Höga PK INR och koagulationNordic RETTS meeting 2017

Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum SU/Sahlgrenska

KOAGULATIONEN

TF

FVIIa

FXa

FIIa (Trombin)

Fibrinogen Fibrin

FXIa

FIXa

FVIIIa

FVa

FXIIIa

PK- INRAPTT

InitieringAmplifiering

TROMBIN

Monitorering

Anti vitamin K preparat

• Warfarin (Waran, Coumadin, Marevan) ( T½ 35-50 timmar)

• Accenocoumarol (Sintroma) ( T½ 10-30 timmar)

• Phenoprocoumon (Marcumar) ( T½ 70 – 200 timmar)

Man, 47 år

• Mitralisstenos efter reumatisk feber

• Mekanisk hjärtklaff op , Waran pågår

• Ramlar från stege, 2 m höjd

• Går på ansikts CT via VC – orbitafraktur, hernierad m rectus med

• Kirurgakut – CT hjärna – blod subduralt och subaraknoidalt

• PK 2,4

• Neurokirurg – expektans, ny CT om en vecka, fortsätt Waran

• AK mott vet inget

• Friad av ÖNH och Ögon

• Söker med smärta i höften efter en vecka

• Medicinakut CT buk – hematom 6x6x8 cm

• Kirurgakut, ortoped ej intresserad

• PK 3,5

• Inlagd, Waran seponeras

• 15 000 E Fragmin insatt

• PK 2,4 14/4

• Hur göra nu?

PK > 4 utan blödning (janusinfo.se)

• PK 4-6. Behandlingsuppehåll 1-2 dygn (längre uppehåll vid låg veckodos). Därefter nytt PK. Justera dosen. Ny kontroll om 1 vecka.

• PK >6. Behandlingsuppehåll med warfarin minst 2 dygn. Överväg K-vitamin tillförsel till patienter med befarad blödningsrisk. Injektionsvätska Konakion Novum 10 mg/ml, 1-2 mg po, eller iv. Höga doser K-vitamin skapar resistens mot warfarin-preparat, varför upprepade mindre doser är att föredra. Injektionsvätska KonakionNovum kan sprutas direkt i munnen och nedsväljas. Effekten av K-vitamin ses först efter 6-12 timmar. Effekten är maximal 24 timmar efter given dos. Kontroll av PK dagligen tills PK <6. Uppehåll med Warfarin tills PK <4. Patient som inte klarar sin nutrition bör läggas in.

PK > 2 och mindre blödning (janusinfo.se)

• PK 2-6. Se ovan

• PK >6. Överväg inläggning på sjukhus för observation. Ge KonakionNovum enligt ovan och sätt ut warfarin tillfälligt, Undantagsvis vid behov av snabbare blodstillning kan dessutom protrombinkomplex(se allvarlig blödning) ges. Kontroll av PK tills värdet åter är terapeutiskt och blödningen har upphört.

Åtgärder vid allvarlig blödning (janusinfo.se)

• Reversera akut. Sänk PK till 1,2 eller lägre med inf protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex (500 E/ 20 ml).

Hemoragisk stroke – UMAS AK mott ( 1993-98)(Själander, 2003)

7/48 hade INR > 4 vid insjunknandet

Target

Praxbind

Breuer 2014

Breuer 2014

Hemophilia Treatment Centre

• Centraliserad vård

• Hemofili team• Läkare (vuxen, barn)• Sjuksköterska• Sjukgymnast• Sekreterare/koordinator• Kurator• Koagulationslab

• Tandläkare• Ortoped• Obstetriker • Infektionsläkare• Övriga specialister

Stockholm

Göteborg

Malmö

Hö knäled är skadad pga tidigare

blödningar + akut blödning

Hemophilia Boy 1956

(Bild från Margareta Blombäck)

Fall

• Kvinna 85 år

• Tidigare höftop. utan blödningsproblem

• Ramlat – hematom vä underben (ultraljud)

• Efter 24 h compartmentsyndrom– fasciotomi

• Transfusionskrävande blödning postoperativt

• Fått PCC, plasma, erytrocyter: fortsatt blödning

• APTT 120 s, PK 1.0, Hb 63 g/l, TPK 397

Fall

• Man 45 år, ethyl i perioder

• Plötsligt försämrad andning och koma

• PK 2,0; APTT 118; D-dimer > 20; fib 1,2; TPK 86; antitrombin 0,35 (0,8-1,2)

Damage control återupplivningsalgorytm

1. Prehospitalt (scoop and run, minimera vätska, förebygga hypotermi), < 20 min, snabb transport

2. Akutrummet (permissiv hypotension - OBS trauma mot huvudet, blodprodukter, Cyklokapron < 30 min, förbereda för kirurgi

3. Kort kirurgi (4:4:1, packa buken, sluta provisoriskt) < 90 min, kontrollera blödning och kontamination

4. IVA (korrigera hypotermi, acidos, koagulopati, hemodynamik) 12-36 timmar

5. Definitiv kirurgi , 2-8 dagar

Rigshospitalet, Köpenhamn

Bild dr Stensballe

TEG på akuten (Rigshospitalet)

Tack