HHiissttoorryy - intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke , 1999. £© N = 20

  • View

  • Download

Embed Size (px)

Text of HHiissttoorryy - intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke , 1999....

  • History History  Ø HPI: 61 y.o. male construction worker  experienced acute onset right hemiplegia and  aphasia while at work 

    Ø PMHx: HTN  Ø PSHx: negative 

    Ø SHx: smoking 

    Ø FHx: non­contributory 

    Ø Meds: none 

    Ø Allergies: NKDA

  • Physical Physical  Ø Intubated  Ø Awake, agitated  Ø PERRL  Ø Localizing LUE  Ø Withdrawing LLE  Ø R hemiplegia

  • Primary Primary Intracerebral Intracerebral  Hemorrhage (ICH) Hemorrhage (ICH) 

    Jack M. Klem, M.D.  Neurosurgery Grand Rounds 

    Thomas Jefferson University Hospital  February 17, 2006

  • Definition Definition  Rupture of blood vessels within brain  parenchyma in absence of preexisting 

    vascular malformation or brain  parenchymal lesion

  • Epidemiology Epidemiology 

    Ø 10 ­ 20 cases of ICH per 100,000 annually in U.S. 

    Ø 37,000 to 50,000 Americans annually 

    Ø  Incidence double among African­Americans and  Japanese  (50 per 100,000) 

    National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow­up Study, 1999 

    Qureshi et al., ICH in blacks: risk factors, subtypes, and outcome. Stroke, 1993.

  • Circadian and Seasonal Variation Circadian and Seasonal Variation  Ø  In males , 70 yrs and women, single peak 6­10PM 

    Ø  Peak in winter and trough in summer for all 

    Inagawa, T. Diurnal and seasonal variations in the onset of primary intracerebral hemorrhage  in individuals living in Izumo City, Japan. J Neurosurg, 2003.

  • Risk Factors Risk Factors  Most important contributors to ICH are: 

    Hypertension (HTN)  and 

    Cerebral amyloid angiopathy (CAA) 

    Broderick et al., Lobar hemorrhage in the elderly: the undiminishing importance of hypertension.  Stroke, 1993.

  • Risk Factors Risk Factors  (Hypertension) 

    Prevalence greater among African Americans 

    Hypertension was present in:  67% of patients w/ lobar ICH  73% of patients w/ putamenal or thalamic ICH  73% of patients w/ cerebellar ICH  78% of patients w/ pontine ICH 

    Broderick et al., Lobar hemorrhage in the elderly: the undiminishing importance of HTN. Stroke, 1993.

  • Risk Factors Risk Factors  (Cerebral amyloid angiopathy) 

    Ø Prevalence:  4.7% to 9.0 % among those 60­69 y.o., but rises to 43% to  58% among those >90 y.o. 

    Ø Progressive course:  2­year cumulative risk of recurrent ICH among survivors  of CAA­related ICH is 21% (10­28%) 

    Vinters et al., CAA: incidence and complications in the aging brain. Stroke, 1983. 

    O’Donnell et al., Apolipoprotein E genotype and the risk of recurrent lobar ICH. NEJM, 2000.

  • Risk Factors Risk Factors  ØExcessive EtOH 

    Impair platelet fxn, coagulation, and possibly consistency  of endothelial wall 

    ØHypocholesterolemia  Weakens endothelial wall 

    ØTobacco Use 

    Alcohol and hemorrhagic stroke. Lancet, 1986. 

    Segal et al., Low cholesterol as a fisk factor for primary ICH: a case­control study.  Neuroepidemiology, 1999. 

    Ruiz­Sandoval et al., ICH in young people: analysis of risk factors, location, causes, and  prognosis. Stroke, 1999.

  • Risk Factors Risk Factors  Antithrombotic Medications 

    Ø 2­ to 4­fold increase in rate of ICH  among patients treated w/ Coumadin 

    Ø Leukoaraiosis and CAA are risk  factors for warfarin­related ICHà  anticoagulant­related ICH may  therefore result from specific  vascular pathologies. 

    Levine et al., Hemorrhagic complications of anticoagulant  treatment. Chest, 2001. 

    Rosand et al., Warfarin­associated hemorrhage and CAA: a  genetic and pathologic study. Neurology, 2000. 

    Smith et al., Leukoaraiosis is associated with warfarin­related  hemorrhage following ischemic stroke. Neurology, 2002.

  • Risk Factors Risk Factors 

    Correlation between  cerebral microangiopathy  on MRI, clinically silent  micro­hemorrhages, and  acute spontaneous ICH 

    Alemany et al., Coexistence of microhemorrhages and acute spontaneous ICH. Radiology, 2006.

  • Risk Factors Risk Factors  Ø  N=90 (median age 67)  Ø  Enrolled prospectively on suspicion of acute stroke  Ø  Divided into 45 patients w/ ICH and 45 patients control  Ø  Microhemorrhages in 64% of ICH pts, 18% of control pts 

    Alemany et al., Coexistence of microhemorrhages and acute spontaneous ICH. Radiology, 2006.

  • Pathophysiology Pathophysiology : HTN : HTN 

    Charcot­Bouchard  microaneurysms:  HTN­related  bleeding occurs at  or near the  bifurcation of  affected arteries 

    Takebayashi et al., Electron microscopic studies of ruptured arteries in hypertensive ICH. Stroke, 1983. 

    Vasculopathy complicating chronic HTNà decrease  complianceà rupture at points of dilatation of small  penetrating arterioles

  • Pathophysiology Pathophysiology : CAA : CAA 

    Deposition of  congophilic material in  media and adventitia of  cortical and meningeal  vesselsà necrosis of  vessel wallà ICH

  • Pathophysiology Pathophysiology  Ø  Once ICH occurs, spreads between tissue planes 

    with considerable tissue displacement and  minimal destruction 

    Ø  Majority of hematoma expansion occurs within  first 4­hours after Sx onset 

    Ø  Brain herniation, HCP due to IV extension 

    Brott et al., Early hemorrhage growth in patients with ICH. Stroke, 1997.

  • Pathophysiology Pathophysiology  Ø  Hematoma stabilization and absorption 

    Ø  Significant vasogenic edema due to deposition of  serum proteinsà create osmotic gradient 

    Ø  Edema presents within few days and lasts up to  2­weeks post­ICH 

    Zazulia et al., Progression of mass effect after ICH. Stroke, 1999.

  • Pathophysiology Pathophysiology  Ø  Progression of hematoma 

    •  Mechanical disruption, local coagulation defect  •  Hematoma expanded in 20% of patients (N=204)  •  36% of those less than 3 hrs out from initial 

    hemorrhage  •  11% of those presenting > 3hrs out 

    Kazui et al., Enlargement of spontaneous intracerebral  hemorrhage: incidence  and time course. Stroke 1996.

  • Common Sites and Sources Common Sites and Sources 

    Qureshi et al., Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. NEJM, 2001

  • Location Location 



    8% 12% 







    Thrift et al., Epidemiology of intracerebral hemorrhage. Epidemiologic Reviews, 1995.

  • Putamen Putamen

  • Lobar: Hemorrhagic Stroke Lobar: Hemorrhagic Stroke 

    Grubb, R. “Spontaneous Cerebral Hemorrhage” in Brain Surgery: Complication  Avoidance and Management. Ed. by Apuzzo, 1993

  • Lobar: Lobar: Amyloid Amyloid Angiopathy Angiopathy 

    Grubb, R. “Spontaneous Cerebral Hemorrhage” in Brain Surgery: Complication  Avoidance and Management. Ed. by Apuzzo, 1993

  • Basal Ganglia Hemorrhage Basal Ganglia Hemorrhage 

    Grubb, R. “Spontaneous Cerebral Hemorrhage” in Brain Surgery: Complication  Avoidance and Management. Ed. by Apuzzo, 1993

  • Gross Pathology of BG Hemorrhage Gross Pathology of BG Hemorrhage

  • Thalamic Hemorrhage Thalamic Hemorrhage 

    Grubb, R. “Spontaneous Cerebral Hemorrhage” in Brain Surgery: Complication  Avoidance and Management. Ed. by Apuzzo, 1993

  • Re Re­ ­Perfusion Hemorrhage Perfusion Hemorrhage

  • Cerebellar Cerebellar: HTN Hemorrhage : HTN Hemorrhage 

    Breeze and Kindt. “Spontaneous Hemorrhage” in Brain Surgery: Complication  Avoidance and Management. Ed. by Apuzzo, 1993

  • Gross Pathology of Gross Pathology of Cerebellar Cerebellar  Hemorrhage Hemorrhage

  • Cerebellar Cerebellar: : Coagulopathic Coagulopathic Hemorrhage Hemorrhage 

    Breeze and Kindt. “Spontaneous Hemorrhage” in Brain Surgery: Complication  Avoidance and Management. Ed. by Apuzzo, 1993

  • Pontine Pontine Hemorrhage Hemorrhage 

    Breeze and Kindt. “Spontaneous Hemorrhage” in Brain Surgery: Complication  Avoidance and Management. Ed. by Apuzzo, 1993

  • Outcome Outcome  Ø  30­day mortality up to 50% despite 

    aggressive mgmt strategies w/ majority  of deaths in first 2­days 

    Ø  Only 20­30% achieve independent  status at 6 months 

    Broderick e