HIPOTIROIDISMO

CONGÉNITO

ΙδιοζΙδιοζΙδιοζΙδιοζ: Egoista Idiotes: Ignorante

Cretino, Idiota o Imbécil: Retraso mental y físico, debido a HC

L = 3-4 cma = 0.1-0.2 cm

GALENO s.II a.C.WHARTON s.XVII

15%

CAPILARES

FENESTRADOS

CÉLULASFOLICULARES(epiteliales)

LÚMEN(coloide)

FOLÍCULOS

Membrana

basal

Borde

en

cepillo

���� Procesos estimulados por TSH

Aminoácidos TRG

Yodo Yodo

ATP

ADP+P

MIT

DIT

TRG

MIT

DIT

TRG

T3

T4

TRG

MIT

DIT

T3

T4

Proteasas lisosomales

Aminoácidos

MIT & DIT

T3 & T4T3 & T4

Yodo

2

7

89

11

10

12

Intersticio Extremo basolateral CÉLULA FOLICULAR Extremo apical Coloide

TRG

Yodo

H2O2

6

Pendrina

DUOX2

NIS

TSHR

IGF1R

_

3

cAMP

DEHAL1

1 4

5

12

IGF1

TSH

Efecto trófico

+

+TPO

1-Absorción del yodo. 2-Formación de TRG. 3-Salida de TRG al coloide. 4-Salida de yodo al coloide.5-Formación de H2O2. 6-Organificación del yodo (formación de MIT y DIT).7-Acoplamiento intratiroglobulínico (formación de T3 y T4) y almacenaje en coloide.8-Captación de TRG (endocitosis). 9-Proteolisis de TRG. 10-Secreción de T3 y T4.11-Desyodación intratiroidea de MIT y DIT. 12-Reciclaje de yodo y aminoácidos.

Actividad contráctil muscular (biosíntesis de miosina…)

Actividad simpática (adrenérgica) cardiovascular y nerviosa(contracción y frecuencia cardiaca, presión arterial, actividad nerviosa…)

Metabolismo celular para la obtención de energía (absorción celular y consumo de glucosa, potencia ciclo de Krebs)

Termogénesis, consumo de oxígeno y pérdida de peso

Metabolismo celular para el desarrollo estructural y funcional (potencian síntesis proteica, captación tisular de aminoácidos y lipolisis)

Crecimiento, maduración y diferenciación celular (activando del ARNm de la GH y regulando estos procesos, principalmente, en los tejidos óseo, muscular, sexual y nervioso, con especial importancia en los primeros años de vida)

Estimulan

+

_

Tirotropina (TSH)

T4 y T3

+_

Descenso de temperaturaTiroliberina (TRH)

+_

Glucocorticoides Glucosa Somatostatina Dopamina Noradrenalina Serotonina

_

rT3 T4 T3

Desyodasas (I, II y III)

TRβ1β1β1β1 TRβ2β2β2β2MCT8

T4 = Tetrayodotironina o TiroxinaII

CH2 - CHCOOH

NH2

I

HO

I

O3

5

3 ‘

5 ‘

TBG y TTR

DETECCIÓN PRECOZ DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Causa MÁS FRECUENTE y TRATABLE de retraso mental severo, si no se trata A TIEMPO

(morfogénesis del sistema nervioso)

Solo de 1-4% de los neonatos son diagnosticados clínicamente por la inespecificidad o ausencia de signos clínicos. Los más característicos son: facies tosca típica, hernia umbilical (<0.5 cm), fontanela abierta (>0.5 cm), macroglosia, piel seca-áspera-fría-pálida, hipotonía, estreñimiento, ictericia >3 días…

Si el hipotiroidismo congénito es de origen central, la sintomatología sí que es orientativa de diagnóstico.

CRIBADO NEONATALPLANES DE CRIBADO NEONATAL:1. Programas de prevención en SALUD PÚBLICA.2. Garantizan el acceso EQUITATIVO y UNIVERSAL.3. NO son procedimientos DIAGNÓSTICOS.

CRITERIOS DE DETECCIÓN PRECOZ POR CRIBADO NEONATAL:1. Incidencia elevada � >1:10.000 (HC ≈ 1:2000, siendo ♀:♂ de 2:1).2. Difícil de detectar con solo un examen físico (facies tosca, hernia umbilical,

fontanela abierta, macroglosia, piel seca-áspera-fría-pálida, hipotonía, ictericia…).3. Debe existir tratamiento (L-T4).4. Morbilidad grave si no se trata de modo rápido, sencillo y efectivo

(retraso mental, retraso del crecimiento, alteraciones musculares y cardiacas…).5. Cribado y diagnóstico rápido, fiable y de bajo coste (TSH, T4T).

CONSENTIMIENTO INFORMADO:1. NO necesario en España.2. Extremar medidas informativas.3. Documentar rechazos paternos.

ETIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

PERMANENTEPERMANENTE1. PRIMARIO:

- Disgenesias: Ectópico (sublingual) � 75%, agenesia � 20%, hipoplasia � 5%.

- Dishormonogénesis: Mutaciones en genes de:· NIS y PENDRINA (deficiencia de yodo).· TRG (síntesis, transporte y estructura).· TPO y DUOX2 en homozigosis (organificación del yodo).· DHEAL1 (deshalogenación / detección mediante MIT, DIT o I-, en suero u orina).

- Resistencia a TSH: Mutaciones del gen del R-TSH.

2. CENTRAL: Asociado a hipopituitarismo (hipoglucemias, retraso de crecimiento…).

3. PERIFÉRICO: Mutaciones en los genes de:· MCT8 y TBG (transporte de T3 en neuronas y por sangre, respectivamente).

. TRβ1 y TRβ2 (receptores de T4&3 � Resistencia a T4&3).

TRANSITORIOTRANSITORIO

ETIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

TRANSITORIOTRANSITORIO1. EXTERNOS:

- Déficit de yodo (zona deficitaria en yodo).

- Exceso de yodo (desinfectantes / efecto Wolff-Chaikoff / zona deficitaria yodo).

- Medicación materna anti-tiroidea (madre hipertiroidea).

- Alimentación materna bociógena (tiocianatos e isotiocianatos � mandioca).

2. INTERNOS:

- Hipertirotropinemia transitoria (TSH elevada con T3 y T4 normales).

- Hipotiroxinemia transitoria (TSH normal con T3 y T4 bajas / hipófisis inmadura).

-Transporte transplacentario de IgG anti-TPO y/o anti-TG.

- DUOX2 en heterozigosis (mantener la vigilancia / según necesidades de T4&3).

Tipo de muestra: Sangre capilar del talón del neonato impregnada en papel de filtro (Watman-S&S nº 903) y desecada. Advertencias:

1. Desinfección: Con alcohol de 70º, nunca con povidona yodada.2. Zona de punción: En el lateral del talón, no en la curvatura. Si no se puede,

en el lateral del pie.Sangre de cordón o venosa no se recomienda (peor no hacer nada).

3. Toma de muestra: Desechar la primera gota y situar una solo gota grande en cada uno de los círculos marcados, dejando secar al aire.

4. Almacenamiento: No tocar con los dedos la zona de los círculos marcados. Si se apilan las muestras, no contactar las zonas de aplicación degotas de sangre de distintos niños (separar con papel satinado).

CRIBADO NEONATAL(preanalítica)

Estrategias de extracción: Opciones:

1. Extracción única: A partir del 3er día de vida.2. Doble extracción: La primera, a partir de las 48 horas, sirve para evaluar el

hipotiroidismo congénito y la HSC.La segunda, a partir del 5º día, se emplea para determinar la fenilcetonuria y comprobaciones del hipotiroidismo congénito.

Almacenamiento de las muestras (documento SEQC’06):1. Una vez entregados los resultados, la muestra residual se almacena a corto plazo

para posibles comprobaciones y a largo plazo para investigación (>150 parámetros, incluidas técnicas de biología molecular).

2. Las condiciones de almacenaje ideales son:- Temperatura: 2-6ºC en nevera con circulación de aire para fines a corto plazo.

A -20ºC para fines a largo plazo. A Tª ambiente (menos costosa) hay publicaciones que la avalan.

- Tiempo: Hasta 1 año con fines a corto plazo (comprobaciones).Para fines a largo plazo (investigación), no se establece.

- Humedad: Por debajo del 30%.- Recipiente: Bolsas de baja permeabilidad a gases, selladas, con desecante,

indicador de humedad y separación entre muestras.Deben almacenarse controles junto a las muestras.

Análisis de las muestras (consenso’09: SEQC, AEP, AECOM):Elución de la sangre seca en el S&S-903

1. TSH aporta sensibilidad.2. T4T aporta la detección del HC central y por déficit de TRG (¿Por qué no T4L?).3. Mediante RIA, DELFIA o ELISA.

CRIBADO NEONATAL(analítica / postanalítica)

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

A TODO RECIÉN NACIDO

1ª muestra: Sangre capilar de talón recogida sobre papel de filtro tras 48 horas de vida.

2ª muestra: Sangre capilar de talón recogida sobre papel de filtro tras 5 días de vida (cribado fenilcetonuria).

< 10 µUI/mL

TSH (1ª muestra)

10-25 µUI/mL

Descartado HIPOTIROIDISMO

CONGÉNITO

> 25 µUI/mL

Compatible con HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

GAMMAGRAFÍA TIROIDEA Instaurar rápido el TRATAMIENTO

(1) CONTROLES PERIÓDICOS Y, MÁXIMO, A LOS 3 AÑOS REEVALUACIÓN

(suprimiendo el tratamiento 1 mes)

(1) PERIODICIDAD:- A los 15 días.- Cada mes hasta el ½ año.- Cada 2 meses hasta el año.- Cada 3 meses hasta 3 años.

PARÁMETROS DE CONTROL:

TSH, T4L, TRG, IODURIA(si proceden Ac. Anti-tiroideos)

TSH

Elevada Normal

PERMANENTE TRANSITORIO

5-10 mUI/LPuede ser indicativo de déficit de yodo o de parto por cesárea

Repetir seriadamente TSH a lo largo del 1er mes, solo si:

- Neonato de <30 semanas o <1.5Kg.- Contacto con productos iodados.- Síndrome de Down.- Madres con patología tiroidea.- Cateterismo cardiaco.- Valor de TSH próximo a 10 mUI/mL.

- T4T solo si síntomas hipotiroidismo

< 10 µUI/mL> 10 µUI/mL

AUMENTO TARDÍO DE TSH

(retomar el algoritmo)

TSH + T4T (2ª muestra)

TSH < 10 µUI/mL y T4T > 6 µg/dL

TSH + T4T (venopunción)

TSH < 10 µUI/mL y T4T > 6 µg/dL

TSH > 10 µUI/mL y/o T4T < 6 µg/dL

TSH + T4T (venopunción)

TSH > 10 µUI/mL y/o T4T < 6 µg/dL

TSH < 10 µUI/mL y T4T > 6 µg/dL

TSH > 10 µUI/mL y/o T4T < 6 µg/dL

HIPOTIROIDISMO CENTRAL o

DEFICIENCIA DE TBG

< 10 µUI/mL y T4T disminuida