Herniile de Disc OK Noua Prezentare_ultima Varianta

  • Published on
    14-Oct-2015

  • View
    44

  • Download
    1

Transcript

  • HERNIA DE DISC LOMBAR

  • Discul intervertebral (DIV)

    Rapel anatomic

    Exist 23 DIV:

    - primul situat ntre axis i C3 - ultimul situat ntre L5 i S1

    Forma este de lentil biconvex, cu nlimea: - 5-6 mm n regiunea cervical - 3-4 mm ntre T1 i T6 - 10-12 mm n regiunea lombar.

    Seciune sagital, median, prin corpul uman. Se evideniaz cele 23 discuri intervertebrale.

  • Elemente componente ale DIV: a.Inelul fibros

    Disc normal seciune sagital

    Reprezentare schematic a lamelelor inelului fibros

  • Din punct de vedere histologic lamele fibroase sunt formate din: - fibre de colagen - fibre elastice - celule cartilaginoase (condrocite) dispersate sau grupate - substan fundamental.

    Fibrele inelului sunt grupate, dup inseria lor n: - interne, trec de la o lam cartilaginoas la alta - mijlocii sau fibre epifizare, trec de la un inel marginal la altul - externe, se inser pe corpul vertebral, mai la distan de inelul marginal.

    Inelul fibros mpiedic deplasrile orizontale ntre vertebre.

  • Partea anterioar a inelului fibros cu evidenierea fibrelor transversale dintre lamele (cb)

    Micrile anormale ale vertebrelor stresuri tracionale osteofite Degenerare rupturi ale fibrelor

    radiale circumfereniale marginale

  • b.Nucleul pulpos

    Are un diametru de 1,2-2 cm n regiunea lombar.

    Este nconjurat de o cavitate perinuclear, umplut cu un gel asemntor lichidului sinovial.

    Este format din: o fibroblaste rotunjite, grupate 2-3 ntr-un asamblu fibro-matriceal o celule cordale care persist pn n decada a V-a (celule physaliphorae, relicve notocordale) o reea de cabluri = reticul cordal, existent numai n perioada de cretere o substan fundamental

    Nucleul conine ap i dezvolt o anumit presiune prin umflare (brizan), care se exercit n toate direciile. Coloana vertebral se afl sub presiune chiar i n repaus (stare de precomprimare).

    Nucleul pulpos are rol n meninerea metabolismului DIV. El funcioneaz ca o pomp, care regleaz circuitul lichidelor i gazelor prin variaii de presiune la orice micare, datorit proprietilor sale higroscopice.

    Nucleul pulpos tinde s ndeprteze dou vertebre nvecinate.

  • BIOMECANICA DISCULUI INTERVERTEBRAL

    Nucleul pulpos i inelul fibros asigur o rezisten substanial la eforturi axiale.

    DIV este supus la fore de flexie, extensie, aplecare lateral, care conduc la un bulging semnificativ i la

    hernierea discului.

    Orientarea angulat a fibrelor inelului la 30 fa de plcile terminale asigur rezistena bun la rotaie, slab la

    compresie.

  • Bulgingul discal apare pe partea concav a aplecrii coloanei, unde se formeaz

    osteofite

    legea lui Wolff: os se depune n ariile unde este necesar i

    dispare din ariile n care nu este necesar .

    Nucleul pulpos se deplaseaz n direcie opus, spre convexitate.

  • Degenerare:

    uscat, pierde apa, scade fora exploziv se contract, se decoloreaz elasticitatea spaiul intervertebral se ngusteaz se rupe inelul fibros (fisuri radiale).

    Degenerare discal cu ngustarea spaiului intervertebral

  • c.Dou plci terminale (end-plate), cartilaginoase

    - cartilaj hialin. Epifizar, care permite creterea n nlime a corpului vertebral

    - au rol de cartilaj epifizar de cretere, dar i de cartilaj articulat

    - penetrate de vase sanghine 8 luni - n caz de degenerare :

    scleroz subcondral cartilajul hialin se calcific plcile se fisureaz i se rup

  • INERVAIA DISCULUI INTERVERTEBRAL Nucleul pulpos nu are inervaie. Unii mediatori ai percepiei durerii, ca substana P i VIP, se gsesc n partea extern a

    inelului.

    Aceti mediatori snt secretai i de ganglionul rdcinii dorsale ca rezultat al compresiei.

  • VASCULARIZAIA I NUTRIIA DIV Vascularizaia DIV:

    - la nou nscut, n zonele externe ale lamelelor din inelul fibros exist numeroase vase care

    ptrund dinspre vertebre prin orificiile din plcile cartilaginoase i se extind ntre lamele

    - n primii ani de via vasele au o evoluie regresiv

    - de la 4 ani DIV este alimentat numai prin difuziune

    Nu exist vascularizaie n centrul nucleului. Vase sanghine ajung la periferia inelului i la plcile cartilaginoase. Nutriia celulelor discale depinde de transportul difuzional i convectiv al lichidului,

    nutrienilor i produilor de degradare.

    Presiunea osmotic i coninutul apei interstiiale este n funcie de concentraia proteoglicanilor.

  • FAZE EVOLUTIVE

    Denumire Nutriie Schimbri morfologice Funcii Schimbri patologice

    1. Faza notocordal (pn la 6 sptmni)

    Difuziune Mezenchim - cartilaj hialin - viitorul DIV

    2. Faza precoce (pn la 2-4 ani)

    Vase Cartilaj hialin - inel fibros - nucleu pulpos - plci

    cartilaginoase

    3. Faza copilriei (pn la 8-10 ani)

    Difuziune Creterea DIV Apar fisuri n inelul fibros

    4. Faza adolescenei (pn la 15-18 ani)

    Difuziunea Creterea i statrica

    Apar fisuri n inelul fibros

    5. Faza adult Difuziune Mecano-static Degenerare i herniere 6. Faza senil Nesatisfctoare Degenerare DIV i

    artroz

  • Seciune axial printr-un disc normal cu evidenierea nucleului pulpos i a

    aspectului concav al prii posterioare a inelului fibros

    Protuzie discal: pierderea concavitii prii posterioare a

    inelului fibros.

    Hernierea nucleului pulpos printr-o fisur radial a inelului fibros.

  • BIOCHIMIA DIV

    CONINUTUL DISCULUI INTERVERTEBRAL I. Apa

    II. Celule (1%)

    III. Matricea extracelular

    A. Proteoglicani

    B. Colageni

    C. Alte molecule ( Elastin, Fibronectin, ...)

    IV. Enzime

    A. Enzime degradative

    B. Citokine

  • CELULE DISCALE

    Celule notocordale pn n decada a V-a

    Condrocite

    Fibrocite

    NUMRUL I DISTRIBUIA CELULELOR Medie 5.800/gr

    End plate 15.000

    Inel fibros 9.000

    Nucleu pulpos 4.000

  • MATRICEA EXTRACELULAR A. PROTEOGLICANII

    50% din greutatea uscat a NP atrag i menin apa concentraia proteoglicanilor modific rata de difuziune n disc

    (nutriia i extruzia produilor metabolismului celular)

  • Molecula de proteoglican conine:

    - un centru proteic - un numr variabil de uniti de glicosaminoglicani (GAG) legai covalent de centrul proteic

    Molecul de proteoglican (reprezentare schematic)

    (Discul normal)

    (Discul degenerat)

  • - Agrecanul este un agregat mare de proteoglicani

    Agrecanul (reprezentare schematic)

    Alte agregate de proteoglicani:

    Versican Biglican Lumican Decorin Fibromodulin

  • B. COLAGENUL

    asigur fora tensional a discului asigur rezistena la ncrcri reprezint 65% din greutatea uscat a inelului fibros vs. 25% n nucleul pulpos 80% sunt tip I i tip II

    Tipul I mai abundent n inelul extern

    Tipul II 80% n nucleul pulpos i plcile cartilaginoase

    Sunt prezente i tipurile III, V, VI, IX i XI

    C. ALTE MOLECULE

    ELASTINA asigur elasticitatea i capacitatea de ntindere a esutului FIBRONECTINA important n migrarea i adeziunea celulelor

  • FACTORI IMPORTANI N METABOLISM A. ENZIME PROTEOLITICE Metaloproteinaze I (Colagenaza): tipul II, X

    Colagenaze: afecteaz mai ales colagenul tip II

    Metaloproteinaza II (Gelatinaza): tipul IV, V Metaloproteinaza III (Stromelisin): centrul proteic al PG, colagenii tip V i IX

  • B. CITOKINE

    Citokinele funcioneaz ca mediatori ai comunicrii intercelulare Otokrinele afecteaz celulele care le secret sau alte celule (paracrin) Se leag de receptorul de membran specific al celulei int i conduc la regresia genei

    CLASIFICAREA FUNCIONAL A CITOKINELOR

    1. Factori care stimuleaz coloniile: IL3, GM-KSF, G-KSF, M-KSF

    2. Factori de cretere: PDGF, EGF, FGF, TGF-beta

    3. Citokine imunoreglatoare: IL-2, 4, 5, 7, 9, 10, 11

    4. Citokine proinflamatoare: TNF-, IL-1, 6, 8

  • C. IL-1, TNF

    Sunt secretate de macrofage i condrocite Induc formarea proteinazelor (MMP) i a colagenului n celule Inhib formarea proteoglicanilor Factorii de cretere stimuleaz formarea proteoglicanilor i colagenilor, ncearc s echilibreze procesul

  • DEGENERAREA COLOANEI

    Un proces continuu de deteriorare mecanic:

    a unitii funcionale spinale (faete, disc, plci cartilaginoase)

    secundar unor etiologii multiple (mbtrnire, traumatisme, factori metabolici, etc)

    poate fi sau nu simptomatic (durere mecanic, durere inflamatorie, durere radicular, simptome stenotice)

  • FIZIOPATOLOGIA DEGENERRII DISCULUI

    Factorii implicai:

    ncrcarea mecanic nutriia celular degenerarea matricei

  • STRESS

    fora aplicat pe un corp solid n repaus, care tinde sa-l deformeze (ncrctur, greutate,

    solicitare, sarcin)

    se exprim prin for pe unitatea de suprafa.

    STRAIN

    rspunsul corpului la fora aplicat (deformare specific).

  • CURBA RAPORTULUI FOR-DEFORMARE A UNUI SOLID Partea iniial a curbei este zona neutr, sau zona de neangajare. n cazul elementelor osoase ale coloanei, la

    forele externe mici, o parte din energie este disipat n ligamente, tendoane, esutul moale. Pe msur ce deformarea crete, solidul devine "angajat complet" i intr n zona elastic. Aceast poriune a

    curbei este guvernat de legea lui Hooke: pentru deplasri mici, deformarea este proporional cu fora deformant. Relaia este linear i, cnd fora este ndeprtat, corpul i revine total.

    Solicitri mai mari conduc la depirea limitei zonei elastice i deci a punctului limit de elasticitate C (punctul

    de curgere al materialului), intrndu-se n zona plastic. Solidul sufer o deformare permanent - corpul nu-i revine cnd solicitarea este ndeprtat.

    La ncrcri mai mari, se poate atinge punctul de cedare (punctul

    de ultim rezisten - D). Aria de sub curb este proporional cu energia potenial de

    deformaie i este o msur a rezistenei structurale (aria gri + aria rosie).

    ndeprtarea solicitrii nainte de limita de elasticitate limit C

    conduce la recuperarea energiei i este o msur a elasticitii solidului (aria gri).

  • MECANISMUL DEGENERRII

    Pierderea integritii inelului Afectarea permeabilitii plcilor cartilaginoase Inhibiia nutriiei celulelor discale Metabolism anaerobic Creterea nivelului de lactat i scderea pH-ului

    Moartea celular Rata celulelor necrotice

    - sugar 2% - adult tnr 50% - vrstnic 80%

    Pierderea proteoglicanilor

    Creterea colagenului (tipul I) n nucleu rigiditate

    Creterea activitii enzimelor

    degradative

  • Biologia molecular a degenerrii DIV

  • INHIBIIA NUTRIIEI CELULARE

    Scderea fluxului sanghin capilar n jurul inelului i a plcilor cartilaginoase Scderea nutriiei i a oxigenrii celulelor Metabolism anaerob Creterea lactatului pH acid pH sczut produce iritaia rdcinii nervoase

  • SCDEREA PROTEOGLICANILOR

    1. Secundar proceselor celulare

    nutriionale IL-1 inhib sinteza PG i stimuleaz celulele discale s creasc formarea de MMP

    2. Secundar proceselor catabolismului crescut: enzime degradative ca MMP Proteoglicanii snt sczui cantitativ i afectai calitativ:

    - fragmentarea agregatelor mari acumulare de proteoglicani neagregai - fragmentarea proteinelor de legtur

    - predominarea keratansulfatului scade numrul moleculelor de ap care se leag

    SCDEREA HIDRATRII DISCULUI

  • Proteoglicani

    Hidratarea discal

    Creterea fibronectinei i colagenilor

    ngustarea spaiului discal

    Difuziune

    Rigiditate

    Nutriie anaerobic

    Lactat pH

    Cresc enzimele

    degradative

    Scderea micrii segmentale

    Stres i microfracturi n

    plcile cartilaginoase

    Stres n articulaiile faetare

    Hipertrofie ligamentar Stenoza spinal lombar

  • Citokine NO, IL-1

    PGE2, Fosfolipaza A2 Ali ageni inflamatori

    Sinteza de proteoglicani Degradarea matriceal

    Stimularea direct a rdcinii nervoase

    Stimularea ganglionului rdcinii dorsale

    Proteoglicani

    Degenerarea discal

    Radiculopatie Lombalgie

    (Low Back Pain)

  • CLASIFICAREA DURERII - funcie de PATOGENEZ

    Durere nociceptiv: somatic superficial (piele) sau profund (muchi, oase, articulaii)

    Durere neuropatic: SNC, rdcina nervoas, nerv periferic

    Durere psihosomatic: psihodinamic, cognitiv, comportamental

  • CLASIFICAREA DURERII funcie de DURAT

    ACUT CRONIC

    scurt durat patologie identificabil prognostic previzibil tratament tipic cu

    analgezice

    durat lung (>6 luni) patologia poate fi neclar prognostic neprevizibil tratament multidisciplinar

  • CLASIFICAREA DURERII funcie de CALITATEA DURERII

    Durere nociceptiv: prin stimularea receptorilor durerii

    Durere neuropatic: iritarea structurilor SN

  • CLASIFICARE funcie de INTENSITATE

    VAS = visual analog scale

    Absena durerii Cea mai rea durere posibil

    VRS = scala de rating verbal

    Absena durerii Durere uoar Durere moderat Durere sever Cea mai rea imaginabil durere

    Smiling Face Rating Scale

  • RAPEL NEUROLOGIC

  • Relaia dintre nervii spinali i corpurile vertebrale (Chipault: 1866-1920).

  • LIGAMENT LONGITUDINAL ANTERIOR

    LIGAMENT LONGITUDINAL POSTERIOR

    DISC HERNIAT

    RELAIA DISC HERNIAT- RDCIN NERVOAS

  • La un pacient cu sciatic ne intereseaz:

    1. Traiectul durerii relatat de bolnav sau declanat prin percuia apofizelor spinoase (semnul soneriei) sau alte manevre de declanare.

    Traiectul durerii

    2. Tulburrile de sensibilitate dermatomal

    Ariile dermatoamelor

  • 3. Modificrile de reflexe osteotendinoase

    Determinarea reflexului rotulian

  • Determinarea reflexului Achilian

    4. Fora muscular

    a.

    b.

    Determinarea dorsiflexiei (a) i a flexiei plantare (b)

  • 5. Examinarea coloanei

  • HERNIA DE DISC LOMBAR (HDL)

    HDL este o faz evolutiv a discopatiei vertebrale lombare (DVL) (Low back pain).

    Dintre pacienii cu DVL:

    - 1% vor avea avea suferin radicular

    - 1-3% vor avea HDL

    Hernia de disc afecteaz 4-7% din populaia unei ri.

    Primul disc intervertebral lombar rupt traumatic a fost descris de Virchow n 1857. Fedor Krause (1908) a fcut prima operaie pentru HDL n 1908, prin laminectomie. Materialul discal a fost considerat un encondrom, nerecunoscnd legtura sa cu spaiul intervertebral.

  • Clasificarea De Sze a DVL:

    - Faza I durere lombar

    - Faza II durere lombar i contractur paravertebral

    - Faza III:

    - Stadiul I durere radicular

    - Stadiul II durere radicular + parestezii+modificri de reflexe

    - Stadiul III pareze musculare

    - Faza IV (discartroz) stenoz de canal vertebral prin artroze ale articulaiilor interapofizare, ngroarea

    lamelor i a ligamentelor galbene, protruzii ale discurilor.

  • Definiii:

    Low back pain mecanic sau durere lombar musculo-scheletal: - Rezult din tensiunea muchilor paravertebrali i/sau a ligamentelor, ct i din iritaia faetelor articulare. - Cea mai obinuit form de durere de spate - Exclude cauze anatomice identificabile: hernie de disc, tumor, etc.

    Radiculopatia: disfuncia unei rdcini nervoase manifestat prin: - Durere n teritoriul de distribuie al acelei rdcini - Pareza muchilor inervai de ea - Diminuarea/dispariia ROT ale acelor muchi

    Sciatica: durere n teritoriu de distribuie a nervului sciatic (partea posterioar sau lateral a membrului inferior, pn la glezn sau clci) datorat n general unei radiculopatii a rdcinilor care contribuie la formarea nervului sciatic (L4,L5,S1).

  • La ridicarea unei greuti nucleul pulpos migreaz spre convexitatea discului i prin fisura inelului fibros comprim rdcina nervoas producnd radiculopatie.

  • La ridicarea unei greuti nucleul pulpos migreaz spre

    convexitatea discului i prin fisura inelului fibros comprim rdcina nervoas producnd radiculopatie.

  • Hernia de disc lombar este produs prin hernierea postero-lateral paramedian a DIV producnd sciatic sau

    prin hernierea central a DIV producnd sindrom de coad de cal sau stenoz de canal lombar (claudicaie neurogen). Lombalgia

    Lombalgia este un proces complex, n care sunt implicai:

    - factori morfologici - factori inflamatorii - factori chimici - factori biomecanici

    Pierderea integritii inelare Pierderea proteoglicanilor factori contributivi majori Afectarea metabolismului celular

  • LOMBALGIA (LBP) Epidemiologie: La vrsta de 60 de ani incidena poate fi de 80%. Lombalgia este a doua cauz, dup rceal, care determin prezentarea la medic. Prevalena durerii cronice, n populaia general este de 10-20%. 1-2% primesc tratament n spital. Cervicalgia i lombalgia afecteaz aproximativ 70%-95% din populaie ntr-un anumit

    moment de via. LBP: - incidena anual: 5%

    - prevalena ntr-un moment de timp: 15-20%

    - prevalena la 1 an: 20-45%

    - prevalena n decursul vieii: 60-80%

  • PROBLEME

    LBP este un sindrom dureros benign, cronic, care nu pune viaa n pericol, dar:

    - are o inciden i prevalen mare

    - impact important asupra vieii pacientului i familiei lui

    - este o problem socio-economic:

    - datorit costurilor ridicate (concedii medicale, pensionrii din cauza disabilitii)

    - este o problem medical:

    - clasificare neclar

    specific (10%) vs. nespecific (90%) nespecific: acut, subacut, cronic

    - management variat (medici de familie, specialiti)

  • LBP

    Este cea mai frecvent durere dup cefalee Hernia de disc este cea mai cunoscut cauz a LBP Alternative terapeutice pentru LBP:

    1. vindecare spontan 90%

    2. terapii nechirurgicale 10%

    3. terapii chirurgicale 1%

  • ORIGINEA DURERII SPINALE

    Durere somatic superficial o tegument o muchi

    Durere somatic profund (spondilogenic) o durere radicular o durere discogenic o factori biomecanici o factori biochimici o factori nutriionali o factori imunologici o factori nociceptivi o articulaii o ligamente

    Durere neurogen Durere viscerogen, referit

  • SCIATALGIA

    Durerea radicular este cauzat de :

    inflamaie compresiune mecanic discontinuitatea transportului axoplasmatic scderea fluxului sangvin edem demielinizare

    - iradiaz n funcie de rdcina comprimat

    - este exacerbat de tuse, strnut, scremut

    - pacienii adopt poziii antalgice:

    - camptocormic

    - flecteaz genunchiul i l sprijin pe o pern

    - scolioz/cifoz

  • ATENIE STEGULEE ROII

    3 Istoric de cancer 3 Febr, frisoane, transpiraii nocturne, scdere n greutate inexplicabil 3 Debutul durerii dup vrsta de 60 de ani 3 Abuz de alcool sau droguri 3 Durerea nocturn 3 Anestezia n a, incontinena sfincterian, disfuncie neurologic sever 3 Istoric de traum: femeile peste 50 ani cu durere lombar acut = fractur

    osteoporotic

    3 Eecul tratamentului n ameliorarea durerii

  • SIMPTOMATOLOGIA

    Nivelul

    L3 L4 L5 % 5% 40-45% 45-50%

    Rdcina comprimat

    L4 L5 S1

    Traiectul durerii Faa anterioar a capseigenunchimaleola intern

    Faa posterioar a coapseifaa antero-lateral a gambeimaleola extern

    Faa posterioar a coapsei i gambei clci.

    Parestezii Maleola intern Haluce Clci i degetele mici (D3,D4,D5)

    ROT Reflexul rotulian diminuat/abolit

    Reflexul rotulian i achilian prezente

    Reflexul achilian abolit.

    Pareza Cvadricepsul femural (extensia genunchiului)

    Extensorul lung al halucelui i tibialul anterior (flexia dorsal a halucelui/piciorului)

    Muchiul gastrocnemian (flexia plantar a degetelor mici)

  • HERNIE DE DISC L3-L4 (radiculopatie L4)

  • HERNIE DE DISC L4-L5 (radiculopatie L5)

  • HERNIE DE DISC L5-S1 (radiculopatie S1)

  • HD LOMBARE NALTE

    - sunt mai puin frecvente dect HDL la nivele inferioare

    - simptomatologia lor nu permite localizarea la un nivel anume:

    - durerea este pe partea anterioar a coapsei i/sau n hipogastru

    - testul Lassgue este negativ deoarece rdcinile L1, L2, L3 nu fac parte din nervul sciatic

    - testul ntinderii nervului femural este pozitiv (manevra Wassermann)

    - deficitele neurologice se manifest prin pareza cvadricepsului

    - reflexul rotulian este diminuat.

  • Semnul Lassgue: flectarea coapsei pe bazin, urmat de extensia gambei pe coaps este dureroas. Semnul Lassgue-Frost (straight leg raising test - SLR): pacientul este n poziie supin. Se ridic membrul

    inferior apucat de glezn pn cnd apare durerea sciatic. Semnul este pozitiv dac durerea apare la un unghi cu orizontala < 600. Cu ct unghiul este mai mic cu att hernia este mai mare.

    Semnul Lassgue-Frost

    Testul Cram: pacientul este n poziie supin. Se ridic membrul inferior simptomatic, cu genunchiul uor flectat. Se extinde apoi genunchiul. Rezultatul este similar semnului Lassgue.

    Semnul Bechterew-Fajersztajn: la ridicarea membrului inferior afectat se declaneaz durere n membrul

    inferior controlateral. Apare n HDL median. Testul Charnley: ridicarea activ a membrului inferior extins, provoac durere la un unghi sub 300.

  • Semnul Neri: flexia ventral a capului asociat cu ridicarea pasiv a membrului inferior extins provoac durere. Semnul Naffziger: compresiunea jugularelor declaneaz durere n membrul inferior. Manevra Bonnet: pacientul are gamba flectat pe coaps i aceasta pe bazin. Adducia coapsei declaneaz

    durerea. Semnul Trendelemburg: examinatorul este plasat n spatele pacientului dezbrcat aflat n ortostratism i care

    ridic membrul inferior. Normal: pelvisul rmne orizontal. Cnd pelvisul se nclin pe partea membrului inferior ridicat, semnul este pozitiv. Indic pareza adductorilor coapsei controlaterale (inervat de L5).

  • Manevra Wassermann: pacientul este n decubit ventral (procubit). Extensia coapsei pe bazin provoac durere n herniile de disc lombare nalte.

    Manevra FABER (Flexion Abduction External Rotation):

    Clciul este plasat pe genunchiul contralateral. Genunchiul ipsilateral este deplasat uor spre masa de examinare. Nu este exacerbat compresiunea rdcinii nervoase, ci articulaia oldului. Manevra este pozitiv n prezena unor afeciuni ale oldului sau n LBP mecanic.

  • Semnul corzii de arc (pentru diagnosticul pacienilor care simuleaz durerea din HDL).

    Se ridic membrul inferior extins pn cnd pacientul acuz apariia durerii. Se flecteaz genunchiul, ceea ce reduce tensiunea pe sciatic i permite continuarea flexiei

    coapsei. Genunchiul este din nou extins pn la apariia durerii radiculare. Nervul tibial posterior este ntins n spaiul popliteu ca o coard de arc. Se exercit o presiune pe tendoanele (intern i extern) care delimiteaz spaiul popliteu, ct i n

    centrul acestuia, ntrebnd unde simte durerea. Semnul este pozitiv pentru HDL atunci cnd durerea apare la apsarea n spaiul popliteu i

    iradiaz proximal i distal. Semnul aplecrii pe spate:

    Pacientul st n ezut pe marginea unei canapele. Se testeaz reflexul rotulian, apoi membrul inferior este extins pentru a testa i reflexul achilian. ntr-o durere radicular provocat de HDL, odat cu extinderea membrului inferior, pacientul se

    va lsa automat pe spate pentru a reduce tensiune radicular. Simulantul va permite testarea reflexului achilian cu membrul inferior extins fr a reclama vreo

    durere.

  • Pacienii cu durere lombar cronic de peste 3 luni au i PROBLEME PSIHOLOGICE.

    o TRSTURILE PSIHOSOCIALE INFLUENEAZ DUREREA

    o DUREREA INFLUENEAZ TRSTURILE PSIHOSOCIALE

  • Acetia exacerbeaz simptomatologia:

    o acuz durere lombar la apsarea pe cap o au semnul Lassgue pozitiv n poziia supin, dar ridic membrul inferior fr dificultate

    cnd se afl n ortostatism.

    o nu suport s fie examinai o durerea este extins pe arii largi o simptomele senzitive sau motorii nu corespund teritoriului anatomic al rdcinilor

    presupuse a fi implicate

  • DIAGNOSTICUL DURERII DE SPATE Diagnosticul cel mai frecvent este de fapt non-diagnostic. l numim LBP nespecific sau boal degenerativ. Diagnostice mai specifice:

    - Radiculopatie sau sciatic aprox 2%

    - Fracturi prin compresie

    - Spondilolistezis

    - Malignitate

    - Spondilit anchilozant

    - Infecie (Sacroileit)

  • INVESTIGAII PARACLINICE

    Evaluarea radiologic (radiografie coloan lombar, CT, MRI) este folositoare numai n cazul pacienilor

    potenial chirurgicali:

    - au sindroame clinice adecvate i nu au rspuns la tratamentul nechirurgical

    - nu au contraindicaii medicale pentru operaie.

    CT i MRI pot evidenia protruzii ale DIV la pacieni asimptomatici !!!

    Pe imaginile RM, la adulii sntoi se observ n 25% - HDL.

    HDL fr nici o durere este frecvent.

    HDL observat pe imaginile radiologice nu este o boal, ci un proces natural.

  • TIMING-UL INVESTIGAIILOR RADIOLOGICE

    Imediat, n caz de:

    - sindrom de coad de cal

    - defict motor major

    Dup 3-6 sptmni de tratament conservator n caz de:

    - durere

    - deficit motor minor

  • Radiografia de coloan lombar: o Normal la marea majoritate a pacienilor sub 50 de ani. o Poate arta:

    Diverse anomalii congenitale: spina bifida oculta Modificri degenerative: osteofite

  • CT-scan o Materialul discal herniat are densitatea (uniti Hounsfield) dubl fa de cea a sacului tecal (50-60

    UH).

    o Alte semne: Dispariia grsimii epidurale. Deformarea sacului tecal.

    a. b. Hernie de disc L4, imagine CT axial (a), sagital (b)

  • a.

    b.

    Hernie de disc L5, imagine CT axial (a), sagital (b)

  • Mieloscan se injecteaz substana de contrast intratecal, apoi se face CT la nivelele lombare.

    .

    a.

    b.

    Hernie de disc L4, paramedian stng: imagine mieloscan axial (a), sagital (b).

    a.

    b.

    c.

    Mieloscan: imagine axial normal (a) la nivel L5, imagine axial (b) i sagital (c) relev un defect de umplere paramedian stnga datorat unui fragment de disc exclus.

  • MRI o Imaginile MRI normale ponderate n T1 arat discurile de culoare nchis , iar cele ponderate n T2

    arat discurile de culoare deschis

    a.

    b.

    Imagine MRI sagital ponderat n T1 (a) i n T2 (b)

  • o Pune n eviden modificrile discale care apar n procesul de mbtrnire discal normal.

  • o Degenerarea discal se caracterizeaz prin: Scderea intensitii semnalului n T2 i scderea nlimii discului Spondiloz deformant: proces degenerativ al coloanei vertebrale care cuprinde inelul fibros i se se

    caracterizeaz prin osteofite marginale anterioare i laterale care se dezvolt din apofizele corpului vertebral, n timp ce nlimea discului intervetebral este normal sau uor sczut .

    Reprezentare schematic a degenerrii discale

  • Osteocondroz intervertebral: proces degenerativ al coloanei care cuprinde plcile terminale, nucleul pulpos i inelul fibros i se caracterizeaz prin ngustarea spaiului discal, fenomenul de vacuum discal i modificri reactive n corpii vertebrali. Fenomenul de vacuum discal se datoreaz acumulrii de gaz care pe imaginile MRI apare ca un semnal hipointes n T1 i T2.

  • Modificri ale semnalului mduvei osoase vertebrale de tip 1, 2, 3 Modic:

    Tipul 1: corespunde stadiului acut-subacut, caracterizat prin edem al mduvei osoase asociat cu

    modificri inflamatorii acute-subacute. Corpii vertebrali paraleli cu platourile vertebrale ale discului degenerat prezint un semnal de intensitate diminuat pe imaginile ponderate n T1 i de intensitate crescut n T2. Aceste modificri nu prezint corespondent radiologic i sunt asociate cu modificri discale incipiente. Ele evoluaz ntotdeauna spre modificrile de tip 2.

    Tipul 2: se caracterizeaz prin modificri cronice i proliferare a mduvei grsoase. Aspectul

    MRI se caracterizeaz prin creterea intensitii semnalului pe imaginile ponderate n T1 i un semnal izointens sau uor hiperintens pe imaginile T2. Nu prezint corespondent radiologic. Sunt asociate cu modificri de degenerescen discal (protruzii anulare i hernii de disc incipiente). Sunt mai stabile din punct de vedere evolutiv.

  • Tipul 3: se caracterizeaz prin osteoscleroz reactiv lipsit de mduv. Scderea intensitii

    semnalului pe imaginile ponderate att n T1 ct i n T2, se coreleaz cu scleroza osoas extensiv, vizualizat pe imaginile radiografice uzuale. Sunt asociate cu hernie de disc, extruzia unui fragment discal, leziuni ale ligamentului vertebral posterior. Clinic, corespund unor leziuni disco-vertebrale vechi, neglijate.

  • o Pune n eviden umfltura discal (disc bulging) care, prin definiie, nu este o herniere a discului. Ea se

    caracterizeaz prin prezena esutului discal extins difuz sau circumferenial dincolo de marginile spaiului discal. Este definit n mod arbitrar ca o extensie mai mare de 50% a periferiei discului

    Reprezentare schematic a umflturii discale

    o Pe imaginile MRI se evideniaz i fisuri ale inelului fibros care pot fi hipointense n T1, hiperintense n

    T2 i pot capta contrastul.

    Imagine RM a unei fisuri n inelul fibros

  • Reprezentare schematic a rupturii inelului fibros al hernierii discale

    o Evideniaz materialul discal herniat

    a.

    b.

    Imagine MRI: axial (a) i sagital (b) relev o hernie de disc paramedian dreapt.

  • o Hernia de disc este o deplasare localizat a materialului discal. Dup gradul deplasrii poate fi: o Protruzie

    baza este mai mare dect extensia dural poate fi focal (sub 25%) sau cu baza larg (sub 50% din circumferina discului)(fig.32)

    Reprezentare schematic a protruziei discale

    o Extruzie

    baza mai ngust dect apexul

    Reprezentare schematic a herniei extruzionate

  • o Sechestrare

    materialul discal deplasat nu mai are continuitate cu discul

    Reprezentare schematic a diferitelor tipuri de hernii de disc

    o Pe de alt parte herniile de disc pot fi hernii coninute (protruzii discale i hernii exteriorizate

    subligamentar) i hernii neconinute (hernii excluse sau sechestre). o Relaia herniei cu rdcina nervoas poate fi astfel gradat:

    absent, contactul rdcinii cu discul, devierea rdcinii, compresia rdcinii.

  • o Este de remarcat faptul c la fiecare nivel discal exist o rdcin care iese prin foramenul corespunztor

    (exiting root) i o rdcin care traverseaz foramenul respectiv (traversing root).

    Relaia discului herniat cu rdcina care iese prin foramenul corespunztor i cea care l traverseaz

  • o Localizarea herniilor de disc :

    Posterioar Central Paracentral

    Postero-lateral : foraminal (cnd apare ntre marginea medial i lateral a pediculului) Lateral : extraforaminal Anterioar Intravertebral : noduli Schmorl

    o Herniile de disc paramediane i foraminale comprim rdcina care traverseaz foramenul (exemplu:

    hernia discului L4-L5 comprim rdcina L5), iar herniile extraforaminale (far lateral) comprim rdcina care iese prin foramenul corespunztor (hernia discului L4-L5 extraforaminal comprim rdcina L4).

  • Discografia este indicat n caz de discordan clinico-radiologic (pacienii acuz lombalgie iradiat n fes i

    membrul inferior cu semne de compresia a rdcinii nervoase sau a sacului dural negative sau echivoce pe imaginile CT, MRI, mielografice).

    Discografie. La nivel L4-L5 substana de contrast a rmas intradiscal,

    iar la nivel L5-S1 substana de contrast s-a exteriorizat intracanalar

    Scintigrafia osoas o Indicat n suspiciunea de metastaze.

  • Radiologic, o hernie poate diminua sau chiar disprea.

    Fragmente herniate pot fi resorbite mai mult dect protruziile focale subligamentare.

    Tratamentul HDL - trateaz/opereaz pacientul, nu imaginile radiologice.

  • DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL RADICULOPATIEI MEMBRELOR INFERIOARE

    1. Leziuni congenitale

    A.Chistul meningeal extradural B.Chistul perineural Tarlov C.Rdcin nervoas comun

    2. Leziuni ctigate

    A.Chistul sinovial (ganglionar) B.Stenoza canalului vertebral C.Spondiloristezisul

    3. Cauze infecioase

    A.Discita B.Abcesul epidural

    C.Osteomielita vertebral

  • 4. Cauze tumorale

    A.Tumori intra-abdominale sau pelvice B.Tumori intradurale C.Tumori extradurale

    D.Sindroame paraneoplazice E.Meningita carcinomatoas

    5. Cauze vasculare

    Arterita obliterant, care se manifest prin claudicaie intermitent:

    6. Neuropatii

    A.Neuropatia femural

    B.Neuropatia peronier

    C.Neuropatia plexului lombo-sacrat

    D.Neuropatia diabetic.

  • CAUZELE LOMBAGIEI I SCIATALGIEI

  • MITURI Cele mai multe lombalgii sunt produse de injurii sau ridicarea de greuti

    Oricine are lombalgie trebuie s fac o radiografie

    Rg, CT, IRM pot identifica ntotdeauna cauza durerii

    Repausul la pat este principala terapie

    Dac ai un disc alunecat, trebuie s fi operat

    Tratamente alternative pentru reducere lombalgiei: saltele dure, corsete, scnduri sub saltea, terapie magnetic, acupunctur, masaj nu au, fr nici un dubiu, nici un suport stiinific

  • TRATAMENT

    Scopurile managementului: s scad durerea i suferina s amelioreze funcionarea fizic i mental s amelioreze calitatea vieii

  • 1. CONSERVATOR

    Elongaia coloanei lombare prin traciune mecanic (imagine din sec. XVII)

  • TRATAMENTUL LBP ACUTE

    1. Asigur pacientul c va avea prognostic favorabil

    2. Sftuiete-l s stea activ grbete nsntoirea i reduce disabilitatea cronic

    3. Descurajeaz repausul la pat

    4. Medicaie:

    1. paracetamol antialgic neopioid 2. AINS

    5. Relaxante musculare opional

    6. Nu recomanda exerciii specifice

    nu sunt folositoare n prima sptmn a unui episod exerciiile aerobice sunt o opiune n SUA

    7. Manipulrile spinale opiune terapeutic n prima sptmn a unui episod

    N.B: - repausul la pat este ineficient

    - acupunctura, ultrasunetele, masajul ineficiente

  • SCALA ANALGETIC N 3 TREPTE A OMS

  • TRATAMENTUL LBP CRONICE

    1. Asigur pacientul i informeaz-l corect

    2. Nu prescrie repaus la pat

    3. Sftuiete-l s rmn activ

    4. Prescrie, ptr. perioade scurte: Paracetamol AINS Opiacee

    5. Adaug, ptr. scurt timp, relaxante musculare

    6. Recomand exerciii fizice

    7. Recomand manipulri spinale (ptr. cei care nu reuesc s revin la activitile normale)

    8. Terapie comportamental (inut, mers)

    9. Tratament multidisciplinar ptr. subgrupul cu disabiliti mari care nu rspunde la tratament conservator

    10. Nu sunt eficiente: antidepresive, acupunctur, TENS

  • 2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

    ISTORIA NATURAL A DURERII SCIATICE (studiul lui Hakelius, 1970)

    Studiu retrospectiv, cu urmrire medie de 7 ani Grupul chirurgical are nsntoire i revenire la lucru mai rapid Grupul nechirurgical are nsntoire i revenire la lucru mai lent Dup 7 ani, rezultatul este acelai la ambele grupe Recurena sciatalgiei este 12% la ambele grupe

  • CARE TERAPIE ESTE MAI SCUMP ? (Schwartzman i col, 1992) Studiu retrospectiv, efectuat pe muncitori Grupul nechirurgical are mai multe zile de lucru pierdute Suma costurilor grupelor chirurgical i nechirurgical este aceeai

    - Terapia chirurgical are costuri medicale mai mari

    - Terapia nechirugical are costuri mai mari datorit zilelor de lucru pierdute

  • RAIUNILE OPERAIEI

    Chirurgia discal lombar este indicat aproape ntotdeauna pentru durere Chirurgia discal este o soluie pentru calitatea vieii Ameliorarea deficitului motor este scopul operaiei la 10-20% din pacieni

  • INDICAII OPERATORII

    Absolute i urgente

    - sindrom de coad de cal (0,2 2%)

    - deficit motor progresiv (5 20%)

    Relative - deficit motor de durat necunoscut

    - durere intratabil (80 95%) CT DE FRECVENTE SUNT OPERAIILE ? n funcie de numrul chirurgilor spinali: Dac numrul chirurgilor este mare, mare este i numrul operaiilor (mare n SUA, sczut n Marea Britanie).

  • SINDROMUL DE COAD DE CAL

    o tulburri sfincteriene: retenie / incontinen o anestezie n a o paraplegie o sciatic unilateral / bilateral o ROT achilian absent o disfuncii sexuale

    Forma acut

    - prognostic nefavorabil, tulburrile sfincteriene se amelioreaz n < 50%

    - operaia trebuie fcut n primele 8 ore (max 24 ore)

    Forma cronic - rar

  • SCIATALGIE LOMBALGIE

    Lombalgia este cel mai puin afectat de chirurgia discal. Operaia vindec sciatalgia. Discectomia lombar fcut numai pentru lombalgie poate fi acceptat ca malpraxis.

  • DEFICITUL MOTOR MINOR

    Deficitul motor minor se amelioreaz de obicei spontan. Este greit, incorect a spune pacientului - "vei rmne paralizat dac nu te operezi"

    Deficitul motor minor susine doar diagnosticul, nu i indicaia chirurgical. Excepie: deficitul motor minor la un pacient cu stenoz spinal lombar.

    DEFICITUL MOTOR MAJOR

    Pareza SPE (foot drop) operaie de urgen. Prognosticul este ru dac decompresia chirurgical nu este fcut n primele 24 de ore.

  • SCOPURILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:

    - dispariia durerii, asociat cu reducerea morbiditii,

    - conservarea anatomiei i

    - pstrarea micrii normale a segmentului afectat.

  • TEHNICI CHIRURGICALE

    CHIRURGIA DESCHIS

    - abord posterior convenional, laminectomie, expunerea i excizia discului.

    MICRODISCECTOMIA

    - abord i atitudine similare ca n chirurgia deschis, dar incizia este mai mic i se folosete

    microscopul.

    ENDOSCOPIA

    - tehnic minim invaziv, folosind o canul de lucru i un abord posterior, iar operaia se face sub

    urmrire video.

    TEHNICI PERCUTANE (chimopapain, laser, altele)

    - abord posterolateral, folosind o canul de ghidare groas

    - sunt indicate n 5% din cazuri

    - ndeprtarea materialului discal este un abord orb

    - poate fi combinat cu fluoroscopia sau laserul

  • TEHNICI CHIRURGICALE

    A. ABORDURI TRANSCANALARE

    1. Discectomie prin laminectomie deschis, standard

    2. Microdiscectomie

    3. Discectomie microendoscopic (MED)

    B. PROCEDURI INTRADISCALE

    1. Chemonucleoliz

    2. Discectomia lombar percutan automat

    3. Discectomia discal cu laser

    4. Discectomia artroscopic

  • PROCEDURI CHIRURGICALE INTRADISCALE

    Controversate

    Avantaje: - lipsa cicatricei epidurale

    - incizie mic

    - spitalizare redus

    Dezavantaje: - tind s ndeprteze material discal din centrul spaiului discal, scznd presiunea intradiscal

    - indicate n 10-15% dintre pacieni (cei cu HD coninute, cu marginea extern a inelului fibros

    intact)

    - nerecomandate n prezena deficitului neurologic sever

    - dificil de efectuat la nivelul L5-S1

  • TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE

    A1. DISCECTOMIA STANDARD

    Tratamentul chirurgical al HDL a evoluat de la:

    i. laminectomie complet cu excizia transdural a discului, la

    Radiografie post-operatorie de coloan lombar, de fa,

    arat laminectomie complet L4 i L5

  • ii. hemilaminectomie cu abordul extradural al discului, i apoi la

    iii. fenestraie i foraminotomie

    Radiografie post-operatorie coloan lombar fa

    arat fenestraie i foraminotomie unilateral la nivel L4-L5.

  • Tehnica discectomiei prin fenestraie i foraminotomie

    1. Poziia bolnavului

    2. Expunerea ligamentului galben i a hemilamelor adiacente

    Apofiza spinoas L5

    Ligamentul galben

    Faeta articular L5-S1

  • 3. Desprinderea ligamentului galben de hemilame

    4. Fenestraie i foraminetomie

    Pedicul L5 Pedicul

    S1

  • 5. Expunerea herniei de disc prin retracia rdcinii

  • 6. Ablaia materialului discal herniat

    7. Chiuretarea spaiului discal

  • 8. ndeprtarea materialului discal restant cu pensa hipofizar

  • A2. DISCECTOMIA MICROCHIRURGICAL

    Poziia bolnavului pentru microdiscectomie lombar.

    Yaargil 1967 Zurich, Elveia Caspar 1972 Germania n S.U.A.: Williams, Las Vegas

    o 1978 Sechestrectomie Indicaii:

    clinic : -durere radicular refractar la tratamentul conservator -semnul Lasseque pozitiv -deficite neurologice uoare

    radiologic : -nlimea spaiului intervertebral pstrat -degenerare discal redus

    intraoperator : -ligamentul longitudinal posterior i inelul fibros aproape intacte

    Contraindicaii: ligamentul longitudinal posterior n tensiune, proeminent fragmentul herniat nu este liber (sechestru) ruptur mare a ligamentului longitudinal posterior i a inelului fibros

  • A3.DISCECTOMIE ENDOSCOPIC PERCUTAN

    Aborduri:

    Transforaminal (posterolateral) Hoogland, Munchen-Germania Transdiscal (posterolateral sau retroperitoneal) Interlaminar (posterior) Destandau, Bordeaux-Frana

  • Discectomia microendoscopic lombar: Foley i Smith

    Sistemul MED (discectomia microendoscopic)

    Sistemul METRx (microdiscectomie ghidat prin tub) Sistemul MED a fost modificat. Se folosesc tuburi de diferite diametre i lungimi i s-a trecut de la endoscop la microscop.

    MED:

    - endoscopic - imagini 2-D - vedere n afara "Key hole" - instrumente drepte

    MED-METRx:

    - microscopic - imagini 3-D - vedere n limitele "Key hole" - instrumente n baionet

  • 1. Introducerea tijei K

    2. Introducerea dilatatoarelor secveniale

  • 3.Poziia endoscopului n retractorul tubular.

  • a. b. Imagini endoscopice.

  • CHIRURGIA SPINAL MINIM INVAZIV B1.CHEMONUCLEOLIZA o n 1963, Lyman Smith, ortoped din Chicago, a administrat chimopapain percutan, intradiscal, pacienilor cu

    sciatic pentru a dizolva enzimatic nucleul pulpos prin hidroliza mucoproteinei.

    o n anii 1970, aproximativ 17.000 de pacieni au fost astfel injectai cu DISCASE, dar aceasta a fost scoas de pe pia

    o n 1985 a aprut CHYMODIACTINA

    Chemonucleoliz

  • o Indicaii:

    - Triada lui Kym: - Sciatalgia predomin asupra lombalgiei - Testul Lassegue pozitiv - CT-scan arat hernierea unui disc moale (nu sunt calcificri).

    - Triada secundar: - Cu ct este mai tnr cu att este mai bine - Cu ct este mai scund cu att este mai bine - Cu ct este mai moale cu att este mai bine.

    o Contraindicaii:

    - Triada de excludere: - Predominana lombalgiei - Testul Lassegue negativ - Discul este dur i sechestrat (exclus)

  • B2.NUCLEOTOMIA MANUAL PERCUTAN Hijikata, 1975

    Nucleotomie percutan

  • B3.DISCECTOMIA LOMBAR PERCUTAN AUTOMAT (APLD)

    o n 1984 Gary Onik, radiolog, a introdus tehnica APDL folosind un sistem de aspiraie tiere pentru

    ndeprtarea materialului discal.

    APLD

    Modul de aciune al nucleotomului

  • B4. DISCECTOMIA LASER

    o n 1986, n Graz, Austria, Peter Ascher neurochirurg i Daniel Choy radiolog au introdus discectomia cu laser Nd-YAG (Niodinium-Ytrium-Aluminium-Garnet) cu 1,06 m =

    Discectomie laser.

    - Retracie - Discectomie laser

  • COMPLICAII

    COMPLICAII COMUNE:

    Infecii - superficiale 0,9-5% - discit < 1%

    Deficit motor crescut 1-8% Durotomie

    - fistul LCR 0,3-13% - pseudomeningocel 0,7-2%

    Recidiv 4%

    COMPLICAII RARE: Instabilitate postoperatorie Leziune nervoas discal

    Leziuni viscerale, vasculare

    Arahnoidit

  • Postoperator durerea lombar poate reapare?

    DA

    Riscul recurenei la persoanele operate, care lucreaz este de 25%.

    Rata recurenei lombalgiei este de 6% la persoanele neoperate.

  • PROGNOSTICUL CHIRURGICAL

    FACTORI POZITIVI:

    Predomin sciatalgia asupra lombalgiei Lassegue pozitiv la < 30 O singur rdcin este comprimat Bechterew pozitiv (durere n MI contralateral) Prezena deficitelor neurologice (senzitive,

    motorii, reflexe)

    Existena unei corelaii clinico-radiologice

    FACTORI NEGATIVI:

    Lombalgia este simptomul dominant Tulburri psihosociale

    o labilitate psihic o individ litigios

    Compensaii financiare HDL la nivel L4-L5 Varice peridurale semnificative Prognostic mai ru la femei (instabilitate)

    o Obezi o Vrst naintat o Polidiscopatie

  • Scala Prolo de rating a outcome-ului funcional:

    1. incapacitate total (nrutire)

    2. durerea de spate uoar/moderat i/sau durere n picior (neschimbat)

    3. durere redus: capabil de a efectua toate activitile, exceptnd sportul

    4. durere de spate sau/i n picior episodic (ameliorat)

    5. nici o durere: capabil a efectua toate activitile anterioare (vindecat)

  • Failed back surgery sindrome Cauze:

    - instabilitate iatrogenic

    - stenoz canal spinal

    - arahnoidita

    - recidiva herniei

    - fibroza epidural

    Prevenirea fibrozei:

    - hemostaz riguroas

    - ADCON gel (Gliatech)

    - iradiere X (700 cGy / 1 edin)

    - Mitomicyn C aplicaii locale

  • Discectomie i artrodez

    Cei mai muli suferinzi sunt tratai conservator. Totui, n anumite afeciuni, n care terapia conservatoare eueaz, trebuie luat n calcul fuziunea spinal.

    Fuziunea spinal sau artrodeza este procedeul chirurgical n care dou corpuri vertebrale sunt fuzionate unul de cellalt, n locul discului vertebral formndu-se o punte osoas.

    Raiunea fuziunii este c lombalgia este deseori generat de micarea la nivelul discului degenerat i/sau a faetelor articulare. Stabilizarea segmentului degenerat va duce la ameliorarea simptomelor.

  • Fuziunea osoas este promovat de fixarea rigid a unitii spinale funcionale.

    Exist mai multe metode de fuziune, dar nu exist un consens asupra celui mai adecvat procedeu:

    1.grefon osos

    2.cage de: a.titaniu: BACK, RAY b.PEEK (poliester eter keton) c.polimeri autodegradabili

    3.urub transpedicular (c)

    a: Cage de titaniu b: PEEK c: Fuziune cu uruburi transpediculare i cage

    intervertebral

  • Cage SABER

    Cage BAGUERAc

  • n 1988 George Bagby a introdus conceptul fuziunii spinale cu un cage intervertebral, care are o funcie

    temporal de stabilizare a segmentului degenerat, dup care nu mai este necesar, odat stabilizarea

    fcut.

    Exist 3 tipuri de cage-uri:

    I fcute din materiale nedegradabile:

    - oel inoxidabil

    - titaniu

    II fcute din fibre de carbon (polimeri nedegradabili)

    III fcute din polimeri degradabili

  • I II III nepotrivirea proprietilor

    dintre metal i os metalul ncetinete procesul de

    fuziune metalul este radioopac i

    elipseaz zona de fuziune n timpul examinrii radiologice

    au un modul de elasticitate comparabil cu cel al osului cortical

    nu interfer cu examinarea radiologic

    dup terminarea funciei (stabilizarea) rmn ca i cage-urile metalice ca i corpi strini permaneni

    reintervenia pentru cage-uri dislocate este problematic

    rigiditatea este comparabil cu cea a osului

    nu interfer cu examinarea radiologic

    se degradeaz n timp i reintervenia de ndeprtare a lor nu este necesar

    Dezavantaje: rezisten mai mic dect I

    i II fragilitate mai mare produii de degradare acizi cristale produc reacii tisulare ca inflamaia - osteoliza

  • Sistemul B-Twin este folosit mpreun cu grefe osoase alogenice sau autogenice la pacienii cu degenerare

    discal la unul sau dou nivele de la L2 pn la S1. Aceti pacieni pot avea i un grad redus de spondilolistezis.

    a. b. c.

    Sistemul expandabil B-Twin:

    a.Configuraie redus (diametrul = 5 mm), b.Configuraie expandat pn la 17 mm, c.Imagine postoperatorie antero-posterioar dup expansiunea sistemului

  • Sistemul Dynesis (Dynamic Neutralization System for the Spine) este o alternativ la fuziune.

  • -Discectomie i artroplastie Hydrogelul, cu proprietile lui de biocompatibilitate i capacitatea de a rezista la deformri cnd este susinut

    ntr-un nveli sau o carcas, a fost unul din materialele cele mai studiate.

    Nucleu pulpos artificial (Hydrogel)

    Discul intervertebral Link SB-Charit a fost conceput n Clinica Universitar Ortopedic din Spitalul Charit

    din Berlin.

  • a. b. Protez discal tip Charit (a) i artroplastie (b)

  • Recuperarea post-operatorie

    Aparat pentru recuperarea forei musculare

  • HERNIA DE DISC CERVICAL

  • SIMPTOMATOLOGIA HDC

  • COMPRESIA I DISTRACIA COLOANEI CERVICALE

  • DISC C4-C5 RADICULOPATIE C5

    MOTILITATE

    REFLEXE

    SENSIBILITATE

  • DISC C5-C6 RADICULOPATIE C6

    MOTILITATE

    REFLEXE

    SENSIBILITATE

  • DISC C6-C7 RADICULOPATIE C7

    MOTILITATE

    REFLEXE

    SENSIBILITATE

  • DISC C7-T1 RADICULOPATIE C8

    MOTILITATE

    REFLEXE

    ------------------------

    SENSIBILITATE

  • DISC T1-T2 RADICULOPATIE T1

    MOTILITATE

    REFLEXE

    -------------------------

    SENSIBILITATE

  • MOTILITATE

    REFLEXE

    S U M A R

    SENSIBILITATE

  • Radiculopatia

    ACUT CRONIC

    Mecanism patogenic

  • RADICULOPATIA Acut Cronic Epidemiologie 90% disc moale

    vrf 40-50 brbai:femei = 2,5:1 (Lunsford 1980, Heckmann 1999)

    10% disc dur vrf 60-70 (Irvine 1965, Heckmann 1999)

    Mecanism patogenic

    Prolaps paramedian Prolaps intraforaminal

    Osteocondroz, spondiloz

    Simptome neurologice

    Durere (suferin) acut monoradicular exacerbat prin micarea capului spre partea afectat Debut brusc

    Durere (suferin) bilateral frecvent Debut lent sau intermediar (treptat)

    Diagnostic MRI, CT, mielografie X-Ray, CT, mielografie

  • Investigaii paraclinice (IRM)

  • Tratamentul conservator al radiculopatiei

    Acut Cronic Conservator zile pn la 3 sptmni 5% din pacieni scap de durere in mai puin de 4 sptmni (Brit Assoc physical med 1966) 100% fr durere

    Conservator pentru sptmni sau luni (Monro 1984)

  • Terapia manual

  • TRATAMENTUL HDC ABORDUL ANTERIOR

    Repere anatomice n stabilirea nivelului discectomiei cervicale

  • ABORDUL ANTERIOR

  • Locul de abord (abordul) - pe partea dreapt ctre (spre) partea dreapt a chirurgului - pe partea stang pentru C6-T1 reduce iritarea sau lezarea nervului laringeal recurent - unele reintervenii dificile pot fi mai uoare pe alt parte (sau prin abord posterior) - examinarea (privirea) global este mai bun pentru foramenul opus i n special n abordul anterolateral

  • Seciune transversal la nivel C6 care arat planul anatomic prin care se ajunge

    la coloana cervical prin abordul anterior.

  • Radiografie post-opratorie fa i profil care evideniaz cage-ul intervertebral

  • ABORDUL POSTERIOR

    Seciune axial n mijlocul coloanei cervicale evideniind straturile musculare superficial i

    profund

  • Poziia pentru abordul cervical posterior

  • Disecia pe linia median de-a lungul ligamentului nucal pentru a expune apofiza spinoas

  • Disecie subperiostal cu cauterul Bovie

  • Retractorul cerebelos asigur retracia musculaturii nspre lateral

  • Dou retractoare cerebeloase asigur expunerea optim a apofizelor spinoase i lamelor

  • Incizie de 2,5 cm pe linia median.

  • Expunerea lamelor la nivelul patologic lsnd intact jumtatea lateral a faetei articulare

  • Partea lateral a lamei este ndeprtat expunnd dura mater

  • Rdcina nervoas este expus i urmrit pn-n foramen

  • Decompresia se face pn cnd palparea nu mai arat comprimarea rdcinii nervoase

  • Cu o pens pituitar se ndeprteaz discul moale din axil rdcinii nervoase

  • Fragmentul de disc se afl pe partea inferioar a rdcinii ieind din spaiul discal

  • Dup completarea foraminotomiei rdcina nervoas este ridica uor pentru

    a expune fragmentul de disc

  • CRITERII DE EVALUARE A REZULTATELOR OPERAIEI

    (dup Odom i col.)

    Rezultatele operaiei

    Criterii

    Excelent Fr acuze referitoare la boala discului cervical. Ocupaiile zilnice nerestricionate.

    Bun

    Discomfort intermitent legat de boala discului cervical. Ocupaiile zilnice sunt efectuate fr restricionare semnificativ.

    Satisfctor Ameliorare subiectiv, dar activitile fizice sunt semnificativ limitate.

    Slab Neschimbat sau mai ru comparativ cu situaia preoperatorie.