Herniile de Disc OK Noua Prezentare_ultima Varianta

  • Published on
    14-Oct-2015

  • View
    59

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

  • HERNIA DE DISC LOMBAR

  • Discul intervertebral (DIV)

    Rapel anatomic

    Exist 23 DIV:

    - primul situat ntre axis i C3 - ultimul situat ntre L5 i S1

    Forma este de lentil biconvex, cu nlimea: - 5-6 mm n regiunea cervical - 3-4 mm ntre T1 i T6 - 10-12 mm n regiunea lombar.

    Seciune sagital, median, prin corpul uman. Se evideniaz cele 23 discuri intervertebrale.

  • Elemente componente ale DIV: a.Inelul fibros

    Disc normal seciune sagital

    Reprezentare schematic a lamelelor inelului fibros

  • Din punct de vedere histologic lamele fibroase sunt formate din: - fibre de colagen - fibre elastice - celule cartilaginoase (condrocite) dispersate sau grupate - substan fundamental.

    Fibrele inelului sunt grupate, dup inseria lor n: - interne, trec de la o lam cartilaginoas la alta - mijlocii sau fibre epifizare, trec de la un inel marginal la altul - externe, se inser pe corpul vertebral, mai la distan de inelul marginal.

    Inelul fibros mpiedic deplasrile orizontale ntre vertebre.

  • Partea anterioar a inelului fibros cu evidenierea fibrelor transversale dintre lamele (cb)

    Micrile anormale ale vertebrelor stresuri tracionale osteofite Degenerare rupturi ale fibrelor

    radiale circumfereniale marginale

  • b.Nucleul pulpos

    Are un diametru de 1,2-2 cm n regiunea lombar.

    Este nconjurat de o cavitate perinuclear, umplut cu un gel asemntor lichidului sinovial.

    Este format din: o fibroblaste rotunjite, grupate 2-3 ntr-un asamblu fibro-matriceal o celule cordale care persist pn n decada a V-a (celule physaliphorae, relicve notocordale) o reea de cabluri = reticul cordal, existent numai n perioada de cretere o substan fundamental

    Nucleul conine ap i dezvolt o anumit presiune prin umflare (brizan), care se exercit n toate direciile. Coloana vertebral se afl sub presiune chiar i n repaus (stare de precomprimare).

    Nucleul pulpos are rol n meninerea metabolismului DIV. El funcioneaz ca o pomp, care regleaz circuitul lichidelor i gazelor prin variaii de presiune la orice micare, datorit proprietilor sale higroscopice.

    Nucleul pulpos tinde s ndeprteze dou vertebre nvecinate.

  • BIOMECANICA DISCULUI INTERVERTEBRAL

    Nucleul pulpos i inelul fibros asigur o rezisten substanial la eforturi axiale.

    DIV este supus la fore de flexie, extensie, aplecare lateral, care conduc la un bulging semnificativ i la

    hernierea discului.

    Orientarea angulat a fibrelor inelului la 30 fa de plcile terminale asigur rezistena bun la rotaie, slab la

    compresie.

  • Bulgingul discal apare pe partea concav a aplecrii coloanei, unde se formeaz

    osteofite

    legea lui Wolff: os se depune n ariile unde este necesar i

    dispare din ariile n care nu este necesar .

    Nucleul pulpos se deplaseaz n direcie opus, spre convexitate.

  • Degenerare:

    uscat, pierde apa, scade fora exploziv se contract, se decoloreaz elasticitatea spaiul intervertebral se ngusteaz se rupe inelul fibros (fisuri radiale).

    Degenerare discal cu ngustarea spaiului intervertebral

  • c.Dou plci terminale (end-plate), cartilaginoase

    - cartilaj hialin. Epifizar, care permite creterea n nlime a corpului vertebral

    - au rol de cartilaj epifizar de cretere, dar i de cartilaj articulat

    - penetrate de vase sanghine 8 luni - n caz de degenerare :

    scleroz subcondral cartilajul hialin se calcific plcile se fisureaz i se rup

  • INERVAIA DISCULUI INTERVERTEBRAL Nucleul pulpos nu are inervaie. Unii mediatori ai percepiei durerii, ca substana P i VIP, se gsesc n partea extern a

    inelului.

    Aceti mediatori snt secretai i de ganglionul rdcinii dorsale ca rezultat al compresiei.

  • VASCULARIZAIA I NUTRIIA DIV Vascularizaia DIV:

    - la nou nscut, n zonele externe ale lamelelor din inelul fibros exist numeroase vase care

    ptrund dinspre vertebre prin orificiile din plcile cartilaginoase i se extind ntre lamele

    - n primii ani de via vasele au o evoluie regresiv

    - de la 4 ani DIV este alimentat numai prin difuziune

    Nu exist vascularizaie n centrul nucleului. Vase sanghine ajung la periferia inelului i la plcile cartilaginoase. Nutriia celulelor discale depinde de transportul difuzional i convectiv al lichidului,

    nutrienilor i produilor de degradare.

    Presiunea osmotic i coninutul apei interstiiale este n funcie de concentraia proteoglicanilor.

  • FAZE EVOLUTIVE

    Denumire Nutriie Schimbri morfologice Funcii Schimbri patologice

    1. Faza notocordal (pn la 6 sptmni)

    Difuziune Mezenchim - cartilaj hialin - viitorul DIV

    2. Faza precoce (pn la 2-4 ani)

    Vase Cartilaj hialin - inel fibros - nucleu pulpos - plci

    cartilaginoase

    3. Faza copilriei (pn la 8-10 ani)

    Difuziune Creterea DIV Apar fisuri n inelul fibros

    4. Faza adolescenei (pn la 15-18 ani)

    Difuziunea Creterea i statrica

    Apar fisuri n inelul fibros

    5. Faza adult Difuziune Mecano-static Degenerare i herniere 6. Faza senil Nesatisfctoare Degenerare DIV i

    artroz

  • Seciune axial printr-un disc normal cu evidenierea nucleului pulpos i a

    aspectului concav al prii posterioare a inelului fibros

    Protuzie discal: pierderea concavitii prii posterioare a

    inelului fibros.

    Hernierea nucleului pulpos printr-o fisur radial a inelului fibros.

  • BIOCHIMIA DIV

    CONINUTUL DISCULUI INTERVERTEBRAL I. Apa

    II. Celule (1%)

    III. Matricea extracelular

    A. Proteoglicani

    B. Colageni

    C. Alte molecule ( Elastin, Fibronectin, ...)

    IV. Enzime

    A. Enzime degradative

    B. Citokine

  • CELULE DISCALE

    Celule notocordale pn n decada a V-a

    Condrocite

    Fibrocite

    NUMRUL I DISTRIBUIA CELULELOR Medie 5.800/gr

    End plate 15.000

    Inel fibros 9.000

    Nucleu pulpos 4.000

  • MATRICEA EXTRACELULAR A. PROTEOGLICANII

    50% din greutatea uscat a NP atrag i menin apa concentraia proteoglicanilor modific rata de difuziune n disc

    (nutriia i extruzia produilor metabolismului celular)

  • Molecula de proteoglican conine:

    - un centru proteic - un numr variabil de uniti de glicosaminoglicani (GAG) legai covalent de centrul proteic

    Molecul de proteoglican (reprezentare schematic)

    (Discul normal)

    (Discul degenerat)

  • - Agrecanul este un agregat mare de proteoglicani

    Agrecanul (reprezentare schematic)

    Alte agregate de proteoglicani:

    Versican Biglican Lumican Decorin Fibromodulin

  • B. COLAGENUL

    asigur fora tensional a discului asigur rezistena la ncrcri reprezint 65% din greutatea uscat a inelului fibros vs. 25% n nucleul pulpos 80% sunt tip I i tip II

    Tipul I mai abundent n inelul extern

    Tipul II 80% n nucleul pulpos i plcile cartilaginoase

    Sunt prezente i tipurile III, V, VI, IX i XI

    C. ALTE MOLECULE

    ELASTINA asigur elasticitatea i capacitatea de ntindere a esutului FIBRONECTINA important n migrarea i adeziunea celulelor

  • FACTORI IMPORTANI N METABOLISM A. ENZIME PROTEOLITICE Metaloproteinaze I (Colagenaza): tipul II, X

    Colagenaze: afecteaz mai ales colagenul tip II

    Metaloproteinaza II (Gelatinaza): tipul IV, V Metaloproteinaza III (Stromelisin): centrul proteic al PG, colagenii tip V i IX

  • B. CITOKINE

    Citokinele funcioneaz ca mediatori ai comunicrii intercelulare Otokrinele afecteaz celulele care le secret sau alte celule (paracrin) Se leag de receptorul de membran specific al celulei int i conduc la regresia genei

    CLASIFICAREA FUNCIONAL A CITOKINELOR

    1. Factori care stimuleaz coloniile: IL3, GM-KSF, G-KSF, M-KSF

    2. Factori de cretere: PDGF, EGF, FGF, TGF-beta

    3. Citokine imunoreglatoare: IL-2, 4, 5, 7, 9, 10, 11

    4. Citokine proinflamatoare: TNF-, IL-1, 6, 8

  • C. IL-1, TNF

    Sunt secretate de macrofage i condrocite Induc formarea proteinazelor (MMP) i a colagenului n celule Inhib formarea proteoglicanilor Factorii de cretere stimuleaz formarea proteoglicanilor i colagenilor, ncearc s echilibreze procesul

  • DEGENERAREA COLOANEI

    Un proces continuu de deteriorare mecanic:

    a unitii funcionale spinale (faete, disc, plci cartilaginoase)

    secundar unor etiologii multiple (mbtrnire, traumatisme, factori metabolici, etc)

    poate fi sau nu simptomatic (durere mecanic, durere inflamatorie, durere radicular, simptome stenotice)

  • FIZIOPATOLOGIA DEGENERRII DISCULUI

    Factorii implicai:

    ncrcarea mecanic nutriia celular degenerarea matricei

  • STRESS

    fora aplicat pe un corp solid n repaus, care tinde sa-l deformeze (ncrctur, greutate,

    solicitare, sarcin)

    se exprim prin for pe unitatea de suprafa.

    STRAIN

    rspunsul corpului la fora aplicat (deformare specific).

  • CURBA RAPORTULUI FOR-DEFORMARE A UNUI SOLID Partea iniial a curbei este zona neutr, sau zona de neangajare. n cazul elementelor osoase ale coloanei, la

    forele externe mici, o parte din energie este disipat n ligamente, tendoane, esutul moale. Pe msur ce deformarea crete, solidul devine "angajat complet" i intr n zona elastic. Aceast poriune a

    curbei este guvernat de legea lui Hooke: pentru deplasri mici, deformarea este proporional cu fora deformant. Relaia este linear i, cnd fora este ndeprtat, corpul i revine total.

    Solicitri mai mari conduc la depirea limitei zonei elastice i deci a punctului limit de elasticitate C (punctul

    de curgere al materialului), intrndu-se n zona plastic. Solidul sufer o deformare permanent - corpul nu-i revine cnd solicitarea este ndeprtat.

    La ncrcri mai mari, se poate atinge punctul de cedare (punctul

    de ultim rezisten - D). Aria de sub curb este proporional cu energia potenial de

    deformaie i este o msur a rezistenei structurale (aria gri + aria rosie).

    ndeprtarea solicitrii nainte de limita de elasticitate limit C

    conduce la recuperarea energiei i este o msur a elasticitii solidului (aria gri).

  • MECANISMUL DEGENERRII

    Pierderea integritii inelului Afectarea permeabilitii plcilor cartilaginoase Inhibiia nutriiei celulelor discale Metabolism anaerobic Creterea nivelului de lactat i scderea pH-ului

    Moartea celular Rata celulelor necrotice

    - sugar 2% - adult tnr 50% - vrstnic 80%

    Pierderea proteoglicanilor

    Creterea colagenului (tipul I) n nucleu rigiditate

    Creterea activitii enzimelor

    degradative

  • Biologia molecular a degenerrii DIV

  • INHIBIIA NUTRIIEI CELULARE

    Scderea fluxului sanghin capilar n jurul inelului i a plcilor cartilaginoase Scderea nutriiei i a oxigenrii celulelor Metabolism anaerob Creterea lactatului pH acid pH sczut produce iritaia rdcinii nervoase

  • SCDEREA PROTEOGLICANILOR

    1. Secundar proceselor celulare

    nutriionale IL-1 inhib sinteza PG i stimuleaz celulele discale s creasc formarea de MMP

    2. Secundar proceselor catabolismului crescut: enzime degradative ca MMP Proteoglicanii snt sczui cantitativ i afectai calitativ:

    - fragmentarea agregatelor mari acumulare de proteoglicani neagregai - fragmentarea proteinelor de legtur

    - predominarea keratansulfatului scade numrul moleculelor de ap care se leag

    SCDEREA HIDRATRII DISCULUI

  • Proteoglicani

    Hidratarea discal

    Creterea fibronectinei i colagenilor

    ngustarea spaiului discal

    Difuziune

    Rigiditate

    Nutriie anaerobic

    Lactat pH

    Cresc enzimele

    degradative

    Scderea micrii segmentale

    Stres i microfracturi n

    plcile cartilaginoase

    Stres n articulaiile faetare

    Hipertrofie ligamentar Stenoza spinal lombar

  • Citokine NO, IL-1

    PGE2, Fosfolipaza A2 Ali ageni inflamatori

    Sinteza de proteoglicani Degradarea matriceal

    Stimularea direct a rdcinii nervoase

    Stimularea ganglionului rdcinii dorsale

    Proteoglicani

    Degenerarea discal

    Radiculopatie Lombalgie

    (Low Back Pain)

  • CLASIFICAREA DURERII - funcie de PATOGENEZ

    Durere nociceptiv: somatic superficial (piele) sau profund (muchi, oase, articulaii)

    Durere neuropatic: SNC, rdcina nervoas, nerv periferic

    Durere psihosomatic: psihodinamic, cognitiv, comportamental

  • CLASIFICAREA DURERII funcie de DURAT

    ACUT CRONIC

    scurt durat patologie identificabil prognostic previzibil tratament tipic cu

    analgezice

    durat lung (>6 luni) patologia poate fi neclar prognostic neprevizibil tratament multidisciplinar

  • CLASIFICAREA DURERII funcie de CALITATEA DURERII

    Durere nociceptiv: prin stimularea receptorilor durerii

    Durere neuropatic: iritarea structurilor SN

  • CLASIFICARE funcie de INTENSITATE

    VAS = visual analog scale

    Absena durerii Cea mai rea durere posibil

    VRS = scala de rating verbal

    Absena durerii Durere uoar Durere moderat Durere sever Cea mai rea imaginabil durere

    Smiling Face Rating Scale

  • RAPEL NEUROLOGIC

  • Relaia dintre nervii spinali i corpurile vertebrale (Chipault: 1866-1920).

  • LIGAMENT LONGITUDINAL ANTERIOR

    LIGAMENT LONGITUDINAL POSTERIOR

    DISC HERNIAT

    RELAIA DISC HERNIAT- RDCIN NERVOAS

  • La un pacient cu sciatic ne intereseaz:

    1. Traiectul durerii relatat de bolnav sau declanat prin percuia apofizelor spinoase (semnul soneriei) sau alte manevre de declanare.

    Traiectul durerii

    2. Tulburrile de sensibilitate dermatomal

    Ariile dermatoamelor

  • 3. Modificrile de reflexe osteotendinoase

    Determinarea reflexului rotulian

  • Determinarea reflexului Achilian

    4. Fora muscular

    a.

    b.

    Determinarea dorsiflexiei (a) i a flexiei plantare (b)

  • 5. Examinarea coloanei

  • HERNIA DE DISC LOMBAR (HDL)

    HDL este o faz evolutiv a discopatiei vertebrale lombare (DVL) (Low back pain).

    Dintre pacienii cu DVL:

    - 1% vor avea avea suferin radicular

    - 1-3% vor avea HDL

    Hernia de disc afecteaz 4-7% din populaia unei ri.

    Primul disc intervertebral lombar rupt traumatic a fost descris de Virchow n 1857. Fedor Krause (1908) a fcut prima operaie pentru HDL n 1908, prin laminectomie. Materialul discal a fost considerat un encondrom, nerecunoscnd legtura sa cu spaiul intervertebral.

  • Clasificarea De Sze a DVL:

    - Faza I durere lombar

    - Faza II durere lombar i contractur paravertebral

    - Faza III:

    - Stadiul I durere radicular

    - Stadiul II durere radicular + parestezii+modificri de reflexe

    - Stadiul III pareze musculare

    - Faza IV (discartroz) stenoz de canal vertebral prin artroze ale articulaiilor interapofizare, ngroarea

    lamelor i a ligamentelor galbene, protruzii ale discurilor.

  • Definiii:

    Low back pain mecanic sau durere lombar musculo-scheletal: - Rezult din tensiunea muchilor paravertebrali i/sau a ligamentelor, ct i din iritaia faetelor articulare. - Cea mai obinuit form de durere de spate - Exclude cauze anatomice identificabile: hernie de disc, tumor, etc.

    Radiculopatia: disfuncia unei rdcini nervoase manifestat prin: - Durere n teritoriul de distribuie al acelei rdcini - Pareza muchilor inervai de ea - Diminuarea/dispariia ROT ale acelor muchi

    Sciatica: durere n teritoriu de distribuie a nervului sciatic (partea posterioar sau lateral a membrului inferior, pn la glezn sau clci) datorat n general unei radiculopatii a rdcinilor care contribuie la formarea nervului sciatic (L4,L5,S1).

  • La ridicarea unei greuti nucleul pulpos migreaz spre convexitatea discului i prin fisura inelului fibros comprim rdcina nervoas producnd radiculopatie.

  • La ridicarea unei greuti nucleul pulpos migreaz spre

    convexitatea discului i prin fisura inelului fibros comprim rdcina...