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1 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Estudio de las alteraciones en la morfología eritrocitariaeQBP. Fatima Cynthia Palomar Vargas ASESORA Biol. Martha Quiroga Ramírez MÉXICO, D.F. 2010

H.Estudio de las alteraciones en la morfología eritrocitaria

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

“Estudio de las alteraciones en la morfología

eritrocitaria”

eQBP. Fatima Cynthia Palomar Vargas

ASESORA

Biol. Martha Quiroga Ramírez

MÉXICO, D.F. 2010

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I. Hematopoyesis

La hematopoyesis, se define como la serie de fenómenos que inician con la autoduplicación, diferenciación y maduración, culminando con la producción de elementos formes sanguíneos funcionales. Se considera la diferenciación como la secuencia de hechos genéticos que permiten a una célula sintetizar productos específicos, que le confieren potencialidad para determinada función. Mientras que la maduración, es la secuencia de fenómenos bioquímicos y morfológicos iniciados por la diferenciación, que confieren capacidad funcional a la célula. En la especie humana, alrededor de tres semanas después de la fecundación, se observan grupos celulares llamados islotes sanguíneos, a partir de los cuales se originan vasos sanguíneos y el sistema hematopoyético. Las primeras células precursoras identificadas son los hemocitoblastos, que no poseen hemoglobina y dan origen a los eritroblastos primitivos, los cuales contienen hemoglobina (Hb) en su citoplasma y cuentan con núcleo. Asimismo, es posible observar en esta etapa de la vida intrauterina megacariocitos y granulocitos. Hacia la octava semana, la hematopoyesis o hemopoyesis intravascular ha disminuido de forma progresiva, y en la novena es ya básicamente extravascular; siendo el hígado, el órgano principal donde se lleva a cabo. Entre las semanas 12 y 16, los órganos donde se realiza la hematopoyesis visceral son el bazo, el timo, los ganglios linfáticos y los riñones. A partir del quinto o el sexto mes, cuando la actividad visceral es mayor, inicia su disminución gradual hasta el nacimiento, cuando el hígado y el bazo solo conservan vestigios de la importante función que realizaron en la vida intrauterina. Con respecto a la hematopoyesis en la médula ósea, ésta se inicia en el cuarto mes de la vida fetal: primero aparece la serie eritroide, después la megacariocítica y finalmente la leucocitaria. Para el séptimo mes, la médula ósea se encuentra ocupada totalmente por células de todas las series, con lo que se convierte en el órgano hematopoyético más importante. En el adulto, precisamente en la médula ósea es donde se producen las células sanguíneas. A partir de una célula totipotencial, llamada célula madre hematopoyética o progenitora, se originan todas las células sanguíneas: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Las células madre se pueden clasificar, según su potencial de diferenciación, en:

Totipotenciales, ya que pueden dar lugar a un organismo completo.

Pluripotenciales, cuando tienen la capacidad para desarrollarse en una de las tres capas germinativas: endodermo, mesodermo o ectodermo, y

Multipotenciales, al tener la capacidad de generar todos los tipos de células de un mismo tejido.

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O bien, según el tejido de origen, en células madre embrionarias (células derivadas de la masa celular interna del embrión temprano, en esta etapa llamado blasto) o adultas. De la misma forma el sistema hematopoyético puede ser dividido en base al grado de madurez de las células que lo conforman y a los distintos linajes celulares que de él se generan. De acuerdo al grado de maduración celular, se han identificado cuatro compartimentos: - El primer compartimiento corresponde a las células más primitivas, llamadas células

troncales hematopoyéticas (CTH). Estas células tienen dos características funcionales que las distinguen: son capaces de auto-renovarse (al dividirse, por lo menos una de las células hijas conserva las propiedades de la célula madre) y son multipotenciales. Las CTH corresponden al 0.01% del total de células nucleadas presentes en la médula ósea.

- Las CTH dan origen a células progenitoras hematopoyéticas (CPH), las cuales han

perdido su capacidad de auto-renovación, pero conservan su potencial proliferativo. Estas pueden ser multipotenciales, o bien, estar restringidas a dos (bipotenciales) o a un solo linaje (monopotenciales). Las CPH constituyen el segundo compartimiento del sistema hematopoyético, el cual corresponde a <0.5% del total de células de la médula ósea.

- Las CPH dan lugar a células precursoras reconocibles por su morfología (tercer

compartimiento), las cuales, a pesar de ser inmaduras, pueden ser identificadas a través de microscopía óptica. Las células precursoras constituyen la gran mayoría de las células de la médula ósea (>90% de las células hematopoyéticas residentes en la cavidad medular).

- Finalmente, los precursores hematopoyéticos al madurar, generan a las células

sanguíneas circulantes (cuarto compartimiento). I.I Generación de Linajes Hematopoyéticos Las células de la sangre se dividen en dos grandes grupos: mieloides y linfoides. Las primeras comprenden a los granulocitos (neutrófilos, basófilos y eosinófilos), monocitos, eritrocitos y trombocitos, mientras que las segundas comprenden a los linfocitos B, linfocitos T y células NK. Las células mieloides son producidas a través de un proceso conocido como mielopoyesis, mientras que las linfoides son resultado de la linfopoyesis. Ambos procesos, si bien independientes, están muy relacionados y la interacción que existe entre células de uno y otro es muy estrecha.

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Fig 1. Generación de linajes hemáticos I.II Eritropoyesis La eritropoyesis es el conjunto de procesos de proliferación, maduración y diferenciación, que conducen a la formación de eritrocitos o hematíes. Es un proceso permanente, pues diariamente se ponen en circulación los hematíes contenidos en 25 a 40 cm3, que son los mismos que en condiciones fisiológicas se retiran de la circulación por haber cumplido 120 días de vida media. Es adaptativo porque en situaciones patológicas se pueden perder (hemorragias) o destruir (hemólisis) más hematíes de los habituales; es entonces cuando la médula ósea (MO) puede aumentar la producción temporalmente, acelerando el ritmo de la eritropoyesis para volver a restablecer el equilibrio. Potencial proliferativo. Los progenitores eritroides mas primitivos son denominados unidades formadoras de brotes eritroides (del inglés BFUE), las cuales mantienen una alta tasa de proliferación en respuesta a citocinas, mientras que los progenitores eritroides mas maduros, denominados unidades formadoras de colonias eritroides (del ingles CFU-E) tienen un limitado potencial de proliferación. Estos progenitores dan lugar a precursores eritroides,

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dentro de los que se incluyen proeritroblastos, eritroblastos basófilos, eritroblastos policromatófilos, eritroblastos ortocromáticos, y reticulocitos; estos últimos, a su vez, dan origen a los eritrocitos.

Fig 2. Fases celulares de la eritropoyesis A lo largo de esta ruta de diferenciación, la hormona eritropoyetina (EPO) actúa como una de las principales citocinas reguladoras de la eritropoyesis. Esta molécula es producida por células renales y en menor proporción por células hepáticas. Su producción se relaciona estrechamente con la demanda y oferta de O2 por los tejidos, de tal manera que la hipoxia activa un sensor de O2 en los sitios celulares de elaboración de la EPO, promoviendo su biosíntesis y secreción, mientras que la hiperoxia inhibe estos procesos. Constituye un típico mecanismo de retroalimentación. La EPO actúa en células progenitoras eritroides tempranas (BFU-E) de la médula ósea, a través de la unión con receptores específicos de membrana estimulando la proliferación y diferenciación celular, sobre una población de células que están en estado latente, es decir en la fase G0 del ciclo celular. Al mismo tiempo que estimula la proliferación celular, induce en los progenitores un programa de diferenciación hacia la línea eritroide que consiste en la incorporación progresiva de elementos específicos de la línea celular, como espectrinas eritroides, globinas, la hemoglobina y el mismo receptor de EPO. Mientras que en progenitores eritroides tardíos cuando expresan receptores para EPO, los CFU-E, proeritroblastos y eritroblastos basófilos, son absolutamente dependientes de EPO para su supervivencia. Los normoblastos policromáticos, ortocromáticos y reticulocitos, aunque continúan con su diferenciación y maduración, pierden progresivamente los receptores y se compromete su supervivencia. A medida que los progenitores pierden la dependencia a EPO se induce progresivamente la muerte celular programada o apoptosis. Esto demuestra que la EPO es una hormona trófica para la línea celular eritroide. Es importante destacar que además de la EPO, citocinas como interleucina 3 (IL-3), trombopoyetina (TPO), ligando de la tirosina fetal 3 (FLT-3L) y el factor de células seminales (SCF), participan también en la eritropoyesis; estas citocinas son capaces de sinergizar con EPO y regular la proliferación, diferenciación y sobrevivencia de células progenitoras y precursores eritroides (15). Otros factores también parecen ejercer un efecto directo o indirecto en la regulación de la eritropoyesis. Una linfoquina, obtenida de una línea celular de linfoblastos T, llamada EPA (―erythropoieisis promoting activity‖), actividad promotora de la eritropoyesis, incrementa la proliferación eritroide ―in vitro‖, y se presume que también ―in vivo‖. Otro factor fue hallado en el medio condicionante de células esplénicas, designado EpLA (―erythropoietinlike activity‖), que actúa con menor actividad que la EPO sobre los CFU-E ―in vitro‖. Otra proteína es el EDF (―erithroid differentiating factor‖) que en medios

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semisólidos este factor potencia los efectos de la EPO sobre los CFU-E. La testosterona y esteroides androgénicos relacionados, demostraron poseer acciones eritropoyéticas por un incremento de la producción renal de EPO, un efecto directo sobre los progenitores celulares eritroides, o ambas cosas. Las hormonas tiroideas, T3 y T4 estimulan la eritropoyesis por la formación de colonias eritroides BFU-E tardías y CFU-E ó a través de la participación de células accesorias en la médula ósea. Otros agentes con influencia sobre la eritropoyesis son las prostaglandinas. La PGE1, la PGE2, y la prostaciclina PGI2, incrementan al eritropoyesis ―in vivo‖. Sus efectos se relacionan aparentemente con un estímulo a la liberación de EPO por el riñón. Las hormonas hipotálamo-hipofisarias también estimulan la eritropoyesis. En tal sentido, la hormona adenocortricotrófica (ACTH), estimulante de la tiroides (TSH), hormona del crecimiento (GH), gonadotrofinas, prolactina y aldosterona (ADH) producen dicho efecto. Los agentes vasoactivos angiotensina, noradrenalina y 5-hidroxitriptamina (5-HT o serotonina), han demostrado estimular la producción de EPO por una marcada disminución del flujo sanguíneo renal y la hipoxia consecutiva. También han sido detectados factores de regulación negativos de la eritropoyesis: el TNF-a (factor de necrosis tumoral-a), la IL1, el IFN-g y el TGF-b (―transforming growth factor‖- b), citoquinas que se producen en los procesos inflamatorios agudos y crónicos y en enfermedades degenerativas. Estas citoquinas inhiben la producción de EPO renal y también la proliferación de los progenitores eritroides de la médula ósea. Los estrógenos inhiben la eritropoyesis ―in vivo‖. Los glucocorticoides, en concentraciones fisiológicas, también incrementan la formación de colonias BFU-E y CFU-E, en los cultivos. Sin embargo, la proliferación de colonias CFU-E resulta inhibida si se utilizan altas dosis. Líneas celulares de la serie roja - Proeritroblasto E1: es la 1ª célula de la línea. La más inmadura reconocible morfológicamente de la serie roja. Es grande (20-25 μ). Tiene un núcleo voluminoso redondeado; la cromatina es muy laxa y homogénea, de color violáceo, se puede apreciar a veces su trama fina y reticulada, con presencia de 1-2 nucléolos mal delimitados Su citoplasma es escaso, de color azul intenso (carácter basófilo), con 1-2 protusiones. La Relación Núcleo/Citoplasma es de 1:1,5 .

- Eritroblasto Basófilo E2 y E3: Procede por división y maduración del proeritroblasto. Es más pequeño (15-20 μ); El núcleo se empieza a condensar, tiene la cromatina más densa, un poco más azulado y no suelen verse los nucléolos; es menos voluminoso, con una menor relación núcleo/citoplasma El citoplasma es basófilo, pues la síntesis de hemoglobina apenas ha

comenzado. En esta célula por tanto comienza la síntesis de hemoglobina aunque se encuentra en pequeñas cantidades (Hb < 1% de proteínas). Experimenta dos mitosis sucesivas.

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- Eritroblasto policromatófilo E4: Se denomina así porque presenta una variación en la coloración citoplasmática, por un lado basófila y, por otro, acidófila. Su tamaño es mediano, de 8-12 μ. El núcleo es redondo y más condensado, ausencia de nucléolos, cromatina más densa; núcleo central, la disposición de la cromatina se aprecia a veces en bloques con aspecto de mora o en ―rueda de carro‖. Menor tamaño nuclear (N/C 1:2) El citoplasma es más abundante, azulado con matices rojizos, lo que confiere un color gris plomizo. Es más evidente la eosinofilia (acidofilia) citoplásmica debido a la presencia de Hb. Es el último estadio de esta serie con capacidad mitótica. - Eritroblasto ortocromático E5: Se denomina así (orto) porque se aproxima a la norma la

tinción citoplasmática. Se origina por maduración del eritroblasto policromatófilo. Su tamaño es pequeño de 7-10 μ. El núcleo es pequeño, redondo y la cromatina muy condensada por lo que su color es azul oscuro, casi negro (picnosis nuclear o picnótico); tiene tendencia a ser excéntrico. El citoplasma es abundante en relación al núcleo y resulta acidófilo/rosado, por su alto contenido en hemoglobina. Relación N/C 1:2-

3. No tiene capacidad mitótica, es decir que ésta célula ya no se divide, sólo madura. Una vez finalizada su maduración, el núcleo es expulsado de la célula y fagocitado por las células (macrófagos) del sistema mononuclear fagocítico de la MO. Con la pérdida del núcleo, el eritroblasto ortocromático se transforma en reticulocito. - Reticulocito: Se origina por maduración del eritroblasto ortocromático. Célula anucleada, con cierta actividad sintética: ribosomas, mitocondrias y capacidad de síntesis de hemoglobina, proteínas y ARN. Su tamaño es algo superior al hematíe maduro y diámetro de 8-9 micras. Membrana más deformable y ligera basofilia citoplásmica (policromatofilia o policromasia) debida al resto de orgánulos que posee, especialmente ribosomas y ARN que constituyen un material basófilo. Con la tinción supravital de azul cresil brillante, puede observarse la sustancia ribosómica que hay en su interior y que se conoce como red granulo-filamentosa con una forma reticulada que le da nombre a la célula. El reticulocito permanece 48 horas en la MO antes de pasar a la Sangre Periférica, donde continúa como tal 24 horas más hasta finalizar su maduración saturándose de hemoglobina y convirtiéndose en eritrocito maduro. - Eritrocito o hematíe: Es el elemento forme más maduro y más pequeño de la serie roja. El hematíe normal presenta una forma de disco bicóncavo, es decir, su morfología es redondeada con una parte central de menor espesor y una periférica más gruesa. Las dimensiones son de diámetro 6-8 μ, promedio 7 μ; El espesor en la periferia 2-2,5 μ y de

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espesor central 1-1,5 μ. Debido a esta forma, presentan a la tinción una zona central más pálida, rosada y bordes de color más intenso. El hematíe es una célula anucleada, que en su estructura consta de dos partes: - Membrana citoplasmática - Citoplasma Tiene unos 120 días de vida media. Finalmente, las funciones del

hematíe se deterioran y el bazo, principalmente, hace de filtro retirándolo de la circulación sanguínea. I.III La Hematopoyesis y las Enfermedades Hematológicas La hematopoyesis es un proceso muy complejo, en el que participan diversos tipos celulares y sus productos; todos estos interactúan estrechamente para permitir que la producción de células sanguíneas ocurra de manera controlada. Es también claro que al ocurrir alteraciones en algunos de los compartimientos celulares del sistema hematopoyético, sobre todo en los más primitivos, la producción de células sanguíneas puede verse modificada, de manera que los niveles de células circulantes sean abatidos drásticamente o incrementados muy por encima de lo normal; cualquiera de estas condiciones puede conducir a estados fisiológicos muy delicados, e incluso, a la muerte del individuo. II. El eritrocito

II.I Estructura

1. Membrana citoplasmática Básicamente está formada por una unidad de membrana similar a la de otras células con estructura en ―mosaico fluido‖. Pero interesa destacar tanto los componentes como las zonas estructurales y funcionales que caracterizan al hematíe. A.- Componentes: La membrana está formada por Glúcidos, Lípidos y Proteínas

Glúcidos: representan un 7%. En la membrana se hallan 7 monosacáridos distintos (glucosa, galactosa, manosa, fucosa, N-acetilglucosamina, N-acetilgalactosamina y ácido N-acetilneuramínico). Estos se encuentran unidos formando cadenas de polisacáridos, que se localizan en la zona más externa de la membrana. La unión entre los monosacáridos se realiza gracias a la acción de enzimas específicas llamadas glucosiltransferasas, que están determinadas genéticamente.

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Su función principal es constituir antígenos de grupos sanguíneos. En algunos grupos, los antígenos son exclusivamente polisacáridos y, en otros, son moléculas de glucoproteína. El principal sistema de grupos sanguíneos (A, B, O) tiene antígenos polisacáridos.

Fig 3. Membrana eritroide - Lípidos: representan un 43%. Se encuentran en diversas formas, entre las que cabe destacar: los fosfolípidos (fosfoglicéridos) y el colesterol. Los lípidos se disponen formando la doble capa lipídica que constituye la parte central de la membrana. Se colocan de forma que los polos hidrófilos están orientados hacia las soluciones acuosas del exterior y del interior de la célula. Los polos hidrófobos se orientan hacia el interior enfrentado entre sí. En la doble capa se encuentran integradas las moléculas de colesterol. El significado funcional de estos componentes es aislante, en el sentido de separar el contenido celular del medio externo. Esto es importante para mantener protegida y en estado funcional a la hemoglobina. También tienen función estructural. - Proteínas: representan un 50% de la membrana. Algunas se disponen en forma de proteínas periféricas y otras están en forma de proteínas integrales o intrínsecas, es decir, integradas en la bicapa lipídica. Las proteínas de esta membrana realizan las mismas funciones generales que en otras células, por ej.; la estructural, la de transporte de sustancias, pero concretamente en el hematíe hay una serie de funciones que interesa destacar: - Tienen función antigénica, porque las proteínas solas o en forma de glucoproteínas funcionan como antígenos de ciertos grupos sanguíneos. Por ej.; los antígenos del sistema Rh son proteínas. - Las proteínas son responsables de la carga negativa del exterior de la membrana, lo que impide a los hematíes agregarse o formar agrupamientos o apilamientos (Rouleaux o pilas de monedas).

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– Función estructural y dinámica: en el hematíe existe una proteína especial llamada espectrina, que es fundamental en ésta función:

Espectrina: El componente de mayor masa molecular en el citoesqueleto de la membrana del eritrocito es la espectrina. Es la proteína más abundante y además la principal responsable del mantenimiento del enrejado proteico. Es una proteína filamentosa formada por dos cadenas proteicas (alfa y beta) que se disponen en la superficie interna de la membrana utilizando a otras proteínas para su fijación. La función de la espectrina es doble: - Forma el esqueleto de la membrana dándole solidez. Es responsable de dar y mantener en el hematíe su morfología bicóncava característica. Si ésta proteína se desnaturaliza el hematíe perdería su forma y se haría esférico. - Además, esta proteína tiene propiedades contráctiles y aporta una función dinámica al hematíe, dándole flexibilidad y elasticidad que le permite circular adaptándose a condiciones diversas. Por ejemplo, puede adaptarse a bifurcaciones u otras zonas difíciles del sistema circulatorio. Puede circular por capilares de diámetro inferior al suyo (capilares de 3 micras) deformándose gracias a su flexibilidad sin lisarse. Cuando se altera su forma normal o envejece y pierde la flexibilidad, queda atrapado en capilares sinusoides y es destruido por macrófagos. B. Zonas estructurales En base a la disposición de los componentes, se pueden distinguir en la membrana 3 zonas estructurales con diferente significación funcional:

- Zona externa; en la que predominan los carbohidratos y las proteínas, cuya significación funcional más importante en el hematíe es la de poseer una acción antigénica. Los antígenos de grupo sanguíneo están formados por carbohidratos o proteínas - Zona intermedia; en la que los componentes que destacan son los lípidos, fosfolípidos y colesterol, cuya función más importante es la aislante; mantener el exterior y el interior como medios separados, protegiendo la hemoglobina funcionante en el interior celular. - Zona interna; el componente más destacado son las proteínas y el significado funcional es estructural, en base, sobre todo, a la espectrina.

2.- Citoplasma No posee organelos celulares y su contenido es esencialmente una suspensión coloidal de hemoglobina. De forma más precisa, respecto a los compuestos presentes en el citoplasma, está formado por:

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- Agua - Hemoglobina: es el componente esencial. Representa el 90% de las sustancias contenidas (sin tener en cuenta el agua). Es la base de la función celular. - Otras sustancias: están representadas por:

o Enzimas: muy importantes para el metabolismo celular. El hematíe nace con una dotación enzimática y al no puede sintetizar proteínas, cuando esa reserva se agota se produce la lisis (destrucción).

o Glucosa: constituye el sustrato energético de la célula.

o Iones: el potasio (K+) es el cuantitativamente más importante. También hay otros como sodio, cloro, y bicarbonato.

II.II Metabolismo Para que el eritrocito pueda mantener a la hemoglobina con todas sus funciones, se deben cumplir dos condiciones: 1.- El hematíe debe luchar contra la oxidación. Esto significa que debe mantenerse en su interior un ambiente reductor adecuado para la hemoglobina. Se consigue aportando en las vías metabólicas sistemas reductores (NADH y NADPH). Esto es fundamental porque la oxidación de la hemoglobina (Fe de la misma, fundamentalmente) la convierte en una molécula no funcional. 2.- Debe luchar contra la hiperhidratación. Es necesario producir energía en forma de ATP para que funcione en la membrana el mecanismo de bomba de Na+ y K+. Ya que esto permite sacar el Na+ que penetra en la célula hacia el exterior en contra del gradiente de concentración con un consumo de energía. Si el Na+ se acumulara en el interior celular difundiría agua y habría una hiperhidratación que llevaría a la lisis de la célula. Tanto los sistemas reductores como la energía en forma de ATP se generan en el metabolismo del eritrocito que está basado en la Glucólisis intraeritrocitaria. La Glucolisis puede desarrollarse por 2 vías:

- Vía principal o de Embden-Meyerhof : Por ésta vía se metaboliza el 90% de la Glucosa. Consiste en degradar la molécula de Glucosa en dos moléculas de Ácido pirúvico a lo largo de una cadena de reacciones en las que intervienen una serie de enzimas. Se destaca una enzima que resulta de interés porque puede ser deficitaria en una anemia de carácter congénito y que es la enzima Piruvato Kinasa (PK). Lo importante de esta vía es que aporta una serie de compuestos fundamentales para el glóbulo rojo que son:

a) ATP: es utilizado para producir energía necesaria para el funcionamiento de la

bomba de Na+ que mantiene el equilibrio hidroelectrolítico del eritrocito. También

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es necesaria la energía del ATP para la renovación de los lípidos de la membrana y para el mantenimiento de la forma bicóncava.

b) Un sistema reductor: que es NADH2. Es fundamental para mantener el Fe de la Hb en forma reducida o ferrosa (Fe++), teniendo en cuenta que cuando se oxida a la forma férrica (Fe

+++), la Hb pierde su funcionalidad. Esta función de reducción la

realiza actuando como coenzima de la enzima reductora Metahemoglobina reductasa (también se llama Diaforasa). Se llama así esta enzima porque la molécula de Hemoglobina cuando tiene el Fe en forma férrica se denomina Metahemoglobina.

c) 2,3 Difosfoglicerato (2,3-DPG) ó 2,3 Bifosfoglicerato (2,3 BPG): éste compuesto es muy importante para la función de la Hb porque regula la fijación del O2 en ella, controlando lo que se denomina Afinidad de la Hb por el O2.

- Vía alternativa o Vía de las Pentosas fosfato: La utiliza sólo el 10% de la glucosa. Consiste en transformar la Glucosa en dos moléculas de una triosa (gliceraldehído 3 fosfatos) mediante una serie de reacciones que hacen intervenir azúcares de 5 carbonos o pentosas. En ésta vía participan distintas enzimas de las cuales hay una que puede ser deficitaria también en una anemia congénita, la enzima es la Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). La importancia de esta vía se basa en que representa la única fuente de producción de un sistema reductor, que es el NADPH2, cuya función es mantener en forma reducida y funcional a la globina y a las proteínas estructurales del hematíe. Esta acción la realiza porque interviene como coenzima de la enzima Glutatión reductasa, que asegura la formación de Glutatión reducido, que es el que se encarga de proteger de la oxidación a las proteínas. Es importante esta función porque la oxidación de las proteínas las desnaturalizaría y habría una precipitación proteica en el citoplasma. También forma parte de un sistema accesorio para mantener el Fe en forma reducida, actuando como coenzima de una Metahemoglobina reductasa accesoria que no interviene en estado fisiológico sino en casos patológicos.

La vida del hematíe depende del buen funcionamiento de estas dos vías.

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III. Anemias Etimológicamente la palabra anemia proviene del griego an = sin y emia = sangre. Médicamente se define la anemia como el estado en el que la cantidad y/o calidad de los eritrocitos circulantes está por debajo de los considerados normales para un determinado individuo, y siempre existe una disminución de la cifra absoluta de hemoglobina, según los datos de referencia para la hemoglobina y el recuento eritrocitario apropiados para la edad, el sexo y la altura sobre el nivel del mar. Existen algunas anemias, particularmente de tipo hipocromo, que pueden cursar con un número de hematíes sensiblemente normal, pero la regla es que en las anemias exista una disminución tanto de los hematíes, como de la hemoglobina. La anemia es el resultado de una o más combinaciones de tres mecanismos básicos: pérdida de sangre, disminución de la producción o aumento de la destrucción de hematíes (hemólisis). Como la supervivencia de los hematíes es de 120 días, el mantenimiento de una población estable requiere la renovación de 1/120 de las células diariamente. El cese completo de la producción de hematíes resulta en una disminución de aproximadamente el 10% semanal del valor control. El bazo destruye los hematíes que han cumplido su ciclo o aquellos que presentan anomalías, siendo esta destrucción suplida por la formación de nuevos hematíes en la médula ósea. Cuando el bazo por circunstancias patológicas aumenta esta destrucción, como es el caso de todas las situaciones que conllevan el llamado hiperesplenismo o en situaciones en que los hematíes presentan algún defecto en su estructura, se producirá una anemia. En otras circunstancias las anemias pueden producirse por un fallo en la médula ósea para producir células sanguíneas, son las llamadas anemias aplásicas, en este caso no sólo habrá déficit de hematíes sino que también habrá déficit de leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas. III.I Clínica Sea cual sea el tipo etiológico y la modalidad clínica de la anemia, se presentarán síntomas comunes (síndrome anémico). La palidez, los síntomas funcionales y los síntomas acompañantes van a ser sobre los cuales se basará el diagnóstico genérico de la anemia, y a menudo su orientación etiológica. Anemia debida a pérdida de sangre. Puede presentar signos de hipovolemia,

incluyendo hipotensión, mala perfusión, pulsos débiles, palidez y taquicardia. La cianosis y taquipnea reflejan alteración en la capacidad de transporte del oxígeno. Hallazgos menos frecuentes pueden incluir cambios óseos, como prominencia frontal o sobrecrecimiento maxilar debidos a expansión medular y edema generalizado secundario a disminución de la presión osmótica.

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Tabla I. Clínica en las Anemias

SÍNTOMAS ORIGINADOS POR PROCESOS DE COMPENSACIÓN

SÍNTOMAS RELACIONADOS A HIPOXIA TISULAR

Palidez por redistribución de flujo desde la piel Musculares: angina de pecho, claudicación intermitente, calambres nocturnos, fatiga Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos

funcionales, tinitus : por hiperactividad cardíaca

Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de función pulmonar.

Cerebrales: cefalea, falta de concentración, languidez

Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiéticos: por eritropoiesis compensadora

III.II Clasificación de las anemias Las anemias pueden clasificarse según diversos criterios biológicos y clínicos, pero los más útiles son los que se basan en su morfología o en aspectos fisiopatológicos del eritrocito.

a) Clasificación morfológica Una de las clasificaciones más útiles en la aproximación al diagnóstico de la anemia es su clasificación morfológica, que relaciona distintos parámetros corpusculares y valores sanguíneos. Así, atendiendo a estos parámetros, existen tres grupos de anemias: macrocíticas, normocíticas y microcíticas e hipocrómicas. El tamaño de los G.R. viene determinado por un parámetro analítico llamado Volumen Corpuscular Medio (VCM) y que permite clasificar a las anemias en:

Tabla 2. Clasificación morfológica de las anemias

Anemia microcítica (VCM < 80 fl) Anemia normocítica (VCM 80 - 100 fl)

Anemia macrocítica (VCM > 100 fl)

Anemia ferropénica. Por falta de hierro

Hemoglobinopatías: Talasemia minor.

Anemia secundaria a enfermedad crónica.

Anemia sideroblástica.

Intoxicación por plomo

Algunas anemias hemolíticas congénitas con hemoglobinas inestables

a) Anemias hemolíticas congénitas: • Mutaciones de la hemoglobina • Defectos enzimáticos del hematíe • Alteraciones de la membrana del hematíe b) Anemias hemolíticas adquiridas: • Mediadas por anticuerpos • Anemias hemolíticas microangiopáticas • Secundarias a infecciones agudas c) Pérdida aguda de sangre

1) Hematológicas.

Anemias megaloblásticas. Anemia por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, aciduria orótica hereditaria, anemia sensible a tiamina

Anemias aplásicas.

Anemias hemolíticas. (Crisis reticulocitaria).

Síndromes mielodisplásicos.

2) No Hematológicas.

Abuso consumo

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d) Secuestro esplénico e) Enfermedad crónica renal (generalmente)

alcohol.

Hepatopatía crónica.

Hipotiroidismo.

Hipoxia.

Fármacos Anemias microcíticas

El VCM tiene valores inferiores a lo normal. Se originan frecuentemente por síntesis deficiente de hemoglobina (Hb): deficiencia de fierro, anemia por enfermedades crónicas, defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis del hemo (anemia sideroblástica) -Microcítica homogénea. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Esta forma se asocia con la anemia hereditaria conocida como beta-talasemia y algunas enfermedades crónicas inflamatorias o infecciosas. -Microcítica heterogénea. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Se asocia, con deficiencia de hierro, la forma más frecuente de anemia. Anemias normocíticas

Normocítica homogénea. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Esta forma de anemia se asocia con enfermedades crónicas, especialmente del hígado, del riñón y enfermedades infecciosas e inflamatorias. También puede estar relacionada con leucemias y estados hemorrágicos agudos. Normocítica heterogénea. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Esta se asocia con las primeras etapas de las anemias carenciales tales como la deficiencia de hierro, de vitamina B12 o de ácido fólico, las enfermedades hepáticas y en las hemoglobinopatías. Anemias macrocíticas

o -Macrocítica homogénea. Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por

encima de 96 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Esta forma de anemia se asocia con endocrinopatías, especialmente las de la glándula tiroides, enfermedades del hígado, sobre todo las relacionadas con el alcoholismo y las enfermedades malignas de la sangre como las leucemias.

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o -Macrocítica heterogénea. Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por encima de 96 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Se asocia con deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. También puede estar asociada con las anemias hemolíticas, por destrucción de eritrocitos.

- Anemia por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico: Se asocia frecuentemente con

alteración de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. La gastritis crónica atrófica es la causa más frecuente de este tipo de anemia; asimismo se deberá realizar exploración neurológica en busca de alteraciones sensoriales provocadas por el déficit vitamínico. Descartar el déficit de vitamina B12 en personas con demencia.

- Anemia de las hepatopatías: La causa más frecuente de éstas es el etilismo.

- Trastornos medulares primarios: Incluyen los síndromes mielodisplásicos,

infiltración, aplasia y leucemias.

- Fármacos: Tales como metotrexate, cotrimoxazol, quimioterápicos, etc.

- Anemias hemolíticas: La más frecuente es la etiología autoinmune por anticuerpos tipo igG. Se caracterizan por VCM elevado, recuento reticulocitario elevado (>2%), bilirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida.

- Anemia por hemorragia aguda: Con expresión clínica de la hemorragia: hemorragia

digestiva alta o baja, epistaxis o hemoptisis copiosa y persistente, hemorragia externa postraumática y rara vez hematuria. Puede no haber expresión clínica de la hemorragia en la rotura de víscera abdominal (bazo, hígado, etc.), rotura de embarazo extrauterino, etc.

b) Clasificación etiológica Anemias regenerativas (periféricas).

La médula tiene capacidad de respuesta e incluso ésta está aumentada, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o hemorragia aguda. Anemias arregenerativas (centrales).

No existe posibilidad de respuesta medular, ya sea por fallo intrínseco de la médula ósea o por falta de factores necesarios para la producción eritrocitaria. Esta capacidad regenerativa de la médula puede verse reflejada en sangre, mediante la determinación del número de reticulocitos en sangre periférica. En las anemias regenerativas aparecerán cifras normales de reticulocitos o superiores a las normales (> 2%), mientras que en las arregenerativas las cifras serán inferiores a las normales (< 2%).

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c) Clasificacion fisiopatológica Alteraciones en la producción

Trastornos de la producción del hematíe en los cuales la velocidad de producción de glóbulos rojos está deprimida y es menor que la esperada para el grado de anemia. En ellos se incluyen: Fallo medular Alteración en la producción de

eritropoyetina • Anemia aplásica: Congénita o Adquirida • Aplasia de la serie roja: – Congénita: Síndrome de Diamond-Blackfan, Síndrome de Aase – Adquirida: Eritroblastopenia transitoria de la infancia • Invasión medular: – Neoplasias – Osteopetrosis – Mielofibrosis: - Enfermedad renal crónica - Deficiencia de vitamina D • Síndrome de hipoplasia medular - insuficiencia pancreática

-Enfermedad renal crónica -Hipotiroidismo, hipopituitarismo -Inflamación crónica -Malnutrición proteica -Mutaciones de la hemoglobina con afinidad disminuida por el oxígeno

Alteraciones en la maduración y eritropoyesis inefectiva Anomalías de la maduración citoplasmática • Deficiencia de hierro

• Síndromes talasémicos • Anemias sideroblásticas • Intoxicación por plomo

Anomalías de la maduración nuclear: • Deficiencia de vitamina B12 • Deficiencia de Ácido fólico • Anemia megaloblástica sensible a tiamina • Anomalías hereditarias del metabolismo del folato • Aciduria orótica

Anemias diseritropoyéticas primarias (tipos I, II, III, IV) Protoporfiria eritropoyética Anemia diseritropoyética refractaria con vacuolización de los precursores medulares e insuficiencia pancreática

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Pérdida o destrucción de los hematíes. Alteraciones en la hemoglobina: a) Mutaciones estructurales

b) Mutaciones en la síntesis (síndromes talasémicos)

Alteraciones en la membrana del hematíe Alteraciones en el metabolismo del hematíe Anemias hemolíticas mediadas por anticuerpos Anemias por daño mecánico sobre el hematíe Anemias por daño térmico sobre el hematíe Anemias por daño inducido por oxidantes sobre el hematíe Anemias por daño inducido por infecciones sobre el hematíe Hemoglobinuria paroxística nocturna Anomalías de la membrana del hematíe inducidas por lípidos plasmáticos VI. Anemias ferropénicas VI.I Metabolismo del hierro El contenido de hierro en el organismo es de 35-45 mg/kg de peso. La mayor parte de este hierro es hemoglobínico, contenido en los eritrocitos circulantes y en la médula ósea. La otra porción destacada es el hierro de depósito es de carácter intracelular como la ferritina y la hemosiderina. También se encuentra en la mioglobina muscular, las catalasas, los citocromos y otras enzimas. La transferrina representa un menor aporte de este mineral pero con gran importancia fisiológica. La proporción de hierro total en forma de hierro hemo que se encuentra en los tejidos de los animales es del 40% en promedio, aunque varía. El resto se clasifica como no hemo, al igual que todo el hierro de origen vegetal. Cuando los eritrocitos mueren, la hemoglobina –principalmente- se desintegra en el bazo por la acción de los macrófagos. Una parte de este hierro va a quedar en éste órgano, como hierro de depósito y el resto se libera al plasma donde se une a la transferrina siendo transportado a la médula ósea para formar parte de nuevos eritrocitos, además de llegar a otros sitios de depósito.

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La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los que se absorben aproximadamente un miligramo en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio. El hierro hemo se absorbe con una eficiencia mucho mayor que el hierro no hemo, esta absorción es inhibida por fosfato, folato y antiácidos. El ácido ascórbico (Vit. C) a dosis orales hasta de 1g. aumenta la absorción en forma lineal. Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en la sangre a través de la transferrina en forma férrica (la absorción se realiza en forma ferrosa o reducida). La capacidad ligadora del hierro de la transferrina es de aproximadamente el 33%, esto quiere decir que una de cada tres moléculas de transferrina está capacitada para transportar hierro en un momento determinado. Una mínima cantidad se transporta en plasma por la acción de la ferritina, que presenta muy buena correlación con los almacenes de hierro del organismo. A través de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la proto-porfirina y formar el pigmento hemo. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en forma de depósito en los macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina. La pérdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo, como consecuencia de la descamación de las células del epitelio gastrointestinal, genitourinario y piel. En situaciones como la menstruación, el embarazo y la lactancia, la pérdida de hierro se incrementa. Durante los dos primeros años de la infancia y en la adolescencia, son situaciones en las que las necesidades se ven aumentadas. Por todo ello, la prevalencia de anemia ferropénica es elevada, especialmente si los mecanismos de absorción no funcionan correctamente. VI.II Deficiencia de hierro y anemia La deficiencia de hierro (DH) puede definirse como la situación en la que se produce un balance negativo de hierro, lo suficientemente intenso y prolongado como para comprometer la síntesis de hemoglobina y otros compuestos férricos. Debe entenderse por tanto, como una enfermedad sistémica en la que la anemia ferropénica (AF) sólo representa su manifestación hematológica tardía. La anemia ferropénica es el tipo más frecuente de anemia y aparece cuando hay una disminución en la producción de eritrocitos (eritropoyesis deficiente), o una mayor rapidez en la destrucción de éstos por pérdidas de sangre, hemorragias o déficit nutricionales.

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Pérdidas de sangre. Sangrado por tumores digestivos o genitourinarios, úlceras, pólipos, hemorroides, divertículos, várices esofágicas y ciertas parasitosis intestinales. Mujeres durante el ciclo reproductivo, con metrorragias frecuentes. Sangrado en el aparato urinario: hematuria fantasma (en pólipos de vejiga) o hematuria macroscópica, por cálculos renales o tumores que sangran.

Aporte disminuido. En niños lactantes, de 6 a 12 meses existe un tipo de anemia ferropénica que puede considerarse casi fisiológica, pues las reservas de hierro iniciales se agotan cerca de los 4-6 meses. La lactancia materna puede prevenir en cierto modo este tipo de anemia pues el hierro de la lactancia materna es más absorbible.

La causa del balance negativo de hierro suele ser un aporte insuficiente para cubrir el aumento de los requerimientos propios de la edad y generalmente condicionado por dietas pobres en carne o pescado, predominantemente lácteas o ricas en alimentos con hierro de baja biodisponibilidad. En adultos, en países subdesarrollados el déficit en el aporte es habitual, pero en los desarrollados ciertas enfermedades que llevan a dietas muy desequilibradas, especialmente en adolescentes, pueden favorecen también la aparición de anemia. También en asilos de ancianos es habitual una mala dieta con bajos aportes por problemas económicos o dentarios o población institucionalizada, entre otros.

Disminución en la absorción. Es poco habitual. La absorción del hierro tiene lugar en el duodeno y parte proximal del yeyuno. Previamente, en el estómago el ácido clorhídrico favorece el paso del hierro ingerido de la forma ferrosa a la férrica y esto facilita una mayor absorción. En pacientes gastrectomizados puede darse una clara disminución en la absorción.

Hay que tener en cuenta toda una serie de factores que pueden modificar la absorción del hierro. La cantidad de hierro no hemo, que se desplaza de la luz hacia el enterocito por un proceso activo, al vencer un gradiente de concentración, no se ve influida por la cantidad de hierro que ya existe en ésta célula. No obstante, la cantidad que se transporta fuera del enterocito y se une a la transferrina depende de la carga primaria de hierro en el enterocito. Si esta carga es alta, la parte principal del hierro no hemo absorbido no avanza; se incorpora a la apoferritina para formar ferritina, y se pierde. Sin embargo a veces este mecanismo fracasa como en la hemocromatosis, donde la absorción de hierro aumenta a pesar de haber reservas corporales adecuadas, sólo en el estado tardío este mecanismo de inhibición ejerce efecto. La complejidad de la interrelación de los diferentes factores que afectan a la absorción de hierro a partir de la dieta que consiste de muchos componentes, se ejemplifica bien por la inquietud que originan las dietas vegetarianas ya que los vegetales contienen inhibidores de la absorción de hierro como flatos. Algunas sustancias trastornan la absorción del hierro no heme entre ellos: medicamentos, como tetraciclinas y antiácidos. El filato (cereales y vegetales), tanina (té), oxalatos (verduras

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de hoja) y fibras no digeribles son ejemplos de factores naturales que inhiben la absorción de hierro. Otras patologías que cursen con problemas en la absorción, como la celiaquía o el síndrome de malabsorción, pueden padecer ferropenia. VI.III Clínica Las consecuencias clínicas de la deficiencia de hierro dependen de su magnitud. A medida que el balance negativo progresa, el hierro del compartimento de depósito se agota y comienza a deteriorarse el hierro tisular o funcional, no sólo responsable de la síntesis de hemoglobina y mioglobina, sino también de múltiples compuestos relacionados con el metabolismo oxidativo celular, síntesis de ADN, regulación del crecimiento y diferenciación celular. En este sentido, muchos órganos muestran cambios morfológicos, fisiológicos y bioquímicos con la deficiencia de hierro y esto puede ocurrir antes de que se produzca el descenso de la hemoglobina. Esta repercusión fisiopatológica puede corresponderse con síntomas específicos en distintas áreas, puestos en evidencia en los diferentes estudios comparando poblaciones normales y ferropénicas, o valorando la respuesta al tratamiento con hierro.

a) Sintomatología debida al síndrome anémico:

• Disnea, taquicardia, soplo sistólico • Palidez de piel (lecho ungueal, palma de la mano con color de pliegues igual que el de la piel circundante) y mucosas, • Astenia, cefaleas, síntomas generales de anemia

b) Sintomatología debida a la ferropenia

• Manifestaciones digestivas (Importantes) Síndrome de Plummer-Vinson: Membranas esofágicas subcricoideas, glositis atrofia gástrica con aclorhidria, estomatitis y queilitis, disgeusia. • Alteraciones Ungueales: Coiloniquia (uñas en cuchara). • Ocena. • Menorragia • Pica: predilección por comer arcilla. • Aumento de la absorción intestinal del plomo

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VI.VI Diagnóstico La anemia ferropénica es una anemia característicamente microcítica (disminución de VCM) e hipocroma (disminución de HCM, CHCM).

Entre las alteraciones de laboratorio se observan: disminución de sideremia, incremento de la concentración de transferrina del suero (también denominada capacidad ligadora de hierro) y disminución de la saturación de transferrina, además de una disminución de la ferritina sérica y de la Hb A2. El descenso de la ferritina sérica es la primera alteración analítica que aparece y el mejor parámetro a la hora de detectar ferropenia, después de la biopsia de médula ósea.

Puede haber descenso del número de leucocitos e incremento de plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis). Otros parámetros que también se alteran en la ferropenia son: protoporfirina libre del hematíe, que se encuentra incrementada como consecuencia de un exceso relativo de protoporfirina al descender el hierro, y la IDH, que se encuentra incrementada (índice de distribución de hematíes, que es una medida de la anisocitosis o variación del tamaño de los hematíes). La IDH se encuentra incrementada en la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde su valor es normal. Aunque no es habitual la necesidad de realizar el estudio de médula ósea en la ferropenia, en caso de realizarse encontraríamos una disminución o ausencia de los depósitos de hierro. Además del diagnóstico de ferropenia, es necesaria la realización del diagnóstico etiológico, que suele ser la pérdida crónica de sangre en el aparato genital femenino (la causa habitual en las mujeres) o tubo digestivo (la causa más frecuente en el varón).

Hipocromia en los eritrocitos debida a la deficiencia de hierro

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Diagnóstico diferencial 1. Talasemia:

a. Sideremia y ferritina normal o elevadas. b. Hemoglobina A2: aumentada en beta Talasemia. c. Amplitud de distribución (RDW) más baja. d. Es frecuente la seudopoliglobulia microcítica

2. Anemia de Enfermedades Crónicas:

a. Ferritina elevada b. La sideremia puede estar baja como en la ferropenia. c. TIBC disminuida. d. El índice de saturación (IST) no es tan bajo como en ferropenia.

3. Anemia Sideroblástica:

a. Hierro sérico elevado. b. Sideroblastos en anillo

VI.V Tratamiento. Administración de hierro oral, 100-200 mg/día en forma de sal ferrosa (para facilitar su absorción). Esta administración de hierro debe mantenerse hasta la normalización de los depósitos de hierro (MIR 96-97, 31), que ocurre de 3 a 6 meses después de corregir la anemia. El tratamiento con hierro oral puede producir molestias gástricas. El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos, aproximadamente a los 10 días de tratamiento, mientras que la normalización de la hemoglobina suele aparecer hacia los dos meses. En casos excepcionales es precisa la administración de hierro parenteral, en forma de complejo dextrano-hierro, administrado intramuscular o intravenoso. Son indicaciones del tratamiento parenteral la intolerancia oral al hierro, la ausencia de absorción oral, la pérdida del hierro a velocidad superior a la reposición por vía oral o la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca V. Anemias megaloblasticas Cuando la anemia se acompaña de un aumento del diámetro eritrocitario por encima de 100 fl. se denomina megaloblástica En el 95% de los casos, la macrocitosis es la traducción de un trastorno madurativo de la línea eritropoyética (anemia macrocítica megaloblástica) y el 5% restante obedece a otros mecanismos diversos, casi siempre en relación con una enfermedad de base (anemia macrocítica no megaloblástica). Es rara en menores de 2 años. Las anemias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato y/o vitamina B12, tienen en común una alteración en la síntesis del DNA, ya que tanto el folato como la vitamina B12, participan en una reacción necesaria para la síntesis de dicho ADN, que consiste en la

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formación de timidilato a partir de uridilato. A causa de la disminución de la velocidad de síntesis de DNA, se produce un retardo en la división nuclear originando los cambios morfológicos característicos de las anemias megaloblásticas como son: núcleo inmaduro y citoplasma con un contenido hemoglobínico normal (megaloblasto). Esta alteración se halla presente en las tres líneas celulares (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) así como en células no hematopoyéticas caracterizadas por un elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastrointestinal). En la médula ósea de los pacientes con anemia megaloblástica, además de un crecimiento en los precursores hematopoyéticos, se produce un aumento de la población hematopoyética, a consecuencia del retardo en la división celular. También puede ocasionarse la destrucción intramedular de las células hematopoyéticas (situación de eritropoyesis ineficaz). La sangre periférica se caracteriza por hematíes de gran tamaño (macroovalocitos, con un aumento de VCM y también del HCM), neutrófilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados. La no megaloblástica puede aparecer como consecuencia de causas muy diversas, no relacionadas en general con trastornos de la síntesis de DNA. V.I Etiología Es multifactorial; cualquier falla que se produzca, desde el aporte exógeno de vitamina B12 o ácido fólico por los alimentos, su absorción, metabolización hasta su utilización a nivel celular, será un potencial para que haya una deficiencia. Las causas más importantes se pueden agrupar en: 1. Disminución de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas. 2. Disminución de la absorción. 3. Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, anemia perniciosa. O bien, deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco (síndrome de Imerslund). 4. Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal. 5. Infección por bacterias o parásitos (síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, Diphyllobothrium latum). 6. Alteraciones pancreáticas. 7. Fármacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina). 8. Incremento de las necesidades: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo. 9. Alteración en la utilización: inactivación de la vitamina B12 de almacén mediante el óxido nitroso de la anestesia. a. Carencia de Cobalamina La vitamina B12 o cobalamina desempeña un papel clave como coenzima en la síntesis de DNA y en la maduración celular, así como en la síntesis de lípidos neuronales. Aunque la vitamina B12 es sintetizada por gran número de bacterias intestinales que se hallan normalmente en el organismo humano, su aprovechamiento es mínimo ya que casi en su totalidad se elimina por heces.

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El aporte exógeno de la vitamina B12 es por medio de alimentos como carne, hígado, pescado o leche; y el ácido fólico se incorpora al organismo a través de la ingesta de verduras frescas, frutas e hígado. Aunque sea secretada por un gran número de bacterias intestinales, su aprovechamiento es mínimo, ya que la síntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiológico de absorción. El Factor intrínseco (FI) es una proteína sintetizada por las células parietales del fundus gástrico, su absorción se lleva a cabo en el íleon distal. Cada molécula de FI se une específicamente a dos moléculas de B12 en cualquiera de sus formas activas, dando lugar a un complejo FI-vitamina B12. Este complejo se une a un receptor específico situado en la membrana de las células epiteliales del íleon distal. Una vez absorbida pasa a la circulación y se une a la trascobalamina II, que la transporta al hígado y otras zonas del organismo. Los requerimientos mínimos diarios de cobalamina oscilan alrededor de 2 μg, y se estima que las reservas corporales y la circulación enterohepática generan un importante ahorro de la vitamina, siendo suficientes para cubrir los requerimientos diarios luego de un periodo de 3 a 4 años a partir del déficit en el aporte vitamínico.

Ingesta inadecuada: las restricciones dietéticas de vitamina B12 tienen que ser de muchos años para que se desarrolle anemia megaloblástica, debido a la relación que existe entre las reservas corporales y los requerimientos diarios es aproximadamente 1000: 1.

Malaabsorción: la disminución del factor intrínseco causada por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de sus células parietales que lleva al desarrollo de anemia perniciosa así como de aclorhidria, gastrectomía total, vagotomía, resección o enfermedades del íleon, estasis intestinal por lesiones anatómicas (estrechamiento, divertículos, anatomosis, asas ciegas) o interrupción de la motilidad (esclerodermia, amiliodosis), competencia por la vitamina como sucede con el parásito Dyphyllobotrium latum, sindrome de Zillinger- Ellison, insuficiencia pancreática.

Uso de fármacos: omeprazol, metformina, antiácidos, ácido amino salicílico, colchicina, neomicina, difenilhidantoína, barbitúricos, anticonceptivos orales, sulfasalacina, colestiramina.

En lactantes las causas más frecuentes son: déficit de la ingesta de vitamina B12 (lactancia materna estricta y madre vegetariana), trastornos de la absorción (enteritis, intestino corto, sobrecrecimiento bacteriano en una duplicación intestinal, o divertículo de Meckel, parásitos: Dyphillobotrium latum), déficit de factor intrínseco congénito o alteración de su receptor específico intestinal, falta de proteína trasportadora, trastornos del metabolismo intracelular de la cobalamina con deficiente producción de sus metabolitos activos. En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto grado de malabsorción por disminución de la acidez gástrica, menor aporte de proteínas animales, presencia de gastritis atrófica o la toma de fármacos. Se debe prestar especial atención a esta población de riesgo. Los cambios anatómicos y funcionales propios del envejecimiento hacen que sean más

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susceptibles a estados de malnutrición y deficiencia específicas de nutrientes. Se conoce que entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia de vitamina B12. b. Carencia de folatos Los folatos son esenciales para la síntesis de DNA y RNA mediante la aceptación y donación de unidades monocarbonadas, dando lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas y a la conversión de aminoácidos excedentes de la dieta en otros compuestos que son necesarios para el organismo, también es fundamental para la metilación de los aminoácidos. El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizada por las bacterias de la flora intestinal y aportada en pequeñas cantidades por los alimentos, principalmente: frutas, verduras, lácteos, cereales, algunas vísceras animales, se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y es convertido en poliglutamatos, lo que garantiza su permanencia en el interior de las células del organismo. Las necesidades diarias mínimas son normalmente de 50- 100 μg. La reserva de folatos es escasa por lo que la deficiencia tarda 4 meses en desarrollarse cuando hay carencia en el aporte. Otras causas pueden ser: lactancia madres desnutridas, alcoholismo crónico que produce una disminución rápida de los folatos séricos.

Malaabsorción: esprue tropical y enfermedad celíaca, enteritis regional, esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado.

Uso de fármacos: antagonistas del ácido fólico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina, trimetroprim, triamtirene (6, 7)

V.II Clínica - Anemia - Trastornos de las mucosas - Manifestaciones neurológicas - Manifestaciones psiquiátricas Sintomatología anémica: es común en los dos tipos de deficiencia, sin embargo cuando hay déficit de cobalaminas la intensidad y la clínica son muy variables, y generalmente son bien toleradas, cuando es severa pueden presentarse todos los síntomas anémicos: palidez, astenia, diseña de esfuerzo, taquicardia, soplos cardíacos; en estadíos avanzados puede haber fallo cardíaco y hepatomegalia. Síntomas específicos de anemia megaloblástica: piel seca y amarillenta, ictericia leve, glositis atrófica caracterizada por pérdida de las papilas gustativas y aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la percepción del gusto, y es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia. Las manifestaciones digestivas reflejan los efectos de la carencia de cobalamina sobre el epitelio digestivo cuya renovación es rápida.

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Síntomas específicos de deficiencia de cobalamina: son manifestaciones neurológicas y psiquiátricas como parestesias, disminución de la sensibilidad superficial y profunda, deambulación inestable, incoordinación, signo de Romberg positivo, pérdida de la fuerza muscular, hiperrreflexia, espasticidad, clonus y signo de Babinsky bilateral, irritabilidad, olvidos, demencia y psicosis franca. La demencia reversible que tiene como causa única la deficiencia de cobalamina es poco frecuente, ésta se presenta como una disfunción cognitiva global con lentitud, falta de concentración y fallas de la memoria. Son frecuentes las manifestaciones psiquiátricas como ser: depresión, manía, psicosis paranoidea, alucinaciones visuales y auditivas. La tríada clásica de palidez flavínica, glositis y parestesias es la forma más habitual, aunque no constante, de presentación. V.III Diagnóstico Como primera medida se debe determinar si la anemia es megalobástica, luego se debe definir si es por déficit de folato o de cobalamina, y posteriormente investigar la causa subyacente. Se sospecha en base a los hallazgos clínicos-semiológicos asociados o no con alteraciones del Hemograma. Exámenes de laboratorio: Hemograma -En la serie roja:

o Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio > 100 fL, y generalmente la hemoglobina corpuscular media está elevada.

o Ovalocitos, dacriocitos, cuerpos de inclusión: en el frotis de sangre periférica (Howell- Jolly y anillos de Cabot)

o Incremento del índice de anisocitosis. En la serie blanca:

o Leucopenia en casos severos o Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la hipersegmentación de los

neutrófilos. o Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber trombocitopenia severa.

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Deben solicitarse niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico, y en última instancia, la realización de un aspirado de médula ósea para el diagnóstico definitivo. Entre las alteraciones bioquímicas, es muy característica de las anemias megaloblásticas la elevación de LDH sérica, al igual que en las hemólisis, como consecuencia de la destrucción de las células hematopoyéticas en la médula ósea (eritropoyesis ineficaz). La determinación de cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml, valor que debe demostrarse en al menos dos determinaciones separadas (Normal: 150- 900 pg/ml). Otras pruebas más sensibles pero más costosas consisten en la cuantificación de ácido metilmalónico y de homocisteína), ambos se encuentran elevados en la carencia de cobalaminas, mientras que solo la homocisteína sérica se halla elevada en la carencia de folatos. Por lo tanto, los niveles elevados de homocisteína > a 13 μmol/L o ácido metilmalónico > a 0,4 μmol/L asociados a una única determinación de cobalamina < de 200 pg/ml en ausencia de déficit de folato, vitamina B6 o insuficiencia renal, es criterio diagnóstico de anemia por déficit de cobalamina. La medición de holo-transcobalamina ha sido propuesta recientemente como un marcador precoz de la función de cobalamina, estudio que ha sido evaluada sólo en adultos. Los niveles de ácido fólico en sangre deben ser inferiores a 4 ng/ml. Algunos autores recomiendan la determinación de folato eritocitario debido a que es más específico ya que no se encuentra influenciado por la dieta, sin embargo la técnica es engorrosa y no suele estar disponible. Determinación de anticuerpos (Ac) anti- factor intrínseco: Son Inmunoglobulinas de tipo Ig G y son altamente específicos y constituye la prueba de mayor valor diagnóstico. Los Ac anti- célula parietal tiene una sensibilidad del 80% pero una especificidad baja. Examen histológico de la mucosa gástrica: se realiza el estudio microscópico y macroscópico y la biopsia pondrá de manifiesto la ausencia casi absoluta de células parietales y principales. V.IV Tratamiento Está íntimamente ligado a la causa. Los objetivos del tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 son: corregir la anemia y los trastornos epiteliales, reducir los trastornos neurológicos o prevenir su aparición y normalizar los depósitos hísticos de cobalamina. Además de la corrección de la dieta, el tratamiento específico de efectúa con cianocobalamina; en los casos de anemia grave debe plantearse la corrección mediante transfusión sanguínea. Si la causa es carencial, se administra por vía oral 50- 150 mg de Vit B12 por día. En el caso de una anemia perniciosa el tratamiento se mantiene de por vida con vigilancia periódica de la mucosa gástrica para detectar precozmente la aparición de un probable carcinoma, existen varias pautas de tratamiento, una de ellas consiste en la administración de

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1 mg de vitamina B12, vía intramuscular diariamente durante la primer semana, luego una vez por semana durante un mes y después una vez por mes durante toda la vida. En el déficit de folato los aspectos fundamentales de la terapéutica se basan en corregir la deficiencia y la repleción de los depósitos así como el tratamiento de la enfermedad o situación causal. Se administran suplementos de ácido fólico por vía oral de 5 a 10 mg/día hasta la normalización hematológica y la comprobación de los niveles adecuados. Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no haya deficiencia de vitamina B12, ya que en estos casos el tratamiento puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas, por lo que es imprescindible la administración conjunta con vitamina B12. VI. Anemias hemolíticas Las anemias hemolíticas son un grupo de anemias cuya característica es el acortamiento en la vida media normal de los hematíes, es decir, los glóbulos rojos son destruidos antes de llegar a los 120 días. Si la destrucción de hematíes es superior a la velocidad de regeneración medular, sobreviene la anemia. Según que la causa de la anemia hemolítica corresponda a un defecto propio del hematíe o a una acción externa al mismo, pueden clasificarse en: hemolíticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. Las hemólisis hereditarias son intracorpusculares y las adquiridas extracorpusculares, excepto la hemoglobinuria paroxística nocturna. Asimismo se pueden clasificar por la fisiopatología por el lugar donde ocurre fundamentalmente la hemólisis, denominándose entonces hemólisis intravascular a aquella donde la destrucción de hematíes ocurre fundamentalmente en el aparato circulatorio y hemólisis extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo. 1. Hemólisis Intravascular Consiste en la destrucción del glóbulo rojo dentro de la circulación con liberación del contenido celular en el plasma En la hemólisis intravascular, la destrucción del glóbulo rojo se debe a trauma mecánico secundario a daño endotelial (anemia microangiopática) o destrucción directa (válvulas protésicas-marcha). Así mismo la fijación, activación del complemento en la superficie celular (anemia hemolítica autoinmune) y los agentes infecciosos (malaria, VIH, babesiosis) pueden causar daño directo a la estructura del glóbulo rojo, condicionando la degradación y destrucción del mismo.

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2. Hemólisis Extravascular Consiste en la remoción y destrucción de los glóbulos rojos con alteraciones en la membrana celular. Este mecanismo es llevado a cabo por los macrófagos situados a nivel esplénico y hepático. En la hemólisis extravascular, la destrucción y depuración de los eritrocitos con alteraciones en la membrana (esferocitosis, eliptocitosis hereditaria) o alteraciones intrínsecas del glóbulo rojo (hemoglobinopatía, deficiencia enzimática) es realizada por los macrófagos del bazo y del hígado. La sangre circulante es filtrada continuamente a través de una red de sinusoides a nivel esplénico en forma similar a un laberinto de macrófagos y procesos dendríticos. Un glóbulo rojo normal con dimensiones hasta tres veces superior a los sinusoides esplénicos, puede deformarse y pasar a través de estos ―laberintos‖, situación que no ocurre con aquellos eritrocitos que presentan alteraciones estructurales o intrínsecas y por lo tanto son fagocitados y destruidos por los macrófagos. La historia natural de Ia enfermedad es muy variable, ya que en muchas ocasiones su diagnóstico es incidental, a través de exámenes de laboratorio de rutina; en otros casos su presentación estará determinada por los síntomas y signos propios de un síndrome anémico. Como consecuencia de la destrucción de hematíes se produce un incremento de Lactato Deshidrogenasa (LDH) sérica y de bilirrubina indirecta en el suero. En el caso de las hemólisis intravasculares, la liberación de hemoglobina desde el interior del hematíe produce una disminución de haptoglobina, que es la proteína a la que se une la hemoglobina liberada, produciéndose una disminución de la haptoglobina libre. El hem de la hemoglobina puede también unirse a otra proteína transportadora denominada hemopexina. Si la hemólisis intravascular es severa, se produce un agotamiento de la haptoglobina libre, con lo cual queda hemoglobina, que al llegar al glomérulo renal puede filtrarse en el mismo ya aparecer en la orina. Por dicho motivo, la presencia de hemoglobinuria se traduce siempre en una hemólisis de predominio intravascular, y además de características severas. Como compensación a la destrucción de hematíes se produce una respuesta medular, la cual se traduce en un incremento de la cantidad de reticulocitos y eritroblastos policromatófilos en sangre periférica. Desde el punto de vista clínico, las anemias hemolíticas se suelen caracterizar por la tríada anemia, ictericia y frecuentemente esplenomegalia. VI.I Anemias hemoliticas no inmunes mas frecuentes

a) Corpusculares. • Defectos de membrana

1) Defectos primarios con morfología específica: esferocitos, eliptocitos, etc. 2) Alteración de los fosfolípidos: lecitina aumentada 3) Deficiencia congénita de ATPasa

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4) Defectos secundarios: abetalipoproteínas (acantocitos) • Defectos enzimáticos

5) Déficit de piruvato quinasa 6) Déficit de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa 7) Alteraciones de ATPasa

• Defectos de la hemoglobina

8) Grupo hem (Porfiria eritropoyética congénita) 9) Globina:

Cualitativa: hemoglobinopatías Cuantitativa: alfa y beta talasemia

VI.II Etiología de las Anemias hemolíticas no inmunes

Patogénesis: el defecto primario es la inestabilidad de la membrana eritrocitaria causada por el déficit o la disfunción de uno de los constituyentes del citoesqueleto del hematíe, una red de proteínas en el lado citoplasmático de la membrana lipídica. La forma más frecuente es la deficiencia combinada de espectrina y anquirina, y la gravedad de la enfermedad se relaciona con el grado de deficiencia. Los glóbulos rojos de los pacientes homocigotos contienen menos de un 50% de espectrina de lo normal, manifestándose como anemia hemolítica severa dependiente de transfusiones. Como consecuencia de la reducción en la deformabilidad del eritrocito se produce secuestro esplénico, depleción de los lípidos de membrana, reducción del radio superficie/volumen con tendencia a la esferocitosis, deshidratación celular y destrucción prematura de la célula.

Hallazgos de laboratorio: − Anemia, generalmente leve, pero caídas en la Hb más llamativas en crisis eritroblastopénicas, con prueba de Coombs negativa. − VCM bajo, CHCM y área de distribución eritrocitaria (ADE) elevadas, lo cual es muy característico de la esferocitosis hereditaria. Puede asociarse anemia megaloblástica por déficit de folato por la producción acelerada de eritrocitos. − Reticulocitosis (3 al 15%). − Microesferocitos en el frotis sanguíneo, células hiperdensas, policromasia. − Aumento de la fragilidad osmótica y de la autohemólisis, corregida ésta con la adición de glucosa.

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− Médula ósea con hiperplasia normoblástica y aumento de los depósitos de hierro.

1) Defectos de membrana del hematíe. La membrana del hematíe presenta una capa de lípidos externa, que tiene como finalidad el aislamiento del hematíe e impedir la permeabilidad excesiva al agua. Por dentro de la capa lipídica se encuentra un citoesqueleto de proteínas, que tiene como finalidad mantener los lípidos en la membrana del hematíe y facilitar la adaptación de la morfología del hematíe en las diferentes zonas de la microcirculación. Entre las proteínas de membrana del hematíe, la más importante recibe el nombre de espectrina.

a. Esferocitosis hereditaria. Es una anemia hemolítica corpuscular por defecto de membrana. En la mayor parte de los casos la herencia es autosómica dominante, pero en un 25% de los casos no se encuentran antecedentes familiares o sólo leves alteraciones en el laboratorio. Es la anemia hemolítica congénita más frecuente. Se trata de un trastorno en la espectrina, que ocasiona una falta de fijación adecuada de lípidos a la membrana del hematíe. Como consecuencia, se produce un aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y al agua, lo que ocasiona una hinchazón del hematíe que da lugar a una forma esférica por la que se reconoce la enfermedad. Estos esferocitos son células que carecen de la capacidad de deformabilidad en la microcirculación, al llegar a los sinusoides esplénicos, no pueden atravesarlos, quedando atrapados y son destruidos. Desde el punto de vista clínico, la enfermedad cursa con manifestaciones variables, desde las personas asintomáticas hasta personas con grave anemia. Como en la mayor parte de las anemias hemolíticas, suele haber ictericia y esplenomegalia asociada a la anemia. En situaciones especiales se puede producir un agravamiento de la hemólisis (crisis hemolíticas), generalmente desencadenadas por procesos infecciosos que producen una estimulación del sistema mononuclear fagocítico. Los enfermos con procesos hemolíticos crónicos pueden tener también un agravamiento de la anemia como consecuencia de lo que se denominan crisis aplásicas, producidas por infección por el parvovirus B 19, y también lo que se denomina crisis megaloblástica, por la sobreutilización de ácido fólico como consecuencia de la hiperplasia medular. Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis, mielopatía espinal similar a la esclerosis múltiple, miocardiopatía y úlceras maleolares.

- Diagnóstico. Además de las características generales: elevación de LDH sérica y bilirrubina indirecta, incremento de reticulocitos y policromatófilos en sangre periférica, en esta anemia se objetivan esferocitos. Los esferocitos no son patognomónicos de esta enfermedad, ya que también pueden objetivarse en las anemias inmunohemolíticas. Sí es característico de esta enfermedad que los esferocitos presenten un aumento de la CHCM, ya que la pérdida de membrana del hematíe ocasiona una disminución de la superficie del mismo, la concentración de hemoglobina de cada hematíe se encuentra incrementada.

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- El VCM del hematíe es normal o disminuido (microesferocitos). Una prueba característica de esta enfermedad es la denominada prueba de hemólisis osmótica, que consiste en colocar los hematíes del enfermo en un medio hipoosmolar, y observar cómo se produce la hemólisis. Esta hemólisis osmótica se previene administrando glucosa al medio, a diferencia de las hemólisis mediadas por enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe.

- Tratamiento. En casos en los que exista hemólisis significativa o anemia importante se debe realizar esplenectomía, que se aconseja retrasar hasta los 5 ó 6 años de edad, y siempre realizando previamente vacunación antineumocócica. La esplenectomía no cura la enfermedad, pero sí disminuye la hemólisis y puede hacer desaparecer la anemia. Además, como en todas las anemias hemolíticas, es preciso administrar ácido fólico para prevenir las crisis megaloblásticas.

2) Otros trastornos congénitos de la membrana del hematíe. Eliptocitosis Hereditaria. Más frecuente como rasgo que la esferocitosis hereditaria, pero habitualmente no produce manifestaciones clínicas. Consiste también en un defecto de la espectrina. Otros ejemplos son la Xerocitosis y la Estomatocitosis o Hidrocitosis.

3) Enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe. El hematíe obtiene su energía mediante la glucólisis, no por el ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias. Además, por este ciclo, se genera NADH, que evita la oxidación del hierro ferroso de la hemoglobina (el hierro férrico de la hemoglobina o metahemoglobina impide el transporte adecuado de oxígeno). Además, se produce 2-3 Difosfoglicerato, que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, con lo cual el hematíe cede adecuadamente el oxígeno a los tejidos. Mediante el ciclo de las hexosas-monofosfato, se consigue un mínimo de energía para el metabolismo del hematíe, pero su utilidad fundamental es la generación de NADPH, para reducir el glutation, que evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina (la oxidación de los grupos sulfhidrilo produce también metahemoglobina, que precipita en el interior del hematíe, ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, lo cual ocasiona hemólisis intra y extravascular por lesión de la membrana del hematíe).

a. Déficit de Piruvato Kinasa Es una anemia hemolítica corpuscular por defecto enzimático en la vía anaerobia de producción de pirúvico y láctico del hematíe (Embden-Meyerhof). La herencia es autosómica recesiva y la hemólisis es significativa en homocigotos.

- Patogénesis: la producción de energía queda reducida por el defecto en la formación de ATP en la glucólisis. Los hematíes son rígidos, deformes y metabólicamente vulnerables. Los reticulocitos sin embargo pueden generar ATP a través de la fosforilación oxidativa.

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- Laboratorio: Frotis con datos de anemia hemolítica no esferocítica: policromatofilia,

anisocitosis, macrocitos. Actividad de la piruvato kinasa en eritrocitos disminuida a un 5-20% de lo normal. Aumento del 2,3-difosfoglicerato y otros metabolitos intermediarios de la glucólisis. Autohemólisis incrementada, que se corrige con ATP pero no con glucosa.

b. Déficit de Glucosa 6 fosfato Deshidrogenasa (G6PD)

La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) interviene en la primera reacción de la ruta de las pentosas, catalizando la conversión de glucosa 6-fosfato (G6P) proveniente de la glucólisis anaerobia en 6-fosfogluconato (6PG) y obteniendo NADPH a partir de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP). Esta vía es la principal fuente de obtención de la forma reducida del NADP en los eritrocitos humanos; en esta por cada mol de glucosa que se metaboliza se producen 2 mol de NADPH. Es una anemia hemolítica corpuscular, la herencia es recesiva ligada al sexo por un gen localizado en el cromosoma X, y la clínica plena se presenta en varones y en el sexo femenino en homocigosis. Las mujeres heterocigotos muestran un clínica intermedia variable. Existen variantes genéticas: tipo A+, B+, A-, mediterránea.

- Patogénesis: La deficiencia de esta enzima se considera un error latente, que no se manifiesta a menos que se produzcan determinadas alteraciones en el ambiente, generalmente la ingestión de sustancias o infecciones que hacen que se pongan de manifiesto la existencia del defecto enzimático. La deficiencia se expresa por completo en los varones, y las mujeres heterocigóticas son en apariencia normales. En estas últimas la actividad enzimática media de la G6PD puede ser normal, moderadamente reducida o muy deficiente, según la distribución de la población celular. Las células deficientes en estas mujeres son tan susceptibles a lesiones oxidantes como las células deficientes en varones; sin embargo, la magnitud total de la hemólisis es menor porque la población de células vulnerables es pequeña. Se ha observado la formación de agregados de las proteínas del citoesqueleto de la membrana del glóbulo rojo, en pacientes con anemia hemolítica por déficit de G6PD. Estos agregados disminuyen la deformabilidad de la célula y pueden alterar la superficie celular, haciéndolas reconocibles por los macrófagos como anormales y dando lugar a la producción de una hemólisis extravascular. La secuencia exacta de los eventos se desconoce, pero se han demostrado con exactitud los pasos siguientes: 1. Algunos de los agentes que causan hemólisis estimulan la vía de las pentosas, esto indica que, en su presencia se requiere de un incremento en la producción de NADPH. 2. Una caída de los niveles de GSH se asocia invariablemente a episodios hemolíticos en individuos deficientes de G6PD.

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3. En algunos casos, particularmente en el favismo, la hemólisis aguda se asocia con la formación masiva de cuerpos de Heinz y su presencia sirve de mediador en la destrucción de los glóbulos rojos. 4. Los radicales de oxígeno generados por la autooxidación de la hemoglobina también contribuyen a la formación de cuerpos de Heinz, proteólisis intracelular y peroxidación de los lípidos de la membrana.

- Laboratorio En las crisis hemolíticas hay hemoglobinuria, cuerpos de Heinz, esferocitos y fragmentos celulares, reticulocitosis. La hemoglobina es normal en periodos intercrisis. En la hemólisis crónica hay anemia, reticulocitosis, supervivencia acortada de los hematíes, autohemólisis aumentada sólo parcialmente corregida con glucosa . Hemólisis inducida por fármacos de forma aguda y autolimitada. Favismo: hemólisis muy grave causada por la ingestión de habas, a menudo con insuficiencia renal aguda secundaria, y requiriendo transfusión de hematíes. Ictericia neonatal, incluso con kernícterus agravado por una glucuronización deficiente de la bilirrubina en el hepatocito por actividad de la G6PD defectuosa. Hemólisis crónica no esferocítica con leve ictericia y esplenomegalia. VII. Hemoglobinopatías Las hemoglobinopatías son alteraciones cualitativas o cuantitativas de la globina, secundarias a mutaciones genéticas, cuya consecuencia puede ser una modificación estructural (hemoglobinopatías estructurales) o una disminución de la síntesis de una cadena globínica estructuralmente normal (talasemias). Esto ocasiona una formación de cadenas anormales de globina, que tiene una función defectuosa de transporte de oxígeno y habitualmente precipitan en el interior del hematíe, ocasionando su destrucción. VII.I Hemoglobinopatías estructurales Son el resultado de mutaciones al nivel de alguno de los genes que codifican la síntesis de una determinada cadena globínica: α, β, γ, ψ, y δ. Se consideran hemoglobinopatías solo aquellas mutaciones que afectan regiones esenciales de la molécula y que, por tanto, poseen expresividad clínica. En general, las mutaciones de aminoácidos situadas en la superficie de la molécula solo producen modificaciones de la carga eléctrica, mientras que los aminoácidos internos ocasionan, casi siempre, una importante alteración estructural y funcional de la hemoglobina y su repercusión clínica suele ser mayor: anemia hemolítica (hemoglobinas inestables), poliglobulia (hemoglobinas con alteración de su afinidad por el oxígeno) o cianosis (hemoglobinas M).

a. Clasificación Clínica – Variantes por mutación superficial.

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Síndromes Drepanocíticos: a) Rasgo drepanocítico (AS) b) Anemia drepanocítica (SS) c) Dobles estados heterocigotos (SC)(SD), (S-ß-talasemia)

– Variantes de Hb inestable (anemia hemolítica congénita con cuerpos de Heinz). – Variantes de Hb con elevada afinidad por el oxígeno (eritrocitosis familiar). – Hemoglobinas M (cianosis familiar). VII.II Síndromes drepanocíticos

a. Hemoglobina S La Hb S tiene una alta prevalencia en Africa Tropical, en donde se observan heterocigotos en el 20 y hasta el 40% de la población. La Hb S se produce por la sustitución del ácido glutámico en la posición 6 por la valina. Al descender la PO2 la sustitución de dicho aminoácido origina que la molécula de la hemoglobina cristalice, deformando los hematíes, volviéndolos falciformes y rígidos, e impidiendo su tránsito por los capilares pequeños. El proceso origina un círculo vicioso: los eritrocitos falciformes incrementan el estancamiento, desciende mas la PO2 y se acentúa la falciformación. Si esto se mantiene mucho tiempo, se lesiona la membrana celular, permitiendo el paso de calcio al interior de la célula, lo que determina rigidez de la membrana. Estos hematíes colapsan la microcirculación sanguínea ocasionando las denominadas crisis vasooclusivas, que producen isquemia de órganos múltiples, y en situaciones prolongadas, infartos. Además, la alteración de la deformabilidad del hematíe ocasiona la destrucción del mismo, y por tanto su hemólisis intravascular. Los infartos subclínicos suelen ser más frecuentes, fundamentalmente en la médula renal, ya que por ser un medio hipertónico, se produce extracción de agua del hematíe e infartos en la papila. Estos microinfartos medulares renales se reconocen mediante la aparición de isostenuria y alteraciones en la excreción de ácido y, a veces, necrosis de papila. Puede haber también lesión glomerular en la forma homocigota. Asimismo puede haber brotes de hematuria macroscópica. Otros órganos en los que con frecuencia aparecen infartos son los huesos, cerebro, pulmón, riñón, piel, (úlceras maleolares) y el propio bazo, que como consecuencia de los infartos de repetición va perdiendo su función, ocasionándose un hipoesplenismo, también denominado ―autoesplenectomía‖, que favorece las infecciones por gérmenes encapsulados. De hecho, la sepsis neumocócica es la causa más frecuente de mortalidad. Los infartos óseos pueden sobreinfectarse, y es típica la infección por Salmonella. En estas condiciones los hematíes son eliminados de la circulación por el SMF. La gravedad clínica es variable, desde formas asintomáticas (rasgo falciforme) hasta formas homocigotas severas.

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- Tratamiento: Durante las crisis vasooclusivas es fundamental realizar analgesia e hidratación (los hematíes, al perder agua, facilitan la falciformación). Debe hacerse vacunación contra gérmenes capsulados, y la esplenectomía no tiene valor (de hecho, hay hipofunción esplénica). Se ha observado que el incremento de la cantidad de hemoglobina fetal en los hematíes impide la polimerización de hemoglobina S. En este sentido, fármacos tales como el butirato, la azacitidina, citarabina o hidroxiurea producen una disminución de la hemólisis y de las crisis vasooclusivas.

b. Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo drepanocítico) Los portadores de este trastorno son asintomáticos. Ocasionalmente sufren hematurias e infartos esplénicos cuando se exponen a situaciones de hipoxia prolongada (anestesia general y procesos neumónicos). La morfología eritrocitaria es normal y no se observan drepanocitos en el frotis de sangre. Hay varias pruebas de laboratorio para poner en evidencia la presencia de Hb S: – El test de falciformación: se basa en la desoxigenación de la sangre ―in vitro‖ cuando se pone en contacto con un agente reductor. – Prueba de solubilidad: consiste en la observación de que la hemoglobina S en estado reducido, es muy insoluble en tampón fosfato concentrado. – Electroforesis de Hb: Se verá una banda de desplazamiento lento con relación a la Hb A. En los verdaderos heterocigotos la proporción de Hb S oscila entre un 35 y un 45% del total.

c. Hemoglobina S homocigota (SS) o anemia drepanocítica Se caracteriza por una anemia hemolítica grave, que aparece a los pocos meses de nacer cuando la Hb S reemplaza a la Hb fetal, que predomina al nacer y durante los primeros meses de vida. En los niños es frecuente encontrar una esplenomegalia, que desaparece a medida que se producen infartos esplénicos produciéndose atrofia esplénica. A la exploración física se aprecia un tinte ictérico conjuntival. Los valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se acompaña de una intensa reticulocitosis. En el frotis de sangre se observan drepanocitos, que son claves en el diagnóstico. Este se confirma con la electroforesis de Hb en medio alcalino y en agar citrato a pH ácido. La hemoglobina fetal en los homocigotos se encuentra elevada en proporción variable y parece actuar como mecanismo protector impidiendo la falciformación. En la anemia drepanocítica son frecuentes dos tipos de complicaciones: – Crisis vasculares oclusivas o crisis de dolor: por acumulación de drepanocitos que determina éstasis arterial e infartos. En los niños los lugares más frecuentes son los huesos

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de las manos y los pies. Son frecuentes los procesos osteomielíticos por Salmonella. En los adultos predominan los infartos pulmonares. Puede presentarse priapismo. – Crisis aplásicas: por interrupción brusca de la producción de eritrocitos, secundario, generalmente, a infecciones por parvovirus y deficiencias de ácido fólico. El tratamiento especifico no existe. Algunas precauciones y medidas generales contribuyen a reducir el número de crisis, por ejemplo, evitar los cambios de temperatura, la deshidratación y las infecciones a las cuales son muy susceptibles, por la hipoesplenia que determinan los infartos repetidos del bazo.

d. Hemoglobinas inestables La mutación en este tipo de hemoglobinopatía consiste en la sustitución de un aminoácido situado en el interior de la cadena globínica por otro. Carecen de expresividad electroforética. – Manifestaciones clínicas: Se trasmiten con carácter autosómico dominante y cursan con un cuadro de anemia hemolítica, generalmente crónica y de intensidad variable. El grado de hemólisis depende del tipo de mutación y su efecto puede verse agudizado por factores diversos tales como la ingesta de ciertos medicamentos oxidantes o infecciones – Diagnóstico: Puede realizarse mediante las siguientes pruebas:

a) Demostración de cuerpos de Heinz espontáneos al incubar los hematíes con azul de cresil brillante o violeta de metilo.

b) Prueba de la termoestabilidad hemoglobínica: consiste en incubar a 50º C una solución

de Hb tamponada durante 2 horas – Tratamiento: Debe evitarse en lo posible el contacto con medicamentos oxidantes. En casos de anemia hemolítica intensa se puede ensayar la esplenectomía, que consigue una mejoría del cuadro clínico en el 50% de los casos.

e. Hemoglobinopatías con alteración de la afinidad por el oxígeno Se producen por mutaciones situadas a nivel de las áreas de contacto entre las subunidades a y b de la molécula de Hb o de la zona de unión del 2,3 DPG a la cadena b. De acuerdo con la naturaleza de la mutación pueden observarse aumentos o disminuciones de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, siendo las primeros mucho más frecuentes que las segundos. Se heredan con carácter autosómico dominante, siendo la forma homocigota, al igual que otras hemoglobinopatías estructurales, incompatibles con la vida. Clínica: Las hemoglobinopatías con aumento de la afinidad por el oxígeno cursan clínicamente con poliglobulia de intensidad variable, mientras que las de baja afinidad por el

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oxígeno son asintomáticas, cursando a veces con cianosis ligera por desaturación de la Hb a nivel de sangre venosa. Diagnóstico: Ante un paciente con poliglobulia debe procurarse descartar, en primer lugar, todas las restantes causas productoras de la misma. La confirmación diagnóstica viene dada por el estudio electroforético y el análisis de su afinidad por el oxígeno por el estudio de la P50. Tratamiento: El carácter benigno de estas hemoglobinopatías, hace que no sea necesario ningún tipo de tratamiento.

f. Hemoglobinas M

Estas hemoglobinas se caracterizan por la presencia del hierro del hemo en estado férrico (Fe+++) en vez de estar en estado ferroso (Fe++). Son mutaciones que se caracterizan casi siempre por una sustitución del aminoácido histidina, situado en la cavidad del hemo, por la tirosina. La tirosina al poseer una carga negativa y al estar unida al hierro estabiliza su forma oxidada e impide la unión reversible al oxígeno. Debido a ello, la cadena afecta por la mutación pierde su capacidad funcional y la hemoglobina se comporta como metahemoglobina, de ahí el nombre de hemoglobinas M. La mutación puede afectar a la cadena a o b. Manifestaciones clínicas: Se heredan con carácter autosómico dominante y debido a ello las personas heterocigotas son portadoras de cianosis sin ningún otro trastorno. La cianosis es irreversible y no cede con la administración de sustancias reductoras (ácido ascórbico o azul de metileno). A menudo hay poliglobulia. El diagnóstico diferencial se establecerá con otras causas de metahemoglobinemia congénita como el déficit de NADH-diaforasa. Diagnóstico: La confirmación diagnóstica exige la confirmación espectroscópica de la existencia de metahemoglobina, cuyas características son distintas de la metahemoglobina A normal. Tratamiento: Carece

g. Talasemias La herencia de la talasemia muestra un patrón autosómico dominante y su frecuencia dentro del conjunto de la población mundial es muy elevada, presentando una distribución que se correlaciona con las zonas donde existe o ha existido paludismo endémico. Ello obedece al efecto protector que frente al parásito ejerce la hemoglobinopatía, lo que significa una presión genética positiva de ésta sobre la población afectada. Fisiopatología: La disminución en la síntesis de un tipo de cadena globínica rompe el equilibrio normal entre las cadenas alfa y beta y conduce a la acumulación intracelular de una de ellas. Así, en la alfa talasemia se produce un exceso de cadenas beta y en la beta talasemia un exceso de cadenas alfa. En ambos casos, se forman precipitados intracelulares que son la

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causa de la destrucción precoz de los eritroblastos antes de alcanzar la maduración completa (eritropoyesis ineficaz). Asimismo, los eritrocitos que superan el trastorno madurativo, suelen presentar también abundantes precipitados de cadenas globínicas en exceso que disminuyen su supervivencia en la circulación (hemólisis). Aspectos moleculares: La producción de la cadena α o β está dañada. Para la síntesis de la cadena α se han identificado varios defectos genéticos: hay 4 genes iguales, dos en cada cromosoma 16, y la mayoría de las alteraciones son deleciones de uno o más genes. Para la síntesis de la cadena β se poseen 2 genes, uno en cada cromosoma 11. La mayoría de las β talasemias se deben a mutaciones puntuales en uno o ambos genes, pero la clínica es heterogénea porque la variabilidad en las mutaciones afecta de forma distinta a la producción de cadena β. Entre los métodos que más han contribuido al conocimiento del mecanismo molecular de los síndromes talasémicos, destacan el análisis del DNA mediante endonucleasas de restricción e hibridación con sondas marcadas radiactivamente (Southernblot) y la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

- ß- Talasemia La beta talasemia obedece a una disminución en la síntesis de cadenas beta de globina. La intensidad del déficit depende del grado de alteración genética y puede variar desde una síntesis deficiente o parcial (ß+- tal) hasta una ausencia total de síntesis (ß+- tal). La diferente expresividad clínica de la beta talasemia resulta de la combinación de ambas posibilidades o de cada una de ellas con el gen normal. Basándose en ello, la talasemia se clasifica clínicamente en 3 grandes grupos: a) Talasemia mayor o enfermedad de Cooley que corresponde a las formas de mayor expresividad clínica (síndrome hemolítico crónico muy intenso con anemia grave y esplenomegalia); b) Talasemia menor o rasgo talasémico que corresponde a formas de expresividad clínica poco manifiesta o incluso ausente (talasemia mínima), c) Talasemia intermedia que corresponde a formas de expresividad clínica de diferente intensidad, aunque siempre caracterizadas por un síndrome hemolítico moderado o intenso con anemia y esplenomegalia. Mecanismo molecular: El mecanismo molecular de la beta talasemia es heterogéneo, aunque en prácticamente todos los casos obedece a cambios de una única base nitrogenada (mutación puntiforme) que alteran la transcripción o el procesamiento (maduración) del RNAm, disminuyendo (ß+-) o impidiendo (ß+-) su traducción. Manifestaciones clínicas: Debido al elevado polimorfismo genético y a la existencia de diversos mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de la anemia, la expresividad clínica de

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la beta talasemia puede variar, desde una situación prácticamente asintomática (talasemia minor), hasta la anemia intensa con fallecimiento del paciente antes de alcanzarla edad adulta (talasemia mayor) con formas intermedias de expresividad clínica muy variable (talasemia intermedia).

- β - Talasemia menor Talasemia Minor o Rasgo Talasémico (Heterocigotos Simples). Estas personas no presentan prácticamente anemia ni sintomatología, y corresponden a la variante clínica más frecuente. Se caracteriza por una seudopoliglobulia microcítica con anemia muy discreta o inexistente. Rara vez se aprecia esplenomegalia. Debido a ello, el diagnóstico suele ser casi siempre casual y facilitado por el empleo de autoanalizadores hematológicos que determinan sistemáticamente el valor del VCM. La presencia de hipocromía hace que este trastorno genético sea fácilmente tomado por una ferropenia con el consiguiente peligro de someter al enfermo, a una prolongada, inútil y, sobre todo, nociva sobrecarga de hierro. El procedimiento más asequible para el diagnóstico de beta talasemia menor es la electroforesis de hemoglobinas, donde (heterocigotos ß+/ß y ß+/ß) se observa un aumento característico de la fracción HbA2 (3,8-7%) con HbF normal (< 2%).

- β - Talasemia mayor Se caracteriza por una expresividad clínica variable, pero generalmente intensa. Su forma más grave es la anemia de Cooley. Esta se inicia a partir de los 6 meses del nacimiento y se caracteriza por una intensa anemia, esplenomegalia, a veces gigante, y hepatomegalia. La exploración física, muestra además de las visceromegalias, alteraciones óseas, que se aprecian sobre todo en cráneo, que originen deformaciones de su configuración, en especial en cara. La gran disminución de síntesis de cadena beta ocasiona un descenso importante de síntesis de hemoglobina A1, con un consiguiente aumento de la formación de hemoglobina A2 y hemoglobina F que presenta una mayor afinidad por el oxígeno, una cesión defectuosa de oxígeno hacia los tejidos, y por tanto hipoxia tisular crónica, que incrementa la formación de eritropoyetina, produciendo hiperplasia medular y un aumento de absorción de hierro, con hemosiderosis secundaria. Como consecuencia de la hemosiderosis secundaria se producen anomalías en el funcionamiento del hígado, glándulas endocrinas y sobre todo, del corazón, causante fundamental del mal pronóstico de la enfermedad y la mortalidad de los niños.

El diagnóstico debe sospecharse en un enfermo con hemólisis congénita severa, microcitosis e hipocromía. Se confirma mediante electroforesis de hemoglobina, que objetiva descenso de hemoglobina A1 e incremento de hemoglobina A2 y hemoglobina F. El estudio radiológico muestra la imagen del llamado ―cráneo en cepillo‖. A veces se observa intenso retraso del desarrollo, hecho que se puede evitar si se instaura

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precozmente, en estos pacientes un régimen hipertrasfusional que procure mantener los niveles de hemoglobina por encima de 10 g/dl. El cuadro clínico se suele agravar por las complicaciones debidas a la hemocromatosis (diabetes mellitus, miocardiopatía) secundaria a la mayor absorción intestinal de hierro. Estas complicaciones son precisamente las que constituyen la causa de muerte en estos pacientes, casi siempre antes de los 25 años. Diagnóstico: – El perfil hematológico muestra anemia, intensa, microcítica e hipocroma. – Examen morfológico de la sangre: intensa anisopoiquilocitosis, con hipocromía acusada y abundante punteado basófilo. – Los reticulocitos ligeramente aumentados, aunque nunca tanto como correspondería al grado de anemia y eritroblastosis medular. Es frecuente observar elementos inmaduros de la serie roja. El examen de médula ósea: hiperplasia eritroblástica de predominio ortocromático. – La electroforesis de Hb evidencia un aumento de la Hb fetal entre el 60 y el 98% – Estudio familiar: existencia de beta talasemia minor en los padres. Tratamiento Siempre que sea posible, debe ser el trasplante de médula ósea, ya que se trata de una enfermedad genética. En casos en los que no se pueda realizar un trasplante de médula, la esplenectomía mejora la sintomatología de la enfermedad. Dada la gravedad de la anemia, se aconseja realizar transfusiones sanguíneas. Las transfusiones evitan las malformaciones óseas al disminuir el estímulo de la hiperplasia medular por la eritropoyetina. Deben administrarse con un quelante del hierro, tal como la desferroxamina, para evitar la sobrecarga. No existen fármacos que incrementen la formación de cadena beta, pero se ha observado que los hematíes en los que existe mayor cantidad de hemoglobina fetal, presentan una vida media más prolongada y la anemia mejora. Fármacos que incrementan la síntesis de cadenas gamma (y por tanto hemoglobina fetal) son el butirato, la 5-azacitidina y la hidroxiurea.

- β - Talasemia intermedia En la beta talasemia intermedia el cuadro clínico se caracteriza por una anemia de intensidad moderada, hemólisis crónica y esplenomegalia, cuya gravedad no alcanza nunca la de la enfermedad de Cooley. En general, estos pacientes no suelen requerir transfusiones ni es habitual observar en ellos los rasgos propios de un déficit crónico de hemoglobina (retraso del

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desarrollo pondoestatural y gonadal). Ocasionalmente, pueden desarrollar cardiomegalia, osteoporosis, fracturas espontáneas y artritis, y dado que existe prácticamente siempre sobrecarga de hierro.

- a - Talasemia La alfa talasemia, o disminución congénita de la síntesis de cadenas alfa, es otra de las formas de talasemia frecuentes. Se caracteriza por la síntesis de un exceso de cadenas gamma durante el período fetal y de cadenas beta después del nacimiento. Durante el período fetal, las cadenas gamma (g) en exceso forman homotetrámeros (hemoglobina Bart) que después del nacimiento desaparecen y son sustituidos por homotetrámeros β o hemoglobina H (HbH). Tanto la HbH como la hemoglobina Bart (Hb Bart) pueden evidenciarse electroforéticamente. Al igual que la betatalasemia, la alfatalasemia puede presentarse en diferentes formas clínicas que son expresión de un diferente genotipo. Mecanismo molecular: A diferencia de lo que sucede en la beta talasemia, en la alfa talasemia predominan las delecciones de material genético sobre los cambios de una sola base nitrogenada. En cualquier caso, la expresividad clínica dependerá de las características de la mutación o del número de genes afectados por la deleción Las formas moleculares más frecuentes de α+-talasemia son la deleción de 3,7 kb (α3,7-talasemia) y la de 4,2 kb (α4,2-talasemia), aunque se han descrito también otras deleciones cortas de 3,5 y 5,3 kb. La deleción de 3,7 kb es especialmente frecuente en el área mediterránea y en la población americana de raza negra, mientras que la deleción de 4,2 kb es más propia del sudeste asiático. Manifestaciones clínicas: A diferencia de la ß-talasemia, la α-talasemia se manifiesta, aún incluso, antes de nacer, ya que las cadenas α forman parte de todas las hemoglobinas tanto fetales como adultas. La expresividad clínica de la α-talasemia depende de la naturaleza de la deleción. En la práctica, las α-talasemias se clasifican en 3 grandes grupos: α+-talasemia o tipo 2 (α-/αα,-α/-α); α0-talasemia o tipo 1 (—/ αα, —/—), y hemoglobinopatía H (α-/—).

1) α +-talasemia o alfa talasemia tipo 2 obedece a la deleción de un único gen alfa. En su forma heterocigota constituye una forma de talasemia mínima. El estudio de la síntesis de cadenas globínicas es normal, al igual que el patrón electroforético de hemoglobinas, y el único criterio diagnóstico es una tendencia muy ligera a la disminución del VCM. Este tipo de portadores asintomáticos de α+-talasemia solo se detectan al realizar el estudio familiar de pacientes con formas homocigotas cuya expresividad clínica es superponible a la beta talasemia menor (ligera anemia microcítica o seudopoliglobulia microcítica).

En cualquiera de los casos, la confirmación diagnóstica exige no sólo la realización de la síntesis ―in vitro‖ de cadenas de globina (alfa/beta <1), sino también un análisis del DNA mediante la técnica de Southern para demostrar la deleción del gen alfa.

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2) α 0- talasemia o alfa talasemia tipo I obedece a la deleción de 2 genes alfa y, en su forma heterocigota, presenta una expresividad clínica superponible a la de beta talasemia menor. A diferencia de ésta, no obstante, el patrón electroforético muestra una HbA2 normal o incluso disminuida (1,5-2,5 %) y nunca se observa aumento de HbF. El estudio de la síntesis de cadenas de globina muestra prácticamente siempre una disminución del cociente alfa/beta (<1), y ocasionalmente, pueden aparecer precipitados intraeritrocitarios de HbH cuando los eritrocitos se incuban en presencia de azul de cresil brillante. Su forma homocigota corresponde a la hidropesía fetal o α0-talasemia con Hb Barts. Esta forma de alfa talasemia por deleción de todos los genes de alfa globina es incompatible con la vida.

En general, constituye una causa de aborto hacia las 30 semanas del embarazo o de muerte fetal poco después del nacimiento por hidropesía fetal.

h. Hemoglobinopatía H Presenta una expresividad clínica superponible a la beta talasemia intermedia con signos de hemólisis crónica y esplenomegalia. Su presencia se ha observado también asociada a retraso mental o de forma adquirida en el curso de mielodisplasias y leucemias. El diagnóstico puede establecerse mediante diferentes pruebas que ponen de manifiesto la hemoglobinopatía H:

a) incubación de la sangre con azul de cresil brillante y observación de precipitados

intraeritrocitarios (cuerpos de Heinz) mediante el microscopio óptico o electrónico;

b) electroforesis de hemoglobinas que muestra una fracción de HbH (5-40% del total) y cantidades variables de Hb Bart. El nivel de HbA2 se halla casi siempre disminuido (1,5-2%) y nunca se observa aumento de la HbF. Así mismo, existe una acusada disminución del cociente alfa/beta de globina, y el estudio familiar muestra la presencia de un gen alfa talasemico en ambos padres. El análisis del DNA permite identificar las características moleculares de la deleción.

VII.III Anemias hemolíticas adquiridas. 1. Hiperesplenismo. Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destrucción de células hematológicas en el bazo.

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2. Hemólisis química. Arsénico, cobre (también en la enfermedad de Wilson), anfotericina B, venenos de arañas, serpientes y toxina de clostridios, entre otros, producen lesión directa de membrana del hematíe con la consiguiente hemólisis. 3. Alteraciones metabólicas. Hiperlipoproteinemias y hepatopatías que alteran los lípidos plasmáticos. Por alteración de las lipoproteínas plasmáticas se produce un aumento de depósito de lípidos en la membrana del hematíe, que ocasiona alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemólisis. Una de estas variantes es lo que se denomina síndrome de Zieve, que aparece en enfermos con hepatopatías alcohólicas. 4. Parasitosis. Malaria, babesiosis, bartonelosis. 5. Trauma eritrocitario. Existen varias formas clínicas.

a) Hemoglobinuria de marcha: se produce hemólisis intravascular como consecuencia de traumatismos repetidos al caminar (carreras, marcha). b) Patología cardiovascular: estenosis o insuficiencia aórtica, ―by-pass‖, prótesis valvulares. c) Alteración de la microcirculación (anemia microangiopática): coagulación intravascular diseminada, hemangioma cavernoso gigante (síndrome de Kassabach-Merrit), rechazo de injerto renal, hipertensión maligna, eclampsia, vasculitis, neoplasias diseminadas, síndrome hemolítico urémico, púrpura trombocitopénica trombótica.

Todas estas anemias por traumatismo eritrocitario se caracterizan por la presencia en la sangre de hematíes fragmentados o esquistocitos.

VII.IV Anemias inmunohemolíticas. Se denomina inmunohemólisis a la hemólisis mediada por inmunoglobulinas y/o complemento. Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antígenos extraños, como ocurre en las reacciones postransfusionales o la enfermedad hemolítica del recién nacido, o

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bien ser autoanticuerpos que reaccionan con antígenos eritrocitarios propios, como consecuencia de la acción directa de agentes externos que modifican los antígenos del hematíe, por reacciones cruzadas con similitud antigénica con agentes externos o bien por disfunción inmunológica. La patogenia de la inmunohemólisis: si se produce activación del complemento (habitualmente por IgM y a veces por IgG), se produce una destrucción inmediata de la membrana del hematíe, ya que las últimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen acción lítica de membrana. La hemólisis mediada por complemento suele ser predominantemente intravascular. La hemólisis que no es mediada por complemento, sino sólo por inmunoglobulinas (habitualmente IgG), tiene su lugar fundamentalmente en el bazo, ya que los macrófagos esplénicos presentan receptores en su membrana para la fracción constante de la inmunoglobulina G. La captación del hematíe por el macrófago da lugar a su destrucción completa o parcial, produciendo una disminución de la membrana del hematíe, lo que ocasiona la aparición de esferocitos en sangre periférica. La prueba típica de laboratorio para el diagnóstico de la anemia inmunohemolítica es la prueba de Coombs. Dicha prueba puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del hematíe (Coombs directo), o bien detectar anticuerpos en el plasma (Coombs indirecto). Clasificación

A) Isoinmune • Enfermedad hemolítica del recién nacido • Transfusión de sangre incompatible: Aguda (ABO) y retardada. (Aloinmunización a anticuerpos eritrocitarios).

B) Autoinmune. (Por la acción de inmunoglobulinas con o sin complemento)

• Idiopática -por anticuerpos calientes -por anticuerpos fríos -por hemolisina bifásica (Donath-Landsteiner)

• Secundarias: síndrome de Evans y Hemoglobinuria paroxística nocturna.

-Infecciones: virales, bacterianas, parasitaria -Drogas -Hemopatías -Enf. Autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistémico, artritis reumatoide, colitis ulcerosa

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-Tumores a. Tipos de anemias autoinmunes.

1. Anemia Inmunohemolítica por anticuerpos calientes. Constituyen del 70 al 75% del total de las inmunohemólisis, y son más frecuentes en mujeres.

Habitualmente son secundarias a otros procesos o enfermedades, como infecciones, procesos linfoproliferativos (leucemia linfática crónica B), colagenosis (lupus eritematoso diseminado) o fármacos. Los enfermos pueden presentar una clínica de hemólisis crónica o crisis hemolíticas, con trombocitopenia autoinmune asociada (síndrome de Evans). El mecanismo de la hemólisis es por IgG habitualmente, por lo que la mayoría de la hemólisis ocurre en el bazo. Dicha IgG suele reaccionar con antígenos del sistema Rh. El tratamiento debe ser el de la enfermedad de base, asociado a esteroides. Si no existe respuesta al tratamiento esteroideo, debe realizarse esplenectomía. Como tercer paso, fármacos inmunosupresores como la azatioprina o ciclofosfamida . En el caso de que la hemólisis sea severa y sea preciso administrar transfusiones, hay que tener en cuenta que dichas transfusiones serán menos rentables como consecuencia de la acción de los anticuerpos.

2. Anemia Inmunohemolítica por anticuerpos fríos. Se trata de anticuerpos que se

fijan al hematíe a bajas temperaturas y ocasionan hemólisis clínica a temperaturas inferiores a las fisiológicas. Constituyen aproximadamente el 20% de las anemias inmunohemolíticas y presentan dos cuadros clínicos diferentes.

Enfermedad de las aglutininas frías. Casi siempre está mediada por IgM, con lo cual habitualmente se activa complemento, y por tanto, la hemólisis es predominantemente intravascular. Existe una proporción importante de casos que no están asociados a otros procesos (enfermedad de las crioaglutininas idiopática, frecuentemente en personas de edad avanzada y ocasionalmente con IgM de tipo monoclonal). Como otros procesos asociados podemos encontrar infecciones (mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, Mycoplasma, sífilis,endocarditis), síndromes linfo proliferativos o sarcoma de Kaposi. La inmunoglobulina M de las crioaglutininas está dirigida habitualmente a antígenos de la membrana del hematíe, denominados I-i. Además de la hemólisis intravascular, existe una proporción de hemólisis extravascular que ocurre preferentemente en el hígado, ya que los macrófagos

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hepáticos presentan en su membrana receptores para la fracción constante de la inmunoglobulina M.

Para su tratamiento, lo fundamental es evitar el frío, ya que es entonces cuando se produce la hemólisis. No son útiles los esteroides ni la esplenectomía. En ocasiones, es útil el tratamiento con clorambucil u otros quimioterápicos, fundamentalmente en la forma idiopática. Si es imprescindible la realización de transfusiones, deben realizarse con hematíes lavados (con menor cantidad de antígenos) y transfundirse a temperatura fisiológica (para evitar la unión del anticuerpo a la membrana del hematíe).

c) Hemoglobinuria paroxística a “frigore” (enfermedad de Donath-Landsteiner). Es una enfermedad muy infrecuente, que se veía asociada a la sífilis terciaria y a algunos virus. Se caracteriza por ser un anticuerpo frío, pero de tipo IgG, que activa complemento (hemólisis intravascular, y por tanto, hemoglobinuria), con especificidad contra antígeno P del hematíe. Respecto al tratamiento, debe evitarse el frío, y en algunos casos existe respuesta a esteroides o ciclofosfamida.

d) Anemias Inmunohemolíticas por fármacos. Constituyen entre el 10 y el 20% de los casos de anemias hemolíticas inmunes. Existen tres mecanismos de hemólisis:

o Unión de la droga a la membrana del hematíe o hemólisis tipo hapteno. El

prototipo es la penicilina, que se fija a la membrana del hematíe, dando lugar a anticuerpos antipenicilina que reaccionan contra la membrana del hematíe. Son de tipo IgG y no activan complemento. La hemólisis, por tanto, tiene lugar preferentemente en el bazo y la prueba de Coombs es positiva para IgG, pero no para complemento. Habitualmente, como único tratamiento se requiere la suspensión de la penicilina; ocasionalmente deben asociarse esteroides.

o Mecanismo del espectador inocente o hemólisis por inmunocomplejos. Es el mecanismo habitual de la mayoría de los medicamentos (sulfamidas, fenotiacinas, quinidina). Los anticuerpos reaccionan con la droga unida a proteínas plasmáticas constituyendo inmunocomplejos (de tipo IgG o IgM). Se produce activación del complemento, el cual se fija a la membrana del hematíe, ocasionando su hemólisis. Por tanto se trata de una hemólisis intravascular, que se caracteriza porque la prueba de Coombs es positiva sólo a complemento, ya que sobre la membrana del hematíe no existe inmunoglobulina (la inmunoglobulina está circulando en el plasma unida al medicamento). Respecto al tratamiento, suele precisarse únicamente la suspensión del fármaco.

- Formación de autoanticuerpos. El prototipo es la alfa metil dopa. Se trata en esta ocasión de verdaderos autoanticuerpos, es decir, inmunoglobulinas que reaccionan contra antígenos de la membrana del hematíe, y no contra el

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fármaco directamente. Suelen ser de tipo IgG y no activan complemento, por lo que la hemólisis ocurre fundamentalmente en el bazo. Tras la suspensión de la alfa metil dopa desaparece la hemólisis en un tiempo comprendido entre una y tres semanas.

VIII. Anemias hipoproliferativas Las anemias hipoproliferativas que aparecen en las lesiones de la médula ósea son:

• la anemia aplásica. • las mielodisplasias [mds]. • la aplasia eritrocitaria pura [aepp], y • la mielotisis.

La anemia de estos procesos es normocrómica, normocítica o macrocitica. Se caracteriza por cifras bajas de reticulocitos. Pero la anemia no es el único, ni siquiera el principal, hallazgo de estos procesos, y es mejor considerarlos como cuadros debidos a una hipofunción medular. En la insuficiencia de la médula ósea, la pancitopenia [anemia, leucopenia y trombocitopenia, que pueden combinarse de diferentes maneras] se debe a un déficit de la hematopoyesis, y es necesario distinguirla de los recuentos hemoperiféricos disminuidos que aparecen después de la destrucción periférica de los hematíes [anemias hemolíticas], de las plaquetas [púrpura trombocitopénica idiopática o debida a esplenomegalia], y de los granulocitos [como en las leucopenias inmunitarias]. VIII.I Anemia aplásica La anemia aplásica es una pancitopenia asociada a la hipocelularidad de la médula ósea. Es la forma de aplasia medular más frecuente. Es autosómica recesiva y presenta aplasia medular progresiva, malformaciones congénitas, test de fragilidad cromosómica positivo, predisposición a enfermedades malignas afecta a todas las razas pero más a gitanos, dada su endogamia. Genéticamente se han identificado once grupos de complementación y 8 genes diferentes responsables de la enfermedad. La forma adquirida es distinta de la aplasia medular congénita, es decir, de la médula hipocelular que aparece después de utilizar quimioterapia citotóxica intensiva, para combatir las neoplasias malignas. La anemia aplásica, también puede ser constitucional; así ocurre en la forma genérica de la anemia de Fanconi, que sí bien suele asociarse a anomalías físicas características y a la aparición de pancitopenia en las primeras fases de la vida, también puede manifestarse como una insuficiencia de la médula ósea en adultos jóvenes previamente sanos. Con frecuencia, la anemia aplásica adquirida comienza bruscamente con recuentos celulares bajos en un adulto joven previamente sano, y puede ir precedida de una hepatitis seronegativa o de un ciclo terapéutico con algún fármaco al que se considera responsable. A veces, la citopenia sanguínea es moderada o incompleta, manifestándose por alguna complicación de anemia, leucopenia o trombocitopenia.

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La anemia aplásica, está relacionada con la hemoglobinuria paroxística nocturna [hpn] y con las mds [mielodisplasias], y en ocasiones es imposible distinguir con claridad estos procesos. La mayoría de los casos de anemia aplásica son idiopáticos: la historia y pocas cosas más distinguen estos casos de aquellos otros en los que se supone una etiología concreta, como la exposición a un fármaco.

-Radiación.- la aplasia medular, es una grave secuela aguda de la radiación. Las radiaciones lesionan el DNA; los tejidos caracterizados por sus abundantes mitosis celulares son especialmente sensibles. La dosimetría obtenida por reconstrucción de la exposición puede ayudar a evaluar el pronóstico del paciente y a evitar también que el personal médico se ponga en contacto con los tejidos y las excreciones radioactivos..

-Sustancias químicas.- el benceno es una causa importante de insuficiencia de la médula ósea.

-Fármacos.- el principal efecto tóxico de muchos fármacos antineoplásicos es la depresión medular; estos efectos dependen de la dosis y por tanto, aparecen en todos los pacientes. En cambio, las reacciones idiosincrásicas, provocadas por un amplio y variado grupo de fármacos, puede producir anemia aplásica sin que exista una evidente relación dosis – respuesta. -Infecciones.- la hepatitis, es la infección previa más frecuente, y la hipofunción medular posthepatitis, representa alrededor del 5% de los casos de esta asociación causal en la mayoría de las series. Habitualmente, se trata de varones jóvenes que se han recuperado de un brote de inflamación hepática leve 1 ó 2 meses antes, siendo la pancitopenia ulterior muy grave. La hepatitis, es casi siempre seronegativa [no A, no B, no C, no G], y supuestamente debida a un virus nuevo, todavía sin descubrir. En los niños, la hepatitis seronegativa puede ir seguida de insuficiencia hepática fulminante, y en estos pacientes, se observa hipofunción medular con mucha frecuencia.

Raras veces aparece anemia aplásica después de mononucleosis infecciosa, y el virus Epstein – Barr ha sido aislado en la médula ósea de unos pocos pacientes con anemia aplásica, algunos de ellos, sin antecedentes sugerentes de esta infección. El parvovirus B19a, agente causal de las crisis aplásicas transitorias de las anemias hemolíticas y de algunas aplasias eritrocitarias puras [véase después] no suele producir insuficiencia generalizada de la médula ósea. A menudo, se observa un descenso de los recuentos celulares sanguíneos en la evolución de muchas infecciones bacterianas y víricas, pero son de grado moderado y se resuelven al curar la infección.

-Enfermedades inmunitarias.- la aplasia es la principal complicación y la causa de muerte en la enfermedad injerto contra huésped asociada a una transfusión, que puede aparecer después de inyectar hemoderivados sin irradiar a un receptor inmunodeprimido. La anemia aplásica se asocia con mucha frecuencia a un síndrome vascular del colágeno, llamado fascitis eosinófila, que se caracteriza por induración

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dolorosa del tejido subcutáneo. También puede verse, pancitopenia con hipoplasia medular en el lupus eritematoso diseminado.

-Procesos congénitos [anemia de Fanconi].- La anemia de Fanconi [diferente del síndrome de Fanconi], un proceso autosómico recesivo, se manifiesta por:

1. Pancitopenia progresiva. 2. Aumento de la fragilidad osmótica. 3. Malformaciones cogénitas. 4. Mayor riesgo de neoplasias malignas.

Se conocen, al menos, siete defectos genéticos distintos que han podido diferenciarse realizando estudios de complementación genética. El defecto más corriente, la anemia de Fanconi de tipo A, se debe a una mutación del fanca. Se desconoce todavía la función de los 4 genes clonados, que se han identificado hasta ahora en la anemia de Fanconi.

a. Fisiopatología. La insuficiencia de la médula ósea, se debe a una lesión grave del compartimento celular hematopoyético. Un hallazgo morfológico muy característico de la anemia aplásica es la sustitución de la médula ósea por grasa en las muestras de biopsia y en las imágenes de resonancia magnética de la columna vertebral. Hay muy pocas células portadoras del antígeno CD34, un marcador de las células hematopoyéticas precoces. Y en los estudios funcionales faltan, prácticamente del todo las células progenitoras primitivas y comprometidas con la hematopoyesis [los ensayos in vitro indican que la reserva de células madre ha descendido a ≤ 1% de lo normal, en el momento de manifestarse un caso grave]. Después del déficit cuantitativo, pueden aparecer manifestaciones cualitativas, tales como un acortamiento de los telómeros o escaso número de clones de células madre funcionantes, lo que indica el estado de depauperación y agotamiento de la hematopoyesis. En la anemia aplásica constitucional existe un defecto intrínseco de las células madre, pues las células de los pacientes con anemia de fanconi muestran lesiones cromosómicas que se destruyen al ponerlas en contacto con ciertas sustancias químicas, pero no existe un mecanismo adecuado para que se propague una anomalía genética adquirida y pueda producir una enfermedad hipoproliferativa.

- Lesiones por fármacos. Las lesiones de la médula ósea de origen exógeno, se deben a agresiones causadas por ciertos agentes físicos o químicos, como las dosis elevadas de radiación y de sustancias químicas tóxicas. El mecanismo de las reacciones idiosincrásicas causadas, principalmente, por empleo de ciertos fármacos, en dosis moderadas, se atribuye a alguna alteración del metabolismo de esos fármacos. La vía metabólica seguida por muchos fármacos y sustancias químicas, especialmente si son polares y poco hidrosolubles, supone una degradación enzimática que termina con la formación de compuestos electrófilos con gran capacidad de

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reacción. Esos productos intermedios son tóxicos, porque tienen tendencia a unirse a las macromoléculas celulares. Por ejemplo, los derivados de las hidroquinonas y las quinolonas, son responsables de las lesiones tisulares inducidas por el benceno. La formación excesiva de productos intermedios o su falta de desintoxicación, pueden estar determinados genéticamente y manifestarse únicamente cuando un producto concreto actúa como estímulo. La complejidad y la especificidad de las vías metabólicas, indican que existen numerosos loci vulnerables y explicaría la rareza de las reacciones idiosincrásicas a los fármacos.

- Lesiones por un mecanismo inmunitario. La recuperación de la función medular, que gracias a la globulina antilinfocitos [gal], experimentan algunos pacientes, que están preparados para someterse a un trasplante de la médula ósea, sugiere, en principio que la anemia aplásica podría tener una patogenia de base inmunitaria. En consonancia con esta hipótesis, está el hecho del trasplante simple de la médula ósea a partir de un gemelo singénico hay tres tipos de trasplantes: singénico (el donante es un hermano gemelo), alogénico (el donante es otra persona que ha demostrado ser compatible). Normalmente se trata de un familiar aunque también puede ser una persona no relacionada con la familia del paciente. Esto último se consigue a través de los bancos o registros de médula ósea y autólogo (el paciente es el propio donante de las células), sin previa preparación con la quimioterapia citotóxica, lo cual es también un alegato contra la simple ausencia de células madre como agente causal de la aplasia y a favor de que existe en el huésped algún factor capaz de provocar la insuficiencia medular. Los datos de laboratorio, apoyan la idea de que el sistema inmunitario desempeña un papel importante en la anemia aplásica. Las células sanguíneas y medulares de los pacientes, pueden inhibir el crecimiento de la células hematopoyéticas progenitoras normales, y cuando en una anemia aplásica se elimina a los linfocitos t de la médula ósea, aumenta la formación de colonias in vitro. Los pacientes con anemia aplásica, tienen un número creciente de células t citotóxicas activadas, y ese número suele disminuir cuando se aplica un tratamiento inmunodepresor eficaz.

b. Manifestaciones clínicas. La anemia aplásica, puede aparecer de una forma aparentemente brusca o tener un comienzo más gradual. Las hemorragias suelen ser el primer síntoma; el paciente, viene notando, en los días o semanas anteriores un sangrado fácil con los roces, hemorragias gingivales, epistaxis, periodos menstruales abundantes y petequias. En la trombocitopenia, son raras las hemorragias masivas, pero las pequeñas extravasaciones de sangre en el sistema nervioso central pueden provocar hemorragias retinianas o intracraneales catastróficas. También son frecuentes los síntomas derivados de la anemia, como: lasitud, diseña, debilidad y una sensación de martilleo en los oídos. Pocas veces, el primer síntoma de la anemia aplásica es la infección [a diferencia de la agranulocitosis, donde aparecen precozmente: faringitis, infecciones ano – rectales o sepsis].

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Un dato destacable de la anemia aplásica es que sus manifestaciones se circunscriben al sistema hematológico y que muchas veces los pacientes se encuentran, subjetivamente, bastante bien a pesar de que los recuentos sanguíneos estén drásticamente disminuidos.

c. Datos de laboratorio. -Sangre periférica. Los frotis muestran hematíes grandes [vcm ↑], con plaquetas y granulocitos escasos. El volumen corpuscular medio [vcm] suele estar aumentado. Se encuentran pocos o ningún reticulocito. El número de linfocitos, puede ser normal o bajo. Cuando aparecen formas mieloides inmaduras, hay que sospechar una leucemia o una mds. Los hematíes nucleados sugieren una fibrosis medular o una invasión neoplásica de la médula ósea. Las plaquetas anormales, indican una destrucción periférica de las mismas o una mds. -Médula ósea. Tiene un aspecto diluido en el frotis, y las muestras de biopsia que contienen grasa a simple vista pueden tener un aspecto pálido en el momento de obtenerlas. Una ―punción blanca‖, sugiere fibrosis o mieloptisis. En la aplasia grave, las extensiones de la muestra aspirada ofrecen solamente hematíes, linfocitos residuales y células del estroma. Para estudiar la celularidad, es mejor la biopsia, que debe tener > 1 cm de largo, y el examen microscópico muestra que está formada principalmente por grasa, mientras que las células hematopoyéticas, por definición, ocupan < 25% del espacio medular. En los casos más graves, la biopsia está constituida por grasa, prácticamente, en el 100%. No existe una correlación exacta entre la celularidad medular y la gravedad de la enfermedad. Hay pacientes con formas de gravedad moderadas, según los recuentos sanguíneos, en los que las biopsias de la cresta iliaca muestran una médula vacía, mientras que en casos más graves se muestran ―focos activos‖ de hematopoyesis. Si la biopsia de la cresta iliaca es insuficiente hay que extraer, por aspiración, más células medulares realizando una punción esternal. Las células medulares extraídas, deben tener una forma normal, salvo en la eritropoyesis ligeramente megaloblástica. IX. Anemia de Procesos Crónicos La anemia asociada a procesos crónicos (ac) constituye la segunda causa de anemia, después de la ferropénica. Es la más frecuente en pacientes hospitalizados. Se trata de una anemia hiporregenerativa o central. Suele presentarse como una anemia normocítica normocrómica, aunque en el 30% de los casos puede ser microcítica hipocrómica. A su vez, la anemia normocítica puede encontrarse en la fase inicial de anemias ferropénicas (40%) y megaloblásticas (15%). IX.I Etiología Su etiología es multifactorial: disminución de la vida media de los hematíes, fallo en la eritropoyesis y baja biodisponibilidad del hierro (boqueado por el sistema mononuclear fagocítico). Se asocia con:

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-Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide, L.E.S. Sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal. -Enfermedades infecciosas: tuberculosis, sífilis, VIH, endocarditis, osteomielitis, pielonefritis, abscesos pulmonares, neumonías. -Neoplasias: linfomas, carcinomas. -Situaciones de lesiones hísticas extensas: grandes quemados, úlceras cutáneas -Otros: hepatopatía alcohólica, neuropatía, endocrinopatías.

IX.II Diagnóstico. Al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crónica existe hiposideremia. Uno de los mecanismos por el que se produce anemia en las enfermedades crónicas, consiste en una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito, el cual no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose como consecuencia una disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y falta de utilización del hierro por los precursores eritroides. A diferencia de la situación de ferropenia, existe una disminución de la concentración de transferrina y una saturación de transferrina que puede ser normal o disminuida. El estudio de médula ósea, encontraríamos un incremento del hierro de depósito. Esto también puede ponerse de manifiesto mediante la determinación de ferritina sérica, que se encuentra incrementada, a diferencia de la ferropenia. Una transferrina elevada y una ferritina disminuida sugieren ferropenia. Una transferrina no aumentada y una ferritina sérica incrementada sugieren anemia de enfermedad crónica. En último caso, el estudio de la médula ósea serviría para diferenciar. IX.III Tratamiento El tratamiento debe estar dirigido a la enfermedad de base. En algunos casos (IRC, HIV y quimioterapia antitumoral) puede estar indicado el tratamiento con eritropoyetina. X. Prevalencia del síndrome anémico en México En general, el mayor porcentaje de individuos anémicos se localiza principalmente en dos grupos poblacionales: las embarazadas (53%) y los menores de 5 años de edad (49%). En los países en desarrollo este porcentaje se observa en los mismos grupos: embarazadas (54%) y

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menores de 5 años de edad (51%). En los países desarrollados los mayores porcentajes se observan en mujeres no embarazadas (14%) y en niños de 6 a 12 años (12%). México ocupa un lugar intermedio con 27.2%, según datos reportados por la Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1999, esta misma reportó la prevalencia de anemia en los niños menores de 12 años de edad en las cuatro regiones del país que fueron estudiadas: la región sur presentó el mayor porcentaje con 27.6% y el más bajo, la región norte con 26%, siendo las localidades rurales las que presentan los mayores porcentajes de anemia. La población indígena resultó ser la más afectada, con una prevalencia de 36%; cabe destacar que la prevalencia en los niños indígenas es aún mayor, el grupo con mayor prevalencia es el de 12 a 23 meses de edad con 48.9%. La Revisión de Nutrición Nacional mexicana 1999 (ENN-99) señaló además que:

1. Los casos de anemia son muy altos (el 50 %) en alumnos preescolares 12-24 meses mayores de edad, y 20 % en niños de edad escolar. Además, el predominio de la deficiencia de hierro es el 70 % en alumnos preescolares y el 39 % en niños de edad escolar.

2. La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de la anemia (el 62.2 %); otras carencias asociadas con la anemia en niños eran el folato (el 11.7 %) y vitamina B12 (el 40.6 %).

3. Los riesgos para los niños con anemia por deficiencia de hierro (ADH) son: tendencia a desarrollar infecciones más agudas, rendimiento escolar pobre y capacidad limitada para el trabajo físico. Éstos son los motivos principales que justifican la preocupación de salud pública por este predominio tan alto de la anemia. Si la ADH no es corregida antes de los tres años, el daño causado a las capacidades mentales de los niños podría ser irreversible

Por regiones, la prevalencia de anemia en niños de 5 a 11 años de edad, es la siguiente: la región norte presentó la mayor con 23.8%; la región sur 21.6%; la región centro 18.0% y la ciudad de México 11.0%. Desglosados por edad, se encontró menor prevalencia en los niños de 5 años (11.4%) y mayor en los de 6 años (28.6%); a partir de esta edad se observa una disminución progresiva conforme aumenta la edad. López-Reyes, en 1939, y Robinson, Payne y Calvo, en 1944, llevaron a cabo los trabajos iniciales sobre prevalencia de anemia. El primero con base en la cuenta reticulocitaria,* la prevalencia de anemia en las mujeres >12 años fue de 36%, mientras que para los varones de la misma edad fue de 18%. El estudio de Robinson y colaboradores también se llevó a cabo en población abierta de la Ciudad de México, en el barrio de Santa Julia, incluyó a 116 mujeres no embarazadas, 15% de las cuales fueron diagnosticadas como anémicas por tener una concentración de hemoglobina <120 g/L. También se incluyó a 22 mujeres embarazadas o en lactancia de las que se informó una prevalencia de anemia de 50%. En ambas investigaciones se concluyó que la anemia por deficiencia de hierro representaba un problema de salud pública que ameritaba atención.

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Entre 1999 y 2006, la prevalencia de anemia en niños menores de cinco años disminuyó poco más de cuatro puntos porcentuales (PP) de manera global; sin embargo, al desagregarlos por año de edad, se observaron reducciones de 11.1 y 6.4 PP en los niños de uno y dos años, respectivamente. En los niños de tres y cuatro años, la diferencia fue menos importante. La prevalencia de anemia fue más alta en los preescolares de nivel socioeconómico (NSE) bajo (27.5%) en comparación con los del más alto (19.7%). Independientemente del nivel socioeconómico, la disminución en la prevalencia de anemia fue siempre mayor en los niños de 12 a 24 meses de edad. La prevalencia de anemia fue menor a medida que aumentó la edad de los varones adolescentes; así, de 13% a los 14 años, se redujo a 4.6% a los 19 años; por el contrario, las mujeres adolescentes mantuvieron su prevalencia alrededor de 11% entre los 15 y los 19 años. La prevalencia de anemia en los adultos mayores, fue siempre mayor en las mujeres que en los hombres (27.3 vs. 9.2% a los 50-59 años), pero aumentó en ambos sexos a medida que la edad fue mayor (48.5 vs. 54.4%) en los mayores de 90 años. Rosado JL y Bourges H, realizaron un meta-análisis de artículos publicados en el periodo de 1950 al 2001, relacionado con deficiencia de vitaminas en México. Se encontraron 54 trabajos publicados de los cuales concluyeron: • Los estudios epidemiológicos de ingestión de nutrimentos, en diferentes regiones del país, mostraron que existe una ingestión deficiente de ácido ascórbico (40 a 70% de la cantidad recomendada), riboflavina (25 a 60%), retinol (20 a 72%) y en menor grado, de niacina. • Aproximadamente 10% de los niños mexicanos en zonas rurales presenta valores deficientes de retinol en plasma (menor de 100 ng/ml) y de 25 a 30% presentan valores bajos (100 a 200 ng/ml), esta prevalencia se reduce notablemente en niños de zonas urbanas con nivel socioeconómico mayor. • Algunos estudios mostraron mayor prevalencia de deficiencias marginales de vitamina E, riboflavina y vitamina B12 en poblaciones aparentemente sanas. Con base en los resultados antes mencionados, se ha creado un suplemento de vitaminas y minerales para administrarse durante las diversas etapas del crecimiento y desarrollo, para corregir la deficiencia de micronutrimentos en la infancia y adolescencia en nuestro país. X.I Prevalencia de Anemia falciforme Los datos obtenidos en las poblaciones nahuas se observa que de 22 poblaciones indígenas estudiadas, sólo en dos (coras y chontales) se identificaron portadores de HbS en 1 y 2%, respectivamente. Lo mismo sucede en los indígenas totonacos, 19 pobladores de la región norte de Veracruz y Puebla, en quienes también se ha informado la misma proporción de heterocigotos AS, lo que sugiriere que son resultado de mestizaje con africanos. En relación con los mestizos de la costa de Veracruz, la frecuencia de hemoglobina S, de 14%, es un poco mayor de lo comunicado en ambas costas de México, lo que se explica por el mestizaje indígena-caucásico-africano en grado variable con africanos que llegaron a México en la época de la Colonia X.II Prevalencia de Anemia aplásica

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La incidencia de la AA en México ha sido objeto de debates y controversias. Estudios previos al establecimiento de los criterios actuales de diagnóstico, sugerían incidencias elevadas (6-12 casos nuevos por 106 habitantes por año) . Estudios más recientes de centros hospitalarios individuales también han arrojado cifras elevadas (9-15 casos nuevos por 106 habitantes por año). Sin embargo, a diferencia de otros países, no se han llevado a cabo estudios multicéntricos nacionales y/o regionales, que pudieran brindar información más confiable. Como un primer intento a este respecto, la AMAA publicó recientemente un estudio basado en la población derechohabiente del IMSS, la cual corresponde a un poco más de la mitad de la población general de la república Mexicana. Para hacer este estudio todavía más específico y certero, el estudio quedó circunscrito a la población derechohabiente del Distrito Federal, cuya cifra oficial para el año 2000, de acuerdo al Censo de Población Adscrita a Médico Familiar, era de 4,464,686 derechohabientes; mientras que la cifra oficial de la población total en el Distrito Federal, de acuerdo al INEGI, era de 8.6 millones de habitantes. Debido a la historia natural de la enfermedad, la gran mayoría de los pacientes con AA son referidos a hospitales de tercer nivel, de ahí que el estudio se centró en los casos registrados en el Centro Médico Nacional Siglo XXI (hospitales de Pediatría y Especialidades) y en el Centro Medico La Raza (hospitales de Especialidades y General). El periodo de estudio comprendió del primero de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2000. De acuerdo a dicho estudio, la incidencia de AA en la población derechohabiente menor a 15 años varió entre 2.5 y 5.0 casos por 106 individuos por año, con una media de 4.2 (Figura 1). En cuanto a la población adulta, la incidencia fluctuó entre 3.1 y 4.8 casos nuevos por 106 individuos por año, con una media de 3.8 (Figura 1). Al analizar a la población en su conjunto, la incidencia fue de 3.5 a 4.3 casos nuevos por 106 individuos por año, con una media de 3.9. De estas observaciones se desprenden algunos puntos de interés. En primer lugar, cabe mencionar que la incidencia anual observada en adultos (3.8 casos nuevos por 106 individuos por año) es superior a la observada en diferentes regiones de Europa e Israel (0.6 – 3.5 casos nuevos por 106 habitantes por año) , y es similar a la observada en el estudio Tailandés (3 – 5 casos nuevos por 106 habitantes por año). Lo anterior apoya el concepto de que la AA es más frecuente en países en desarrollo que en aquellos del llamado ―primer mundo‖. Otro punto de llamar la atención es la incidencia observada en la población infantil (4.2 casos nuevos por 106 individuos por año), la cual resultó ser significativamente superior a la observada en las poblaciones infantiles de Europa (1 – 2 casos nuevos por 106 habitantes por año) y Tailandia (0.4 – 2.1 casos nuevos por 106 habitantes por año) . La razón de lo anterior no está clara, sin

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embargo, es muy factible que factores sociales y ambientales estén involucrados en este fenómeno. Es, pues, necesario realizar y reportar estudios multicéntricos, nacionales y regionales, enfocados a identificar factores de riesgo para la AA en nuestro medio, sobre todo en la población pediátrica. Es importante tener presente que los datos reportados en este estudio corresponden exclusivamente a la población derechohabiente del IMSS en la ciudad de México. Si bien, pueden considerarse representativos, dada la magnitud de la población adscrita a esta institución, no se puede descartar la posibilidad de que las cifras de incidencia cambien en forma significativa al analizar a la población total de nuestro país.

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ANEXO 1. FIGURAS REPRESENTATIVAS DE ANEMIAS

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Fig 1. Eritrocitos normales

Fig 1. Dacriocitos

Fig 3. Esquistocitos

Fig 4. Eliptocitosis

Fig5.Macroovalocitos(A.megaloblástica)

Fig 6. Esferocitos

Fig 7 Microcitosis e hipocromia

Fig 8. Macrocitosis

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Fig 17. Anemia hemolítica autoinmune

Fig 18. Anemia por deficiencia de Fe

Fig 19 Anemia hemolítica

Fig 20 Anemia falciforme

Fig 21 Anemia perniciosa (hipersegmentado)

Fig 22. Anemia perniciosa (célula gigante en banda)

Fig 23. Anémia aplásica

Fig 24. Eritroblastosis fetal

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Fig 9. Crenocitos

Fig 10. Cuerpos de Howell-jolly

Fig 11. Célula “mordida”

Fig 12. Acantocito

Fig 13. Policromatófilos

Fig 14. Estomatocitos

Fig 15. Poiquilocitosis

Fig 16. Dianocitos

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Fig 25. Talasemia minor

Fig 26. Anemia perniciosa

Fig 27. Talasemia major

Fig 28. Eritrocitosis hereditaria

Fig 29 Intoxicación por plomo

Fig 30. Anemia por deficiencia de folato

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MICROORGANISMOS EN SANGRE

Fig 31. Babesia microti

Fig 32. Babesia canis

Fig 33. Loa loa

Fig 34. Wucherella bancrofti

Fig 35. Trypanosoma sp.

Fig 36 Plasmodium falciparum (anillos)

Fig 37. Plasmodium falciparum

Fig 38 Plasmodium malariae

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Fig 39 Plasmodium ovale

Fig 40 Borrelia sp.

PARÁSITOS CAUSANTES DE ANEMIAS

Fig 41. Necator americanus

Fig 42. Ancylostoma duodenale

Fig 43 Diphylobotrium latum

Fig 44. Trichuris trichiura