HIPEREMESIS GRAVIDARUM DENGAN DIABETES PREGESTASIONALRIANA RAHMADHANY03010235KEDOKTERAN TRISAKTI

IDENTITAS

Nama : Ny DUmur : 27 tahun Alamat : PancoranPekerjaan :Ibu rumah tanggaAgama : IslamStatus :Menikah Pendidikan : SMATanggal masuk RS : 22 Juni 2014

ANAMNESIS

Anamenesis dilakukan berdasarkanautoanamnesis tanggal 25 Juni 2014, di

lantai6 Barat, Rumah Sakit Budi Asih, Cawang,Jakarta Timur.

BAB hitam satu kali

KELUHAN UTAMA

Muntah darah berwarna merah segar 2 kali

PusingBatuk kering

Nafsu makan menurun Mual

Badan lemas

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD dengan keluhan BABhitam 1 kali → diberi obat, membaik, dandiperbolehkan pulang → besoknya muntahdarah berwarna merah segar sebanyak duakali, pusing, batuk kering, mual, nafsu makanmenurun, dan badan lemas di IGD,dipasangNGT dan keluar cairan hitam → G2P1A0 denganusia kandungan 26 minggu →Pasien tidak pernahmengeluh keluhan serupa pada kehamilanpertama

Setelah melahirkan anak pertama (2007),Pasien memasang KB suntik (2008) → tahun2010, pasien didiagnosis menderita

diabetesMelitus → tahun 2012 lepas KB minum

obatherbal dan jamu penyubur → pasien hamilanak ke dua

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU- Pasien pernah operasi caesar pada

kehamilan anak pertama, karena posisi bayi belum masuk panggul sedangkan usia sudah cukup bulan

- Pasien memiliki riwayat diabetes melitus tahun 2010

- Pasien memiliki riwayat maag tahun 2012

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAIbu pasien penderita Diabetes Melitus dansudah meninggal

RIWAYAT KEBIASAAN - Pasien suka makan sembarang dan sering

telat makan- Pasien adalah perokok pasif dari asap

rokok suaminya- Pasien sering minum obat herbal dan jamu

penyubur setelah lepas KB

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI- Pasien adalah ibu rumah tangga dan

suaminya adalah petugas kebersihan - Pasien tinggal bersama orang tua, suami

dan anak- Pasien tinggal di pemukiman padat

penduduk

RIWAYAT KEHAMILAN

─ Pasien sering kontrol kandungan, sebulan sekali ke rumah sakit

─Pasien tidak pernah mengeluh keluhan yang serupa pada kehamilan pertama

─Pasien operasi caesar pada kehamilan pertama karena posisi janin yang belum masuk panggul

─Pada kehamilan pertama, pasien tidak memiliki diabetes melitus

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :Tampak sakit ringan dan lemas

Kesadaran : Compos mentisTanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 90 kali/menitRepirasi : 24 kali/menitSuhu : 36,50CBB : 75 kgTB : 155 cm

Normocephali, rambut hitam, tersebar merata, tidak rontok

Conjunctiva Anemis -/-, Sclera Icteric -/-,

Palpebra Oedem -/-

Hiperemic (-/-), tenderness (-/-), secret (+/+)

Septum deviation (-), hiperemic concha (-/-), secret (-/-), mass (-/-), nostril breathing (-)

Faring hiperemis -, TonsilT1-T1

KGB tidak teraba membesarKelenjar Tiroid tidak teraba membesar

JVP 5+1 cmH2o

THORAKS (JANTUNG)

INSPEKSIIctus cordis tidak tampak

PALPASIIctus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial LMCS

PERKUSIBatas kanan jantung: ICS III-V LSD

Batas kiri jantung: ICS V 1cm medial LMCSBatas atas jantung: ICS III LPSS

AUSKULTASIBunyi jantung I - II reguler

murmur (-), gallop (-)

THORAKS (PARU)

- Inspeksi : bentuk thorax dan gerak dinding dada saat bernapas simetris

- Palpasi : gerak dinding dada saat bernapas simetris, vocal fremitus simetris

- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi : SN vesikuler, Rh-/-, Wh -/-

ABDOMEN

Inspeksi : kulit coklat,kembungPalpasi : buncit,hepar dan lien ttm,

NT (+)

Perkusi : shifting dullness (-)Auskultasi: BU (+) N, arterial bruit (-),

venous hum (-)

X

EXTREMITAS

Akral hangat

Edema

+ +

+ +

- -

- -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi rutin •Leukosit (WBC) : 19,9 ribu / µL (3,6-11)•Eritrosit (RBC) : 4,3 juta / µL (3.8-5.2)•Hemaglobin : 12,5 g/dL (11,7-15,5)•Hematokrit : 37% (35-47)•Trombosit : 449 ribu / µL (150-440)•MCV : 85,0 fL (80-100)•MCH : 28,8 pg (26-34)•MCHC : 34,1 g/dL (32-36)•RDW : 13,9 %(<14)

Metabolisme Karbohidrat •Gula Darah CITO : 143 mg/dL (<110)

Elektrolit serum •Natrium (Na) : 141 mmol/L (135-

155)•Kalium (K) : 3,7 mmol/L (3,6-5,5)•Klorida (Cl) : 106 mmol/L (98-109)

Urinalisis•Keton I (Urine) : 3+ (negatif)

MASALAH

•Hematemesis melena •Hiperemis gravidarum •Diabetes Melitus tipe 2 (Diabetes

pregestasional)

RINGKASAN•BAB hitam, muntah darah berwarna merahsegar, mual, nafsu makan menurun, badanlemas,pusing dan batuk kering•Pasien memiliki riwayat diabetes melitus•G2P1A0, usia kandungan 26 minggu•Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal•Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan

leukosit meningkat, trombosit yang meningkat dan gula darang yang meningkat

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Hiperemis Gravidarum •Assesment : Mual, muntah ,

hematemesis, melena, nyeri epigastrium dan nafsu makan menurun

•Rencana Diagnostik : Hematologi rutin, Urinalisis, Elektrolit, USG, AGD

•Rencana Terapi: Asering : Panamisin G/ 6 jam, Inj Panzo 1x1, Inj Cendantron 1x1, Inj Ranitidin 2x1,Inj Ceftriaxone 1 x 2gr, Propepsa sirup 3x1

Diabetes Melitus •Assesment : Riwayat Diabetes Melitus

tipe 2, Gula Darah = 143 mg/dL•Rencana diagnostik : Hematologi rutin,

Gula darah•Rencana terapi : Sleeding scale, Insulin

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonamAd fungtionam : Dubia ad bonamAd sanationam : Dubia Ad bonam

FOLLOW UP(23 juni 2014) Subjektif Objektif Analisa Perencanaan

- Hamil anak ke dua dengan usia kandungan 26 minggu

- Mual dan muntah darah berwarna hitam 3 kali

- Badan lemas dan tidak nafsu makan

- Lemes, pusing dan batuk kering

TSS, CMTD=120/90, S=36,60C RR=20x/m N=60x/m CA-/- SI-/-KGB tiroid TTMCor dan pulmo dbnAbdomen : buncit, nyeri ulu hati Status obstetri : L1 : TFU 1 jari diatas pusatL2 : KepalaL3 : Punggung kiriL4 : BokongDJJ : 114-155 x/menitExtremitas : dbnGD 00.00 = 168 mg/dLGD 06.00 = 130 mg/dLGD12.00 =168 mg/dLGD 16.00 = 136 mg/dL

-Hematemesis melena - hiperemis gravidarum-Dispepsia-DM tipe 2-G2P1A0, letak janin sungsang

Asering:PanamisinG/6jamInj Panzo1x1Inj Cendantron1x1Inj ceftriaxon1x2grInj rantin2x1Novorapid 3x6 unitPropepsa syr 3x1

24 juni 2014

Subjektif Objektif Analisa Perencanaan

- Pusing

- Belum BAB

dari kemarin

- BAK lancar

TSS, CMTD=120/80, S=36,60C RR=17x/m N=80x/m CA-/- SI-/-KGB tiroid TTMCor dan pulmonal dalam batas normal Abdomen : dbn Status obstetri : L1 : TFU 1 jari diatas pusatL2 : KepalaL3 : Punggung kiriL4 : BokongDJJ : 152-154 x/menitGD 00.00 = 175 mg/dLGD 06.00 = 147mg/dL

-Hematemesis melena -hiperemis gravidarum perbaikan-Dispepsia perbaikan-DM tipe 2-G2P1A0, letak janin sungsang

Asering:PanamisinG/6jamInj Panzo1x1Inj Cendantron1x1Inj ceftriaxon1x2grInj rantin2x1Novorapid 3x6 unitPropepsa syr 3x1

25 juni 2014Subjektif Objektif Subjektif Perencanaan

- Pusing- Batuk- Belum BAB

CM,TSR TD=130/90,S=36,70C RR=17x/m N=80x/m CA-/- SI-/-KGB tiroid TTMCor dan pulmonal dalam batas normal Abdomen : dbn Status obstetri : L1 : TFU 1 jari diatas pusatL2 : KepalaL3 : Punggung kiriL4 : BokongDJJ : 161-165 x/menitGD 06.00 =108mg/dLGD 12.00 =108mg/dL GD 16.00=113mg/dLLeukosit =17,5ribu/µL

Hematemesis melena -hiperemis gravidarum perbaikan-Dispepsia perbaikan-DM tipe 2-G2P1A0, letak janin sungsang

Asering:PanamisinG/6jamInj Panzo1x1Inj Cendantron1x1Inj rantin2x1Novorapid 3x6 unitPropepsa syr 3x1

26 juni 2014

Subjektif Objektif Analisa Perencanaan

- Mual - Belum BAB- Nafsu makan

menurun

CM,TSR TD=130/90,S=36,7RR=20x/m N=80x/m CA-/- SI-/-KGB tiroid TTMCor dan pulmonal dalam batas normal Abdomen : dbn Status obstetri : L1 : TFU 1 jari diatas pusatL2 : KepalaL3 : Punggung kiriL4 : BokongDJJ : 165-167 x/menitGD 06.00 = 153 mg/dL

Hiperemis gravidarum perbaikan-Dispepsia perbaikan-DM tipe 2- G2P1A0, letak janin sungsang

Asering:PanamisinG/6jamInj Panzo1x1Inj Cendantron1x1Inj rantin2x1Novorapid 3x6 unitPropepsa syr 3x1

HIPEREMESIS GRAVIDARUMHiperemesis Gravidarum adalah kondisi mual dan muntahyang berat selama kehamilan, yang terjadi pada 1 %-2 %dari semua kehamilan atau 1-20 pasien per 1000kehamilan

Hiperemesis gravidarum menyebabkan tidakSeimbangnya cairan, elektrolit, asam-basa, defisiensinutrisi dankehilangan berat badan yang cukup berat.Pada hiperemesis gravidarum dapat terjadi dehidrasi,asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat hilangnya asamhidroklorida pada saat muntah, hipokalemia danketonuria, sehingga mengharuskan pasien masuk dandirawat di rumah sakit

GEJALA KLINIS• Muntah yang hebat• Haus, mulut kering• Dehidrasi• Foetor ex ore(mulut berbau)• Berat badan turun• Kenaikan suhu• Ikterus• Gangguan serebral (kesadaran menurun)• Laboratorium : hipokalemia dan asidosis. Dalam

urin ditemukan protein, aseton, urobilinogen, porfirin bertambah, dan silinder positif

KLASIFIKASI HIPEREMESIS GRAVIDARUM• Tingkat I

muntah yang terus menerus disertai dengan intoleransi terhadap makan dan minum, penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan kalau sudah lama bisa keluar darah. Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali/menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, turgor kulit menurun, dan urin sedikit berkurang

• Tingkat II• Tingkat III

PATOFISIOLOGI

DIAGNOSIS

DIABETES PREGESTASIONAL

•dimana DM sudah ada sebelum hamil dan berlanjut sesudah kehamilan

PENGARUH KEHAMILAN PADA DM

wanita hamil membutuhkan lebih banyak insulin untukmempertahankan metabolisme karbohidrat yang normalJikaia tidak mampu,maka ia dapat mengalami diabetes yangmengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat.

Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadarglukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta denganmudah

Insulin tidak melintasi barier plasenta, sehingga kelebihanproduksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yangakhirnya menghasilkan keadaan glukosuria.

Estrogen tidak mempunyai efek dalam transport glukosa,

tetapi mempengaruhi pengikatan insulin (insulin binding).

Progesterone juga mengurangi kemampuan dari insulinuntuk menekan produksi glukosa endogen

Lactogen plasenta manusia (HPL) adalah salah satu darihormon-hormon utama yang bertanggung jawabmenurunkan sensitivitas insulin sejalan denganbertambahnya usia kehamilan.

Kadar HPL ↑ = pada keadaan hipoglikemia Kadar HPL ↓ = pada keadaan hiperglikemia. HPL merupakan antagonis terhadap insulin. HPL menekan transport glukosa maksimum tetapi tidakmengubah pengikatan insulin.

Fetus normal adalah penerima pasif glukosa dariibu. Glukosa melintasi barier plasenta melaluiproses difusi, dan kadar glukosa janin sangatmendekati kadar glukosa ibu. Mekanismetransport glukosa melindungi janin terhadapkadar maternal yang tinggi, mengalami

kejenuhanoleh kadar glukosa maternal sebesar 10 mmol/latau lebih sehingga kadar glukosa janin

mencapaipuncak pada 8-9 mmol/l. Hal ini menjaminbahwa pada kehamilan normal pankreas janintidak dirangsang secara berlebihan oleh puncakpostprandial kadar glukosa darah ibu.

PENATALAKSANAAN- Perawatan antenatal care

Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa=100 mg/dL dan 2 jam PP=140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin

- Perawatan selama persalainanKontrol GD dengan diet dan terapi insulin

- Perawatan paska persalinan