normal

10. Perturbaciones o alteraciones tróficas

Músculos: Atrofia Muscular: Negativo

Articulaciones: Deformaciones: Lo referido en enfermedad actual

Impotencia funcional negativo Rigidez articular: lo referido en enfermedad actual. Movimiento articular pasivo: Movimiento articular activo: Crujidos articulares: Negativo Piel:

Ulceras perforantes: Negativo

11. Disturbios neurovegetativos

Tensión Arterial: Vértigo: NegativoParestesia de la región precordial: NegativoPulso Alterno: NegativoClaudicación intermitente: NegativoCefalea: Negativo Tinitus: Negativo

Sudoración: Normal Anhidrosis: NegativoBromhidrosis: NegativoCromohidrosis: NegativoHiperhidrosis: Negativo

Libido: Incapacidad genital: NegativoHipoerotismo: NegativoHipererotismo: Negativo

12. Pares craneales

I Olfatorio: Anosmia: NegativoHipoosmia: Negativo Parosmia: Negativo Cacosmia: Negativo

Objetiva: Subjetiva:

II Óptico: Agudeza visual: Normal

Lejos: normalCerca: normal

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Page 15: HIST artritis

Lectura: normalVisión de colores: Normal Campo visual: Normal

III Motor Ocular Común: Motricidad intrínseca: Normal

Contracción de la pupila: NormalMotricidad extrínseca: Normal

Recto: Normal Superior: Normal

Elevación: Normal Medio: Normal

Aducción: Normal Inferior: Normal

Depresión: Normal Oblicuo menor: Normal

Elevador del párpado: Normal

IV Patético: Motricidad del oblicuo mayor: Normal

Abajo: Normal Arriba: Normal

V Trigémino: Sensibilidad: NormalPuntos dolorosos: Negativo

Supraorbitario: Ausente Infraorbitario: AusenteMentoniano: Ausente

Motilidad: Tono: Normal Movimientos: Normal

Reflejos: Córneo: Presente Estornutatorio: Presente Faríngeo: Presente Maseterino: Presente

VI Motor Ocular Externo: Motricidad del ocular externo: Normal

Estrabismo interno: Normal Diplopía: Normal

VII Facial:

o FISIOLOGICO normal Simetría facial: Normal Motora: Normal Sensitiva: Normal

o PATOLOGICO negativo Parálisis Facial: Negativo

Asimetría Facial: Negativo Queda de comisura: Negativo Lagoftalmos: Negativo Signo de Bell: Negativo Paresía Frontal: Negativo Borramiento de Arruga Facial: Negativo Surco Nasogeniano: Negativo Signo de Souques: Negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: Negativo Hipostesia del Trago: Negativo

VIII Cócleo-Vestibular: Audición: Normal

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Page 16: HIST artritis

Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Paracusia: Negativo Ruidos subjetivos: Negativo

Tinitus: NegativoMareo: Negativo

Subjetivo: Negativo Objetivo: Negativo

Inestabilidad Postural: Negativo

IX Glosofaríngeo: Papilas gustativas: Normal

Sabor dulce: normal Sabor amargo normal Sabor salado normal Sabor acido normal

Movilidad de la lengua: Normal

X Neumogástrico: NormalVelo del paladar:

Situación: Normal Movilidad: Normal

Deglución: Signo de la manzana de Adán: Presente

Laringe: Voz: Normal Cuerdas vocales: Normal

XI Espinal: NormalMotricidad del trapecio: Normal

Movilidad del hombro normalMotricidad del esternocleidomastoideo: Normal

Movilidad del cuello normal

XII Hipogloso: Movilidad de la lengua: Normal

Flexión normal Extensión normal Lateral normal

5. ANTECEDENTES PERSONALES

CLINICOS

Traumatismo Cráneo Encefálico: Negativo Epilepsia: NegativoDiabetes Mellitus: Negativo. Hipertensión Aterial: NegativoCáncer: Negativo

QUIRUGICOS

Colecistectomía: negativoApendicetomía: negativo

6. HÁBITOS

Alimentario: 3/día Miccional: 4/díaDefecatorio: 1 vezAlcoholismo: Negativo Tabaquismo: Negativo Drogas: Negativo

7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarquia: 13 años.

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Ciclos regulares 30 x 3 días.FUM: 22/04/2010.G: 1 P: 1 A: 0 C: 0 Anticoncepción: Sin control.Método de barrera: Negativo Preservativo: Diafragma: Anillo vaginal: Métodos Quimicos: Negativo Espermicida: Anticonceptivo Subdermico: Pildora trifásica: Negativo Pildora del dia después:Método Natural: Negativo Ritmo:Método Quirurgico: Negativo Esterilización tubarica:Histerectomía: Negativo Enfermedades Mamarias: Negativo

Enfermedad Fibroblastica:Abscesos:Cáncer mamario:

8. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: vivo. Edad a. Instrucción: primaria Profesión: Ninguna Ocupación: sastre Patología: ninguna

Madre: viva Edad: 62 a Instrucción: primaria Profesión: ninguna Ocupación: Quehaceres domésticos Patología: No refiere.

Hermanos(2)Hermano

Edad: 33 a Instrucción: Superior Licenciada Profesión: Secretaria Ocupación Secretaria

Patología: No refiere Hermano

Edad: 27 a Instrucción: Superior Diseñador Grafico Profesión: Publicista Ocupación: Publicista

Patología: No refiereHijos ():

Hijo (1) Edad: 8a. Instrucción: cuarto de básica Profesión: Ninguno Ocupación: estudiante Patología: Ninguna.

Otros Familiares:

EXAMEN FÍSICO1. SIGNOS VITALES

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Tensión Arterial: 100/70Temperatura Bucal: 36,5C. Frecuencia Cardiaca: 72 x’Frecuencia Respiratoria: 16 x’Pulso: 72x’

2. ESTADO GENERAL

Apariencia General: Regular Estado Nutricional: NormalPeso: 54 kg Talla : 1.55Índice de masa corporal: 22.5 Actitud: Decúbito dorsal Tipo Constitucional: Atletico

3. PIEL Y ANEXOS

Piel- Color: Normal

Palidez: Negativo Rubicundez: Negativo Cianosis: Negativo Ictericia: Negativo Melanosis: Negativo Despigmentación: Negativo

- Temperatura: Caliente - Elasticidad: Conservada- Turgencia: Conservada - Aspecto: Normal

ANEXOS

Pelo:o Color: negroo Textura: normalo Brillo: normalo Implantación: convexa hacia adelanteo Resistencia: normal.

Uñas:o Aspecto: normalo Forma: regularo Tamaño: normalo Brillo: opacas o Implantación: resistenteo Color: rosadas

4. CABEZA

1. Cráneo : Forma: Normocéfalo Puntos Dolorosos: Ausentes

Frontal: ausentes Temporal: ausentes

2. Cara: Face: normal

Febril: negativo Renal negativo Acromegalica: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Síndrome de Cushing: negativo Alcoholica: negativo

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Page 19: HIST artritis

Leónica: Negativo Tetánica:negativo

Ojos: Párpados: Normal- Posición normal

Entropión: negativo Extropion: negativo

- Volumen: normal- Movilidad: normal

Aumentada: Negativo Disminuido negativo

Pestañas - Implantación normal - Volumen normal- Triquiasis negativo

Conjuntivas - Color rosadas- Humedad normal- Lisura normal

Globos Oculares - Tensión ocular: normal - Situación: normal

Exoftalmus: negativo Efnoltalmos: negativo Estrabismo: negativo

Cornea: normal- Forma: normal- Lisura: normal- Brillantez: normal

Cejas: Normal- Ubicación: normal- Cola de la ceja: presente

Escleras: Transparentes Pupilas: - Color: negra- Forma: redonda- Tamaño: 3mm aproximadamente- Situación: centrales- Numero: una en cada globo ocular- Hippus fisiológico: normal- Reflejo a la luz: nomal- Reflejo consensual: normal- Reflejo a la acomodación: normal- Acomodación: normal

Oídos: Pabellones Auriculares:

Forma: Normal Tamaño: Normal Implantación: Normal

Conducto Auditivo Externo: Permeabilidad: Normal Membrana Timpánica: no valorada

Color: Forma: Membrana de Sharpnell Ombligo: Mango del martillo: Triangulo Luminoso:

Nariz: Pirámide Nasal: Normal

Implantacion: Normal Forma: Normal Tamaño: Normal

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Page 20: HIST artritis

Fosas nasales: Permeables Mucosa: Normal Tabique: Normal Cornetes: Normal Luz nasal: Normal Secreciones: Negativo

Boca: Mucosas orales

- Humedad: conservada - Color: Normal

Labios- Color: Normal- Comisura labial: simetrica- Forma: normal - Tamaño: normal

Lengua- Humedad: normal

Semihumeda: Negativo Seca: Negativo

- Tamaño normal Macroglosia: Negativo Microglosia: Negativo

Aspecto: Normal

- Saburral: negativo- Escrotal: negativo- Geográfica: negativo

Piezas dentales- Completas : positivo- Incompletas: Negativo - Prótesis: Ninguna - Estado de higiene: bueno

Amígdalas- Aspecto normal- Volumen normal- Color rosado

Paladar Normal Fisiológico: Normal

Paladar duro: Normal Paladar blando: Normal Velo del paladar: Normal

Movilidad: Normal Uvula: Normal

Patológico: Negativo Paladar ojival: Negativo Paladar hendido: Negativo

Orofaringe no congestiva

- Forma normal- Color rosado

3. Cuello: Movilidad: Activa y Pasiva conservadas Adenomegalia: Negativo Ingurgitación Yugular: Negativo Tiroides: Normal

- Tamaño: 0A - Consistencia: Normal

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- Movilidad: Conservada - Nodulaciones: Negativo

5. TÓRAX

1. Caja Torácica: Inspección:

Forma: Normal Palpación:

Elasticidad: Conservada 2. Pulmones:

Inspección: movimientos respiratorios visibles. Tiraje:

Intercostal: Negativo Supraclavicular: Negativo Subcostal: Negativo

Palpación: Expansibilidad pulmonar: Conservada Frémito: Conservado.

Auscultación: Murmullo vesicular: Conservado Estertores: Negativos

Secos Roncus: negativo Sibilancias: negativo

Húmedos Crepitantes: Negativos Subcrepitantes: negativo Burbujeo: negativo

Soplo tubárico: Negativo Pectoriloquia: Conservada

Percusión: Claridad Pulmonar: Conservada. Matidez pulmonar: Negativo Submatidez pulmonar negativo Timpanismo negativo Hipersonoridad negativo

3. Corazón:

Inspección: Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, línea

medioclavicular Thrill: Negativo

Palpación: Latido de la punta: Palpable quinto espacio intercostal izquierdo, línea

medioclavicular. Frémito Cardíaco: Negativo

Auscultación: Ruidos cardiacos: R1-R2 ritmicos, normofoneticos.

R3: Negativo R4: Negativo R5: Negativo

Ruidos sobreañadidos: Negativo Frote Pericardico: Negativo Soplo: Negativo

Ubicación en el precordio:BASE

o Foco Aórtico:o Foco Pulmonar:o Foco Mesocardico

VERTICE

o Foco Tricuspidio:o Foco Mitral:

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Page 22: HIST artritis

Ubicación en el ciclo cardiaco Base Negativo

o Sístole o Diástole

Vértice: negativo o Sístole o Diástole

Intensidad: negativo Irradiación: negativo

Horizontal Derecha: NegativoHorizontal Izquierda: NegativoBarra: Negativo

Tono : negativoo Alto o Bajo

Timbre: negativoOlla de Vapor:Pio de Gaviota:En maquina o locomotora:Musical:Áspero:En diamante:En banda:Aspirativo:Soplito miserable.

Maniobras: negativo Valsalva: Rivero Carvallo: Azoulay:

Percusión: Área Precordial:

Localización: Normal Ápex: Quinto espacio intercostal línea medio clavicular

izquierda. Limite hepato-pulmonar: Cuarto espacio intercostal

línea medio clavicular derecha. Delineación de la silueta diafragmática: Desde quinto

espacio intercostal línea medio clavicular izquierda hasta al cuarto espacio intercostal línea medio clavicular derecha.

Delimitación del borde derecho de la situeta cardiaca: Tercer espacio intercostal línea paraesternal derecha.

Delimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: Segundo espacio intercostal línea paraesternal izquierda.

Esquematización de la silueta cardiaca total sobre precordio: Normal

6. ABDOMEN

Inspección: Forma: Normal Redes venosas colaterales: Ausentes Estrías: positivo de tipo gravídicas

Palpación: Superficial:

Tensión Abdominal: Suave, depresibleHipertonía: NegativoHipotonía: Negativo

Sensibilidad: NormalHiperestesia cutánea: Negativo

Espesor de la pared: Depósito graso: Edema de la pared: Negativo

Profunda: Puntos dolorosos:

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Page 23: HIST artritis

Solar: NegativoEpigástrico: Negativo Vesicular: NegativoApendicular: Negativo

Mac Burney: Negativo Lanz: Negativo Renoureterales Anteriores: Negativo Ureterales. Negativo Superior: negativo Medio: negativo Inferior: No examinado

Suprapubico: negativoCenteno: Negativo

Umbilical negativo Pancreáticos: Negativo Cabeza: Negativo Cuerpo: Negativo Cola: Negativo

Ováricos: NegativoVísceras:

Estómago: Negativo Maniobra de Glennard: Maniobra de Levend:

Intestino: Negativo Tecnica de Haussman: Negativo

Hígado y vesícula: Negativo Maniobra de Brugsch: Negativo Maniobra de Mathiev: Negativo Maniobra de Devoto: Negativo Maniobra de Chauffard: Negativo Maniobra de Murphy: Negativo

Bazo: Negativo Tamaño: Forma: Movilidad: Sensililidad: Regularidad: Borde Anterior:

Riñones: Negativo Maniobra de Guyon: Negativo Maniobra de Israel : Negativo Maniobra de Goelt: Negativo Maniobra de Belington: Negativo

Apéndice: negativo

Maniobra de Haussman: negativo Maniobra de Mac Kessack: Negativo

Auscultación: Ruidos Hidroaéreos: conservados Borborismo: Negativo Signo de la gota de agua: Negativo Sonidos metálicos: Negativo Soplos: Negativo

Percusión: Cámara Aérea Gástrica: Normal Timpanismo: Normal

Intestino: Normal Estómago: Normal

Matitez: Normal Hígado: Normal Bazo: Normal

7. LUMBAR

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Inspección: Forma: Normal

Palpación: Vértebras:

o Apófisis Espinosas: Negativo Vallex Medial: Negativo

o Espacio Interespinoso: Negativo Vallex Interespinoso: Negativo

o Canales Vertebrales: Negativo Vallex Lateral: Negativo

Músculos:Tono muscular: Normal

Puntos dolorosos: Lumbares Superior: NegativoLumbares Medio: NegativoLumbares Inferior: NegativoRenoureteral Posterior: Negativo

Percusión: Puño percusión: Positivo

Directa: Negativo Indirecta: Negativo

Irradiación: Negativo Anterior: Negativo Lateral: Negativo

8. ANOPERINEAL NO VALORADA

Inspección: Coloración: Úlceras: Fístulas: Fisuras: Paquetes Vasculares:

Palpación: Tacto Rectal:

Esfínter: Tono: Estenosis: Atonia:

Mucosa Rectal: Fístulas: Tumores: Abscesos: Cuerpos Extraños:

Examen de los órganos vecinos: Fondo de saco rectovesical y rectovaginal: Vejiga: Extremo inferior de los uréteres:

Examen del dedo del guante:

9. INGUINOGENITAL NO VALORADA

Inspección: Órganos Genitales Externos:

Vello: Anomalías anatómicas: Lesiones de piel y mucosa:

Palpación: Tacto Vaginal

Vagina: Consistencia: Longitud: Diametro: Masas palpables:

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Cervix: Tamaño: Consistencia: Regularidad: Situacion: Permiabilidad: Dolor: Cuerpo Uterino: Forma: Volumen: Situacion: Posicion: Movilidad: Consistencia: Regularidad: Anexos: Tamaño: Consistencia: Movilidad: Dolor:

10.EXTREMIDADES

Inspección: Forma: deformidad de articulaciones interfalangicas en ambas manos, y

rodillas con dirección interna. Palpación: Presenta pequeños nódulos a nivel de la rodilla derecha de consistencia, móviles sin sensibilidad

Dolor: Negativo Pulsos distales poplíteos, tíbiales anteriores y posteriores, pedio:

conservados. Edema: Negativo

Sitio: Color: Temperatura: Grado:

Dolor: Negativo Elasticidad: Negativo Forma: Negativo

11.EXAMEN NEUROLÓGICO

1. Psíquico: Nivel: Normal

Profundidad del coma: Negativo Grado I: Negativo Grado II: Negativo

Grado III: Negativo Grado IV: Negativo

Contenido: NormalConfusión: negativoDesorientación: negativoIdeas Delirantes: NegativoAgitación Psicomotriz: Negativo

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Mini mental State 35/35

Mini mental state 35/35

Orientación: 10/10Orientación en el Tiempo:Qué día es hoy? juevesDiga el Hospital, ciudad, país, provincia: IEES Riobamba ECUADORQué hora es? 20:00En qué mes estamos? JUNIOEn qué año estamos? 2010Qué día será mañana? vIERNES Cuántos días faltan para que llegue el Domingo? Contesta 3 días

Orientación Autopsíquica:Cómo se llama? MARTCuántos años tiene? 44En qué trabaja? VENDEDORA DE ROPAEstado Civil: SOLTERADirección: no refiereEn qué país nació? EcuadorEn donde estuvo hace una semana? Riobamaba

Orientación en el Espacio:Sabe donde está Ud. En este momento? SI

En qué calle queda su casa? VENEZUELAEn qué barrio? DIDONATOEn qué ciudad? RIOBAMBACómo se llama este barrio? No refiereCómo se llama esta ciudad? Riobamba

Conciencia de la Situación:Sabe por qué esta aquí? SI sabeSabe quien lo trajo hasta aquí? SI sabeSabe por qué lo trajeron? SI sabe

Fijación: 3/3Repita estas tres palabras: dólares, caballo, manzana

Concentración y Cálculo: 8/8Si tiene 30 dólares y me va dando de tres en tres; cuántos le van quedando?Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma descendente

Memoria: 3/3 Recuerda las tres palabras que le dije antes?

Lenguaje y Construcción: 11/11Mostrar un bolígrafo; qué es esto?Repita esta frase: “En un trigal habían cinco perros” No repiteUna manzana y una pera son frutas; verdad?Qué son un perro y un gato?Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa

Lea esto y haga lo que dice: “Cierre los ojos” Escriba una frase: lo realizo correctamente.Realice un dibujo:Se le pidió que realizara una casa y lo hizo correctamente.

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2. Sueño: o Horario: 20:30 a 05:30o Insomnio: Negativo

Inicial: NegativoTerminal: NegativoIntermedio: NegativoIntermitente: NegativoTotal: Negativo

o Hipersomnia: NegativoDiurna: Negativo Nocturna: Negativo Total: Negativo

o Trastornos Conductuales del sueño: Negativo Sonambulismo: Negativo Terror Nocturno: Negativo Parasomnia: Negativo

o Alucinaciones hipnagónicas: NegativoPremoniciones: Negativo

o Crisis Nocturnas: Negativo o Apnea del Sueño: Negativo

3. Lenguaje:

o Afasia: NegativoBroca o no fluente: Negativo Wernicke o fluente: Negativo

4. Praxia: o Apraxia: Negativo

Ideatoria: Negativo Motora: Negativo Ideomotriz: Negativo

5. Facies: FISIOLOGICA

Simetría facial: Normal Cambios en la disposición general del rostro: Negativo

Armonia: normal Expresión: normal PATOLOGICA Paralisis facial: negativo Paralisis de Bell: Negativo Corea de Huntintong: Negativo Corea Menor: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tetanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalia congénita: negativo

6. Actitud: FISIOLOGICA normal Decudito dorsal activo De pie: normal Sentado: Normal PATOLOGICA normal Meningitis negativo

En gatillo de fusil: Negativo Tétanos: negativo

Opistotonos: Negativo Emprostotonos: Negativo Pleurostotonos: Negativo

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Corea negativo Movimientos desordenados involuntarios: Negativo

Hemiparesia negativo Parkinson negativo Tabetica negativo Paraplejia espástica negativo Signo de tijera: Negativo Actitud vestibular negativo Mano negativo

Caída: Negativo Simio otocologo o plegaria: Negativo En garra: Negativo

Pie negativoEquino: Negativo Varum: Negativo

7. Equilibrio: Estático: Normal

Romberg: NormalBarany: Normal

Dinámico: NormalBarany dinámico: NormalMarcha: Normal

8. Motricidad: Voluntaria:

Movimiento: Normal Plejia: NegativoVelocidad: Normal

Bradicinesia: Negativo Hipercinesia: Negativo

Fuerza: 5/5Maniobra de Oposición: Normal Maniobra Prensiles: Normal Maniobra Deficitaria: Normal

Coordinación: NormalManiobra

Dedo-dedo: Normal Dedo-nariz: Normal Talón-rodilla: Normal

Alteraciones

Dismetría: Negativo Hipermetría: Negativo Descomposición: Negativo Disinergia: Negativo

Pasiva: Tono Muscular: Normal

Hipertonía: Negativo Hipotonía: Negativo Atonía: Negativo Distonia: Negativo

Automática:Respiración: Normal

Cheyne-Stokes: NegativoHiperventilación Neurogénica Central: NegativoApneústica o Kussmaul: NegativoEn salvas o Biot: NegativoAtáxica: Negativo

Palabra/Habla: NormalDisfonía: Negativo Afonía: Negativo Disartria: Negativo

Mímica: NormalHipomimia: NegativoHipermimia: Negativo

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Deglutición: Normal Estructuras: Boca Dientes: Normal Labios: Normal Lengua: Normal Mandibula: Normal Esófago: Normal Masticación: Normal Estructuras: Boca: Dientes: Normal Labios: Normal Lengua: Normal Mandibula: Normal Esófago: NormalMarcha: Normal

Ritmo: NormalDirección: NormalMirada: NormalBase de sustentación: NormalPosición piernas: NormalPosición brazos: NormalMarcha con los ojos cerrados: NormalDetención brusca: NormalGiro y media vuelta: Normal

Involuntaria:Espontánea: Normal

Crisis: Negativo Tics: NegativoEspasmos: NegativoBalismos: NegativoCorea: NegativoMioclonias: Negativo

Refleja: Reflejos: Normal

Tónicos: NormalClónicos: NormalMucocutáneos: Normal

Fisiológico Palmo mentoniano: Normal Cutáneo abdominal: Normal

Patológico Babynski: Negativo Cutáneo plantar: Negativo

Sincinesias: Negativo Coordinación: Negativo Irritación: Negativo Global: Negativo

Clonos: Negativo Pie: Negativo Rodilla: Negativo Mano: Negativo

Trepidaciones: NegativoAutomatismo: Negativo

9. Sensibilidad Subjetiva:

Cefalea: Negativo Neuralgia: Negativo

Parestesia: Negativo Causalgia: NegativoDolor Fantasma: Negativo

Objetiva:

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Superficial: Táctil: Normal

Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa Hipertesia: Negativa

Térmica: Normal Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa Hipertesia: Negativa

Dolorosa: Normal Analgesia: Negativa Hipoalgesia: Negativa Hiperalgesia: Negativa Disistesias: Negativa

Profunda: Propioceptiva: Normal Barestisia: Normal Barognosia: Normal Palestesia:Normal Batiestesia: Normal Estereognosia: normal Sensibilidad dolorosa profunda: normal Sensibilidad visceral: normal

10. Perturbaciones o alteraciones tróficas

Músculos: Atrofia Muscular: Negativo

Articulaciones: Deformaciones: Negativo

Impotencia funcional negativo Rigidez articular negativo Movimiento articular pasivo negativo Movimiento articular activo negativo Crijidos articulares negativo

Piel: Ulceras perforantes: Negativo

11. Disturbios neurovegetativos

Tensión Arterial: Vértigo: NegativoParestesia de la región precordial: NegativoPulso Alterno: NegativoClaudicación intermitente: NegativoCefalea: NegativoTinitus: Negativo

Sudoración: Normal Anhidrosis: NegativoBromhidrosis: NegativoCromohidrosis: NegativoHiperhidrosis: Negativo

Libido: Incapacidad genital: NegativoHipoerotismo: NegativoHipererotismo: NegativoDesviaciones del erotismo: Negativo

12. Pares craneales

I Olfatorio:

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Anosmia: NegativoHipoosmia: Negativo Parosmia: NegativoCacosmia: Negativo

Objetivo:Subjetivo:

II Óptico: Agudeza Visual: Normal

Lejos: NormalCerca: NormalLectura: Normal

Visión de colores: NormalCampo visual: Normal

III Motor Ocular Común:

Motricidad ocular intrínseca: normal Contracción de la pupila normal

Motricidad ocular extrínseca: Normal Recto normal

Superior normal Medio normal Inferior normal

Oblicuo menor normal

Elevador del parpado normal

IV Patético: Motricidad del oblicuo mayor: Normal

Abajo normal Afuera normal

V Trigémino: Sensibilidad:

Táctil: NormalTérmica: NormalDolorosa: Normal

Puntos dolorosos de Valleix:Supraorbitario: AusenteInfraorbitario: Ausente Mentoniano: Ausente

Motilidad: Tono: NormalMovimientos: Normal

Reflejos: Córneo: Presente Estornutatorio: Presente Faríngeo: Presente Maseterino: Presente

VI Motor Ocular Externo: Motricidad del ocular externo: Normal

Estrabismo interno: Normal Diplopía: Normal

VII Facial: FISIOLOGICA: Normal Simetria Facial: Normal Motora: Normal Sensitiva: NormalPATOLOGICA

Parálisis Facial: NegativoAsimetría Facial: NegativoQueda de comisura: Negativo

Paresia Frontal: Negativo

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Borramiento de arruga frontal: Negativo Surco nasogeniano: Negativo

Lagoftalmos: NegativoSigno de Bell: NegativoSigno de Souques: NegativoParesia del Cutáneo del Cuello: NegativoHipostesia del Trago: Negativo

VIII Cócleo-Vestibular: Audición: Normal

Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Paracusia: Negativo Ruidos subjetivos: Negativo

Acufenos: NegativoMareo: Negativo

Subjetivo: Negativo Objetivo: Negativo

Inestabilidad Postural: Negativo

IX Glosofaríngeo: Papilas gustativas: Normal

Sabor dluce: normal Sabor amargo: normal Sabor acido: normal Sabor salado: normal

Movilidad de la lengua: Normal

X Neumogástrico: NormalVelo del paladar:

Situación: NormalMovilidad: Normal

Deglución: Signo de la manzana de adán: Presente

Laringe: Voz: NormalCuerdas bucales: Normal

XI Espinal: NormalMotricidad del trapecio: Normal

Movilidad del hombro normalMotricidad del esternocleidomastoideo: Normal

Movilidad del cuello: normal

XII Hipogloso: Movilidad de la lengua: Normal

Flexion: normal Extensión: normal Lateral: normal

13. Fondo de ojo: No examinado

Papila óptica: Edema de Papila: 0

Arterias y venas: Mácula: Retina:

Retinipatía: 0 Periferia del fondo de ojo:

DIAGNÓSTICO

1. Artritis Reumatoidea

MEDIDAS GENERALES

1. NPO

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2. Control de signos vitales3. Posición semifowler 4. Reposo relativo

HIDRATACION Y MEDICACION

1. Solución Salina 0.9% en 1000 cc + 10 cc K pasar 2000 cc IV QD.2. Paracetamol 1 gr si T° es igual o mayor a 38°C3. Ketorolaco 30 mg IV c/8h.4. Prednizolona 10 mg IV QD

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1. Biometría hematica2. Química sanguines3. Rx Estándar de mano

RESULTADOBiometría Hematica 09/06/2010

Leucocitos 11600 3500-11000

Hemoglobina 13 12-15

Hematocrito 43 35-46

Plaquetas 300000 1. 000 a 4. 000 mil/mm3

VGM 85 80 a 95 m³

CMH 32 30 y 35 picogramos/ glóbulo rojo.

Rx Estándar de Mano 09/06/2010

Osteopenia periarticular, erosion del Piramidal y Pisiforme, sinovitis preestiloidea izquierda, disminución espacio-articular de la tercera interfalángica proximal izquierda y sospecha de sinovitis en la tercera y cuarta interfalángica proximal derecha.

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