HEPATITISIz ugla socijalne medicine

Republika SrbijaMinistarstvo rada,

zapošljavanjai socijalne politike

Dr Zorica V. DragašSpecijalista socijalne medicine

2013.

2 3

JJetra je mekotkivni, smeđecrveni organ klinastog oblika, obavijen vezivnom ovojnicom (Glissonova ovojnica ili kapsula fibrosa hepa-tis). Najveći je organ u trbušnoj

šupljini, i smeštena je sa desne strane neposredno ispod dijafragme. Težine je 1200-1600 gr i sastoji se od 2 režnja (lobusa), od kojih je desni oko 6 puta veći od levog. Žučna kesica naleže u prednji deo desnog žleba, sa donje strane (fossa vezike felee). Jetra je sr-pastom vezom (ligamentum falciforme hepatis) pričvršćena za dijafragmu i prednji trbušni zid. Glatku, sjajnu po-vršinu, konveksnog oblika, pokriva tr-bušna maramica (peritoneum). Desni režanj jetre je gornjom granicom u visini petog rebra, a donja ivica je na desnoj strani ispod grudnog koša, i ne prelazi donju ivicu desnog rebarnog luka. Jetra ima dvostruki krvosudni si-stem (portalni i hepatični). Oko 80% krvi ulazi portalnim krvotokom kroz venu porte, a oko 20% kroz arteriju he-patiku. Karakteriše je dobra prokrvlje-nost, a protok krvi iznosi oko 1,5 litar u minutu. Hepatičnom arterijom jetra dobija hranu i kiseonik, a portalnim kr-votokom dospevaju hranljive materije i ostali sastojci koji su apsorbovani u probavnom traktu (iz želuca, tankog i debelog creva), a u jetri se uglavnom i metabolišu. Interesantno je dodati da

Dr Zorica V. DragašSpecijalista socijalne medicine

HEPATITISIz ugla socijalne medicine

“ “

.

,

,( )

;,

. 1200-1600 ,2 ( ), 6

;, ,

( ).

~

se alkohol najvećim delom resorbuje iz želuca. Parenhim jetre sačinjava veliki broj temeljnih funkcionalnih jedinica, jetrenih režnjića (lobuli). Jetreni režnjić je heksaedričnog oblika, i grade ga je-trene ćelije (hepatociti). Drugi tip će-lija su Kupfferove ćelije, koje pripada-ju retikuloendotelnom sistemu (RES). Odnos Kupfferovih i parehimatoznih jetrenih ćelija (hepatocita) u tkivu jetre je 3:17. Metaboličke funkcije se vrše u parenhimatoznim ćelijama, hepato-citima, dok Kupfferove ćelije kao deo RES-a imaju sposobnost fagocitiranja i odbrambenu ulogu. Ovaj organ našeg organizma ima važnu ulogu u metabo-lizmu masti (lipida), ugljenih hidrata, i najvažnije belančevina (proteina). U jetri se stvara deo faktora zgrušavanja krvi (koagulacije), čuva se gvožđe, ra-zličiti vitamini, omogućava održavanje normalne koncentracije šećera (gluko-ze) u krvi između obroka... Najpoznati-je je da jetra učestvuje u detoksikaciji materija unetih u organizam – zajedno sa bubrezima, obavljajući veliki posao u organizmu čoveka. Najveća ”labora-torija” uklanja otpad, otrove, slobodne radikale i sve ostalo što nije potrebno, a taloži se u organizmu. Ukoliko dođe do funkcionalnih poremećaja ili ošteće-nja (lezije) tkiva, kada nastaju bolesti jetre i žučnih vodova, određuje se ak-tivnost različitih enzima u krvnom se-rumu. Ovakve, jednostavne i pouzdane, analize imaju vrlo veliku dijagnostičku vrednost.

H E P A T I T I S - etiologijaHepatitis označava svaku upalnu

bolest jetre, koja može imati različite uzroke, kao i načine prenošenja - kada je infektivne prirode. Postoje određeni lekovi čija upotreba može dovesti do nezaraznog hepatitisa, odnosno ošteće-

( ). 80%

,20% ;

,1,5 ;

,

( , ),.

( );, ,

( );

,,

.

4 5

nja jetre (jatrogeno), pa je i to jedan od razloga koji zahteva racionalnu i strogo indikovanu upotrebu lekova. Etanol je glavni sastojak alkoholnih pića i može izazvati hepatitis koji nastaje obično posle duže zloupotrebe i nije infektiv-ne prirode. Fibroza, ciroza i rak jetre su tada učestaliji. Hepatitis se može razvi-ti i kao autoimuna bolest, i smatra se da je to posledica delovanja kompleksa: virus + antitelo. Osobe koje imaju alko-holnu ili autoimunu bolest jetre češće oboljevaju od hepatitisa C.

Hepatitis najčešće nastaje zbog in-fekcije virusima hepatitisa: A, B, C, D (uz infekciju virusom hepatitisa B) i E. U ovim slučajevima bolest je zarazna (infektivna). Ponekad se razvija kao komplikacija nekih drugih bolesti, od-nosno posledica je delovanja drugih vi-rusa: parotitisa, rubeole, citomegalovi-rusa, Epštajn-Barovog i virusa herpesa. Bolest može biti uzrokovana parazitima ili imati bakterijsku etiologiju (uzročnik je bakterija).

Vreme razvoja hepatitisa (inkuba-cije) je različito, i zavisi od uzročnika (infektivnog agensa). Može biti od 15 dana (hepatitis A) pa čak i do pola go-dine (hepatitis B i C). Period vremena koji prođe od momenta infekcije uzroč-nikom (zaražavanja) do ispoljavanja znakova (simptoma) bolesti označava inkubaciju.

H E P A T I T I S AVirus hepatitisa A je enterovirus (na-

lazi se u crevima). Prenosi se fekalno-oralnim putem, dakle preko nečistih ruku, zagađene (kontaminirane) vode, hrane i posuđa, ali i preko krvi i tele-snih tečnosti. Izaziva akutnu bolest (koja naglo nastaje), dok hronični oblik praktično i ne postoji (izuzetno je re-dak). Učestalost oboljevanja je tesno

( ). ,( );

,( ).

( ) 3:17;

, ,-

.

, ,

., , ,

( ) ...

– ,.

” ” , ,;

.

( ).

, ,-

.

,( ).

,( : + ).

povezana sa higijenskim i sanitarnim uslovima životne i radne sredine. He-patitis A je jedna od najčešćih infekcija kojima su izloženi putnici, i zbog toga je veoma važno sprovođenje preventiv-nih mera. Postoji monovalentna vakci-na, koja se može dati osobama starijim od godinu dana. Daju se dve doze, u razmaku od 6-18 meseci. U Americi je 2006. godine najčešći faktor rizika za dobijanje hepatitisa A bilo putovanje u inostranstvo (od ukupnog broja zara-ženih, 15% činili su putnici). Većina je imala kvalitetne turističke aranžmane tokom poseta zemljama u razvoju (ho-teli visokog standarda).

H E P A T I T I S BHepatitis B virus (HVB), koji je otkri-

ven 1965. godine, je uzročnik a izvor infekcije je inficirani čovek. Ovaj virus je 50-100 puta zarazniji od HIV virusa (koji izaziva sidu). Može izazvati akuta-nu i hroničnu bolest, a prenošenje može nastati horizontalnim i vertikalnim pu-tem. Horizontalni put prenosa je preko krvi zaražene osobe (igla, brizgalica, pirsing, tetovaža, lični pribor), zatim preko telesnih tečnosti (sekreta i ek-skreta) - najčešće je ne zaštićenim pol-nim odnosom (heteroseksualnim i ho-moseksualnim). Vertikalni put prenosa je sa majke na plod, najčešće tokom porođaja. Prosečna inkubacija je 60-90 dana. U ukupnom stanovništvu (opšta populacija) prokuženost virusom hepa-titisa B varira od 0,1 do 20% odnosno od 1 do 200 nosilaca virusa hepatitisa B na 1.000 stanovnika. Prokuženost u opštoj populaciji je veća u tropskim krajevima i Istočnoj Aziji, nego u Evropi i Severnoj Americi. Hronične komplikacije hepati-tisa B su najčešće ciroza jetre i hepato-celularni karcinom, od kojih godišnje u svetu umire oko 1 200 000 ljudi.

( ).- ,

, ( ), ,

.( ),

.

.

: , , , () .

( ).,

: ,, , -

..

-( )

,( ). 15

( )( ).

( )/

.

6 7

H E P A T I T I S CHepatitis C virus najčešće razvija hro-

ničan oblik bolesti, koji obično prelazi u cirozu jetre. Najčešće se prenosi preko krvi zaražene osobe, i vrlo retko preko telesnih tečnosti. Prosečna inkubacija je 50 dana. Bolest se razvija podmu-klo, i može biti asimptomatična 10-20 godina. Vakcina koja će sprečiti hepa-titis C ne postoji. Oboleli od hepatitisa C su priemčivi na viruse hepatitisa A i B, pa zato treba da budu vakcinisani. Imunizacija se sprovodi davanjem mo-novalentne ili kombinovane vakcine, a unakrsni imunitet se ne razvija.

Simptomi i znaci hepatitisa:opšti i specifični

Najpoznatiji i najvažniji opšti ili nes-pecifični znaci su: umor, malaksalost, temperatura, groznica, gubitak apetita, mučnina, mogući su bolovi u zglobovi-ma i mišićima, kao i bolovi u gornjem delu trbuha (abdomena), promene na koži... Specifični znaci su: bol ispod de-snog rebarnog luka, uvećanje jetre (he-patomegalija), žutica (na koži), žuto prebojene beonjače, tamno obojena mokraća, bela stolica, ponekad pojava proliva... Odrasle osobe češće imaju simtome bolesti nego deca (retko). Če-sto je da bolest protiče bez simptoma (asimptomatski, čak u 50% slučajeva) ili atipično, pogotovo hronični hepati-tis. Asimptomatski slučajevi imaju veli-ki značaj u prenošenju bolesti.

Dijagnostika ~ Hepatitis BPosle razgovora sa obolelom osobom

(anamneza) i fizikalnog pregleda lekara koriste se i drugi dijagnostički postupci i pregledi. Određuje se aktivnost enzi-ma, zatim prisustvo specifičnih antige-na/antitela u serumu, koji su markeri akutne ili hronične infekcije virusom

( ), 1965.

, . 50-100( );

,

( , , , ,),

( ),( );:

1 200 000 .

,.

,.

10-20 ..

,.

.

: ?

.;

2006.

( , 15%).

( );

. ,6-18 .

: !

, ,

;

; (

1 85° );

;

; .

hepatitisa B. Ultrazvučni preglad gor-njeg abdomena ili biopsija jetre mogu biti od velike pomoći u diferencijalnoj dijagnostici. Pored primene dijagno-stičkih metoda, koje su na raspolaga-nju, postavljanje dijagnoze hroničnog hepatitisa B i dalje može biti otežano. Kod 5-10% zaraženih odraslih osoba nikada se ne razviju antitela na virus hepatitisa B, i oni postaju hronični no-sioci. Često je da to ne znaju. Kod hro-ničnih nosilaca postoji povećan rizik od razvoja ciroze ili raka jetre, pošto virus hepatitisa B neprestano napada jetru i razvija se hronična upala parenhima. Ćelije jetre (hepatociti) imaju visok po-tencijal regeneracije (obnove), ali ne i neiscrpan. Oštećenu ćeliju zamenjuje zdrava, i taj proces se neko vreme odr-žava. Koliko dugo će jetra biti zdrava i neoštećena zavisi, pored ostalog, i od toga koliko je izložena štetnim uticaji-ma i faktorima rizika.

Lečenje hepatitisaLečenje hepatitisa podrazumeva mi-

rovanje, primenu određenog režima ishrane (strogo je ograničen unos ma-sti) i vitaminsku terapiju, uz apsolutno isključivanje alkohola. Kada se radi o virusnoj etiologiji hepatitisa uzročna (kauzalna) terapija još uvek ne postoji.

Povećani rizik razvoja zaraznog i ne zaraznog hepatitisa, koje su rizične grupe

Povećani rizik nastanka hepatitisa imaju svi oni koji žive zajedno sa obo-lelim od infektivnog hepatitisa, ili ga neguju, zatim svi koji žive u lošim hi-gijenskim uslovima i nemaju pravilne higijenske navike, putnici u endemična područja (međunarodni saobraćaj) kao i osobe koje zloupotrebljavaju alkohol ili lekove, ili su izložene delovanju he-patotoksičnih hemikalija iz životne i

~ /

,.

;5-10%

. .

,, ;

().

:

/: , , , ,

, ,,

( ), ...:

, ( ), (), , ,

, ...

( ).( ) ,

..

8 9

radne sredine, zatim osobe promisku-itetnog i seksualno rizičnog ponašanja (hetero i homo), intravenski narkomani, kao i osobe koje primaju krv i deriva-te, žive sa dijalizom...Rizik postoji kod određenih kozmetičkih tretmana (ma-nikir, pedikir, tetoviranje ili pirsing) kao i kod akupunkture, ukoliko se ne izvodi stručno. Postoji i profesionalna izlože-nost kod laboratorijskih i zdravstvenih radnika (na određenim poslovima), ali i u nekim drugim profesijama.

Primarna prevencijahepatitisa ~ opšte mere

Opšte mere koje se sprovode u naj-širem smislu se odnose na održavanje lične i higijene ruku (uvek visok nivo, pribor je isključivo lični), kao i na odr-žavanje higijenske ispravnosti vode, hrane i posuđa, zatim na izbegavanje promiskuitetnog kao i rizičnog seksu-alnog ponašanja (“zaštićeni odnosi“), prevenciju narkomanije, ne korišćenje “zajedničkih igala i špriceva“ i potreban izuzetan oprez u izboru kozmetičkih salona. Potrebno je raditi na prevenci-ji zloupotrebe alkohola, na prevenciji zloupotrebe lekova (jatrogeni hepati-tis) kao i na sprovođenju mera zaštite na radu. Primena specifičnijih opštih mera prevencije podrazumeva obave-zno testiranje na virus hepatitisa B i C svih davalaca: krvi, tkiva i organa, kao i osoba na dijalizi (jedanput godišnje). Postoje dodatni saveti za putnike i po-treban je poseban oprez na putovanji-ma, i kada su kraća, a pogotovo kada se putuje u endemska područja zbog Hepatitisa A, za koji se često kaže da je hidrična epidemija (kada je put preno-šenja voda).

Dodatni saveti za putnike: koristi-te vodu samo iz originalno zatvorenih boca i isključivo flaširana pića - čime se

: !?:

,,

,( ), ,

.( )...

,...( , , )

, ; –

, .

~

( ,),

, ,

(“ “), ,“ “

;: ,

, ,. ,

. ;( );

: , ,( );

, .

~

:

~ , ~

, , ~ ( )

( ).

.

:1.

:~ ~ ~ ~ ,

~ ~

( , );

:

( ) 1991.~

; 1996. , :

1. 8 % .

2. 2 % -

.3. ,

.

( ),

. ;

1997. , 2001.57 87

.(3 ). :

160, 7, 21 , 4. 12. ;

: -

!

~

, 2002. ;

: ( ),

6 (3 ).

( ), 4 ( 0, 1, 2 12 ).

( );

–

12. (6. ) ~ 3 .

smanjuje rizik i od drugih crevnih zara-znih bolesti; ne pijte pića s ledom, jer kockice leda mogu biti pripremljene od vode spornog kvaliteta; koristite hranu dobro termički obrađenu (zagrevanje hrane i tečnosti najmanje 1 minut na temperaturi od 85° C inaktiviše virus hepatitisa A); izbegavajte salate i bilo koju sirovu hranu koju niste sami oprali i pripremili; izbor su sladoled i mlečni proizvodi industrijski proizvedeni i za pranje zuba koristite flaširanu vodu.

Primarna prevencijahepatitisa B ~ specifična mera

Imunizacija na virus hepatitisa B, pri-menom vakcinacije, sprovodi se radi sprečavanja razvoja tri moguća toka ove infekcije: 1. akutna klinička bolest, 2. hronične bolesti jetre i komplikacije → fibroza, ciroza i karcinom jetre, 3. pre-nošenje (širenje) HBV virusa u stanov-ništvu (populaciji).

Važno je naglasiti da vakcina ne po-maže hroničnim nosiocima HBV.

Globalno savetodavno telo Prošire-nog programa imunizacije (EPI) pred-ložilo je 1991. godine da sve zemlje uvedu u svoje nacionalne kalendare imunizacije ~ hepatitis B vakcinaciju. Preporuke SZO su 1996. godine sači-njene, i one preporučuju:

1. Uključenje hepatitis B vakcinaci-je u nacionalne kalendare imunizacije u svim zemljama sa ≥ 8 % hroničnih nosilaca u opštoj populaciji. 2. Kada je zastupljenost hroničnih nosilaca ≥ 2 % - najefikasnija strategija je uvođenje vakcine u rutinske kalendare imuniza-cije. 3. Ciljne grupe u riziku, kao i stra-tegije zavise od lokalnih epidemiološ-kih karakteristika bolesti. Imunizacija protiv hepatitisa se vrši primenom po-jedinačnih vakcina protiv hepatitisa A i B (monovalentne), ili primenom kom-

10 11

:2. ; 3.

( );

4. ;5. ;6.

;

:7.

; 8. ; 9. ( ~ 27

);10.

.

/ , 65 (18 - 65 .);

.

, .

( );– :, , ,

,, , .

binovane vakcine koja pruža zaštitu i protiv hepatitisa A i B. Monovalentna vakcina protiv hepatitisa A ne pruža za-štitu od infekcije virusom hepatitisa B (unakrsni imunitet se ne razvija). Kom-binovana vakcina protiv hepatitisa A i B dostupna je u Evropi od 1997. godine, a u SAD od 2001. Do danas je distribui-rano 57 miliona doza u 87 zemalja sve-ta. Kombinovana vakcina se prima po standardnoj šemi vakcinacije (3 doze). Posebno: od 16 godina pa nadalje može se vršiti i po brzoj šemi imunizacije 0, 7, 21 dan, uz 4. dozu u 12. mesecu. Brza šema imunizacije: brza vakcinalna za-štita putnicima u međunarodnom sao-braćaju u slučaju iznenadnih putovanja u endemična područja!

Kalendar vakcinacijeu Srbiji ~ protiv hepatitisa B

U Srbiji je vakcinacija protiv hepatiti-sa B uvedena u Zakon, od 2002. godine. Sprovodi se kod dece u prvoj godini ži-vota po standardnoj šemi: na rođenju (u porodilištu), sa mesec dana i sa 6 meseci života (3 doze). Izuzetak čine novorođenčad majki zaraženih hepa-titis B virusom (HBsAg pozitivne maj-ke), koja se vakcinišu sa 4 doze vakcine (šema 0, 1, 2 i 12 mesec). Radi dodatne zaštite na rođenju se primenjuje dava-nje seruma (hepatitis B imunoglobuli-na). Za decu rođenu nakon uvođenja hepatitis B vakcine u Kalendar vakci-nacije – vakcinacija protiv hepatitisa B sprovodi se u 12. godini života (6. ra-zred osnovne škole), davanjem 3 doze. Prema Pravilniku o imunizaciji i načinu zaštite lekovima Republike Srbije pre početka hemodijalize treba pristupi-ti imunizaciji osobe na hepatitis B vi-rus (član 36 Pravilnika). Osoba prima 4 duple doze, prema šemi: 0, 1, 2 i 6 meseci.

/

; ( )

, ,

1: 4. ;

, .

,.

, ( ).( , )

- ;

, .

.

Povišeni rizik nastanka infekcije he-patitis B virusom:

1. Osobe u profesionalnom riziku izlaganja hepatitisu B: Zdravstveni i laboratorijski radnici Stomatolozi Radnici hitne medicinske pomoći ~ Policija, zatvorsko i osoblje ustanova socijalne zaštite Vatrogasci Radnici zaposleni u komunalnim preduzećima (kanalizacija, otpad);

2. Pacijenti na hemodijalizi;

3. Novorođenčad majki pozitivnih na hepatitis B (drugačiji režim vakcinisanja);

4. Insulin zavisni dijabetičari;

5. Oboleli od hemofilije;

6. Muškarci koji stupaju u seksualne odnose sa muškarcima;

7. Heteroseksualci sa rizičnim seksualnim ponašanjem;

8. Intravenski korisnici droga;

9. Putnici u međunarodnom saobraćaju (u našoj zemlji ~ 27 država je na listi za obaveznu imunizaciju);

10. Zatvorenici i štićenici ustanova socijalne zaštite.

Ko može da budedavalac/donor bubrega?

Prema isključivo ličnoj želji davalac bubrega može da bude punoletna oso-ba, do 65 godina starosti (18 - 65 g.), koja je zdrava i ima istu krvnu grupu kao primaoc (za sada). Moguće je i pre-sađivanje bubrega davaoca sa O krvnom grupom osobi koja ima A, B ili AB grupu. Osim slaganja krvnih grupa, potrebno je da postoji slaganje strukture humanih leukocitnih antigena (HLA). U načelu – kontraindikacije za davanje organa su:

dijabetes, povišeni krvni pritisak, rak, sr-čane i bubrežne bolesti, maligna i druga oštećenja jetre, anemija srpastih ćelija, hepatitis i HIV. Veoma je važno da u vreme operacije davalac nema infekciju ili upalu. Najidealniji živi davalac (do-nor) je jednojajčani blizanac, zatim brat ili sestra, gde je verovatnoća za potpu-nu podudarnost 1:4. Roditelji su polui-dentični sa svojom decom. Davaocu se radi selektivna renalna angiografija da bi se otkrile eventualne abnormalnosti bubrežnih arterija, jer to znatno oteža-va transplantaciju. Transplantacija od živih biološki nesrodnih davalaca je vrlo osetljivo pitanje, koje mora biti uređe-no zakonskom regulativom. Zakonom je dozvoljena u SAD i većini zemalja za-padne Evrope, a u nekim je i zabranje-na (Francuska). U nekim zemljama za ovu vrstu transplatacije odobrenje daje eksterna komisija - nezavisna od tran-splantacionog tima (Nemačka, Velika Britanija). U Srbiji nije zakonom zabra-njena međusupružnička transplantaci-ja, ali nije ni detaljnije regulisana. Zbog toga je za izvođenje ovakve vrste tran-splantacije obavezno odobrenje etičkog komiteta radi isključivanja mogućnosti eventualne prodaje organa.

HBsAg pozitivna osoba može biti pri-malac bubrega, ukoliko su zadovoljeni potrebni uslovi.

12 13