Hepatitis B EDIT

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    1/32

    PENATALAKSANAAN HEPATITIS BDISADUR DARI KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN HEPATITIS B (2012)

    Dr.Agu s Yuwono SpPD-KEMD,FINASIM

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    2/32

    Di Indonesia angka pengidap Hepatitis B

    pada Populasi sehat diperkirakan 4,0-20,3%

    Sirosis dan KHS merupakan keluaran klinis

    Hepatitis B Kronik

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    3/32

    PERJALANAN PENYAKIT

    Pasien yang terinfeksi HVB memiliki 2 keluaranklinis, yaitu Hepatitis akut yang kemudian sembuh spontan

    Hepatitis Kronik Pasien Hepatitis B kronik berkembang menjadi 4 fase,

    yaitu: Immune Tollerant, DNA VHB yang tinggi dan ALT serum

    Normal

    Immune Clearence, ALT serum dan DNA VHB fluktuasi

    Pengidap Inaktive, DNA VHB < 2000 IU/L, ALT normal dankerusakan hati minimal

    Pengidap Aktif, DNA HVB > 2000 IU/L dan Inflamasi Hati

    kembali

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    4/32

    EVALUASI PRETERAPI

    Bertujuan Untuk

    Menemukan Hubungan Kaussal infeksi kronik

    VHB dengan penyakit lain

    Melakukan penilaian derajat kerusakan hati

    Menemukan adanya penyakit kormobid

    Menentukan waktu dimulainya terapi

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    5/32

    KRITERIA DIAGNOSA INFEKSI VHB

    Hepatitis B Kronik HBsAg (+) >6 bulan

    DNA HVB > 2x104IU/L

    ALT meningkat persisten atau intermiten

    BiopsiHepatitis kronik dengan derajat nekroinflamasi sedang berat

    Pengidap Inaktif HBsAg (+) >6 bulan

    HBeAg (-) anti Hbe (+)

    ALT normal

    DNA HVB 2000-20.000 IU/L

    Biopsitidak ada inflamasi dominan

    Resolved Hepatitis Infection R/ Hepatitis B atau ada Hbc dalam darah

    HBsAg (-)

    DNA HVB serum tidak terdeteksi

    ALT normal

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    6/32

    INDIKASI TERAPI

    Indikasi terapi ditentukan berdasarkan 4 hal,

    yaitu:

    Nilai DNA HVB serum

    Status HBsAg

    Nilai ALT

    Gambaran histologis Hati

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    7/32

    HBeAg positif

    DNA VHB < 2 x 104

    IU/L

    ALT

    normal

    Tidak

    dilakukan

    pengobata

    Pantau DNA

    VHB, HBeAg &ALT

    DNA VHB > 2 x 104

    IU/L

    ALT normal /

    meningkat 1-2x

    Tidak

    dilakukan

    pengobatan

    Pantau DNA

    VHB, HBeAg &

    ALT

    ALT 2-5x batas

    normal

    Diterapi, jika

    ALT > 3 bulan /

    resiko

    dekompensasi

    ALT 2-5x batas

    normal

    Indikasi Mulai terapi, Bila

    DNA VHB < 2x105IU/L &

    tdk ada dekompensasi,

    pantau 3-6 bulan

    Biopsi Hepar/

    pemeriksaan non invasif

    jika > 30 thn atau < 30 thn

    dgn R/ keluarga KHS /

    sirosis. Bila terdapat

    Inflamasi / fibrosis mulai

    terapi

    Respo

    nTidak Respon

    Pantau DNA

    VHB HBeAg dan

    ALT 1-3 bln

    setelah terapi

    Pertimbangkan

    strategi terapi

    lain

    Surveilans KHS dgn

    USG maupun AFP/6

    bulan bagi kelompok

    resiko tinggi

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    8/32

    HBeAg Negatif

    DNA VHB < 2 x 103

    IU/L

    ALT

    normal

    Tidak

    dilakukan

    pengobata

    Pantau DNA

    HVB, HBeAg &ALT

    DNA VHB > 2 x 103

    IU/L

    ALT normal

    Tidak

    dilakukan

    pengobatan

    Pantau DNA

    VHB,& ALT

    ALT 1-2x batas

    normal

    Tidak

    dilakukan

    pengobatan

    Pantau DNA

    VHB,& ALT

    ALT > 2x

    batas normal

    Pengobatan diberikan jika

    kenaikan ALT menetap > 3

    bulan atau terdapat resiko

    dekompensasi

    Biopsi Hepar/

    pemeriksaan non invasifjika > 30 thn atau < 30 thn

    dgn R/ keluarga KHS /

    sirosis

    Bila terdapat Inflamasi /

    fibrosis mulai terapi

    Respo

    nTidak Respon

    Pantau DNA

    VHB dan ALT

    1-3 bln

    setelah terapi

    Pantau untuk

    respon tunda

    atau

    pertimbangkansrategi terapi lain

    Surveilans KHS dgn

    USG maupun AFP/6

    bulan bagi kelompok

    resiko tinggi

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    9/32

    INDIKASI TERAPI

    Jika pasien dengan sirosis terkompensasi

    terapi dimulai pada pasien dengan DNA VHB

    > 2 x 10 3IU/mL

    Pada sirosis tidak terkompensasi terapi

    harus segera dimualai untuk mencegah

    deteriorasi tanpa memandang nilai DNA VHB

    ataupun ALT

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    10/32

    Sirosis Hepatis

    Kompensata Dekompensata

    DNA VHB < 2 x 103

    IU/mL

    DNA VHB < 2 x 103

    IU/mL

    Pantau DNA VHB,

    HBeAg, dan ALT

    setiap 3-6 bulan

    ALT .> 5x batas atas

    normal

    Terapi

    dengan

    analog

    nukkelos(t)id

    a

    Terapi dengan

    analog

    nukkelos(t)ida

    atau interferon

    Terapi dengan

    nukleos(t)ida,

    pertimbangkan

    transplantasi

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    11/32

    HASIL TERAPIInterferon Analog Nukleos(t)ida

    Durasi terapi Dibatasi (maksimal 48 minggu) Seringkali dalam jangka waktu

    Panjang (seumur hidup)

    Cara Pemberian Injeksi Subkutan Oral 1 kali per hari

    Dapat digunakan Pada Sirosis

    Dekompensata

    Tidak Ya

    Efek Samping Banyak Minimal

    Kemampuan menekan DNA VHB

    dalam 1 tahun

    Sedikit lebih rendah Sedikit lebih tinggi, pemakaian lebih

    dari 1 tahun akan meningkatkanangka ini lebih jauh

    Kemampuan Serokonversi HBeAg

    dalam 1 tahun (pada HBeAg positif)

    Sedikit lebih rendah Sedikit lebih tinggi, pemakaian lebih

    dari 1 tahun akan meningkatkan

    angka ini lebih jauh

    Kemampuan Serokonversi HBsAgdalam 1 tahun

    Lebih tinggi Lebih rendah, dapat menyamai IFNpada pemakaian lebih dari 1 tahun

    Respon Kimia seimbang Seimbang

    Respon Histopatologis seimbang Seimbang

    Resistensi Tidak ditemukan Cukup tinggi pada beberapa jenis

    Respon Jangka Panjang Cenderung membaik jika target

    tercapai

    Cukup sering kambuh bila terapi tidak

    dilanjutkan

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    12/32

    PENGOBATAN

    Interferon Memilik efek Antivirus, Immunomodulator, dan

    antiproliperatif

    Dosis 100 ug/minggu selama 48 minggu Efek samping : Flu Like, Depresi Sumsum tulang,

    autoimun

    Diberikan pada : pasien muda dengan indikasi terapitnp penyakit penyerta dan memiliki biaya

    Tidak diberikan pada: pasien dengan dekompensasi,ggn psikiatri, sedang hamil, dan memiliki penyakitautoimune aktif

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    13/32

    PENGOBATAN

    Lamivudin Bersifat menghambat tempat berikatan polimerase

    virus, berkompetisi dengan nukleosida dannukleotida, serta menterminasi pemnajangan rantaiDNA

    Murah aman dan cukup efektif

    Angka resistensi tinggi dan sering relaps

    Diberikan pada pasien dgn:DNA VHB < 2 x 108IU/mL, HBeAg (-), ALT serum 2 x

    diatas normal

    Diterukan jika pada minggu ke-4 jika DNA VHB < 2 x 103IU/mL dan pada minggu ke-24 DNA VHB < 2 x 102IU/mL

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    14/32

    PENGOBATAN

    Adefovir Dipivoxil (ADF)

    Menghambat polymerase dan reverse

    Dosis 10mg / hr

    Efek samping : azotemia, hipofosfatemia, glikosuria,proteimuria

    Diberikan pada : pasien Hepatitis B kronik dgn

    HBeAg negatif dan DNA HVB rendah serta ALT

    meningkat. Juga digunakan pada pasien gagalterapi Nukleus(t)ida

    Tidak diberikan pada pasien dengan gangguan

    ginjal, resisten adefovir dan tidak respon pada

    minggu ke-24

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    15/32

    PENGOBATAN

    Entecavir

    Menghambat primiring DNA dan reverse

    trancription

    Dosis 0,5 mg/hari

    Diberikan pada pasien Hepatitis B kronik Naif,

    pasien hepatitis B kronik dan sirosis

    Tidak dianjurkan pada pasien dengan resistenentecavir

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    16/32

    PENGOBATAN

    Telbivudin Dosis 600 mg/hari

    Diberikan pada: pasien naif DNA VHB < 2x108IU/mL,HBeAg negatif dan ALT > 2x batas normal serta dapat

    diteruskan bila pd minggu ke-24 DNA VHB tidakterdeteksi.

    Tidak diberikan pada pasien dengan resisten lamivudn,telbivudin dan entecavir

    Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF)

    Dosis 300 mg / hari Diberikan pada pasien hepatitis B naif dan kronik serta

    pada pasien sirosis

    Tidak diberikan pada pasien dengtan resisten tenofovirdan gangguan ginjal

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    17/32

    PENGOBATAN

    Terapi kombinasi

    Dari hasil penelitian dan metanalisis

    membandingkan efektivitas interferon, lamivudin

    atau kombinasi keduanya memberikan hasil,bahwa:

    Terapi kombinasi tidak lebih efetif daripada

    monoterapi

    Terapi kombinasi memiliki respon resisten yang lebihrendah dibandingkan dengan monoterapi lamivudin

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    18/32

    PREDIKTOR RESPPON

    Respon terapi interferon

    Kada DNA VHB < 2x108IU/mL, ALT > 2-5x batas

    atas normal, dan tingkat kerusakan hati

    Beberapa ahli merekomendasikan pemeriksaanHBsAg kuantitatif pada minggu ke-12 sebagai

    indikator untuk melanjutkan atau menghentikan

    terapi

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    19/32

    PREDIKTOR RESPPON

    Prediktor terapi Analog Nukleus(t)ida

    Kadar DNA VHB < 2x109IU/mL, ALT 2-5x batas

    atas normal, dan tingkat kerusakan hati yang

    tinggi pada pemeriksaan histopatologisHBsAg kuatitatif baik pada HBeAg positif

    maupun negatif

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    20/32

    STRATEGI TERAPI

    Durasi interferon konvensional 4-6 bulan

    pada HBeAg(+) dan 1 tahun pada HBeAg (-)

    Penghentian terapi analog nukleus(t)ida

    pada pasien HBeAg positif serokonversi HBeAg

    dengan DNA VHB tidak terdeteksi minimal 12

    bulan,

    sedangkan pada HBeAg negatif dihentikan jikaDNA VHB tidak terdeteksi selama 3 kali

    pemeriksaan dgn interval 6 bulan

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    21/32

    STRATEGI TERAPI

    Selama terapi pemeriksaan DNA VHB ,HBeAg, anti-Hbe, dan ALT dilakukan 3-6bulan sekali, dengan HBsAg pada akhir

    terapi dan anti-HBs jika hasilnya negatif Khusus untuk pasien dengan interferon

    pemeriksaan darah tepi dan efek sampingharus dilakukan rutin

    Pada pasien dengan adefovir atau tenofovir,pantau fungsi ginjal

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    22/32

    STRATEGI TERAPI

    HBeAg, ALT dan DNA VHB diperiksa tiap

    bulan selama 3 bulan pertama setelah

    penghentian terapi. Dilanjutkan tiap 3 bulan

    selama setahun

    Bila ada relaps lakukan pemeriksaan tiap 3

    bulan pada pasien sirosis dan 6 bulan pada

    non-sirosis

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    23/32

    KEGAGALAN TERAPI

    Kegagalan terapi primer

    Penilaian terhadap kepatuhan minum obat

    pasien

    Respon Virologi Parsial

    Virologic Breakthrough dan Resistensi

    Tanda awal timbulnya resistensi

    Pemeriksaan resistensi harus dipertimbangkan

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    24/32

    PENYAKIT HATI LANJUT

    Pada fase immune clearence terjadi reaksi

    peningkatan ALT hingga lebih dari 5 kali

    Kerusakan hepatosit yg ekstensif

    Proses di atas dapat berakhir pada gagal

    hati dan dekompensasi hati, jika lama

    berlanjut menjadi penyakit hati yang

    irreversible

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    25/32

    TERAPI PADA POPULASI KHUSUS

    Ko-Infeksi dengan VHD

    VHD-VHBpeningkatan hepatitis fulminan

    drpd monoinfeksi

    Pef-INF efetif pada VHD dengan dosis15ug/kgBB/minggu

    Lamivudin tidak memberikan respon pada

    hepatitis Delta

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    26/32

    TERAPI PADA POPULASI KHUSUS

    Ko-Infeksi dengan VHC

    VHC-VHBpeningkatan progrefitas penyakit

    dan resiko terjadinya KHS

    Pef-INF dan ribavarin dengan dosis sesaui BBselama 48 minggu saat ini cukup efektif

    Dari sebuah penelitian, Supresi VHC dpt

    menimbulkan reaktivitas DNA VHB

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    27/32

    TERAPI PADA POPULASI KHUSUS

    Ko-Infeksi dengan HIV

    Tujuan menekan seefisen mungkin dan

    sepersisten mungkin replikasi VHB dan

    menghentikan progresifitas penyakitPilihan pengobatan adalah tenofovir dengan

    lamivudin atau emtricitabine.

    Pertimbangkan Hepatitis Flare, akibatimmnurekonstitusi

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    28/32

    TERAPI PADA POPULASI KHUSUS

    Pada Wanita HamilKeputusan terapi berdasarkan resiko dan

    keuntungan pengobatan

    Pengobatan ditunda sampai trisemester ketigauntuk menghindari transmisi perinatal

    Peg-INF kontraindikasi pada kehamilan

    Lamivudin, entecavir dan adefovir kategori

    Pregnancy safety class CTelbivudin dan Tenofovir kategori Pregnancy

    safety class B

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    29/32

    TERAPI PADA POPULASI KHUSUS

    Pasien dengan Immunosupresi

    Bila status HBsAg positif, profilaksis dengan

    lamivudin diberikan 1 minggu sebelum sampai 6

    bulan setelah kemoterapiAdefovir dan tenofovir dapat jd alternatif

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    30/32

    PENCEGAHAN

    Immunisasi

    Pencegahan Umum

    Pencegahan Khusus Paska Pajanan

    Kombinasin HBIg dan vaksin Hepatitis dapat

    diberikan

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    31/32

    KONSELING

    Hindari konsumsi Alkohol Berhati-hati konsumsi jamu dan obat bebas

    Memberitahukan status hepatitis B jika berobatkedokter

    Pada pasien 40 tahun ke atas dianjurkanpemeriksaan USG dan AFP/6bulan

    Vaksinasi pada pasangan seksual

    Gunakan kondom

    Jangan bertukar sikat gigi ataupun pisau cukur Tutup luka terbuka

    Dilarang mendonor

  • 7/13/2019 Hepatitis B EDIT

    32/32

    TERIMA KASIH