HERNIA DE DISC LOMBAR

Discul intervertebral (DIV)

Rapel anatomic

Exist 23 DIV:

- primul situat ntre axis i C3 - ultimul situat ntre L5 i S1

Forma este de lentil biconvex, cu nlimea: - 5-6 mm n regiunea cervical - 3-4 mm ntre T1 i T6 - 10-12 mm n regiunea lombar.

Seciune sagital, median, prin corpul uman. Se evideniaz cele 23 discuri intervertebrale.

Elemente componente ale DIV: a.Inelul fibros

Disc normal seciune sagital

Reprezentare schematic a lamelelor inelului fibros

Din punct de vedere histologic lamele fibroase sunt formate din: - fibre de colagen - fibre elastice - celule cartilaginoase (condrocite) dispersate sau grupate - substan fundamental.

Fibrele inelului sunt grupate, dup inseria lor n: - interne, trec de la o lam cartilaginoas la alta - mijlocii sau fibre epifizare, trec de la un inel marginal la altul - externe, se inser pe corpul vertebral, mai la distan de inelul marginal.

Inelul fibros mpiedic deplasrile orizontale ntre vertebre.

Partea anterioar a inelului fibros cu evidenierea fibrelor transversale dintre lamele (cb)

Micrile anormale ale vertebrelor stresuri tracionale osteofite Degenerare rupturi ale fibrelor

radiale circumfereniale marginale

b.Nucleul pulpos

Are un diametru de 1,2-2 cm n regiunea lombar.

Este nconjurat de o cavitate perinuclear, umplut cu un gel asemntor lichidului sinovial.

Este format din: o fibroblaste rotunjite, grupate 2-3 ntr-un asamblu fibro-matriceal o celule cordale care persist pn n decada a V-a (celule physaliphorae, relicve notocordale) o reea de cabluri = reticul cordal, existent numai n perioada de cretere o substan fundamental

Nucleul conine ap i dezvolt o anumit presiune prin umflare (brizan), care se exercit n toate direciile. Coloana vertebral se afl sub presiune chiar i n repaus (stare de precomprimare).

Nucleul pulpos are rol n meninerea metabolismului DIV. El funcioneaz ca o pomp, care regleaz circuitul lichidelor i gazelor prin variaii de presiune la orice micare, datorit proprietilor sale higroscopice.

Nucleul pulpos tinde s ndeprteze dou vertebre nvecinate.

BIOMECANICA DISCULUI INTERVERTEBRAL

Nucleul pulpos i inelul fibros asigur o rezisten substanial la eforturi axiale.

DIV este supus la fore de flexie, extensie, aplecare lateral, care conduc la un bulging semnificativ i la

hernierea discului.

Orientarea angulat a fibrelor inelului la 30 fa de plcile terminale asigur rezistena bun la rotaie, slab la

compresie.

Bulgingul discal apare pe partea concav a aplecrii coloanei, unde se formeaz

osteofite

legea lui Wolff: os se depune n ariile unde este necesar i

dispare din ariile n care nu este necesar .

Nucleul pulpos se deplaseaz n direcie opus, spre convexitate.

Degenerare:

uscat, pierde apa, scade fora exploziv se contract, se decoloreaz elasticitatea spaiul intervertebral se ngusteaz se rupe inelul fibros (fisuri radiale).

Degenerare discal cu ngustarea spaiului intervertebral

c.Dou plci terminale (end-plate), cartilaginoase

- cartilaj hialin. Epifizar, care permite creterea n nlime a corpului vertebral

- au rol de cartilaj epifizar de cretere, dar i de cartilaj articulat

- penetrate de vase sanghine 8 luni - n caz de degenerare :

scleroz subcondral cartilajul hialin se calcific plcile se fisureaz i se rup

INERVAIA DISCULUI INTERVERTEBRAL Nucleul pulpos nu are inervaie. Unii mediatori ai percepiei durerii, ca substana P i VIP, se gsesc n partea extern a

inelului.

Aceti mediatori snt secretai i de ganglionul rdcinii dorsale ca rezultat al compresiei.

VASCULARIZAIA I NUTRIIA DIV Vascularizaia DIV:

- la nou nscut, n zonele externe ale lamelelor din inelul fibros exist numeroase vase care

ptrund dinspre vertebre prin orificiile din plcile cartilaginoase i se extind ntre lamele

- n primii ani de via vasele au o evoluie regresiv

- de la 4 ani DIV este alimentat numai prin difuziune

Nu exist vascularizaie n centrul nucleului. Vase sanghine ajung la periferia inelului i la plcile cartilaginoase. Nutriia celulelor discale depinde de transportul difuzional i convectiv al lichidului,

nutrienilor i produilor de degradare.

Presiunea osmotic i coninutul apei interstiiale este n funcie de concentraia proteoglicanilor.

FAZE EVOLUTIVE

Denumire Nutriie Schimbri morfologice Funcii Schimbri patologice

1. Faza notocordal (pn la 6 sptmni)

Difuziune Mezenchim - cartilaj hialin - viitorul DIV

2. Faza precoce (pn la 2-4 ani)

Vase Cartilaj hialin - inel fibros - nucleu pulpos - plci

cartilaginoase

3. Faza copilriei (pn la 8-10 ani)

Difuziune Creterea DIV Apar fisuri n inelul fibros

4. Faza adolescenei (pn la 15-18 ani)

Difuziunea Creterea i statrica

Apar fisuri n inelul fibros

5. Faza adult Difuziune Mecano-static Degenerare i herniere 6. Faza senil Nesatisfctoare Degenerare DIV i

artroz

Seciune axial printr-un disc normal cu evidenierea nucleului pulpos i a

aspectului concav al prii posterioare a inelului fibros

Protuzie discal: pierderea concavitii prii posterioare a

inelului fibros.

Hernierea nucleului pulpos printr-o fisur radial a inelului fibros.

BIOCHIMIA DIV

CONINUTUL DISCULUI INTERVERTEBRAL I. Apa

II. Celule (1%)

III. Matricea extracelular

A. Proteoglicani

B. Colageni

C. Alte molecule ( Elastin, Fibronectin, ...)

IV. Enzime

A. Enzime degradative

B. Citokine

CELULE DISCALE

Celule notocordale pn n decada a V-a

Condrocite

Fibrocite

NUMRUL I DISTRIBUIA CELULELOR Medie 5.800/gr

End plate 15.000

Inel fibros 9.000

Nucleu pulpos 4.000

MATRICEA EXTRACELULAR A. PROTEOGLICANII

50% din greutatea uscat a NP atrag i menin apa concentraia proteoglicanilor modific rata de difuziune n disc

(nutriia i extruzia produilor metabolismului celular)

Molecula de proteoglican conine:

- un centru proteic - un numr variabil de uniti de glicosaminoglicani (GAG) legai covalent de centrul proteic

Molecul de proteoglican (reprezentare schematic)

(Discul normal)

(Discul degenerat)

- Agrecanul este un agregat mare de proteoglicani

Agrecanul (reprezentare schematic)

Alte agregate de proteoglicani:

Versican Biglican Lumican Decorin Fibromodulin

B. COLAGENUL

asigur fora tensional a discului asigur rezistena la ncrcri reprezint 65% din greutatea uscat a inelului fibros vs. 25% n nucleul pulpos 80% sunt tip I i tip II

Tipul I mai abundent n inelul extern

Tipul II 80% n nucleul pulpos i plcile cartilaginoase

Sunt prezente i tipurile III, V, VI, IX i XI

C. ALTE MOLECULE

ELASTINA asigur elasticitatea i capacitatea de ntindere a esutului FIBRONECTINA important n migrarea i adeziunea celulelor

FACTORI IMPORTANI N METABOLISM A. ENZIME PROTEOLITICE Metaloproteinaze I (Colagenaza): tipul II, X

Colagenaze: afecteaz mai ales colagenul tip II

Metaloproteinaza II (Gelatinaza): tipul IV, V Metaloproteinaza III (Stromelisin): centrul proteic al PG, colagenii tip V i IX

B. CITOKINE

Citokinele funcioneaz ca mediatori ai comunicrii intercelulare Otokrinele afecteaz celulele care le secret sau alte celule (paracrin) Se leag de receptorul de membran specific al celulei int i conduc la regresia genei

CLASIFICAREA FUNCIONAL A CITOKINELOR

1. Factori care stimuleaz coloniile: IL3, GM-KSF, G-KSF, M-KSF

2. Factori de cretere: PDGF, EGF, FGF, TGF-beta

3. Citokine imunoreglatoare: IL-2, 4, 5, 7, 9, 10, 11

4. Citokine proinflamatoare: TNF-, IL-1, 6, 8

C. IL-1, TNF

Sunt secretate de macrofage i condrocite Induc formarea proteinazelor (MMP) i a colagenului n celule Inhib formarea proteoglicanilor Factorii de cretere stimuleaz formarea proteoglicanilor i colagenilor, ncearc s echilibreze procesul

DEGENERAREA COLOANEI

Un proces continuu de deteriorare mecanic:

a unitii funcionale spinale (faete, disc, plci cartilaginoase)

secundar unor etiologii multiple (mbtrnire, traumatisme, factori metabolici, etc)

poate fi sau nu simptomatic (durere mecanic, durere inflamatorie, durere radicular, simptome stenotice)

FIZIOPATOLOGIA DEGENERRII DISCULUI

Factorii implicai:

ncrcarea mecanic nutriia celular degenerarea matricei

STRESS

fora aplicat pe un corp solid n repaus, care tinde sa-l deformeze (ncrctur, greutate,

solicitare, sarcin)

se exprim prin for pe unitatea de suprafa.

STRAIN

rspunsul corpului la fora aplicat (deformare specific).

CURBA RAPORTULUI FOR-DEFORMARE A UNUI SOLID Partea iniial a curbei este zona neutr, sau zona de neangajare. n cazul elementelor osoase ale coloanei, la

forele externe mici, o parte din energie este disipat n ligamente, tendoane, esutul moale. Pe msur ce deformarea crete, solidul devine "angajat complet" i intr n zona elastic. Aceast poriune a

curbei este guvernat de legea lui Hooke: pentru deplasri mici, deformarea este proporional cu fora deformant. Relaia este linear i, cnd fora este ndeprtat, corpul i revine total.

Solicitri mai mari conduc la depirea limitei zonei elastice i deci a punctului limit de elasticitate C (punctul

de curgere al materialului), intrndu-se n zona plastic. Solidul sufer o deformare permanent - corpul nu-i revine cnd solicitarea este ndeprtat.

La ncrcri mai mari, se poate atinge punctul de cedare (punctul

de ultim rezisten - D). Aria de sub curb este proporional cu energia potenial de

deformaie i este o msur a rezistenei structurale (aria gri + aria rosie).

ndeprtarea solicitrii nainte de limita de elasticitate limit C

conduce la recuperarea energiei i este o msur a elasticitii solidului (aria gri).

MECANISMUL DEGENERRII

Pierderea integritii inelului Afectarea permeabilitii plcilor cartilaginoase Inhibiia nutriiei celulelor discale Metabolism anaerobic Creterea nivelului de lactat i scderea pH-ului

Moartea celular Rata celulelor necrotice

- sugar 2% - adult tnr 50% - vrstnic 80%

Pierderea proteoglicanilor

Creterea colagenului (tipul I) n nucleu rigiditate

Creterea activitii enzimelor

degradative

Biologia molecular a degenerrii DIV

INHIBIIA NUTRIIEI CELULARE

Scderea fluxului sanghin capilar n jurul inelului i a plcilor cartilaginoase Scderea nutriiei i a oxigenrii celulelor Metabolism anaerob Creterea lactatului pH acid pH sczut produce iritaia rdcinii nervoase

SCDEREA PROTEOGLICANILOR

1. Secundar proceselor celulare

nutriionale IL-1 inhib sinteza PG i stimuleaz celulele discale s creasc formarea de MMP

2. Secundar proceselor catabolismului crescut: enzime degradative ca MMP Proteoglicanii snt sczui cantitativ i afectai calitativ:

- fragmentarea agregatelor mari acumulare de proteoglicani neagregai - fragmentarea proteinelor de legtur

- predominarea keratansulfatului scade numrul moleculelor de ap care se leag

SCDEREA HIDRATRII DISCULUI

Proteoglicani

Hidratarea discal

Creterea fibronectinei i colagenilor

ngustarea spaiului discal

Difuziune

Rigiditate

Nutriie anaerobic

Lactat pH

Cresc enzimele

degradative

Scderea micrii segmentale

Stres i microfracturi n

plcile cartilaginoase

Stres n articulaiile faetare

Hipertrofie ligamentar Stenoza spinal lombar

Citokine NO, IL-1

PGE2, Fosfolipaza A2 Ali ageni inflamatori

Sinteza de proteoglicani Degradarea matriceal

Stimularea direct a rdcinii nervoase

Stimularea ganglionului rdcinii dorsale

Proteoglicani

Degenerarea discal

Radiculopatie Lombalgie

(Low Back Pain)

CLASIFICAREA DURERII - funcie de PATOGENEZ

Durere nociceptiv: somatic superficial (piele) sau profund (muchi, oase, articulaii)

Durere neuropatic: SNC, rdcina nervoas, nerv periferic

Durere psihosomatic: psihodinamic, cognitiv, comportamental

CLASIFICAREA DURERII funcie de DURAT

ACUT CRONIC

scurt durat patologie identificabil prognostic previzibil tratament tipic cu

analgezice

durat lung (>6 luni) patologia poate fi neclar prognostic neprevizibil tratament multidisciplinar

CLASIFICAREA DURERII funcie de CALITATEA DURERII

Durere nociceptiv: prin stimularea receptorilor durerii

Durere neuropatic: iritarea structurilor SN

CLASIFICARE funcie de INTENSITATE

VAS = visual analog scale

Absena durerii Cea mai rea durere posibil

VRS = scala de rating verbal

Absena durerii Durere uoar Durere moderat Durere sever Cea mai rea imaginabil durere

Smiling Face Rating Scale

RAPEL NEUROLOGIC

Relaia dintre nervii spinali i corpurile vertebrale (Chipault: 1866-1920).

LIGAMENT LONGITUDINAL ANTERIOR

LIGAMENT LONGITUDINAL POSTERIOR

DISC HERNIAT

RELAIA DISC HERNIAT- RDCIN NERVOAS

La un pacient cu sciatic ne intereseaz:

1. Traiectul durerii relatat de bolnav sau declanat prin percuia apofizelor spinoase (semnul soneriei) sau alte manevre de declanare.

Traiectul durerii

2. Tulburrile de sensibilitate dermatomal

Ariile dermatoamelor

3. Modificrile de reflexe osteotendinoase

Determinarea reflexului rotulian

Determinarea reflexului Achilian

4. Fora muscular

a.

b.

Determinarea dorsiflexiei (a) i a flexiei plantare (b)

5. Examinarea coloanei

HERNIA DE DISC LOMBAR (HDL)

HDL este o faz evolutiv a discopatiei vertebrale lombare (DVL) (Low back pain).

Dintre pacienii cu DVL:

- 1% vor avea avea suferin radicular

- 1-3% vor avea HDL

Hernia de disc afecteaz 4-7% din populaia unei ri.

Primul disc intervertebral lombar rupt traumatic a fost descris de Virchow n 1857. Fedor Krause (1908) a fcut prima operaie pentru HDL n 1908, prin laminectomie. Materialul discal a fost considerat un encondrom, nerecunoscnd legtura sa cu spaiul intervertebral.

Clasificarea De Sze a DVL:

- Faza I durere lombar

- Faza II durere lombar i contractur paravertebral

- Faza III:

- Stadiul I durere radicular

- Stadiul II durere radicular + parestezii+modificri de reflexe

- Stadiul III pareze musculare

- Faza IV (discartroz) stenoz de canal vertebral prin artroze ale articulaiilor interapofizare, ngroarea

lamelor i a ligamentelor galbene, protruzii ale discurilor.

Definiii:

Low back pain mecanic sau durere lombar musculo-scheletal: - Rezult din tensiunea muchilor paravertebrali i/sau a ligamentelor, ct i din iritaia faetelor articulare. - Cea mai obinuit form de durere de spate - Exclude cauze anatomice identificabile: hernie de disc, tumor, etc.

Radiculopatia: disfuncia unei rdcini nervoase manifestat prin: - Durere n teritoriul de distribuie al acelei rdcini - Pareza muchilor inervai de ea - Diminuarea/dispariia ROT ale acelor muchi

Sciatica: durere n teritoriu de distribuie a nervului sciatic (partea posterioar sau lateral a membrului inferior, pn la glezn sau clci) datorat n general unei radiculopatii a rdcinilor care contribuie la formarea nervului sciatic (L4,L5,S1).

La ridicarea unei greuti nucleul pulpos migreaz spre convexitatea discului i prin fisura inelului fibros comprim rdcina nervoas producnd radiculopatie.

La ridicarea unei greuti nucleul pulpos migreaz spre

convexitatea discului i prin fisura inelului fibros comprim rdcina nervoas producnd radiculopatie.

Hernia de disc lombar este produs prin hernierea postero-lateral paramedian a DIV producnd sciatic sau

prin hernierea central a DIV producnd sindrom de coad de cal sau stenoz de canal lombar (claudicaie neurogen). Lombalgia

Lombalgia este un proces complex, n care sunt implicai:

- factori morfologici - factori inflamatorii - factori chimici - factori biomecanici

Pierderea integritii inelare Pierderea proteoglicanilor factori contributivi majori Afectarea metabolismului celular

LOMBALGIA (LBP) Epidemiologie: La vrsta de 60 de ani incidena poate fi de 80%. Lombalgia este a doua cauz, dup rceal, care determin prezentarea la medic. Prevalena durerii cronice, n populaia general este de 10-20%. 1-2% primesc tratament n spital. Cervicalgia i lombalgia afecteaz aproximativ 70%-95% din populaie ntr-un anumit

moment de via. LBP: - incidena anual: 5%

- prevalena ntr-un moment de timp: 15-20%

- prevalena la 1 an: 20-45%

- prevalena n decursul vieii: 60-80%

PROBLEME

LBP este un sindrom dureros benign, cronic, care nu pune viaa n pericol, dar:

- are o inciden i prevalen mare

- impact important asupra vieii pacientului i familiei lui

- este o problem socio-economic:

- datorit costurilor ridicate (concedii medicale, pensionrii din cauza disabilitii)

- este o problem medical:

- clasificare neclar

specific (10%) vs. nespecific (90%) nespecific: acut, subacut, cronic

- management variat (medici de familie, specialiti)

LBP

Este cea mai frecvent durere dup cefalee Hernia de disc este cea mai cunoscut cauz a LBP Alternative terapeutice pentru LBP:

1. vindecare spontan 90%

2. terapii nechirurgicale 10%

3. terapii chirurgicale 1%

ORIGINEA DURERII SPINALE

Durere somatic superficial o tegument o muchi

Durere somatic profund (spondilogenic) o durere radicular o durere discogenic o factori biomecanici o factori biochimici o factori nutriionali o factori imunologici o factori nociceptivi o articulaii o ligamente

Durere neurogen Durere viscerogen, referit

SCIATALGIA

Durerea radicular este cauzat de :

inflamaie compresiune mecanic discontinuitatea transportului axoplasmatic scderea fluxului sangvin edem demielinizare

- iradiaz n funcie de rdcina comprimat

- este exacerbat de tuse, strnut, scremut

- pacienii adopt poziii antalgice:

- camptocormic

- flecteaz genunchiul i l sprijin pe o pern

- scolioz/cifoz

ATENIE STEGULEE ROII

3 Istoric de cancer 3 Febr, frisoane, transpiraii nocturne, scdere n greutate inexplicabil 3 Debutul durerii dup vrsta de 60 de ani 3 Abuz de alcool sau droguri 3 Durerea nocturn 3 Anestezia n a, incontinena sfincterian, disfuncie neurologic sever 3 Istoric de traum: femeile peste 50 ani cu durere lombar acut = fractur

osteoporotic

3 Eecul tratamentului n ameliorarea durerii

SIMPTOMATOLOGIA

Nivelul

L3 L4 L5 % 5% 40-45% 45-50%

Rdcina comprimat

L4 L5 S1

Traiectul durerii Faa anterioar a capseigenunchimaleola intern

Faa posterioar a coapseifaa antero-lateral a gambeimaleola extern

Faa posterioar a coapsei i gambei clci.

Parestezii Maleola intern Haluce Clci i degetele mici (D3,D4,D5)

ROT Reflexul rotulian diminuat/abolit

Reflexul rotulian i achilian prezente

Reflexul achilian abolit.

Pareza Cvadricepsul femural (extensia genunchiului)

Extensorul lung al halucelui i tibialul anterior (flexia dorsal a halucelui/piciorului)

Muchiul gastrocnemian (flexia plantar a degetelor mici)

HERNIE DE DISC L3-L4 (radiculopatie L4)

HERNIE DE DISC L4-L5 (radiculopatie L5)

HERNIE DE DISC L5-S1 (radiculopatie S1)

HD LOMBARE NALTE

- sunt mai puin frecvente dect HDL la nivele inferioare

- simptomatologia lor nu permite localizarea la un nivel anume:

- durerea este pe partea anterioar a coapsei i/sau n hipogastru

- testul Lassgue este negativ deoarece rdcinile L1, L2, L3 nu fac parte din nervul sciatic

- testul ntinderii nervului femural este pozitiv (manevra Wassermann)

- deficitele neurologice se manifest prin pareza cvadricepsului

- reflexul rotulian este diminuat.

Semnul Lassgue: flectarea coapsei pe bazin, urmat de extensia gambei pe coaps este dureroas. Semnul Lassgue-Frost (straight leg raising test - SLR): pacientul este n poziie supin. Se ridic membrul

inferior apucat de glezn pn cnd apare durerea sciatic. Semnul este pozitiv dac durerea apare la un unghi cu orizontala < 600. Cu ct unghiul este mai mic cu att hernia este mai mare.

Semnul Lassgue-Frost

Testul Cram: pacientul este n poziie supin. Se ridic membrul inferior simptomatic, cu genunchiul uor flectat. Se extinde apoi genunchiul. Rezultatul este similar semnului Lassgue.

Semnul Bechterew-Fajersztajn: la ridicarea membrului inferior afectat se declaneaz durere n membrul

inferior controlateral. Apare n HDL median. Testul Charnley: ridicarea activ a membrului inferior extins, provoac durere la un unghi sub 300.

Semnul Neri: flexia ventral a capului asociat cu ridicarea pasiv a membrului inferior extins provoac durere. Semnul Naffziger: compresiunea jugularelor declaneaz durere n membrul inferior. Manevra Bonnet: pacientul are gamba flectat pe coaps i aceasta pe bazin. Adducia coapsei declaneaz

durerea. Semnul Trendelemburg: examinatorul este plasat n spatele pacientului dezbrcat aflat n ortostratism i care

ridic membrul inferior. Normal: pelvisul rmne orizontal. Cnd pelvisul se nclin pe partea membrului inferior ridicat, semnul este pozitiv. Indic pareza adductorilor coapsei controlaterale (inervat de L5).

Manevra Wassermann: pacientul este n decubit ventral (procubit). Extensia coapsei pe bazin provoac durere n herniile de disc lombare nalte.

Manevra FABER (Flexion Abduction External Rotation):

Clciul este plasat pe genunchiul contralateral. Genunchiul ipsilateral este deplasat uor spre masa de examinare. Nu este exacerbat compresiunea rdcinii nervoase, ci articulaia oldului. Manevra este pozitiv n prezena unor afeciuni ale oldului sau n LBP mecanic.

Semnul corzii de arc (pentru diagnosticul pacienilor care simuleaz durerea din HDL).

Se ridic membrul inferior extins pn cnd pacientul acuz apariia durerii. Se flecteaz genunchiul, ceea ce reduce tensiunea pe sciatic i permite continuarea flexiei

coapsei. Genunchiul este din nou extins pn la apariia durerii radiculare. Nervul tibial posterior este ntins n spaiul popliteu ca o coard de arc. Se exercit o presiune pe tendoanele (intern i extern) care delimiteaz spaiul popliteu, ct i n

centrul acestuia, ntrebnd unde simte durerea. Semnul este pozitiv pentru HDL atunci cnd durerea apare la apsarea n spaiul popliteu i

iradiaz proximal i distal. Semnul aplecrii pe spate:

Pacientul st n ezut pe marginea unei canapele. Se testeaz reflexul rotulian, apoi membrul inferior este extins pentru a testa i reflexul achilian. ntr-o durere radicular provocat de HDL, odat cu extinderea membrului inferior, pacientul se

va lsa automat pe spate pentru a reduce tensiune radicular. Simulantul va permite testarea reflexului achilian cu membrul inferior extins fr a reclama vreo

durere.

Pacienii cu durere lombar cronic de peste 3 luni au i PROBLEME PSIHOLOGICE.

o TRSTURILE PSIHOSOCIALE INFLUENEAZ DUREREA

o DUREREA INFLUENEAZ TRSTURILE PSIHOSOCIALE

Acetia exacerbeaz simptomatologia:

o acuz durere lombar la apsarea pe cap o au semnul Lassgue pozitiv n poziia supin, dar ridic membrul inferior fr dificultate

cnd se afl n ortostatism.

o nu suport s fie examinai o durerea este extins pe arii largi o simptomele senzitive sau motorii nu corespund teritoriului anatomic al rdcinilor

presupuse a fi implicate

DIAGNOSTICUL DURERII DE SPATE Diagnosticul cel mai frecvent este de fapt non-diagnostic. l numim LBP nespecific sau boal degenerativ. Diagnostice mai specifice:

- Radiculopatie sau sciatic aprox 2%

- Fracturi prin compresie

- Spondilolistezis

- Malignitate

- Spondilit anchilozant

- Infecie (Sacroileit)

INVESTIGAII PARACLINICE

Evaluarea radiologic (radiografie coloan lombar, CT, MRI) este folositoare numai n cazul pacienilor

potenial chirurgicali:

- au sindroame clinice adecvate i nu au rspuns la tratamentul nechirurgical

- nu au contraindicaii medicale pentru operaie.

CT i MRI pot evidenia protruzii ale DIV la pacieni asimptomatici !!!

Pe imaginile RM, la adulii sntoi se observ n 25% - HDL.

HDL fr nici o durere este frecvent.

HDL observat pe imaginile radiologice nu este o boal, ci un proces natural.

TIMING-UL INVESTIGAIILOR RADIOLOGICE

Imediat, n caz de:

- sindrom de coad de cal

- defict motor major

Dup 3-6 sptmni de tratament conservator n caz de:

- durere

- deficit motor minor

Radiografia de coloan lombar: o Normal la marea majoritate a pacienilor sub 50 de ani. o Poate arta:

Diverse anomalii congenitale: spina bifida oculta Modificri degenerative: osteofite

CT-scan o Materialul discal herniat are densitatea (uniti Hounsfield) dubl fa de cea a sacului tecal (50-60

UH).

o Alte semne: Dispariia grsimii epidurale. Deformarea sacului tecal.

a. b. Hernie de disc L4, imagine CT axial (a), sagital (b)

a.

b.

Hernie de disc L5, imagine CT axial (a), sagital (b)

Mieloscan se injecteaz substana de contrast intratecal, apoi se face CT la nivelele lombare.

.

a.

b.

Hernie de disc L4, paramedian stng: imagine mieloscan axial (a), sagital (b).

a.

b.

c.

Mieloscan: imagine axial normal (a) la nivel L5, imagine axial (b) i sagital (c) relev un defect de umplere paramedian stnga datorat unui fragment de disc exclus.

MRI o Imaginile MRI normale ponderate n T1 arat discurile de culoare nchis , iar cele ponderate n T2

arat discurile de culoare deschis

a.

b.

Imagine MRI sagital ponderat n T1 (a) i n T2 (b)

o Pune n eviden modificrile discale care apar n procesul de mbtrnire discal normal.

o Degenerarea discal se caracterizeaz prin: Scderea intensitii semnalului n T2 i scderea nlimii discului Spondiloz deformant: proces degenerativ al coloanei vertebrale care cuprinde inelul fibros i se se

caracterizeaz prin osteofite marginale anterioare i laterale care se dezvolt din apofizele corpului vertebral, n timp ce nlimea discului intervetebral este normal sau uor sczut .

Reprezentare schematic a degenerrii discale

Osteocondroz intervertebral: proces degenerativ al coloanei care cuprinde plcile terminale, nucleul pulpos i inelul fibros i se caracterizeaz prin ngustarea spaiului discal, fenomenul de vacuum discal i modificri reactive n corpii vertebrali. Fenomenul de vacuum discal se datoreaz acumulrii de gaz care pe imaginile MRI apare ca un semnal hipointes n T1 i T2.

Modificri ale semnalului mduvei osoase vertebrale de tip 1, 2, 3 Modic:

Tipul 1: corespunde stadiului acut-subacut, caracterizat prin edem al mduvei osoase asociat cu

modificri inflamatorii acute-subacute. Corpii vertebrali paraleli cu platourile vertebrale ale discului degenerat prezint un semnal de intensitate diminuat pe imaginile ponderate n T1 i de intensitate crescut n T2. Aceste modificri nu prezint corespondent radiologic i sunt asociate cu modificri discale incipiente. Ele evoluaz ntotdeauna spre modificrile de tip 2.

Tipul 2: se caracterizeaz prin modificri cronice i proliferare a mduvei grsoase. Aspectul

MRI se caracterizeaz prin creterea intensitii semnalului pe imaginile ponderate n T1 i un semnal izointens sau uor hiperintens pe imaginile T2. Nu prezint corespondent radiologic. Sunt asociate cu modificri de degenerescen discal (protruzii anulare i hernii de disc incipiente). Sunt mai stabile din punct de vedere evolutiv.

Tipul 3: se caracterizeaz prin osteoscleroz reactiv lipsit de mduv. Scderea intensitii

semnalului pe imaginile ponderate att n T1 ct i n T2, se coreleaz cu scleroza osoas extensiv, vizualizat pe imaginile radiografice uzuale. Sunt asociate cu hernie de disc, extruzia unui fragment discal, leziuni ale ligamentului vertebral posterior. Clinic, corespund unor leziuni disco-vertebrale vechi, neglijate.

o Pune n eviden umfltura discal (disc bulging) care, prin definiie, nu este o herniere a discului. Ea se

caracterizeaz prin prezena esutului discal extins difuz sau circumferenial dincolo de marginile spaiului discal. Este definit n mod arbitrar ca o extensie mai mare de 50% a periferiei discului

Reprezentare schematic a umflturii discale

o Pe imaginile MRI se evideniaz i fisuri ale inelului fibros care pot fi hipointense n T1, hiperintense n

T2 i pot capta contrastul.

Imagine RM a unei fisuri n inelul fibros

Reprezentare schematic a rupturii inelului fibros al hernierii discale

o Evideniaz materialul discal herniat

a.

b.

Imagine MRI: axial (a) i sagital (b) relev o hernie de disc paramedian dreapt.

o Hernia de disc este o deplasare localizat a materialului discal. Dup gradul deplasrii poate fi: o Protruzie

baza este mai mare dect extensia dural poate fi focal (sub 25%) sau cu baza larg (sub 50% din circumferina discului)(fig.32)

Reprezentare schematic a protruziei discale

o Extruzie

baza mai ngust dect apexul

Reprezentare schematic a herniei extruzionate

o Sechestrare

materialul discal deplasat nu mai are continuitate cu discul

Reprezentare schematic a diferitelor tipuri de hernii de disc

o Pe de alt parte herniile de disc pot fi hernii coninute (protruzii discale i hernii exteriorizate

subligamentar) i hernii neconinute (hernii excluse sau sechestre). o Relaia herniei cu rdcina nervoas poate fi astfel gradat:

absent, contactul rdcinii cu discul, devierea rdcinii, compresia rdcinii.

o Este de remarcat faptul c la fiecare nivel discal exist o rdcin care iese prin foramenul corespunztor

(exiting root) i o rdcin care traverseaz foramenul respectiv (traversing root).

Relaia discului herniat cu rdcina care iese prin foramenul corespunztor i cea care l traverseaz

o Localizarea herniilor de disc :

Posterioar Central Paracentral

Postero-lateral : foraminal (cnd apare ntre marginea medial i lateral a pediculului) Lateral : extraforaminal Anterioar Intravertebral : noduli Schmorl

o Herniile de disc paramediane i foraminale comprim rdcina care traverseaz foramenul (exemplu:

hernia discului L4-L5 comprim rdcina L5), iar herniile extraforaminale (far lateral) comprim rdcina care iese prin foramenul corespunztor (hernia discului L4-L5 extraforaminal comprim rdcina L4).

Discografia este indicat n caz de discordan clinico-radiologic (pacienii acuz lombalgie iradiat n fes i

membrul inferior cu semne de compresia a rdcinii nervoase sau a sacului dural negative sau echivoce pe imaginile CT, MRI, mielografice).

Discografie. La nivel L4-L5 substana de contrast a rmas intradiscal,

iar la nivel L5-S1 substana de contrast s-a exteriorizat intracanalar

Scintigrafia osoas o Indicat n suspiciunea de metastaze.

Radiologic, o hernie poate diminua sau chiar disprea.

Fragmente herniate pot fi resorbite mai mult dect protruziile focale subligamentare.

Tratamentul HDL - trateaz/opereaz pacientul, nu imaginile radiologice.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL RADICULOPATIEI MEMBRELOR INFERIOARE

1. Leziuni congenitale

A.Chistul meningeal extradural B.Chistul perineural Tarlov C.Rdcin nervoas comun

2. Leziuni ctigate

A.Chistul sinovial (ganglionar) B.Stenoza canalului vertebral C.Spondiloristezisul

3. Cauze infecioase

A.Discita B.Abcesul epidural

C.Osteomielita vertebral

4. Cauze tumorale

A.Tumori intra-abdominale sau pelvice B.Tumori intradurale C.Tumori extradurale

D.Sindroame paraneoplazice E.Meningita carcinomatoas

5. Cauze vasculare

Arterita obliterant, care se manifest prin claudicaie intermitent:

6. Neuropatii

A.Neuropatia femural

B.Neuropatia peronier

C.Neuropatia plexului lombo-sacrat

D.Neuropatia diabetic.

CAUZELE LOMBAGIEI I SCIATALGIEI

MITURI Cele mai multe lombalgii sunt produse de injurii sau ridicarea de greuti

Oricine are lombalgie trebuie s fac o radiografie

Rg, CT, IRM pot identifica ntotdeauna cauza durerii

Repausul la pat este principala terapie

Dac ai un disc alunecat, trebuie s fi operat

Tratamente alternative pentru reducere lombalgiei: saltele dure, corsete, scnduri sub saltea, terapie magnetic, acupunctur, masaj nu au, fr nici un dubiu, nici un suport stiinific

TRATAMENT

Scopurile managementului: s scad durerea i suferina s amelioreze funcionarea fizic i mental s amelioreze calitatea vieii

1. CONSERVATOR

Elongaia coloanei lombare prin traciune mecanic (imagine din sec. XVII)

TRATAMENTUL LBP ACUTE

1. Asigur pacientul c va avea prognostic favorabil

2. Sftuiete-l s stea activ grbete nsntoirea i reduce disabilitatea cronic

3. Descurajeaz repausul la pat

4. Medicaie:

1. paracetamol antialgic neopioid 2. AINS

5. Relaxante musculare opional

6. Nu recomanda exerciii specifice

nu sunt folositoare n prima sptmn a unui episod exerciiile aerobice sunt o opiune n SUA

7. Manipulrile spinale opiune terapeutic n prima sptmn a unui episod

N.B: - repausul la pat este ineficient

- acupunctura, ultrasunetele, masajul ineficiente

SCALA ANALGETIC N 3 TREPTE A OMS

TRATAMENTUL LBP CRONICE

1. Asigur pacientul i informeaz-l corect

2. Nu prescrie repaus la pat

3. Sftuiete-l s rmn activ

4. Prescrie, ptr. perioade scurte: Paracetamol AINS Opiacee

5. Adaug, ptr. scurt timp, relaxante musculare

6. Recomand exerciii fizice

7. Recomand manipulri spinale (ptr. cei care nu reuesc s revin la activitile normale)

8. Terapie comportamental (inut, mers)

9. Tratament multidisciplinar ptr. subgrupul cu disabiliti mari care nu rspunde la tratament conservator

10. Nu sunt eficiente: antidepresive, acupunctur, TENS

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

ISTORIA NATURAL A DURERII SCIATICE (studiul lui Hakelius, 1970)

Studiu retrospectiv, cu urmrire medie de 7 ani Grupul chirurgical are nsntoire i revenire la lucru mai rapid Grupul nechirurgical are nsntoire i revenire la lucru mai lent Dup 7 ani, rezultatul este acelai la ambele grupe Recurena sciatalgiei este 12% la ambele grupe

CARE TERAPIE ESTE MAI SCUMP ? (Schwartzman i col, 1992) Studiu retrospectiv, efectuat pe muncitori Grupul nechirurgical are mai multe zile de lucru pierdute Suma costurilor grupelor chirurgical i nechirurgical este aceeai

- Terapia chirurgical are costuri medicale mai mari

- Terapia nechirugical are costuri mai mari datorit zilelor de lucru pierdute

RAIUNILE OPERAIEI

Chirurgia discal lombar este indicat aproape ntotdeauna pentru durere Chirurgia discal este o soluie pentru calitatea vieii Ameliorarea deficitului motor este scopul operaiei la 10-20% din pacieni

INDICAII OPERATORII

Absolute i urgente

- sindrom de coad de cal (0,2 2%)

- deficit motor progresiv (5 20%)

Relative - deficit motor de durat necunoscut

- durere intratabil (80 95%) CT DE FRECVENTE SUNT OPERAIILE ? n funcie de numrul chirurgilor spinali: Dac numrul chirurgilor este mare, mare este i numrul operaiilor (mare n SUA, sczut n Marea Britanie).

SINDROMUL DE COAD DE CAL

o tulburri sfincteriene: retenie / incontinen o anestezie n a o paraplegie o sciatic unilateral / bilateral o ROT achilian absent o disfuncii sexuale

Forma acut

- prognostic nefavorabil, tulburrile sfincteriene se amelioreaz n < 50%

- operaia trebuie fcut n primele 8 ore (max 24 ore)

Forma cronic - rar

SCIATALGIE LOMBALGIE

Lombalgia este cel mai puin afectat de chirurgia discal. Operaia vindec sciatalgia. Discectomia lombar fcut numai pentru lombalgie poate fi acceptat ca malpraxis.

DEFICITUL MOTOR MINOR

Deficitul motor minor se amelioreaz de obicei spontan. Este greit, incorect a spune pacientului - "vei rmne paralizat dac nu te operezi"

Deficitul motor minor susine doar diagnosticul, nu i indicaia chirurgical. Excepie: deficitul motor minor la un pacient cu stenoz spinal lombar.

DEFICITUL MOTOR MAJOR

Pareza SPE (foot drop) operaie de urgen. Prognosticul este ru dac decompresia chirurgical nu este fcut n primele 24 de ore.

SCOPURILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:

- dispariia durerii, asociat cu reducerea morbiditii,

- conservarea anatomiei i

- pstrarea micrii normale a segmentului afectat.

TEHNICI CHIRURGICALE

CHIRURGIA DESCHIS

- abord posterior convenional, laminectomie, expunerea i excizia discului.

MICRODISCECTOMIA

- abord i atitudine similare ca n chirurgia deschis, dar incizia este mai mic i se folosete

microscopul.

ENDOSCOPIA

- tehnic minim invaziv, folosind o canul de lucru i un abord posterior, iar operaia se face sub

urmrire video.

TEHNICI PERCUTANE (chimopapain, laser, altele)

- abord posterolateral, folosind o canul de ghidare groas

- sunt indicate n 5% din cazuri

- ndeprtarea materialului discal este un abord orb

- poate fi combinat cu fluoroscopia sau laserul

TEHNICI CHIRURGICALE

A. ABORDURI TRANSCANALARE

1. Discectomie prin laminectomie deschis, standard

2. Microdiscectomie

3. Discectomie microendoscopic (MED)

B. PROCEDURI INTRADISCALE

1. Chemonucleoliz

2. Discectomia lombar percutan automat

3. Discectomia discal cu laser

4. Discectomia artroscopic

PROCEDURI CHIRURGICALE INTRADISCALE

Controversate

Avantaje: - lipsa cicatricei epidurale

- incizie mic

- spitalizare redus

Dezavantaje: - tind s ndeprteze material discal din centrul spaiului discal, scznd presiunea intradiscal

- indicate n 10-15% dintre pacieni (cei cu HD coninute, cu marginea extern a inelului fibros

intact)

- nerecomandate n prezena deficitului neurologic sever

- dificil de efectuat la nivelul L5-S1

TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE

A1. DISCECTOMIA STANDARD

Tratamentul chirurgical al HDL a evoluat de la:

i. laminectomie complet cu excizia transdural a discului, la

Radiografie post-operatorie de coloan lombar, de fa,

arat laminectomie complet L4 i L5

ii. hemilaminectomie cu abordul extradural al discului, i apoi la

iii. fenestraie i foraminotomie

Radiografie post-operatorie coloan lombar fa

arat fenestraie i foraminotomie unilateral la nivel L4-L5.

Tehnica discectomiei prin fenestraie i foraminotomie

1. Poziia bolnavului

2. Expunerea ligamentului galben i a hemilamelor adiacente

Apofiza spinoas L5

Ligamentul galben

Faeta articular L5-S1

3. Desprinderea ligamentului galben de hemilame

4. Fenestraie i foraminetomie

Pedicul L5 Pedicul

S1

5. Expunerea herniei de disc prin retracia rdcinii

6. Ablaia materialului discal herniat

7. Chiuretarea spaiului discal

8. ndeprtarea materialului discal restant cu pensa hipofizar

A2. DISCECTOMIA MICROCHIRURGICAL

Poziia bolnavului pentru microdiscectomie lombar.

Yaargil 1967 Zurich, Elveia Caspar 1972 Germania n S.U.A.: Williams, Las Vegas

o 1978 Sechestrectomie Indicaii:

clinic : -durere radicular refractar la tratamentul conservator -semnul Lasseque pozitiv -deficite neurologice uoare

radiologic : -nlimea spaiului intervertebral pstrat -degenerare discal redus

intraoperator : -ligamentul longitudinal posterior i inelul fibros aproape intacte

Contraindicaii: ligamentul longitudinal posterior n tensiune, proeminent fragmentul herniat nu este liber (sechestru) ruptur mare a ligamentului longitudinal posterior i a inelului fibros

A3.DISCECTOMIE ENDOSCOPIC PERCUTAN

Aborduri:

Transforaminal (posterolateral) Hoogland, Munchen-Germania Transdiscal (posterolateral sau retroperitoneal) Interlaminar (posterior) Destandau, Bordeaux-Frana

Discectomia microendoscopic lombar: Foley i Smith

Sistemul MED (discectomia microendoscopic)

Sistemul METRx (microdiscectomie ghidat prin tub) Sistemul MED a fost modificat. Se folosesc tuburi de diferite diametre i lungimi i s-a trecut de la endoscop la microscop.

MED:

- endoscopic - imagini 2-D - vedere n afara "Key hole" - instrumente drepte

MED-METRx:

- microscopic - imagini 3-D - vedere n limitele "Key hole" - instrumente n baionet

1. Introducerea tijei K

2. Introducerea dilatatoarelor secveniale

3.Poziia endoscopului n retractorul tubular.

a. b. Imagini endoscopice.

CHIRURGIA SPINAL MINIM INVAZIV B1.CHEMONUCLEOLIZA o n 1963, Lyman Smith, ortoped din Chicago, a administrat chimopapain percutan, intradiscal, pacienilor cu

sciatic pentru a dizolva enzimatic nucleul pulpos prin hidroliza mucoproteinei.

o n anii 1970, aproximativ 17.000 de pacieni au fost astfel injectai cu DISCASE, dar aceasta a fost scoas de pe pia

o n 1985 a aprut CHYMODIACTINA

Chemonucleoliz

o Indicaii:

- Triada lui Kym: - Sciatalgia predomin asupra lombalgiei - Testul Lassegue pozitiv - CT-scan arat hernierea unui disc moale (nu sunt calcificri).

- Triada secundar: - Cu ct este mai tnr cu att este mai bine - Cu ct este mai scund cu att este mai bine - Cu ct este mai moale cu att este mai bine.

o Contraindicaii:

- Triada de excludere: - Predominana lombalgiei - Testul Lassegue negativ - Discul este dur i sechestrat (exclus)

B2.NUCLEOTOMIA MANUAL PERCUTAN Hijikata, 1975

Nucleotomie percutan

B3.DISCECTOMIA LOMBAR PERCUTAN AUTOMAT (APLD)

o n 1984 Gary Onik, radiolog, a introdus tehnica APDL folosind un sistem de aspiraie tiere pentru

ndeprtarea materialului discal.

APLD

Modul de aciune al nucleotomului

B4. DISCECTOMIA LASER

o n 1986, n Graz, Austria, Peter Ascher neurochirurg i Daniel Choy radiolog au introdus discectomia cu laser Nd-YAG (Niodinium-Ytrium-Aluminium-Garnet) cu 1,06 m =

Discectomie laser.

- Retracie - Discectomie laser

COMPLICAII

COMPLICAII COMUNE:

Infecii - superficiale 0,9-5% - discit < 1%

Deficit motor crescut 1-8% Durotomie

- fistul LCR 0,3-13% - pseudomeningocel 0,7-2%

Recidiv 4%

COMPLICAII RARE: Instabilitate postoperatorie Leziune nervoas discal

Leziuni viscerale, vasculare

Arahnoidit

Postoperator durerea lombar poate reapare?

DA

Riscul recurenei la persoanele operate, care lucreaz este de 25%.

Rata recurenei lombalgiei este de 6% la persoanele neoperate.

PROGNOSTICUL CHIRURGICAL

FACTORI POZITIVI:

Predomin sciatalgia asupra lombalgiei Lassegue pozitiv la < 30 O singur rdcin este comprimat Bechterew pozitiv (durere n MI contralateral) Prezena deficitelor neurologice (senzitive,

motorii, reflexe)

Existena unei corelaii clinico-radiologice

FACTORI NEGATIVI:

Lombalgia este simptomul dominant Tulburri psihosociale

o labilitate psihic o individ litigios

Compensaii financiare HDL la nivel L4-L5 Varice peridurale semnificative Prognostic mai ru la femei (instabilitate)

o Obezi o Vrst naintat o Polidiscopatie

Scala Prolo de rating a outcome-ului funcional:

1. incapacitate total (nrutire)

2. durerea de spate uoar/moderat i/sau durere n picior (neschimbat)

3. durere redus: capabil de a efectua toate activitile, exceptnd sportul

4. durere de spate sau/i n picior episodic (ameliorat)

5. nici o durere: capabil a efectua toate activitile anterioare (vindecat)

Failed back surgery sindrome Cauze:

- instabilitate iatrogenic

- stenoz canal spinal

- arahnoidita

- recidiva herniei

- fibroza epidural

Prevenirea fibrozei:

- hemostaz riguroas

- ADCON gel (Gliatech)

- iradiere X (700 cGy / 1 edin)

- Mitomicyn C aplicaii locale

Discectomie i artrodez

Cei mai muli suferinzi sunt tratai conservator. Totui, n anumite afeciuni, n care terapia conservatoare eueaz, trebuie luat n calcul fuziunea spinal.

Fuziunea spinal sau artrodeza este procedeul chirurgical n care dou corpuri vertebrale sunt fuzionate unul de cellalt, n locul discului vertebral formndu-se o punte osoas.

Raiunea fuziunii este c lombalgia este deseori generat de micarea la nivelul discului degenerat i/sau a faetelor articulare. Stabilizarea segmentului degenerat va duce la ameliorarea simptomelor.

Fuziunea osoas este promovat de fixarea rigid a unitii spinale funcionale.

Exist mai multe metode de fuziune, dar nu exist un consens asupra celui mai adecvat procedeu:

1.grefon osos

2.cage de: a.titaniu: BACK, RAY b.PEEK (poliester eter keton) c.polimeri autodegradabili

3.urub transpedicular (c)

a: Cage de titaniu b: PEEK c: Fuziune cu uruburi transpediculare i cage

intervertebral

Cage SABER

Cage BAGUERAc

n 1988 George Bagby a introdus conceptul fuziunii spinale cu un cage intervertebral, care are o funcie

temporal de stabilizare a segmentului degenerat, dup care nu mai este necesar, odat stabilizarea

fcut.

Exist 3 tipuri de cage-uri:

I fcute din materiale nedegradabile:

- oel inoxidabil

- titaniu

II fcute din fibre de carbon (polimeri nedegradabili)

III fcute din polimeri degradabili

I II III nepotrivirea proprietilor

dintre metal i os metalul ncetinete procesul de

fuziune metalul este radioopac i

elipseaz zona de fuziune n timpul examinrii radiologice

au un modul de elasticitate comparabil cu cel al osului cortical

nu interfer cu examinarea radiologic

dup terminarea funciei (stabilizarea) rmn ca i cage-urile metalice ca i corpi strini permaneni

reintervenia pentru cage-uri dislocate este problematic

rigiditatea este comparabil cu cea a osului

nu interfer cu examinarea radiologic

se degradeaz n timp i reintervenia de ndeprtare a lor nu este necesar

Dezavantaje: rezisten mai mic dect I

i II fragilitate mai mare produii de degradare acizi cristale produc reacii tisulare ca inflamaia - osteoliza

Sistemul B-Twin este folosit mpreun cu grefe osoase alogenice sau autogenice la pacienii cu degenerare

discal la unul sau dou nivele de la L2 pn la S1. Aceti pacieni pot avea i un grad redus de spondilolistezis.

a. b. c.

Sistemul expandabil B-Twin:

a.Configuraie redus (diametrul = 5 mm), b.Configuraie expandat pn la 17 mm, c.Imagine postoperatorie antero-posterioar dup expansiunea sistemului

Sistemul Dynesis (Dynamic Neutralization System for the Spine) este o alternativ la fuziune.

-Discectomie i artroplastie Hydrogelul, cu proprietile lui de biocompatibilitate i capacitatea de a rezista la deformri cnd este susinut

ntr-un nveli sau o carcas, a fost unul din materialele cele mai studiate.

Nucleu pulpos artificial (Hydrogel)

Discul intervertebral Link SB-Charit a fost conceput n Clinica Universitar Ortopedic din Spitalul Charit

din Berlin.

a. b. Protez discal tip Charit (a) i artroplastie (b)

Recuperarea post-operatorie

Aparat pentru recuperarea forei musculare

HERNIA DE DISC CERVICAL

SIMPTOMATOLOGIA HDC

COMPRESIA I DISTRACIA COLOANEI CERVICALE

DISC C4-C5 RADICULOPATIE C5

MOTILITATE

REFLEXE

SENSIBILITATE

DISC C5-C6 RADICULOPATIE C6

MOTILITATE

REFLEXE

SENSIBILITATE

DISC C6-C7 RADICULOPATIE C7

MOTILITATE

REFLEXE

SENSIBILITATE

DISC C7-T1 RADICULOPATIE C8

MOTILITATE

REFLEXE

------------------------

SENSIBILITATE

DISC T1-T2 RADICULOPATIE T1

MOTILITATE

REFLEXE

-------------------------

SENSIBILITATE

MOTILITATE

REFLEXE

S U M A R

SENSIBILITATE

Radiculopatia

ACUT CRONIC

Mecanism patogenic

RADICULOPATIA Acut Cronic Epidemiologie 90% disc moale

vrf 40-50 brbai:femei = 2,5:1 (Lunsford 1980, Heckmann 1999)

10% disc dur vrf 60-70 (Irvine 1965, Heckmann 1999)

Mecanism patogenic

Prolaps paramedian Prolaps intraforaminal

Osteocondroz, spondiloz

Simptome neurologice

Durere (suferin) acut monoradicular exacerbat prin micarea capului spre partea afectat Debut brusc

Durere (suferin) bilateral frecvent Debut lent sau intermediar (treptat)

Diagnostic MRI, CT, mielografie X-Ray, CT, mielografie

Investigaii paraclinice (IRM)

Tratamentul conservator al radiculopatiei

Acut Cronic Conservator zile pn la 3 sptmni 5% din pacieni scap de durere in mai puin de 4 sptmni (Brit Assoc physical med 1966) 100% fr durere

Conservator pentru sptmni sau luni (Monro 1984)

Terapia manual

TRATAMENTUL HDC ABORDUL ANTERIOR

Repere anatomice n stabilirea nivelului discectomiei cervicale

ABORDUL ANTERIOR

Locul de abord (abordul) - pe partea dreapt ctre (spre) partea dreapt a chirurgului - pe partea stang pentru C6-T1 reduce iritarea sau lezarea nervului laringeal recurent - unele reintervenii dificile pot fi mai uoare pe alt parte (sau prin abord posterior) - examinarea (privirea) global este mai bun pentru foramenul opus i n special n abordul anterolateral

Seciune transversal la nivel C6 care arat planul anatomic prin care se ajunge

la coloana cervical prin abordul anterior.

Radiografie post-opratorie fa i profil care evideniaz cage-ul intervertebral

ABORDUL POSTERIOR

Seciune axial n mijlocul coloanei cervicale evideniind straturile musculare superficial i

profund

Poziia pentru abordul cervical posterior

Disecia pe linia median de-a lungul ligamentului nucal pentru a expune apofiza spinoas

Disecie subperiostal cu cauterul Bovie

Retractorul cerebelos asigur retracia musculaturii nspre lateral

Dou retractoare cerebeloase asigur expunerea optim a apofizelor spinoase i lamelor

Incizie de 2,5 cm pe linia median.

Expunerea lamelor la nivelul patologic lsnd intact jumtatea lateral a faetei articulare

Partea lateral a lamei este ndeprtat expunnd dura mater

Rdcina nervoas este expus i urmrit pn-n foramen

Decompresia se face pn cnd palparea nu mai arat comprimarea rdcinii nervoase

Cu o pens pituitar se ndeprteaz discul moale din axil rdcinii nervoase

Fragmentul de disc se afl pe partea inferioar a rdcinii ieind din spaiul discal

Dup completarea foraminotomiei rdcina nervoas este ridica uor pentru

a expune fragmentul de disc

CRITERII DE EVALUARE A REZULTATELOR OPERAIEI

(dup Odom i col.)

Rezultatele operaiei

Criterii

Excelent Fr acuze referitoare la boala discului cervical. Ocupaiile zilnice nerestricionate.

Bun

Discomfort intermitent legat de boala discului cervical. Ocupaiile zilnice sunt efectuate fr restricionare semnificativ.

Satisfctor Ameliorare subiectiv, dar activitile fizice sunt semnificativ limitate.

Slab Neschimbat sau mai ru comparativ cu situaia preoperatorie.