Upload
bulborea-mihaela
View
182
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ecio
Citation preview
Ultrasonografia Doppler a sistemului venos port si a venelor hepaticeDr. Romeo ChiraClinica Medicala IUMF Cluj-Napoca
Indicatiisindromul de hipertensiune portalsindromul splenomegalictromboza venei porte, a tributarelor sau/i ramurilor portaletumori hepatice (n special, hepatocarcinom)afeciuni abdominale acute (ex. pancreatita acut)chirugia ficatului (inclusiv ecografie intraoperatorie)radiologia intervenional - anastomoza porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)transplantul hepatic.
Anatomie
Metodologie de examinarePreprandial +/- postprandial(Doppler) !!
Sectiuni - transversale, oblice, intercostaleVS - intercostale stanga + transversal retropancreaticConfluentul splenomezenteric - transversale, posterior de istmul pancreaticVMS - longitudinale cu reper confluentul splenomezenteric, paralela cu artera omonimaVP - oblice, paralele cu linia ombilico-axilara- ramura dreapta - recurente subcostale, intercostale- ramura stanga - transversale la nivelul lobului stang
Metodologie
Metodologie
Trunchiul VP
Bifurcatia VP
Vena splenica
Hemodinamica sistemului portalPresiunea VP = 7-10 mm Hgsinusoide = 7 mm HgViteza fluxului VP = 15-25 cm/secDebit VP = 700-1100 ml/min
Postprandial - debitul creste cu 50-100% - diametrul creste cu ~ 25%
Examinarea DopplerCALITATIV- Prezenta fluxului (pulsat/color)- abord intercostal (hil)- sectiuni epigastrice oblice, transverse (trunchi VP) - Orientarea fluxului- hepatopet, hepatofug, alternant
Prezenta fluxului - Power/C/Pulsat
Orientarea fluxului - C/Pulsat
CANTITATIV (pulsat)- la nivelul incrucisarii trunchiului VP, cu artera hepatica- incidenta a fasciculului viteza medie=> indice de congestie=> debit=> pulsatilitate (modularea respiratorie/cardiaca)
!!!! investigarea venelor hepatice, arterelor splanhice si renale
Aspecte normaleFlux hepatopet, modulat respiratorVmedie VP > 15cm/sec
Pulsatilitate = Vmin / VmaxIP > 0,6
Indice de congestie (IC) = Suprafata(cm2) / Vmedie (cm/sec) IC< 0,070 cm*sec
Viteza, modulatie
Debit
Hipertensiunea portala= cresterea presiunii portale > 7-10 mm Hg si cresterea gradientului portohepatic > 5 mm Hg
Clasificare - presinusoidala- sinusoidala- postsinusoidala
CAUZELE HIPERTENSIUNII PORTALE
HTP presinusoidal
malformaii ale sistemului port
pileflebit, tromboza venei porte i/sau venei splenice
compresiunea venei splenice sau porte
creterea debitului splenic n caz de splenomegalie
ciroza biliar primitiv
fibroz presinusoidal
HTP sinusoidal
ciroza hepatic
HTP postsinusoidal
boala venoocluziv hepatic
sindromul Budd-Chiari
pericardita constrictiv
tromboza venei cave inferioare
insuficiena cardiac
Diagnosticul ecografic al HTP1. cresterea calibrului venelor sistemului port
2. aparitia circulatiei colaterale portosistemice
3. modificari ale fluxului sanguin la nivelul:a) sistemului portb) arterelor hepatice, splenice si mezenterice superioarec) venelor hepatice
1. Cresterea diametrelor venelor sistemului portVMS > 10la 1-2 cm de confluentul S-MVP > 13in vecinatatea incrucisarii cu AH
1. Cresterea diametrelor venelor sistemului portVS > 9 mmanterior AMSCresterea nu este proportionala cu severitatea HTP, depinzand si de prezenta si debitul circulatiei colaterale !
2. Circulatia colaterala portosistemica1. Gastroesofagiana - vena gastrica stg => vene esofagiene- ingrosarea peretelui gastric2. Splenorenala - VS => VR stg3. Vene paraombilicale - VP stg => vene parietale4. Vene pericolecistice5. Splenoesofagiene - vene gastrice scurte => vene esofagiene6. Vene pericolice - ingrosarea peretelui colic
2. Circulatia colaterala
2.1.Vena gastrica stangaNormal < 5 mm
2.2. Sunt splenorenal
2.3. Vene paraombilicale
2.3. Vene paraombilicale
2.4. Vene pericolecistice
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice
2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice
3. a) Modificarile fluxului la nivelul sistemului venos portA) Directia fluxului la nivelul VP- normal in inspir si inversat(hepatofug) in expir- disparitia fluxului in telediastola- inversarea fluxului (la nivelul VP sau VS, VMS)B) Scaderea vitezei fluxului portal (N = 15-25cm/sec) si absenta cresterii normale postprandiale (cu cel putin 20%)C) Cresterea indicelui de congestie a venei porte (< 0,070 cmxsec)IC = S (cm2) / V medie (cm/sec) la cirotici creste la ~ 0,171+/-0,07 cm/sec
3. a) Inversarea fluxului portal
3. a) Inversarea fluxului portalIntrahepatic !!
3. a) Disparitia fluxului portal in telediastola
Artera hepatica - intraparenchimatosIR > 0,70
Artera splenica - intraparenchimatosIR > 0,65
Artera mezenterica superioaraNormalIncipient
Artera mezenterica superioaraAvansat
Artera mezenterica inferioara
3. c) Modificari la nivelul venelor hepaticeflux trifazic/ cvadrifazicflux hepatofug
Modificari la nivelul venelor hepaticeflux trifazic alterat
Modificari la nivelul venelor hepaticeflux bifazic
Modificari la nivelul venelor hepaticeflux monofazic
Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificatSteatoza
Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificatInsuficienta cardiaca Flux hepatopet !!
Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificatInsuficienta tricuspidiana (HT pulmonara)
Insuficienta tricuspidiana (HTP)Dilatare VP Flux pulsatil VP
Insuficienta tricuspidiana (HTP)Flux pulsatil VP bifazic/trifazic
Alte teritorii - artere renaleLa cirotici creste IR la nivelul arterelor interlobare.N < 0,70
Stabilirea nivelului barajului portalPresinusoidal - tromboza/ compresiune a VP- fara modificari parenchimatoase hepatice (exc. HCC)Sinusoidal - ciroza hepatica- modificari difuze parenchimatoasePostsinusoidal- obstructie a VH, cu aspect modificat
Tromboza venei porteConditii predispozante- reducerea debitului in HTP- hipercoagulabilitate- inflamatii, infectii de vecinatate sau abdominale- invazie neoplazica
Tromboza portala netumoraladepistarea trombului proaspat - hipoecogentardiv - tromb hiperecogenevolutia - spre recanalizare, aparitia cavernomului portal
Tromboza portala netumoralaVMSVSVS
Tromboza portala netumoralaIntrahepatic
Repermeabilizare
Repermeabilizare
TVP netumorala recenta
TVP netumorala veche
TVP recenta - Power
Tromboza portala neoplazicaInvazia - structura parenchimatoasa care ocupa lumenul venei(cu vase arteriale!!!). Uneori nu se poate evidentia vena.DOPPLER COLOR, POWER si PULSAT !! Importanta: - sugereaza localizarea procesului neoplazic- precizeaza stadiul Tu- mai ales HCC
Tromboza portala neoplazica
Tromboza portala neoplazica
Tromboza portala neoplazica
Cavernomul portalCriterii de diagnosticlipsa vizualizarii VP la nivelul hilului hepaticprezenta unor structuri tubulare transsonice multiple, la nivelul hilului Doppler - la nivelul colateralelor - flux venos, cu variatii respiratorii pastrate, si sens hepatopet
Cavernomul portal
Cavernomul intrahepatic
Sindromul Budd-ChiariObstructia venelor hepaticeCriterii diagnostic:- hepatomegalie cu marirea lobului caudat- nonvizualizarea sau dilatarea si neregularitatea venelor hepatice- nonvizualizarea confluentei VH-VCI- ingustarea sau obstructia VCIDoppler - absenta variatiilor fazice la nivelul VH sau chiar VCI - flux inversat la nivelul VH (patognomonic, dar rar) - flux inversat la nivelul VP
Sindromul Budd-Chiari
Sindromul Budd-Chiari
Sunturi portosistemice chirurgicalePorto-cav latero-lateral
Mezo-cav latero-lateralSunturi portosistemice chirurgicale
Sunturi portosistemice chirurgicaleSpleno-renal distal
TIPS
TIPS - complicatiiStenozaOcluzia
Stenoza venei porte1. Tromboza partiala 2. Compresiune extrinseca
DOPPLER - Cresterea vitezei fluxului