Hernia de disc lombarăHernia de disc lombară

Conf. Dr. Conf. Dr. Ştefan Ioan Ştefan Ioan FlorianFlorian

AnatomieAnatomie

Ligamentul longitudinal Ligamentul longitudinal anterioranterior

Ligamentul longitudinal Ligamentul longitudinal posteriorposterior

Inelul fibrosInelul fibros Nucleul pulposNucleul pulpos

DefiniţieDefiniţieProtruzie discalăProtruzie discală -- conturul conturul inelului fibros este modificat dar inelului fibros este modificat dar acesta este integru.acesta este integru.Hernie de discHernie de disc - - inelul fibros inelul fibros este rupt şi un fragment din este rupt şi un fragment din nucleul pulpos herniază spre nucleul pulpos herniază spre exterior.exterior.HHernia de disc subligamentarăernia de disc subligamentară - - ligamentul longitudinal posterior ligamentul longitudinal posterior este integru şi fragmentul discal este integru şi fragmentul discal este sub ligament.este sub ligament.HHernia de disc exclusă (migrată)ernia de disc exclusă (migrată) situaţia în care fragmentul de situaţia în care fragmentul de disc este complet detaşat de disc este complet detaşat de nucleul pulpos, a depăşit nucleul pulpos, a depăşit ligamentul longitudinal ligamentul longitudinal posterior.posterior.

EtiopatogenieEtiopatogenie..Când ligamentul longitudinal posterior este Când ligamentul longitudinal posterior este integru, compresiunea herniei discale asupra integru, compresiunea herniei discale asupra lui determină durere la nivelul respectiv şi lui determină durere la nivelul respectiv şi contractivă musculară paravertebrală reflexă contractivă musculară paravertebrală reflexă determinând asa numita lombalgie sau determinând asa numita lombalgie sau lumbago. lumbago. Fragmentul de disc ce migrează prin ruptura Fragmentul de disc ce migrează prin ruptura ligamentului longitudinal posterior comprimă ligamentului longitudinal posterior comprimă o rădăcină nervoasă, sau mai multe în cazul o rădăcină nervoasă, sau mai multe în cazul herniilor voluminoase şi produce o herniilor voluminoase şi produce o simptomatologie radiculară numită sciatică. simptomatologie radiculară numită sciatică. Trecerea rădăcinii nervoase printr-un canal Trecerea rădăcinii nervoase printr-un canal osos (gaura de conjugare) o face deosebit de osos (gaura de conjugare) o face deosebit de vulnerabilă la compresiune şi inflamaţie. vulnerabilă la compresiune şi inflamaţie. Componentele chimice ale fragmentului Componentele chimice ale fragmentului herniat determină şi o iritaţie chimică având herniat determină şi o iritaţie chimică având ca efect o inflamaţie radiculară nespecifică. ca efect o inflamaţie radiculară nespecifică. Astfel cele două elemente (compresiunea Astfel cele două elemente (compresiunea mecanică şi inflamaţia nespecifică) sunt mecanică şi inflamaţia nespecifică) sunt responsabile în proporţii variate de responsabile în proporţii variate de simptomatologia clinică.simptomatologia clinică.

EtiopatogenieEtiopatogenieFactori favorizanţi în apariţia herniei Factori favorizanţi în apariţia herniei

de disc sunt:de disc sunt:- efortul fizic ce implică flexia şi - efortul fizic ce implică flexia şi rotaţia concomitentă a coloanei rotaţia concomitentă a coloanei vertebrale.vertebrale.- efortul fizic cu tensiuni mari - efortul fizic cu tensiuni mari lombare la o persoană cu o lombare la o persoană cu o musculatură modestă sau musculatură modestă sau neantrenatneantrenat- microtraumatisme repetate axiale- microtraumatisme repetate axialeHernia de disc poate apare şi Hernia de disc poate apare şi posttraumatic după un traumatism posttraumatic după un traumatism cu o intensitate mare în regiunea cu o intensitate mare în regiunea lombară dar frecvenţa acestui lombară dar frecvenţa acestui mecanism etiopatogenic este mică.mecanism etiopatogenic este mică.

Diagnostic clinicDiagnostic clinic

Sindromul vertebralSindromul vertebral Se poate Se poate evidenţia scolioza, dispariţia evidenţia scolioza, dispariţia lordozei fiziologice cu rectitudinea lordozei fiziologice cu rectitudinea coloanei lombare contractura coloanei lombare contractura musculaturii paravertebrale, mai musculaturii paravertebrale, mai accentuată de partea hernieiaccentuată de partea herniei,, limitarea mişcărilor de antero şi limitarea mişcărilor de antero şi lateroflexie, iar palparea cu lateroflexie, iar palparea cu presiune a punctelor presiune a punctelor paravertebrale (la 2 cm lateral de paravertebrale (la 2 cm lateral de procesele spinoase) poate procesele spinoase) poate declanşa sau argumenta durerea declanşa sau argumenta durerea (semnul soneriei).Tusea şi (semnul soneriei).Tusea şi strănutul pot accentua durerea, iar strănutul pot accentua durerea, iar repausul în clinostatism şi unele repausul în clinostatism şi unele poziţii antalgice pot atenua poziţii antalgice pot atenua durerea.durerea.

Diagnostic clinicDiagnostic clinicSindromul radicularSindromul radicular

Patologia discală poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvenţa Patologia discală poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvenţa maximă este la nivel L4 - L5 şi L5 - S1maximă este la nivel L4 - L5 şi L5 - S1

HHernierniaa de disc la nivel L4 - L5 de disc la nivel L4 - L5 afectează rădăcina L5afectează rădăcina L5 durerea are durerea are traiect traiect pe pe faţa posterioară a fesei, faţa faţa posterioară a fesei, faţa posterolaterală a coapsei, faţa posterolaterală a coapsei, faţa anteroexternă a gambei, faţa dorsală a anteroexternă a gambei, faţa dorsală a piciorului la nivelul piciorului la nivelul degetelor I şi degetelor I şi IIII..Hipoestezia, paresteziile apar pe faţa Hipoestezia, paresteziile apar pe faţa laterală a gambei şi la nivelul spaţiului laterală a gambei şi la nivelul spaţiului interdigital I şi II. interdigital I şi II. PPareză de sciatic, areză de sciatic, popliteu extern (SPE) - cu diminuarea popliteu extern (SPE) - cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei dorsale a sau imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului - pacientul nu poate merge piciorului - pacientul nu poate merge pe călâie. Reflexele osteotendinoase pe călâie. Reflexele osteotendinoase nu sunt modificate şi nu apar nu sunt modificate şi nu apar modificări trofice când conflictul modificări trofice când conflictul discoradicular este limitat la nivelul discoradicular este limitat la nivelul rădăcinii L5.rădăcinii L5.

Diagnostic clinicDiagnostic clinicSindromul radicularSindromul radicular

Patologia discală poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvenţa Patologia discală poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvenţa maximă este la nivel L4 - L5 şi L5 - S1maximă este la nivel L4 - L5 şi L5 - S1

Hernia de disc Hernia de disc L5 - S1 este L5 - S1 este prezentă suferinţa rădăcinii S1. prezentă suferinţa rădăcinii S1. DDurerea de la nivel lombar iradiază urerea de la nivel lombar iradiază pe faţa posterioară a fesei şi pe faţa posterioară a fesei şi coapsei, spaţiul popliteu, faţa coapsei, spaţiul popliteu, faţa posterioară a gambei, călcâi, talpă, posterioară a gambei, călcâi, talpă, marginea externă a piciorului şi marginea externă a piciorului şi faţa dorsală a piciorului la nivelul faţa dorsală a piciorului la nivelul ultimelor 3 degeteultimelor 3 degete. . PParestezii şi arestezii şi hipoesteziehipoestezie pe faţa posterioară a pe faţa posterioară a gambei talpă, marginea externă şi gambei talpă, marginea externă şi faţa dorsală a piciorului. Reflexul faţa dorsală a piciorului. Reflexul achilean poate fi diminuat sau achilean poate fi diminuat sau abolit. abolit. DDiminuarea sau iminuarea sau imposibilitatea flexiei plantare a imposibilitatea flexiei plantare a piciorului - pacientul nu poate să piciorului - pacientul nu poate să meargă pe vârfuri - pareză de meargă pe vârfuri - pareză de sciatic popliteu intern (SPI).sciatic popliteu intern (SPI).

Diagnostic clinicDiagnostic clinicIn examinarea clinică a pacientului cu hernie In examinarea clinică a pacientului cu hernie de disc se pot evidenţia anumite semne.de disc se pot evidenţia anumite semne.Semnul Lassegue Semnul Lassegue - la pacientul aflat în - la pacientul aflat în decubit dorsal, sub 60° semnul Lassegue decubit dorsal, sub 60° semnul Lassegue pozitivpozitivSemnul LassegueSemnul Lassegue contralateral se reliefează contralateral se reliefează prin flectarea membrului inferior nedureros prin flectarea membrului inferior nedureros extins pe abdomen determină apariţia durerii extins pe abdomen determină apariţia durerii în membrul dureros.în membrul dureros.Testul de elongare femuralăTestul de elongare femurală este pozitiv este pozitiv (apare durere) în cazul în care una din (apare durere) în cazul în care una din rădăcinile L2, L3, sau L4 sunt comprimate de rădăcinile L2, L3, sau L4 sunt comprimate de o hernie de disc lombară superioară.o hernie de disc lombară superioară.O hernie de disc mare situată median sau O hernie de disc mare situată median sau paramedian poate determina un complex de paramedian poate determina un complex de simptome numite sindrom de coadă de cal. simptome numite sindrom de coadă de cal. Acesta apare mai frecvent la nivel L4 - L5 şi Acesta apare mai frecvent la nivel L4 - L5 şi poate fi cauzat de asocierea unei hernii mari poate fi cauzat de asocierea unei hernii mari cu o stenoză de canal lombar inferior.cu o stenoză de canal lombar inferior.Uneori există o afectare biradiculară, când o Uneori există o afectare biradiculară, când o hernie de disc voluminoasă , paramediană, hernie de disc voluminoasă , paramediană, poate afecta atât rădăcina aflată la nivelul poate afecta atât rădăcina aflată la nivelul respectiv, cât şi cea imediat următoarelerespectiv, cât şi cea imediat următoarele

Diagnostic imagisticDiagnostic imagisticRadiografia simplă Radiografia simplă este puţin importantă pentru este puţin importantă pentru diagnosticul pozitiv.diagnosticul pozitiv.Tomografia computerizatăTomografia computerizată evidenţiază în mod special evidenţiază în mod special structurile osoase, dar permite şi evidenţierea herniei de structurile osoase, dar permite şi evidenţierea herniei de disc, mărimea ei, eventuala prezenţă a unor osteofite disc, mărimea ei, eventuala prezenţă a unor osteofite compresive. Pentru a creşte acurateţea examinării se poate compresive. Pentru a creşte acurateţea examinării se poate efectua mielo - CT - arăta localizarea fragmentului discal efectua mielo - CT - arăta localizarea fragmentului discal migrat.migrat.RMN lombară RMN lombară este examinarea de elecţie pentru stabilirea este examinarea de elecţie pentru stabilirea diagnosticului de hernie de disc deoarece oferă date diagnosticului de hernie de disc deoarece oferă date complete privind hernia de disc:- indică topografia ei exactă, complete privind hernia de disc:- indică topografia ei exactă, raportul herniei cu sacul dural şi cu rădăcina afectată, şi cu raportul herniei cu sacul dural şi cu rădăcina afectată, şi cu ligamentul longitudinal posterior, prezenţa unui fragment ligamentul longitudinal posterior, prezenţa unui fragment discal rupt şi migrat, volumul herniei în raport cu discal rupt şi migrat, volumul herniei în raport cu dimensiunile canalului rahidian dimensiunile canalului rahidian Examenul mielograficExamenul mielografic poate constata un defect de poate constata un defect de umplere cu substanţă de contrast la nivelul sacului dural sau umplere cu substanţă de contrast la nivelul sacului dural sau la nivelul tecii radiculare (amputare radiculară) şi permite la nivelul tecii radiculare (amputare radiculară) şi permite examinarea în dinamică a coloanei vertebrale. Mielografia examinarea în dinamică a coloanei vertebrale. Mielografia este o examinare invazivă şi presupune anumite riscuri, dar este o examinare invazivă şi presupune anumite riscuri, dar a fost utilizată decenii în stabilirea diagnosticului herniei de a fost utilizată decenii în stabilirea diagnosticului herniei de disc păstrânduşi utilitatea şi astăzi disc păstrânduşi utilitatea şi astăzi

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) SSecţiunea axială, hernie de disc L5-S1, laterală ecţiunea axială, hernie de disc L5-S1, laterală

dreaptă cu fragment mare ruptdreaptă cu fragment mare rupt (imaginea din (imaginea din stânga)stânga); RMN secţiune sagitală; RMN secţiune sagitală,, Hernie de disc L5- Hernie de disc L5-

S1S1 (imaginea din dreapta) (imaginea din dreapta)..

Examenul mielograficExamenul mielograficImagine oblică, hernie de disc L4-L5 paramediană stângă (se Imagine oblică, hernie de disc L4-L5 paramediană stângă (se

observă amprentarea sacului dural şi a rădăcinii – lipsă de observă amprentarea sacului dural şi a rădăcinii – lipsă de umplere cu substanţă de contrast)umplere cu substanţă de contrast) (imaginea din stanga) (imaginea din stanga); ;

Imagine antero-posterioară. Hernie de disc L4-L5 stângăImagine antero-posterioară. Hernie de disc L4-L5 stângă cu cu amputare radiculară şi amprentarea saculuiamputare radiculară şi amprentarea sacului dural)dural) (imaginea (imaginea

din dreapta)din dreapta)

Examen Mielografic CTExamen Mielografic CT

TratamentTratamentConservativ Conservativ ChirurgicalChirurgical

Tratamentul conservativTratamentul conservativ Dacă pacientul prezintă durere localizată lombar, Dacă pacientul prezintă durere localizată lombar,

este la primul puseu dureros, fără să prezinte sciatalgii este la primul puseu dureros, fără să prezinte sciatalgii sau alte elemente caracteristice pentru afectarea sau alte elemente caracteristice pentru afectarea radiculară se recomandă o atitudine conservatoare radiculară se recomandă o atitudine conservatoare care implică repaus la pat, care implică repaus la pat, tratament antialgic şi tratament antialgic şi antiinflamator nesteroidianantiinflamator nesteroidian De asemenea pentru De asemenea pentru diminuarea sindromului vertebral se recomandă un diminuarea sindromului vertebral se recomandă un tratament tratament decontracturantdecontracturant : de exemplu miolastan 2 : de exemplu miolastan 2 tb/zi, un tratament tb/zi, un tratament sedativsedativ - diazepam 10 - 20 mg/zi, - diazepam 10 - 20 mg/zi, (tratament de scurtă durată) proceduri de fizioterapie.(tratament de scurtă durată) proceduri de fizioterapie.

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical Indicatii:Indicatii:

când pacientul nu prezintă când pacientul nu prezintă ameliorare neurologică după 3-6 ameliorare neurologică după 3-6 săptămâni de tratament săptămâni de tratament conservator susţinut;conservator susţinut;dacă pacientul prezintă agravarea dacă pacientul prezintă agravarea simptomatologiei clinice sub simptomatologiei clinice sub tratament conservator cu apariţia tratament conservator cu apariţia sindromului radicular (a parezei).sindromului radicular (a parezei).

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

!!! !!! Tratamentul neurochirurgical este o Tratamentul neurochirurgical este o URGENŢĂURGENŢĂ : :când pacientul prezintă deficit motor parţial sau când pacientul prezintă deficit motor parţial sau total în momentul examinării clinice (pareză SPE, total în momentul examinării clinice (pareză SPE, SPI );SPI );când prezintă apariţia unui deficit motor, el când prezintă apariţia unui deficit motor, el aflându-se în perioada de tratament conservator;aflându-se în perioada de tratament conservator;când există simptome încadrate în sindromul de când există simptome încadrate în sindromul de coadă de cal / tulburări sfincteriene/ anestezie în coadă de cal / tulburări sfincteriene/ anestezie în “şa” etc.“şa” etc.când pacientul are o formă clinică hiperalgică, iar când pacientul are o formă clinică hiperalgică, iar simptomatologia nu se ameliorează nici măcar simptomatologia nu se ameliorează nici măcar parţial sub tratament conservator (antialgic, parţial sub tratament conservator (antialgic, antiinflamator în doze corespunzătoare).antiinflamator în doze corespunzătoare).

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalTehnicile chirurgicale care se pot folosi în tratamentul Tehnicile chirurgicale care se pot folosi în tratamentul herniei de disc lombare sunt multiple, alegerea tipului de herniei de disc lombare sunt multiple, alegerea tipului de tehnică ţine cont de localizarea herniei, de mărimea ei, de tehnică ţine cont de localizarea herniei, de mărimea ei, de existenţa sau nu a unui fragment rupt şi migrat, etc. şi de existenţa sau nu a unui fragment rupt şi migrat, etc. şi de anumite caracteristici ale pacientului - vârstă, greutate, boli anumite caracteristici ale pacientului - vârstă, greutate, boli asociate, statură.asociate, statură. Astfel - o hernie mică, ruptă exclusă, Astfel - o hernie mică, ruptă exclusă, situată paramedian poate fi abordată printr-o fenestraţie situată paramedian poate fi abordată printr-o fenestraţie din partea respectivă cu sau fără foraminotomie sau prin din partea respectivă cu sau fără foraminotomie sau prin abord interlaminar.abord interlaminar.- o hernie de disc laterală implică fenestraţie şi - o hernie de disc laterală implică fenestraţie şi foraminotomie.foraminotomie.- o hernie situată median, în funcţie de mărime poate - o hernie situată median, în funcţie de mărime poate implica o laminectomie parţială orizontală sau o implica o laminectomie parţială orizontală sau o laminectomie totală cu foraminotomie bilateral laminectomie totală cu foraminotomie bilateral - un fragment herniat intraforaminal implică o fenestraţie şi - un fragment herniat intraforaminal implică o fenestraţie şi o foraminotomie pentru ablarea fragmentelor şi eliberarea o foraminotomie pentru ablarea fragmentelor şi eliberarea rădăcinii.rădăcinii.Toate tipurile de abord. implică ablarea herniei de disc şi Toate tipurile de abord. implică ablarea herniei de disc şi realizarea discectomiei parţiale sau totale la nivelul realizarea discectomiei parţiale sau totale la nivelul respectivrespectiv

University Clinic for University Clinic for NeurosurgeryNeurosurgeryWaehringer Guertel 18-20Waehringer Guertel 18-20 11090 090 WienWienAustriaAustria

Clinica de Neurochirurgie Clinica de Neurochirurgie Str, V.Babeş 43Str, V.Babeş 43

Cluj-NapocaCluj-NapocaRomaniaRomania