HIPOTENSIÓN DELIBERADA

HIPOTENSIÓN DELIBERADA

JOSE LUIS CAMACHO AResidente de Anestesiología y Reanimación

UIS - HUS

SINÓNIMOS

• HIPOTENSIÓN DELIBERADA

• HIPOTENSIÓN INDUCIDA

• HIPOTENSIÓN CONTROLADA

• ANESTESIA HIPOTENSIVA

• HIPOTENSIÓN PERMISIVA

• REANIMACION TARDÍA

• REANIMACION HIPOTENSIVA

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

• INTRAOPERATORIAMENTEHIPOTENSIÓN DELIBERADA

• INCREMENTO DE LA TA SIN LLEGAR A LA NORMOTENSIÓN.

HIPOTENSIÓN PERMISIVA

• HIPOTENSIÓN INTENCIONAL HASTA EL INCIO DE LA CX.

RESUCITACIÓN TARDÍA

DEFINICIÓN DE HIPOTENSIÓN DELIBERADA

•Reducción en la presión sistólica a 80-90 mmHg o una disminución de la PAM a 50-65 mmHg en pacientes normotensos, o el 30% de la PAM basal en pacientes hipertensos.

GENERALIDADES

•Propuesto por Cushing en 1917 para cirugía intracraneal.

•Disminuir la perdida de sangre en un 50%.

•Mejorar las condiciones del campo quirúrgico.

•Disminuir la necesidad de transfusión de hemoderivados.

• Mejorar condiciones operatorias.

• Disminuir tiempo quirúrgico.

• Mejorar la identificación de bordes en tumores.

• Uso de fármacos para disminuir la PAM durante cirugía.

GENERALIDADES

INDICACIONES

NEUROCIRUGÍA: clipaje de aneurisma cerebral, malformación AV, resección de tumores.

ORTOPEDIA: reemplazo total de cadera, cirugía de columna.

GINECOLOGIA: procedimientos pélvicos radicales.

CARA: cirugía oral, reconstrucción facial mayor, resección de tumores de cabeza y cuello.

CREENCIAS RELIGIOSAS QUE IMPIDAN LAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS (TESTIGOS DE JEHOVA).



CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

HISTORIA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

DISFUNCIÓN RENAL

DISFUNCIÓN HEPÁTICA

CLAUDICACIÓN PERIFÉRICA SEVERA

ANEMIA SEVERA

PACIENTES HIPOVOLÉMICOS

HIPOTENSIÓN PERMISIVA Vs. RESUCITACIÓN RETARDADA EN TRAUMA.

•La restricción de la resucitación con fluidos puede mejorar los resultados.

•La administración agresiva de fluidos puede:▫Disrupción de la formación de trombos.▫Incrementar el sangrado.▫Disminuir la supervivencia.

• Estudio de Bickell y col. En 1994, 598 pacientes con lesiones penetrantes en torso y PAS prehospitalaria < 90 mm Hg.

• Dos grupos:▫Resucitación estándar de fluidos▫Resucitación retrasada

• Concluyeron que la restricción de fluidos se asocia a:▫Baja mortalidad▫Pocas complicaciones postoperatorias▫Estancia hospitalaria corta.

HIPOTENSIÓN PERMISIVA Vs. RESUCITACIÓN RETARDADA EN TRAUMA.

HIPOTENSIÓN PERMISIVA DEBERIA SER EVITADA EN

•Lesiones traumáticas asociadas a trauma craneoencefálico y trauma de cordón espinal.

•Este tipo de pacientes se benefician de la resucitación con pequeños volúmenes de soluciones hipertónicas (4cc/kg, o 250 cc)

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

•Determinar si la hipotensión deliberada:

▫Disminuye la perdida de sangre.

▫Disminuye los requerimientos de transfusión intraoperatoria.

▫Mejora la condición del campo quirúrgico.

▫Disminuye la duración de la cirugía.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Lenguaje:▫ Ingles

• Población: humanos sometidos a cirugía ortopédica.

• Intervención: hipotensión deliberada por algún método.

• Resultados: perdida de sangre intraoperatoria.

• Metodología: ECA.

RESULTADOS

• 17 estudios (1978-2001).

• Total de pacientes 636.▫341 pacientes a quienes se le aplica

hipotensión deliberada.▫295 pacientes en grupo control.

• Procedimientos:▫Cx ortognática: 8 estudios.▫Artroplastia total de cadera: 7 estudios.▫Artroplastia total de rodilla: 1 estudio.▫Fusión espinal: 1 estudio.

•Métodos usados para hipotensión deliberada: ▫Nitroprusiato de sodio▫Anestésicos volátiles.▫PGE1.▫Bloqueo epidural.▫Remifentanil.▫Propranolol.

•Con la aplicación de la intervención:▫Se evito la perdida de 266 ml de sangre

(IC95%: -447 a -127).

▫Se redujo los requerimientos de transfusión en 667 ml (IC95%: -963 a -370) nnt 4.4.

▫No reduce tiempo quirúrgico (-1.9 minutos).

▫No hubo mejoría de las condiciones quirúrgicas.

RESULTADOS

OBJETIVO

•Comparar la perdida de sangre y la necesidad de transfusión usando técnica combinada peridural/general vs. Anestesia general en pacientes sometidos a prostatectomía radical.

•Meta: PAM 50 – 60 mm Hg.

MÉTODOS

•Asa I-III•Pacientes con adenocarcinoma de próstata.

•Procedimiento: prostatectomía radical más linfadenectomia pélvica radical

CRITERIOS DE

INCLUSIÓN

•Historia de diátesis hemorrágica.

•Estenosis mitral o aortica.

•HTA no controlada.•IAM en el ultimo año.

•ACV O ATI en últimos 6 meses

•Cx espinal extensa.•HCT < 39%•Creatinina > 150mcmol/lit.

CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN

•Total de pacientes: 102.▫51 pacientes con técnica combinada.▫51 pacientes con técnica anestesia general.

•Anestesia general con:▫Inducción: FTN, propofol, rocuronio.▫Mantenimiento: isofluorane 1-2%, oxido

nitroso 60% en oxigeno.

MÉTODOS

•Anestesia peridural:▫Ropivacaina 0.5% titulada hasta metas de

PAM. ▫Posterior infusión: Ropivacaina 0.2% más

FNT 2mcg/ml.

•Umbral de transfusión: Hcto <25%

•PAM <50 mmHg fue manejada con infusión de líquidos y vasopresores.

MÉTODOS

RESULTADOS

•Los agentes terapéuticos han evolucionado para evitar que el descenso de la PA afecte negativamente la perfusión y la oxigenación de los órganos vitales.

•La inducción de la hipotensión depende:

Mecanismos regulación de la

TA central

Tono vasomotor arteriolar local

Autorregulación de la microcirculación

•Técnicas de ahorro sanguíneo como:▫Hemodilución normovolémica aguda.▫Auto donación de sangre.▫Salvamento intraoperatorio de glóbulos

rojos.

•No han demostrado ser superiores a la hipotensión deliberada.

•Fármacos como desmopresina, aprotinina, acido tranexamico, reducen el sangrado intraquirúrgico, pero no disminuyen la necesidad de transfusión de hemoderivados.

TÉCNICAS PARA PRODUCIR HIPOTENSIÓN DELIBERADA

•Medidas físicas:

▫Sitio quirúrgico en plano mas elevado al corazón.

▫Efecto hemodinámico de la ventilación mecánica.

FARMACO IDEAL Fácil de administrar. Predecible y dosis dependiente. Acción y recuperación rápida. Sin metabolitos tóxicos. Poco efecto en perfusión órganos vitales. No debe aumentar PIC.

•Agentes farmacológicos: ▫Anestesia peridural y raquídea:

Bloqueo simpático. Desventajas: falta de correlación entre las

dosis empleada y su efecto, la variabilidad del control de la PA según el nivel raquídeo la duración de la acción.

Anestesia peridural es el método más eficaz para reducir la hemorragia durante la cirugía de reemplazo de cadera.


•Anestésicos inhalatorios.

•Fármacos opioides: la combinación con anestésicos inhalatorios o propofol ha resultado segura y eficaz para reducir la hemorragia en el campo quirúrgico.


•Nitroprusiato de sodio: ▫Efecto directo sobre los vasos sanguíneos. ▫Inicio rápido y duración breve.▫Desventajas: taquifilaxia, hipertensión de

rebote, disfunción plaquetaria, hipertensión intracraneal y toxicidad por sus metabolitos.


•Trinitrato de glicerol:▫Venodilatador.▫Disminuye el retorno venoso y el gasto

cardíaco.▫Puede inducir isquemia coronaria.


•Adenosina: ▫Vasodilatación directa.▫Vida media breve.▫Limitaciones: con su costo elevado, la

necesidad de asociarla con dipiridamol, y el riesgo de broncoespasmo.


• Alprostadil: Venodilatador y cronotropico negativo.

• Antagonistas de los canales de calcio.

• Fenoldopam: agonista de receptores de dopamina D1.

• Camsilato de trimetafán: inhibidor del SNA.


•Clonidina

•Beta bloqueadores: labetalol, esmolol.

•IECA


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