Hipotiroidismul congenital (HC)

Hipotiroidismul congenital (HC)Aurelia Szekely

Definiie clinic Hipotiroidismul congenital este un sindrom cauzat de insuficienta aprovizionare a esuturilor cu hormoni tiroidieni, aprut la natere. Se caracterizeaz prin imaturitate neurologic, infiltrat mixedematos, hipometabolism.Frecvena boliiHC este cea mai frecvent boal endocrin a copilriei. n USAfrecvena este de 1 caz la 4000 de nateri. Programele de screening din lume menioneaz la nou-nscut o prevalen a HC de 1/3.000 pn la 1/5.000. Forma sever, mixedematoas, este mult mai rar. n zonele geografice cu deficit de iod n ap i n sol, numite guogene, sau endemice, frecvena este mai mare.Aspecte genetice HC poate avea cauze multiple: Disgenezii tiroidiene - aplazie, hipoplazie: lipsa total sau parial a glandei tiroide. Este cauza cea mai frecvent a hipotiroidiei congenitale, rspunztoare de formele cele mai severe. Ectopia tiroidian (glanda tiroid nu se afl la locul ei). Ea se poate dezvolta la baza limbii, n structura limbii, n faringe, n mediastin etc., de obicei cu o structur hipoplazic. Tulburri de hormonogenez: glanda tiroid exist, dar nu pot sintetiza hormonii specifici (lipsa sau modificarea genelor TPO, NIS, Tg, tulburri congenitale ale receptorului TSH). Tulburri congenitale ale receptorilor pentru hormonii tiroidieni din esuturi. Foarte rar cauza hipotiroidiei congenitale este o afeciune tiroidian sau un tratament aplicat mamei n timpul sarcinii: lipsa sau excesul de iod, tratament radioactiv, tratament antitiroidian n exces, transfer de anticorpi antitiroidieni prin placent . Alte boli severe ale nou nscutului ( nerfoza congenital) O parte a cazurilor de hipotiroidie congenital sunt de origine genetic. Aspectul genetic este polimorf. Unele modificri se transmit autozomal recesiv. Hipotiroidia congenital poate face parte din afeciuni congenitale complexe, de exemplu sindromul Di George.Una din cauzele HC este incapacitatea glandei tiroide de a capta iodul. Captarea iodului este asigurat de pompa de iod, (NaIsymporter~NIS), determinat genetic. Gena NISse afl pe braul scurt al cromozomului 19 (19p12 - p13.2) i are 15 exoni.Mutaia genei NISpoate cauza gu, hipotiroidie, mixedem congenital.Proteina cea mai important din glanda tiroid este tireoglobulina (Tg), absolut necesar pentru producerea hormonilor tiroidieni. Gena rspunztoare pentru sinteza ei se afl pe cromozomul 8, una dintre cele mai voluminoase, coninnd 42 exoni. Un defect genetic al acestei gene, poate determina HC.n toate fazele de sintez ale hormonilor tiroidieni, exceptnd cumularea de iod, enzima TPO (thyreoid - peroxydase) are un rol decisiv. Sinteza ei este determinat de o gen aflat pe cromozomul 2, cu 17 exoni. Orice tulburare a funcionalitii enzimei cauzeaz hipotiroidie sau mixedem.O cauz rar a HC este rezistena generalizat la hormoni tiroidieni ( GRTH ), sau rezistena hormonal periferic. Valorile ridicate att a T3, T4 ct i a TSH sunt caracteristice. Pare s fie de origine foarte heterogen, se transmite autozomal dominant sau recesiv.n unele cazuri de hipotiroidie congenital se pot detecta mutaii la nivelul genei receptorului TSH. Semne cliniceLa natere: suprapurtarea sarcinii greutate mare la natere persistena icterului neonatal plns rguit, dispnee, cianoz, hipotermie, bradicardieNou nscutul cu hipotiroidie congenital nu este interesat de anturaj, doarme aproape permanent, nu este interesat nici mcar de supt, regurgiteaz frecvent. Semnele sunt uneori ameliorate de cantitatea mare de hormoni tiroidieni din laptele mamei. La 4-8 sptmni: macroglosie - limba crete n volum abdomen mare, frecvent hernie ombilical piele uscat, palid, rece sugarul este prea linitit, apatic, constipat crete normal n greutate, dar nu i n lungime creterea osoas ntrziat, aspect de nanism disproporionat, cu cap mare, gt scurt, membre scurte fa de corp, nas mic, gur mare, buze groase.Dupa 2 ani apare evident retardarea dezvoltrii psihice: vorbirea apare trziu, copilul este apatic, somnolent, cu tulburri de atenie, memorie. Poate apare idioia, surditatea, surdomutitatea. Copilul nu crete suficient n nalime, are tulburri de mers, tulburri de dentiie, mai trziu, tulburri de pubertate.Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticPe lng semnele clinice prezentate anterior i date anamnestice ale mamei cu privire la afeciuni, n primul rnd ale glandei tiroide, pentru stabilirea diagnosticului sunt utile determinrile hormonale la nou nscutul suspicionat de HC.Alte investigaii utile: determinarea tireoglobulinei, a anticorpilor antitiroidieni, metode imagistice.TSH-ul, hormonul stimulator al glandei tiroide, trebuie determinat n a 5-a zi de la natere, mai ales n zonele numite endemice, unde aportul de iod prin alimentaie este sczut. O valoare mare a acestuia este primul indiciu de laborator pentru diagnosticarea hipotiroidiei congenitale. Investigaia trebuie repetat i trebuie determinai i hormonii tiroidieni, (T3, T4, FT3, FT4 ), pentru confirmare se urmrete valoarea scazut a FT4.La clarificarea etiologiei ajut determinarea anticorpilor anti-TPO, anti-Tg. Lipsa Tg este un indiciu pentru aplazie.Ultrasonografia, rioiodcaptarea pot fi de folos. Examinarile radiologice relev ntrzierea vrstei osoase.Profilaxie. Sfat geneticProfilaxia HC are n vedere stabilirea unui diagnostic precoce, care s asigure prevenirea sechelelor invalidante. n numeroase ri, printre care i Romnia, se recurge la screening-ul hipotiroidismului, prin dozarea TSH-lui sau a T4, prin metoda dry spot pe hartie de filtru. Avnd n vedere diversele cauze ale HC, diagnosticul etiologic, al formei clinice i sfatul genetic sunt dificile i necesit o abordare temeinic.Dishormonogeneza tiroidian (deficienele enzimatice) se refer la erori de sintez, de secreie i utilizare a hormonilor tiroidieni i sunt afeciuni cu transmitere autozomal recesiv. n astfel de cazuri ancheta familial riguroas i depistarea unor cstorii n consangvinitate pot orienta diagnosticul i faciliteaz sfatul genetic adecvat.HC fr gu este generat de modificri structurale ale glandei tiroide, cunoscute sub denumirea de disgenezie tiroidian. Disgenezia tiroidian este rspunztoare de aproximativ 80% dintre cazurile de HC i include aplazia, hipoplazia i angenezia glandei tiroide. n vederea unei profilaxii eficiente autoritile au obligaia de a suplini aportul de iod al locuitorilor din zone endemice, prin iodarea srii de buctrie, a alimentelor comercializate. Aceste zone trebuie circumscrise i evaluate periodic. Eventual se poate dispune administrarea suplimentar de iod la categoriile de populaie cu risc crescut (copii, gravide).Medicii i gravidele vor acorda importana cuvenit pentru: Asigurarea necesarului de iod la gravide Evitarea excesului de iod la gravide O eventual afeciune tiroidian a gravidei trebuie corect tratat, n special evitat supradozarea cu antitiroidiene de sintez n cazul hipertiroidiilor i echilibrarea corect a hipotiroidiilor n cazul hipotiroidiei congenitale a mamei sau a tatlui consultul genetic n vederea acordrii unui sfatul genetic adecvat este obligatoriu. Diagnostic prenatalRar poate fi invocat i se bazeaz pe urmrirea sistematic a sarcinii prin ecografie.Evoluie i prognosticDup evoluia sa, hipotiroidismul primar la nou-nscut este permanent sau tranzitoriu. Hipotiroidismul primar permanent include hipotiroidia congenital disgenetic sau dishormonogenetic menionate anterior.

In absena unui tratament adecvat, la copiii cu HC, apare retardul creterii, care devine evident la 3-6 luni, nsoit de modificari n dezvoltarea neuropsihic i apariia unor tulburari neurologice. HC poate fi nsoit de alte malformaii ale aparatului cardiovascular (stenoza pulmonar, defect septal atrial sau ventricular). De asemenea, HC apare mai frecvent n trisomiile 21 i 18. Evoluia bolii depinde de toate aceste asocieri comorbide i este important ca ele s fie suspectate i s se fac investigaiile utile n diagnosticarea lor. Prezena lor poate complica evoluia bolii i necesit o abordarea specific.Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireHC este o boal tratabil. Exceptnd cazurile rare, n care cauza bolii este reprezentat de o afeciune tiroidian sau un tratament al mamei i se poate vindeca n timp, marea majoritate a cazurilor necesit tratament permanent, toat viaa. Se administreaz hormoni tiroidieni pe cale oral (tablete). Se suplinete astfel ceea ce organismul nu este n stare s produc. ncepnd tratamentul ct mai repede, se poate asigura o dezvoltare normal a copilului. Dozajul preparatelor tiroidiene se face n funcie de nivelul cirulant al hormonilor tiroidieni i se ajusteaz periodic, dup determinri de laborator.n cazuri rare, grave, modificrile ireversibile s-au produs deja n viaa intrauterin. Aceste tulburri, n special neuropsihice, nu pot fi modificate, dar un tratament substitutiv continuu previne agravarea lor i asigur o dezvoltare normal n continuare.