82
HIPERTENSIUNEA HIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ ARTERIALÃ Tratament Tratament

HIPERTENSIUNEA tratament curs2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs umf iasi

Citation preview

  • HIPERTENSIUNEAARTERIAL

    Tratament

  • CLASIFICARECnd TAs i TAd se ncadreaz n categorii diferite, primeaz categoria mai nalt

    CategoriaTAs (mmHg)TAd (mmHg)optim< 120

  • ABORDAREA TA N FUNCIE DE RISCUL CV GLOBAL

  • Iniierea tratamentului antiHTAJournal of Hypertension 2007, 25: 1105-1187

    Alti factori de risc,afectare de organ sau boalNormalTAS 120-129 sau TAD 80-84Normal nalt TAS 130-139 sau TAD 85-89HTA Grad 1TAS 140-159 sau TAD 90-99HTA Grad 2TAS 160-179 sau TAD 100-109HT Grad 3TAS 180 sau TAD 110Fr ali factori de riscNici o intervenieNici o intervenieModificarea stilului de via pt cteva luni i apoi tratament dac TA necontrolatModificarea stilului de via pt cteva sptmni i apoi tratament dac TA necontrolatModificarea stilului de via i tratament imediat1-2 factori de riscModificarea stilului de viaModificarea stilului de viaModificarea stilului de via pt cteva sptmni i apoi tratament dac TA necontrolatModificarea stilului de via pt cteva sptmni i apoi tratament dac TA necontrolatModificarea stilului de via i tratament imediat

    3 sau mai muli factori de risc, SM, AO sau diabetModificarea stilului de viaModificarea stilului de via si luat n considerare tratamentulModificarea stilului de via+tratament Modificarea stilului de via+tratamentModificarea stilului de via i tratament imediat

    DiabetModificarea stilului de viaModificarea stilului de via+tratamentBoal CV/renal diagnosticatModificarea stilului de via i tratament imediatModificarea stilului de via i tratament imediatModificarea stilului de via i tratament imediatModificarea stilului de via i tratament imediatModificarea stilului de via i tratament imediat

  • Ce aduce nou Ghidul ESC?Recomandarea ca n evaluarea pacientului hipertensiv s se in cont n mod obligatoriu i de riscul cardiovascular global al pacientului.

    Astfel, n functie de valorile TA i de factorii de risc asociai, pacienii sunt ncadrai n diferite grupe de risc.

    Ca o particularitate, inclusiv pacienii cu valori normale ale TA pot intra n categoria de risc nalt i foarte nalt, n funcie de factorii de risc asociai pe care ii prezint

  • * 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertensionObiectivul tratamentului antiHTAReducerea maxim i pe termen lung a riscului cardiovascular de mortalitate si morbiditate

    Aceasta implic: tratament pentru toi factorii de risc reversibili indentificati: fumat, dislipidemie, obezitate abdominal sau diabet management corespunztor al conditiilor clinice asociate tratamentul HTA n sine.

  • TRATAMENTUL NEFARMACOLOGICEste necesar indiferent de stadiu !

    n stadiul incipient poate reprezenta ,dac este corect aplicat , unica msur terapeutic necesar:

    evitarea eforturilor fizice intense sau/i prelungite ( risc de AVC , IMA, hemoragii ) evitarea surmenajului intelectual i a strilor conflictuale suprimarea fumatului ( factor major de risc coronarian ) reducerea consumului de alcool sub 30 ml/zi reducerea consumului de sare ( excluderea alimentelor cu coninut excesiv de sare)

  • TRATAMENTUL NEFARMACOLOGICaportul de lichide se face dup sete ( dac se respect regimul hiposodat ); administrarea se va face fracionat fr a depi 200 ml/ priz ( exist riscul creterii brute a TA )

    combaterea excesului ponderal

    excluderea medicaiei hipertensive : corticoizi , contraceptive, medicaie hipersodat

    echilibrarea diabetului zaharat

    combaterea sedentarismului (triada automobil-TV-calculator): efort izometric vs. izotonic

    combaterea dislipoproteinemiei (dieta DASH, mediteranean) N.B. : la nonconsumatorii de cafea , consumul a 3 cafele / zi are un efect patent de cretere a TA , dar nu i la consumatorii habituali la care exist deja instalat tahifilaxia .

  • PRINCIPIILE TRATAMENTULUI FARMACOLOGICtratament individualizat

    tratamentul trebuie s fie zilnic i nentrerupt (chiar dac la control se gsete TA normalizat, acest lucru nseamn eficien i nu vindecare!), de lung durat

    administrarea terapiei se va face n doze progresive, pentru a stabili DOZA MINIM EFICACE

    ideal este terapia n doz unic pro die asigurarea colaborrii contiente a pacientului (deci compliana la tratament) este esenial pentru succesul terapeutic supravegherea eficienei terapiei

  • CALITILE ANTIHIPERTENSIVULUI IDEALEFICIENA / TOLERANA / COMPLIANA Antihipertensiv, dar nu i hipotensiv Eficient, dar blnd (s nu dea accidente ischemice) Fr efecte secundare:- TDS- s nu scad debitul cardiac, nici debitele regionale- s nu aib efecte metabolice nocive- s nu aib toxicitate hepatic, renal, medularDurata lung de aciune ( raport trough/peak favorabil one tab a day, crete compliana i scade variaia nictemeral a TA)S nu interfereze cu aciunea altor medicamenteS previn complicaiile tardiveAccesibil ca pre

  • PUNCTELE DE IMPACT ALE MEDICATIEI ANTI-HTAMIOVASCULORELAXANTESODIUALDOSTERONANGIOTENSINA IANGIOTENSINA IIINHIBITORI ECASIMPATICOLITICERENINABlocarea secretiei de reninaBETABLOCANTEAntagonizarea reninei secretateANTAGONISTI specificiANTICORPI antireniniciBlocarea competitiva a receptorilor angiotensinei IISARTANIANTIALDOSTERONICESALURETICEPRESIUNE SANGVINABaroreceptoriarteriolelor aferente renaleVOLUMVASOCONSTRICTIEIpoteza Laragh asupra rolului SRAA in patogenia HTA si punctele de impact ale medicatiei (modificat de noi)

  • Combinaia n doze reduse de prim linie

    MOTIVELE PE SCURT Rspunsul la patogeneza multifactorial a HTA - de la nceputul tratamentuluiLimitarea mecanismelor de contrareglareScderea incidenei efectelor secundare legate de doz Evitarea dozelor mari, care determin acceptabilitate redus n rndul pacienilor hipertensiviAsocierea a 2 medicamente este mai eficient de 5 ori dect dublarea dozei n monoterapie (Wald et al, 2009)

  • BETA - BLOCANTELEMECANISM DE ACIUNE :SIMILARITATEA STRUCTURAL CU 2-AGONITII ANIHILEAZ EFECTUL CATHECOLAMINELOR ASUPRA - RECEPTORILOR LA NIVEL :CENTRAL REDUCEREA ACTIVITII S.N.S.PERIFERIC PRESINAPTIC INHIBAREA DEGRANULRII I ELIBERRII NORADRENALINEI STOCATEARTERIOLEI AFERENTE ARPBARO- RECEPTORILOR SENSIBILITII SESIZAREA MODIFICRILOR TA CORECIA CORD DEBITULUI SISTOLIC DEB . MINUT FATIGABILITATE FRECV. VENTRICULARE

    N.B. : 2- BLOCAJUL PERIFERIC ARE EFECT VASOCONSTRICTOR ( LAS LIBERI I NECONTRACARAI 2 RECEPTORII ), DAR CELELALTE EFECTE CONTRACAREAZ TA

  • Indicaiica monoterapie de linia I n special la tineri hiperreninemici;asociat n biterapie vasodilatatoarelor pentru a bloca reflexul tahicardizant;HTA + aritmii/angor de efort (scade necesarul de O2 coronarian);HTA + sindrom hiperkinetic (inclusiv hipertiroidia);HTA + anxietate marcat (cu tremor, transpiraii, tahicardie);HTA perioperatorie;criza HTA din feocromocitom (dar numai dup administrarea de -blocant).

  • -BLOCANTE CU EFECT VASODILATATORBLOCANTE VASODILATATOARE PRIN 1- BLOCAJ CONCOMITENTLABETALOL : SCADE RVS I DEBITUL CARDIAC, FR A CRETE FV ARPINDICAII : * HTA E ( MONOTERAPIE SAU ASOCIAT CU DIURETICE ) * HTA ASOCIAT CU FEOCROMOCITOM p.o. 400-800-1600 mg/zi ( 1 tb = 200 mg ) * URGENE HIPERTENSIVE * CRIZA DIN FEOCROMOCITOM i.v. bolus 20 mg repetabil la fiecare 10 pn la eficien ( mx. 300 mg ) Doza de ntreinere 80 mg /h ( 1f = 100 mg )AVANTAJ : NU D REBOUNDDEZAVANTAJ : HIPO TA ORTOSTATIC

  • -BLOCANTE VASODILATATORII PRIN -1 BLOCAJ CONCOMITENT CARVEDILOL :

    ADMINISTRARE: 25 mg la 12 h ( DUBLND DOZA LA NEVOIE SAU ASOCIIND HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg/zi )AVANTAJE : NU ARE EFECTE METABOLICE AR REDUCE MICROALBUMINURIA

    BUCINDOLOL :

    200 mg / zi

  • -BLOCANTE VASODILATATORIIPRIN STIMULAREA SINTEZEI NONEBIVOLOL : MOD DE ACTIUNE 1 BLOCANT HIPERSELECTIV ( 1 / 2 > 290 !) MIOVASCULORELAXANT ( STIM. SINTEZEI NO )

    AVANTAJE : TOLERAN BUN ABSENA EFECTELOR SEC. METABOLICE ADMINISTRARE UNIC PRO DIE ( 1 tb = 5 mg )

  • EFICIENA CARDIOPROTECTIV A BETA-BLOCANTELOR N HTA reduc remodelarea si progresia HVS(factor de risc independent), pe termen lung chiar regresia remodelrii reduc toxicitatea miocardic a catecolaminelor (vezi cardiomiopatia adrenergic) si apoptoza miocitar reduc necesarul de O2 miocardic efect antianginos efect antiaritmic previn instalarea i frneaz progresia insuficientei cardiace precoce, scznd mortalitatea (studiul CAPRICORN)

    reduc evenimentele CV fatale i nonfatale la hipertensivi

  • ALEGEREA BETABLOCANTULUI IN HTACRITERII: FARMACODINAMICE: CARDIOSELECTIVITATEA se refera la efectul blocant asupra receptorilor -1 (cardiaci), comparativ cu cel asupra receptorilor 2 (vasculari si bronhici); se manifesta mai ales la doze moderate (2 blocajul excesiv da bronhiolospasm si vasoconstrictie)ACTIVITATEA SIMPATICA INTRINSECA diminueaza efectele deprimante cronotrop si inotrop si deprimarea ARP (eficienta cardioprotectiva mai modesta, dar posibila adm. la pacientii cu bradicardie si vasoconstrictie periferica)LIPOFILIA permite strabaterea membranelor celulare(miocard) drogurile lipofile: metabolizare hepatica, risc de acumulare modest in IRC, risc depresiv (SNC) drogurile nonlipofile: nu se metabolizeaza hepatic, ci se elimina nemodificate prin rinichi, deci timp de actiune mai lung (adm zilnica in priza unica); indicate in AP depresive.

    A

  • ALEGEREA BETABLOCANTULUI IN HTACRITERII: CLINICE RAPORT EFICIENTA / RISC RAPORT EFICIENTA / PRET DE COST Selective, fr activitate simpatic intrinsec (ASI) METOPROLOL, excretie H 95% ATENOLOL, excretie R 90% BISOPROLOL, H/R NEBIVOLOL (cu efect vasodilatator asociat NO-dependent) Cu 1 ~ 2 administrri zilnice (pentru a creste complianta) (METOPROLOL 2 adm./zi, dar exista forme retard)

    Pret de cost: METOPROLOL 15$/luna ATENOLOL 20$/luna BISOPROLOL 30$/luna NEBIVOLOL 30$/luna PRACTIC: METOPROLOL cel mai utilizat pe plan mondial ! (raport optim eficienta/risc + eficienta/cost, cumulativ) B

  • CLASIFICAREA FARMACOLOGICA A BETABLOCANTELOR in functie de 1.afinitatea pentru receptorii 1 2.activitatea simpatica intrinseca KAPLAN 1990 BETAXOLOL

    Sheet1

    CSNESELECTIVESELECTIVE

    ASI(-)(+)(-)(+)

    DROGULPROPANOLOLPINDOLOLMETOPROLOLACEBUTOLOL

    TIMOLOLCARTEOLOLATENOLOLPRACTOLOL

    SOTALOLALPRENOLOLBISOPROLOLCELIPROLOL

    NADOLOLOXPRENOLOLNEBIVOLOL

    Sheet2

    Sheet3

  • Clasificarea beta-blocantelorA. SELECTIVE ( actioneaza pe - receptorii 1)MetoprololNebivololBisoprololBetaxolol Atenolol

    B. NESELECTIVE ( actioneaza pe receptorii - 1 si 2)Propranolol Sotalol

    C. MIXTE ( actioneaza pe receptorii si )Carvedilol Labetalol

  • Efecte negative i contraindicaiibronhospasmul astmul bronic;

    efectul inotrop () insuficiena cardiac;

    efectul cronotrop () bradicardia sinusal;

    efectul dromotrop () BAV;

    blocarea reaciei adrenergice la hipoglicemie diabeticii aflai sub tratament cu insulin;

    efecte depresive legate probabil de liposolubilitatea betablocantului care permite traversarea barierei hemato-encefalice

    efectul de rebound la suprimarea drogului impune pruden la sevraj

  • * 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension CONCLUZII utilizarea beta-blocantelor

    La pacientii cu HTA,beta-blocantele selective pot fi utilizate cnd se asociaz bolii de baz (HTA) :

    Angina pectoral IMA Insuf cardiac FbA permanent Sarcina

  • CALCIUM - BLOCANTELEMOD DE ACIUNE : BLOCAREA INFLUXULUI Ca ++ RVS ( INDIFERENT DE MECANISMUL PRESOR INIIAL STIMULAREA SNS sau ARP etc.)AVANTAJE : DIRECT EFECT DURABIL ( RAPORT T : P > 50% ) FORME SR (24h) PRIN adm. unic /24h FORME ER

    ABSENA EFECTELOR DISMETABOLICE

    SCAD REMODELAREA VASC. I MIOCARDIC ( HVS ) ( N ADM . DE DURAT )

    TOLERAN ACCEPTABIL

  • CALCIUM - BLOCANTELEINDICAII : HTA + CIC DHP gen II VERAPAMIL ( DAVIT II POST IMA ) DILTIAZEM ( IMA NON Q )HTA CU DISF. DIAST. A VSHTA CU TULB. DISMETABOLICE ( DZ , DISLIPOPROTEINEMII )HTA + BPOC HTA SIST/ DIAST SAU SIST LA VRSTNICIHTA asociat cu fenomene vasospastice (angor Prinzmetal, fen. Raynaud)

    N.B. # ACUZELE PRIVIND CRETEREA RISCULUI DE CANCER , SNGERRI SAU MORI CARDIOVASC. S-AU DOVEDIT NEFONDATE # ADM. NIFEDIPINEI S.A. PER OS SAU S.L. ( N URGENE ) SE RECOMAND A FI EVITAT LA VRSTNICI STENOZE CORONARIENE B. CEREBRO-VASCULARE

  • CALCIUM - BLOCANTELEN.B. # CANALELE CALCICE SUNT MULTIPLE , LA NIVEL CARDIO-VASC. EXIST : CANALE TIP L ( LONG LASTING ) INACTIVATE DE DHP , VERAPAMIL , DILTIAZEM PREZENTE N CMN VASCULARE , N MIOCARDUL CONTRACTIL I EXCITO- CONDUCTOR CANALE TIP T ( TRANSIENT ) PREZENTE N CMN VASC. I NAV, NSA BLOCAT SPECIFIC DE : MIBEFRADIL 1-2 tb. X 50 mg / zi ( adm. unic ) - RAPORT T:P > 85% - EFICIENA AMLODIPINA 10 mg/ zi , DAR EFECTE SEC. MAI RARE - FR EFECTE CARDIACE ( N DOZA TERAP.) - INDICAT : HTA uoar/ moderat , INCLUSIV LA VRSTNICI

  • Efecte secundare cefalee, vertij;flushing;edeme periferice; incidena acestora crete cu doza, mai rare la lercanidipin (4%), mai frecvente la amlodipin (20%).

  • * 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension CONCLUZII utilizarea Ca-blocantelor

    La pacienii cu HTA Ca- blocantele pot fi utilizate n special dac pacienii asociaz bolii de baz HTA cel puin: Angina pectoralHVSAterosclerozBoal arterial perifericSarcinSindrom metabolicBtrni (HTA sistolic izolat)N.B. Asocierea cu IECA sau BRAT este benefic (scad edemele); asocierea cu BB de asemenea (scade tahicardia reflex).

  • ROLUL ANGIOTENSINEI II N HOMEOSTAZIA TAI N REMODELAREA CARDIO-VASC. FACILITEAZ ACTIVAREA SIMPATIC CATECOLAMINEMIA ELIBERAREA DE VASOPRESIN RETENIE VOLEMIC SECREIA DE ENDOTELIN VASOCONSTRICIE PRODUCIA DE ALDOSTERON RETENIE HIDROSALIN STIMULEAZ FORMAREA ROL FAVORIZEAZ DISTRUGEREA BRADIKININEI REDUCND EFECTELE FAVORABILE ALE ACESTEIA:VASODILATAIE ANTIAGREGANTANTIMITOGENANTIPROLIFERATIV FAVORIZEAZ HIPERPLAZIA FIBROBLASTIC FAVORIZEAZ HIPERTROFIA MIOCITAR = REMODELAREA MIOCARDIC I VASCULAR FAVORIZEAZ SINTEZA I DEPUNEREA DE COLAGEN N MIOCARD

  • PUNCTELE DE IMPACT MEDICAMENTOSASUPRA SIST. RAA INHIBAREA SECREIEI DE RENIN

    INHIBAREA ECA

    BLOCAREA RECEPTORILOR AT II

    INHIBAREA SECREIEI DE ALDOSTERON

    INHIBAREA EFECTELOR ALDOSTERONULUI

  • INHIBITORII ECA MECANISME DE ACIUNE :

    INHIBAREA CONVERSIEI ANG I ANG II DETERMIN : EXCLUDEREA EFECTULUI VASOCONSTRICTOR AL ANG II RVS ( VASODILATAIE FR TAHICARDIE REACTIV ) REDUCEREA SECR. DE ALDOSTERON SALUREZA SECR. DE ENDOTELIN BLOCAREA DEGRADRII BRADIKININEI STIM. PROD. DE PGE2 ( CU EFECT VASODILATATOR , CEEA CE EXPLIC EFICIENA I N HTA HIPO- RENINEMIC ) REMODELRII HIPERTENSIVE VASCULARE CRETE DISTENSIBILITATEA MARILOR VASE REMODELAREA VS (HVS SE REDUCE , ATT MASA MIOCITAR CT I FIBROZA DE NSOIRE)

  • INHIBITORII ECA INDICAII : HTA MODERAT N MONOTERAPIE ( EFICIEN N 70% CAZURI )

    HTA SEVER N ASOCIERE CU DIURETICE CA- BLOCANTE BLOCANTE SIMPATOLITICE

    HTA COMPLICAT SAU ASOCIAT CU : HVS IVS ( POSTSARCINA ) IRC ( COMPENSAT SAU HEMODIALIZAT) PRES. INTRAGLOM. IMA ( INFLUENEAZ REMODELAREA DISF. ENDOTELIAL ) DIABET ZAHARAT MICROALBUMINURIE

  • INHIBITORII ECA AVANTAJE : EFICIENI N MONOTERAPIE LA 50-60% DINTRE HIPERTENSIVI SIDE- EFFECT PROFIL MAI AVANTAJOS ( DECT SIMPATOLITICELE , - BLOCANTELE , DIURETICELE ) REGRESIE MAI RAPID I MAI IMPORTANT A HVS NCETINESC PROGRESIA DISFUNCIEI MIOCARDICE CU SCDEREA MORBIMORTALITII MAI MULT CA VASODIL. (CONSENSUS SVOLVD) NCETINESC PROGRESIA DETERIORRII RENALE (pts cu DZ sau nonDZ) AMELIOREAZ REMODELAREA POST- IMA EFECTE METABOLICE FAVORABILE ( ASOCIERE FAV. CU TIAZIDELE) CRESC SENSIB. LA INSULIN ( TOLERANA LA GLUCOZ ) LIPSA EFECTELOR METABOLICE DISLIPOPROTEINEMIANT, HIPERURICEMIANT

  • INHIBITORII ECA LIMITE : 1. EFICIENA - REVENIREA AT-II N TIMP LA NIVELUL PRETERAPEUTIC - CRETEREA NIVELULUI AT II LA EFORT EXPLICAII : ENZIME ALTERNATIVE POT TRANSF. AT I AT II CHIMAZA ,CATEPSINA, TONINA EFECT TISULAR LIMITAT2. TOLERANA EFECTE ADVERSE PRIN ACUMULAREA BRADIKININEI TUSE, EDEM ANGIO-NEUROTICHIPOTA ORTOST. EFECTUL PRIMEI DOZEEXPLICAIE : LIPSA DE SPECIFICITATE 3. COMPLIANA - REZISTENA MEDICULUI LA NOILE MEDICAMENTE- HTA NECONTR. - FRICA MEDICULUI DE EFECTE ADVERSESUBDOZAJEFICIEN REDUS

    - EFECTELE ADVERSE POSIBILE BOLNAVUL RENUN

  • Sistemul Renina-Angiotensina-AldosteronmenteFragECABradikininaReninaECCai alterne de producere aangiotensinei AT1ANG IIANG IIAT2ANG IIANG IAngiotensinogenIECAReferinta Dzau V. AJH 1999; 12 205S-213S

  • menteFragECAReninaECAAT1ANG IIAT2ANG IIANG IAngiotensinogenBlocant receptori AT1Bradikinina Sistemul Renina AngiotensinaCai alterne de producere aangiotensinei Referinta Dzau V. AJH 1999; 12 205S-213S

  • Efecte posibile ale blocadei receptorilor AT1ANG IIANG IIANG IIANG IIcandesartanolmesartaneprosartantelmisartanvalsartanirbesartanlosartanAT1AT2ANG IIVasodilataie??Cretere patologicApoptozaVasodilataieCretere patologicApoptozaRetenie sodiu i apActivare neuroumoralSpecii oxigen reactiveProcese pro-inflamatoriiReferinta Dzau V. AJH 1999; 12 205S-213S

  • Indicaii BRAT

    HTA complicat cu HVS;

    HTA cu disfuncie renal sau/i (micro)albuminurie;

    insuficiena cardiac (scad RVP scad munca inimii);

    HTA asociat cu IMA, n AP sau AVC;

    HTA asociat cu DZ sau SM;

    HTA asociat cu FbA.

    N.B. Indicaia actual de baz este n caz de intoleran la inhibitorii ECA (atunci cnd acetia sunt ferm indicai).

  • Avantaje:reduc HVS;nu au "efectul primei doze";absena efectelor bradikininice (tuse, angioedem, hTA ortostatic);absena rebound-ului la sevraj;pot fi administrai n BCR (eliminare dominant biliar).

    Dezavantaj (comun cu inhibitorii ECA): pot da IRA n stenoza arterei renale i n stenoza arteriolar difuz in-trarenal.

  • Diureticele in HTAFluxul si refluxul Introducerea principiului abordarii terapeutice a HTA in trepte (1968) stipula ca:

    In treapta I (MONOTERAPIA) s se demareze cu DIURETICE LA VARSTNICI (efect antiHTA blnd, lipsit de riscurile unui AVC ischemic) si cu BETABLOCANTE LA TINERI (care ar fi mai sensibili, fiind hiperreninemici);

    In caz de esec, se trecea in treapta a II-a (BITERAPIA) care asocia DIURETIC + BETABLOCANT

  • Diureticele in HTAFluxul si refluxul Aparitia de noi droguri, ca si efectele adverse metabolice (scaderea tolerantei la glucoza, dislipoproteinemia, hiperuricemia) sau HD incomode (senzatia de diureza imperioasa sau tendinta la deshidratare si hipoTA) le-au limitat folosirea.

    Se considera nerecomandabil folosirea la persoanele:- cu polakiurie ( ex.: adenom periuretral) - care nu i pot permite deplasri frecvente la toalet ( chirurgi, profesori, actori, personal implicat n sigurana circulaiei) - predispuse la deshidratare ( colon iritabil, temperaturi nalte) deoarece pot produce tulburri HE severe i hTA sever

  • 7th REPORT OF JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HBP, 2013 KEY MESSAGES Diureticele tiazidice sunt recomandabile la majoritatea pacienilor cu HTA necomplicat (singure sau n combinaie cu alte clase; doar unele situaii high-risk pot impune ca prima alegere alte droguri (IECA, BRAT, BB, CaB)

    Dac TA actual depete cu > 20/10 mmHg valoarea int, terapia se iniiaz cu 2 droguri (din care unul de obicei e tiazidic)Aprobat de National High Blood Pressure Educational Program dirijat de NHLBI

  • INDAPAMIDA- mod complet de aciuneEficacitate Anti-HTAVasorelaxare la pacienii hipertensiviCorectarea hiperreactivitii vasculare la catecolamineEfect renal saluretic Reglarea influxului Ca n peretele vasc - Stimularea sintezei de PGE2 i PGI1- Corectarea suprancrcrii de Na din peretele arterial la hipertensiviEfect vascular direct

  • DIURETICE TIAZIDICECele mai utilizateLoc de aciune: poriunea proximal a TCDAu aciune blnd i prelungitPre de cost moderatDezavantaje:hipoK (pierdere renal)Hiperuricemie (retenie renal)Scderea toleranei la glucideHiperlipidemieHIDROCLOROTIAZIDA, 1 tb = 25 mg

  • DIURETICE DE ANSLocul de aciune: ramul ascendent al ansei lui HenleEfect mai puternic i mai promptDurat de aciune mai micFUROSEMID - 1 tb = 40 mg- 1 f = 20 mg

  • DIURETICE ECONOMISITOARE DE KSPIRONOLACTONA inhib competitiv efectele Ald, 1 tb = 50 mghiperKHiperlipemieginecomastie TRIAMTEREN, AMILORID au efect indiferent de valorile Aldosteronului

  • NOI CLASE DE DROGURI ANTIHIPERTENSIVEACTIVATORII CANALELOR DE POTASIU : NICORANDILUL STIMULATORII SECREIEI DE PROSTAGLANDINE : CICLENTANINA ( Tenstaten)INHIBITORII ENDAZOLINICI (endazolina = neuro-modulator cu rol de ligand al receptorilor imidazolinici din nucleul reticular al bulbului rahidian i din membrana celulelor tubului contort proximal) RILMENIDINA: Avantaje : - nu are efecte secundare metabolice (lipidice, glucidice, hidroelectrolitice) - nu are toxicitate renal sau hepatic - nu influeneaz dinamica inimii - nu d hTA ortostatic - administrare zilnic unic Indicaii : - HTA uoar i moderat ( medicaie de prim intenie ) - HTA la diabetici, ateroscleroz cerebral , IRC (Cl cr 15ml/min) insuficien hepatic Mod de administrare : p.o., 1 tb = 1mg /zi ,la nevoie putnd crete doza la 1mgX2/zi Contraindicaii : stri depresive grave NOI CLASE DE DROGURI ANTIHIPERTENSIVE

  • NOI CLASE DE DROGURIANTIHIPERTENSIVEMOXONIDINA :

    AVANTAJE : - nu are efecte secundare metabolice - nu induce retenie hidrosalin - nu d rebound - administrare zilnic unic - se poate asocia cu diuretice , calciumblocante. inhibitori ECA INDICAII : HTA medie / uoar n monoterapie

    MOD DE ADMINISTRARE : p.o. , 0,2 0,4 mg/zi (1 tb= 0,2 mg ), n administrare unic.

  • NOI DIRECII DE CERCETAREN MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV INHIBITORI AI RENINEI : ENALKIREN REMIKIREN ZANKIREN INHIBITORII RECEPTORILOR ENDOTELINEI BOSARTAN INHIBITORII VASOPEPTIDAZELOR CANDOXATRILAT ( CARE DEGRADEAZ ANP OMAPATRILAT ECA ) CANOXATRIL SINOXPIDAN ANTAGONITII RECEPTORILOR VASOPRESINEI

  • ALEGEREA MEDICAIEITratamentul gradual rmne o opiune major; clasele principale de iniiere sunt beta-blocantele, diureticele, calcium-blocantele, IECA, BRAT; demararea direct cu o combinaie (doze mici) este de asemenea recomandabil

    Beneficiile principale ale tratamentului se datoreaz scderii n sine a TA

    Exist totui dovezi ale eficienei particulare a unor clase n anumite situaii clinice: - IECA mai eficiente n prevenia AVC n sp n HTA + HVS i la vrstnici - Calcium-blocantele i IECA n frnarea ateromatozei carotidiene - BRAT mai eficiente ca betablocantele n regresia HVS

  • FACTORI CARE INTERFEREAZ ALEGEREA1. Medicaia antihipertensiv folosit eventual de pacient anterior ( verificat ca eficien/toleran)2. Profilul de risc cardiovascular al pacientului3. Afectarea organelor int: cord, rinichi, creier4. Coexistena de comorbiditi cu risc vascular (ex. DZ)5. Patologie asociat cu deficit funcional consecutiv sau factori individuali (ex. sarcina) ce limiteaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive6. Riscul interaciunii cu alte medicamente7. Raportul beneficiu/pre de cost corelat cu posibilitile financiare (ale pacientului, sist. de asigurare)8. Preferinele pacientului care influeneaz compliana i aderena, reflectnd eficiena, tolerana, posib. financiare

  • STRATEGII TERAPEUTICEINIIEREA TRATAMENTULUIMonoterapia vs terapie combinat?MONOTERAPIAAvantajele monoterapiei doze mici = poate fi uor schimbat drogul, n funcie de eficien i toleran drogul cel mai adecvat (n viitor configuraia genetic ar putea fi decisiv)Dezavantaje controlul TA nu e posibil n cca 1/3 cazuri de HTA I i 2/3 HTA II III insuficient n cazurile complicate, cu comorbiditi sau cu FR asociaiTERAPIA COMBINATAvantajele terapiei combinate doze mici- mec. de ac. multiple i complementare control sup. al TA- rat sczut de efecte adverseDezavantaje- unul din droguri ar putea fi inutil

  • J Hypertens. 2003;21:1011-1053. Ghidul ESH / ESC : recomandrile de prim linieCombinaie n doze reduse 2. Dac nu se atinge TA intAgentul anterior n doza maximnlocuire cu un agent diferit n doz redusCombinaia anterioara n doza maximaSe adaug al treilea agent n doz redus1.Alegere (de considerat: nivelul TA, FR, AOT, CCA)

    Agent unicn doza redusa

  • ESC 2003

  • PRINCIPII N ASOCIEREAMEDICAIEI ANTIHIPERTENSIVE UTILIZAREA DOZEI MINIME EFICIENTE

    ASOCIERILE MEDICAMENTOASE TREBUIE S POTENEZE BENEFICIILE FR A CUMULA EFECTELE SECUNDARE :

    1 . Asocierea DIURETIC + -BLOCANT este eficient n 70-80 % din cazuri, dar poate avea efecte cumulative hiperlipemiante

    2. Asocierea -BLOCANT + CALCIUMBLOCANT este permis doar pentru clasa A1 ( dihidropiridine ), deoarece celelalte blocante calcice scad conducerea a-v ( ca i - blocantele ), efectul cumulativ putnd determina BAV gr. III i chiar oprire cardiac .

  • PRINCIPII N ASOCIEREAMEDICAIEI ANTIHIPERTENSIVE

    3. Asocierea DIURETIC KALIUM- ECONOMIZATOR + INHIBITOR ECA prezint risc hiperkalemiant crescut .

    4. Asocierea a 2 VASODILATATOARE sau a 2 ANTIHIPERTENSIVE DE REZERV poate da hTA ortostatic sever , de aceea aceste asocieri sunt interzise .

    5. Asocierea -BLOCANT + INHIBITOR ECA scade eficiena inhibitorului ECA.

  • TRATAMENTUL HTA ASOCIAT CU SITUAII PARTICULARE

  • HTA I SARCINAHTA = cauza major de morbimortalitate la gravide (definit ca TA > 140/90 mmHg)

    preexistent (sau aprut n primele 20 sptmni), persist dup 40 zile postpartum gestaional (aprut dup sptmna 20) persist maxim 40 zile postpartum de regul- se poate asocia cu proteinurie > 300 mg/l sau > 500 mg/24 h- poate da suferin fetal cronic (preexistent dar agravat dup sptmna 20 i nsoit de proteinurie 3 g/l)

  • HTA I SARCINACONDUITAHTA preexistent ,de regul uoar (140-170/90-109 mmHg), ev. de obicei fr complicaii i rspunde bine la trat. nefarmac. (limitarea activitilor); trat.medicamentos n caz de TA > 150/95mmHg :metil-dopa, labetalol, dihidropiridine, beta-blocante.HTA gestaional i HTA cronic agravat impun tratament atent mai ales cnd devin simptomatice sau asociaz proteinurie.TA 170/110 mmHg impune spitalizare de urgen i tratament cu labetalol i.v., metil-dopa, nifedipin, la nevoie sulfat de Mg (anticonvulsivant)In extremis (suferin fetal, tulburri vizuale, coagulopatie) provocarea nateriiCONTRAINDICAIIIECA i BRATDiureticele (risc hipovolemie)NB: Nu se asociaz sulfat de Mg i.v. cu Ca-blocant (risc hipoTA grav) !

  • HTA LA DIABETICIPREMIZE:

    Coexistena HTA + DZ amplific substanial riscul de accidente vasculare, insuficien cardiac i mortalitate CV;Prezena microalbuminuriei = indicator de risc suplimentar; rata progresiei bolii renale e n relaie direct cu TATratamentul agresiv al TA protejeaz contra accidentelor CV

  • HTA LA DIABETICIOBIECTIVValoarea int a TA 130/80 mmHgMIJLOACEMsurile nonfarmacologice antiHTA (utile i la normotensivi !): - pot controla TA la pacienii cu HTA de grani sau HTA st I - faciliteaz eficiena drogurilor antiHTA in HTA st II-III; dieta vizeaz reducerea srii i normalizarea greutii.IECA constituie clasa de prim intentie (eventual BRAT); majoritatea pacienilor necesit ns combinaii antiHTADZ + microalbuminurie necesit blocajul ECA (IECA, BRAT) inclusiv la normotensivi pentru renoprotecie

  • HTA ASOCIAT CU BOAL CORONARIAN ISCHEMIC I INSUFICIEN CARDIACEficiena tratamentului antiHTA n prevenia secundar postIMA + insuficien cardiac, dovedit pentru beta-blocante, IECA, BRAT, antialdosteronice, diuretice s-ar putea datora i altor efecte ale drogurilor (antiremodelant?).

    Dihidropiridinele LA sau SR ar fi de asemenea utile n prevenia secundar a evenimentelor coronariene (nu i a insuficienei cardiace - ALLHAT)

    Asociaia saluretic + economizatori de K+ inhibitorii ECA i blocanii receptorilor angiotensinei (efect vasodilatator i antiremodelant)

  • HTA ASOCIAT CU IRCVasoconstricia renal, prezent n stadiile incipiente ale HTAE (cnd e reversibil la Cablocante i IECA), se permanentizeaz ulterior prin nefroangioscleroz. La diabetici, 2 obiective:control strict al TA (< 130/80 mmHg sau chiar < 125/75 mmHg) cnd proteinuria > 1 g/zireducerea (micro) albuminuriei normalDroguri de elecie: IECA sau/i BRAT (blocada dual ar fi f. eficient n stadiile avansate)La nevoie asociem Diuretice (furosemid la Creat > 2 mg/l) sau Ca-blocante La non-diabetici, blocada SRAA ar fi n prim plan (dovedit la rasa neagr)NB: A nu se uita abordarea integrat asociind statine, antiagregante etc.

  • HTA + BOALA CEREBRO-VASCULARTerapia antiHTA s-a dovedit eficient n prevenia secundar postAVC / AIT:

    Studiul PATS (pe 5665 pacieni): scderea TA cu 5/2 mmHg cu indapamid a redus la 3 ani cu 29% incidena AVC (att la normotensivi ct i la hipertensivi!)

    Studiul PROGRESS: rezultate similare (reducerea AVC cu 28% i a evenimentelor CV cu 26%) cu perindopril indapamid Principiul de baz (mai ales la cei foarte vrstnici) este abordarea progresiv (doze iniiale mai mici, titrare mai prudent = START LOW, GO SLOW)NB: Este neclar utilitatea reducerii TA n cursul perioadei acute a AVC/AIT; recomandabil (deocamdat) a menine TA la valori intermediare (160/100 mmHg)

  • HTA LA VRSTNICTerapia antiHTA reduce cert morbi-mortalitatea CV la vrstnici (inclusiv n HTA sistolic).Iniierea terapiei i creterea dozelor trebuie fcut prudent,cu supravegherea atentAlegerea medicamentului va ine cont de comorbiditi, FR, AOT; combinaiile n doze mici sunt preferabile.Diureticele sau/i beta blocantele sunt la fel de eficiente ca IECA i Ca-Blocantele (STOP II, ALLHAT); BRAT ar avea eficien superioar n prevenirea ACV, inclusiv n HTA sistolic (LIFE losartan, SLOPE candesartan)Reducerea excesiv a TAd (mai puin de 70-60 mmHg) pare a fi riscant (SHEP)

    NB: La pacienii > 80 ani, tratamentul reduce evenimentele CV,dar nu influeneaz mortalitatea

  • HTA NECONTROLAT - cauze de eec -Lipsa diagnosticrii: absena / minimalizarea simptomatologiei lipsa / raritatea controalelor periodice

    2. Lipsa de aderen / complian

    3. Pseudorezistena

    4. HTA rezistent (veritabil).

  • CAUZELE UNUI RSPUNS INADECVAT1. PSEUDOREZISTENA HTA de halat alb (blouse blanche / white coat / office elevation) Pseudo HTA vrstnicului : Incapacitatea de a colaba arterele rigide la creterea presiunii n manete;Valori mult crescute dar fr afectarea organelor int; Presiunea intraarterial = Normal !!! ! Risc: tratare hTA ! Pseudo HTA obezului (partea gonflabil a manetei > 2/3 din lungimea braului = 33 mm).2. LIPSA DE ADEREN LA REGIMUL TERAPEUTIC

  • CAUZELE UNUI RASPUNS INADECVAT3. SCHEMA TERAPEUTIC INADECVAT4. CONSUM CONCOMITENT I IGNORAT (DE CTRE MEDIC) DE DROGURI:* ageni presori* droguri ce scad absorbia* droguri ce interfereaz efectul5. HTA SECUNDAR6. SUPRANCRCARE VOLEMIC:* aport sodat excesiv* diuretic absent / insuficient* nefroangioscleroz

  • HTA REZISTENT

    Definiie = HTA n care, dei aderena la regimul terapeutic este asigurat (ceea ce adesea este dificil de realizat), TA nu poate fi redus la valori normale prin triterapie raional (incluznd un diuretic) i prescris n doze aproape maximale. (adaptat dup Gifford, 1988)

  • PROBLEMATICA MANAGEMENTULUIExcluderea HTA white coat;Excluderea pseudo HTA;Asigurarea complianei (betablocante, diuretice);Categorii cu complia redus: tineri, brbai, HTA moderat, categorii sociale defavorizate, consumatorii croniciExcluderea interaciunilor medicamentoase;Corecia condiiilor asociate (etanol, fumat, obezitate, anxietate);HTA secundar ?;Asigurarea c tratamentul e adecvat;Modificarea regimului terapeutic.

  • IDENTIFICAREA I SUPRIMAREA FACTORILOR DE REZISTEN MEDICAMENTOAS1. AGENTI VASOPRESORI: Simpaticomimetice (inclusiv decongestionante nazale); Contraceptive orale; Gluco / mineralocorticoizi; Eritropoietina; Ciclosporina; Amfetamine. 2. DROGURI CE SCAD ABSORBTIA Pansamente gastrice Colestiramina

  • IDENTIFICAREA I SUPRIMAREA FACTORILOR DE REZISTEN MEDICAMENTOAS3. Droguri ce interfer cu antihipertensivele : Rifampicina vs beta-blocante; Aspirina vs IECA; Antidepresive triciclice; Clorpromazina | | Guanetidina Amfetamina | vs | Clonidina ? Fenotiazina | | Metil-dopa ?

  • MECANISMELE REZISTENEI VERITABILE*** Sunt n mare parte ignorate, Au fost invocate: Cauze cardiovasculare ( Fouad-Tarazi )1. Alterarea funciei diastolice:limitarea relaxrii ar altera reflexele inhibitorii aferente vagale din aria cardio-pulmonar, meninnd TA nalt.2. Ischemia subendocardic (accentuat de ATS, presiunea intraventricular i medicaia antihipertensiv) ar genera reflexe presorii3. Distensia ritmic exagerat a pereilor aortici acionnd pe baro-receptori ar genera reflexe presorii

  • TRATAMENTUL HTA REZISTENTE

    Asigurarea respectrii msurilor nefarmacologice : consum de sare sczut (0,5 g/zi), consum de K crescut.

    2. Asigurarea c triterapia e adecvat particularitilor individuale (inclusiv a comorbiditilor) i c fiecare drog a fost titrat pn la doza maxim : (cu minime efecte secundare).

  • TRATAMENTUL HTA REZISTENTE Spitalizarea este recomandabil : permite monitorizarea respectrii programului terapeutic (farmacologic i non farmacologic);

    permite tatonarea n condiii de securitate a unor combinaii de medicamente n doze mari, urmrind atent diferena i raportul eficien / toleran;

    evit scderile brutale ale TA.

  • TRATAMENTUL HTA REZISTENTETriterapia standard : diuretic + -blocant + vasodilatator sau IECA + Ca-blocant + -blocant Tetraterapia n caz de eec : adaugClonidin (0,2 mg la culcare, rescnd cu 0,2 mg / zi 1,2 mg / zi)GuanetidinDiuretic (dac lipsea)IECA-blocant

    optim : Minoxidil (dar d hirsutism n 3-6 luni / edeme refractare la diuretice)

  • TRATAMENTUL HTA REZISTENTE

    6. Pentaterapie n extremis : diuretic + -blocant + Minoxidil + IECA +Ca-blocant / Clonidin / + -blocant

    Msuri de excepie: diazoxid iv repetat pentru resetarea barostatului, meninnd TAD < 110 mmHg X 7 zile refacerea sensibilitii; simpatectomie dorsolombar; nefrectomie bilateral (n nefropatii parenchimatoase) +supleere renal.

    ****Si din punct de vedere al initierii tratamentului , Ghidul ESH-ESC este la fel de clar. Exista un paralelism intre incadrarea pacientilor in grupurile de risc aditional si recomandarile privind initierea tratamentului. De remarcat din nou ca tratamentul trebuie initiat chiar si la pacientii aparent normotensivi dar cu risc cardiovascular adaugat foarte inalt.********Reluate pe scurt, motivele pentru combinatia fixa in doza reduse de prima linie in hipertensiune sunt:cititi slide-ul

    *********************Until 1995 ACE inhibitors were the only drugs that acted by directly interfering with the renin-angiotensin-aldosterone system that were available for clinical use. The action of the ACE inhibitors results in reduced tissue and circulating levels of angiotensin II and thereby, reduced stimulation of the AT1 and AT2 receptors. ACE is identical to kininase II, an enzyme responsible for the degradation of bradykinin and other kinins to inactive metabolites. However, ACE is not the only enzyme leading to angiotensin II formation since other enzymes such as chymase, CAGE, and Cathepsin G can all generate angiotensin II. This is considered to be a potential deficiency of ACE inhibitors and is thought to account for the rise in circulating angiotensin II which is observed during long term ACE inhibitor therapy.*In order to block the renin-angiotensin-aldosterone system more specifically at the level of its receptor, peptidergic angiotensin II receptor antagonists were developed. This ultimately resulted in the development of highly specific and selective angiotensin AT1 receptor antagonists which were suitable for oral administration. These compounds, unlike ACE inhibitors, are capable of opposing the deleterious effects of angiotensin II regardless of how it is generated. *All the currently available angiotensin receptor antagonists are highly specific and selective in their blockade of AT1 receptor subtype. They have no direct effects on the AT2 receptor at physiological concentrations. However, due blockade of the AT1 receptor circulating and tissue levels of angiotensin II increase, resulting in stimulation of the AT2 receptor. Blockade of the AT1 receptor results in decreases in vasoconstriction, pathological growth, apoptosis, sodium & water retention, neurohumoral activation, reactive oxygen species and pro-inflammatory processes. Potentially at the same time stimulation of the AT2 receptor may result in increased vasodilatation and reduced pathological growth and apoptosis.Although the structural an functional properties of the AT2 receptor are far from being fully elucidated, it is reasonable to postulate that the overall profile of effect of the angiotensin receptor blockers may be associated not only with specific blockade of the AT1 receptor but also by a complementary indirect stimulation of the AT2 receptor.****Tertensif SR are un mod complet de aciune care implic dou componente:

    efectul vascular direct: se datoreaz proprietilor lipofile marcate, care permit indapamidei s penetreze pereii vasculariefectul renal saluretic: corecteaz suprancrcarea cu sodiu a peretelui arterial la pacienii hipertensivi

    Se realizeaz astfel: normalizarea influxului de calciu n celulele netede vasculare prin modificarea transportului de calciu transmembranar stimularea sintezei prostaglandinei vasodilatatoare PGE2 secretat de rinichi stimularea sintezei prostaciclinei PGI2 secretat de endoteliu

    **********Cel mai recent ghid european (ESH/ ESC 2003) recomanda ca tratament antihipertensiv de prima linie atat monoterapia n doze reduse cat si combinatia in doze reduse. Noliprel este in majoritatea tarilor singurul reprezentant al acestei abordari inovatoare a combinatiilor fixe in doze reduse de prima linie in hipertensiune, satisfacand recomandarile ghidului european.

    ************************