Dr. Eva-Anna Kenez Coordonator: Dr.??

PREZENTARE DE CAZ

Nume pacient: V.L.

Varsta: 20

Sex: M

Perioada internarii : 13.11.13- 27.11.13

MI:• greata, epigastralgii, meteorism abdominal postprandial,

tensiune dureroasa la nivelul hipochondrului drept, inapetenta, astenie

• icter sclerotegumentar, urini colurice de “bere bruna”, scaune hipocolice

AHC:• nesemnificative pentru boala actuala;

APP:• Dermatita atopica

CVM:• mediu urban• casa 4 persoane (adulti) /4 camere • tamplar (afacere de familie)

Ancheta epidemiologica:

•sursa de apa – din sistemul de apa oraseneasca;•animale de companie- o caine;•calatorii in strainetate (in ultimele 2 luni)- neaga;•transfuzii de sange/alte preparate- neaga;•consum de alimente neprelucrate termic- neaga;•vaccinare antihepatitica A, B – neaga;•folosirea drogurilor iv- neaga;•contact cu cimpanzei- neaga;•nu frecventeaza colectivitati aglomerate; •contact cu caz similar in urma cu o luna – mama (caz confirmat de hepatita A, internat in SCBI Cluj);•focare infectioase de hepatita A in oras;

ISTORICUL BOLII

- debut insidos in data de 10.11.13 prin alterarea starii generale, greata, inapetenta, astenie, epigastralgii, meteorism postprandial, apoi tenesme dureroasa in hipochondrul drept

- in 13.11.13 se prezinta la UPU, de unde este indrumat catre serviciul nostru

- in 13.11.13 internare in spital

- in data de 16.11.13 apar urini colurice, scaune hipocolice, incter slero-tegumentar, febra moderata

EXAMEN OBIECTIV (16.11.13)- stare generala usor alterata- constient, orientat temporo-spatial- buze carminate, paloare perioronazala- sclere icterice- tegumente icterice, uscate, rugoase, prezinta multiple echimoze post venopunctie

pe antebrate, leziuni petesiale pe toracele anterior (la locul electrozilor de EKG), fara sindrom hemoragipar manifest

- mucoase uscate, fara gingivoragii- limba saburala, abdomen suplu-elastic, cu sensibilitate usoara spontana si

palpatorie in etajul abdominal superior drept- ficat cu 3 cm sub rebord, cu consistenta nemodificata, usor sensibil la palpare- splina cu 3 cm sub rebord- T=37.8° C, AV=96 b/min, TA=100/60 mmHg, SO=98%, FR=12-14 r/min, urini

hipercrome, scaune hipocolice;

INTERPRETARE CLINICA

•sdr. dispeptic•sdr. asteno-adinamic•sdr. dureros abdominal

•sdr. icteric•sdr febril•sdr. hemoragipar usor•hepato-splenomegalie usoara

Biochimie Serică

14.11.13 18.11.13 21.11.13 26.11.13 17.12.13 07.01.14 unit. măs.

BD 2.34 1 0.8 mg/dl

BT 3.36 1.67 1.79 mg/dl

Fbg mg/dl

FA 211 114 99 u/l

GGT 241 37 28 u/l

Glicemie 110 mg/dl

GOT 1881 598 194 122 61 51 u/l

GPT 2022 1914 801 298 147 131 u/l

K 4.6 mEq/l

Na 130 mEq/l

Uree 23.4 mg/dl

Cr 0.74 mg/dl

CRP 0.6 mg/dl

PT 7.9 7.2 g/dl

Sumar de urina

14.11.13 21.11.13 unit. măs.

BIL 1 3 mg/dl

UBG normal

KET negativ mg/dl

ASC negativ

GLU normal mg/dl

PRO 30

ERY negativ

PH 5

NIT negativ

LEU negativ

SG 1.025

Hemoleucograma

Data 14.11.13 unit. măs.

Leucocite 5.0

Limph# 0.94

Mid# 0.54

Gran# 3.9

Limph% 18.6 %

Mid% 11.2 %

Mon% 10.8 %

Hemoglobina 13.9 g/dl

Eritrocite 4.43

Hematocrit 42.1 %

MCV 86.9 fL

MCH 29.3 pg

MCHC 33.7 g/dl

RDW 13.1 %

VSH 17 mm/h

Trombocite 151 x10³/µl

Grup sangvin si RH

Grup + RH 0 I pozitiv

Coagulograma

Data 14.11.13 18.11.13

21.11.13 17.12.13 07.01.14 unit. măs.

INR 1.56 1.31 1.41 1.07 1.13

PT(sec) 18.7 16.2 17.2 13.7 14.3 sec

PT% 42.4 57.3 49.4 86.1 77.5 %

APTT 30.4 25.7 27.6 25.8 27 /sec.

Serologie

Ecografia abdominala (13.11.13 UPU): - colecist transonic, hepatosplenomegalie usoara, fara

ascita.

Serologie

Marker Rezultat Data

IgM HAV pozitiv

Ag HBs negativ

INTERPRETARE PARACLINICA

• sdr de hepatocitoliza marcata (GPT>GOT)

• sdr de colestaza

• sdr hepatopriv

• serologie pozitiva – IgM HAV

• hepato-splenomegalie usoara

ALTE INVESTIGATII COMPLEMENTARE (neefectuate)

• Colinesteraza • Amilaza• Proteinograma• Fibrinogen• Amoniemie• Profil glicemic• Ag HVA (RIA, ELISA, IES)• Test toxicologic• Ac HCV• HIV, VDRL• IgM CMV, EBV, Toxoplasma

anamneza

ancheta epidemiologica

examen clinic

examen paraclinic

DIAGNOSTIC POZITIV

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP A, IN PERIOADA DE STARE- ICTERICA, FORMA MODERATA

TULBURARI SPONTANE DE COAGULARE

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

I) Perioada preicterica:

• viroze respiratorii• suferinte digestive• tulburari nevrotice• alergii• RAA

II)Perioada icterica:

a) ictere hemolitice: deficit de glucozo 6 fosfat-dehidrogenaza, sdr Rotor, Criegler-Najar, Dubin-Johnson, hematoame masive;

b) ictere parenchimatose: hepatita B, C, D, E, F, CMV, MNI, toxoplazma, enterovirusuri, leptospira, salmonella, malaria, leichmania

c) ictere mecanice: colestaza in sarcina, steatoze hepatice acute, litiaze biliare, neoplasme biliare, hepatice, pancreatice

d) inctoxicatii: ciuperci, tetraclorura de carbon, metale grele, alcool, medicamentos (sulfasalazina, acetaminophen, ecstazy)

PARTICULARITATEA CAZULUI

• sursa de infectie neelucidata;• absenta febrei in perioada icterica;• focar infectios intrafamilial ( 2 adulti cu boala

manifesta clinic, 2 adulti clinic sanatosi- nevaccinati, cu IgM HAV negativ, probabil cu imunitate postinfectioasa)

MANAGEMENTUL CAZULUI

Internare/ Izolare – anuleaza riscul de transmisie

Raportarea cazului la DSP (grupa A, declarare nominala obligatorie) !

Cautare activa de cazuri noi in randul contactilor !

Controlul mediului (DSP):•rezervele de apa potabila (persista luni in apa contaminata)

•canalizare (persista luni in apa contaminata si materii fecale contaminate)

•alimente - origine/servicii

TRATAMENT

• IGIENO-DIETETIC:- internare in SCBI, izolare in salon salon

separat / cuplare cu caz similar- repaus absolutla pat in perioada

preicteriac/icterica- ( regim hidro-lacto- zaharat in perioda febrila)- alimentatie in functie de toleranta digestiva

(evitarea alimentelor colecistokinetice, fara condimente iuti, grasimi)

- abstinenta de la alcool, tutun – corelat cu reaparitia icterului

- evitarea medicamentelor hepatotoxice

• ETIOLOGIC:- nu exista!!!

• PATOGENETIC: HHC

Dexametazona

• SUPORTIV:

Trofice hepatice - Aspatofort iv 2 fiole în 300 ml soluție glucozată izotonă in primele zile

Extracte vegetale - Liv 52, Essentiale, Lagosa po 2x 150 mg/zi- pana la normalizarea TRZ

Vitamine- vit B1, B2, B6, vit C

Detoxifiant hepatic- Arginina sorbitol 250 ml iv – pana la normalizarea proteinelor totale si scaderea amoniemiei

RHE si acido-bazica

Plasma izogrup/RH iv 2UI- pana la normalizarea coagulogramei

Chelatori de saruri biliare -(Ursofalk po 2 tb/zi)- pana la reducerea colestazei

Evitarea constipatiei (preparate pe baza de plante, Lactuloza)

Reducerea amoniemiei cu ATB (Ampicilina, Normix)

• SIMPTOMATIC:

Antialgic/antipiretic - Paracetamol (500mg/6-8h)

Antiemetic - Metoclopramid ( 3x 1 tb/zi)Antispastic- Nospa iv (1-2f/zi)

- in formele fulminante si colestatice- reduce colestaza- cure scurte

in perioada preicterica

CONSILIERE

EDUCAREA PACIENTULUI:- natura infectiei si modalitati de transmitere (transmitere fecal-orala, rar prin transfuzie)

- respectarea masurilor de igiena personala si alimentara (rezistent la solventi organici, acizi, persista la temperturi scazute -20 gr, sensibil la clorinare intensa 2mg/l, fierbere la 100 gr, autoclavare, ultraviolete, persista in materii fecale contamiante, pe suprafete la temperatura camerei)

- in timpul perioadei de infectie a se evita: donarea de sange, prelucrarea alimentelor ce vor fi consumate de alti oameni, contact sexual, prezenta la serviciu

- in timpul calatoriilor in zone endemice sa se evita consumul de apa din surse nesigure, consumul de fructe de mare, cruditati, fructe/legume nespalate;

MANAGEMENTUL CONTACTILOR:- imunizare activa - vaccin cu virus inactivat: Havrix, Twinrix

(HAV+HBV) 0-1-6 luni- exista un singur serotip, un singur determinant antigenic, 7

genotipuri virale

- imunizare pasiva- varste extreme si imunodeprimati – pana la 14 zile postexpunere: gamma globuline nespecifice (Gammagard), Ig umane specifice anti VHA 0.02-0.06 ml/kg IM- este recoamandat vaccinarea pacientilor cu boala hepatica

cronica, personal de bucatarie;

Educarea contactilor:

- riscul infectiei

- simptomatologie (12-45 de zile de la expunere) => prezentarea la medic

- igiena personala si alimentara riguroasa

EVOLUTIA CAZULUI

FAVORABILA/ AUTOLIMITANTA

ameliorarea graduala a starii generale in 6 zile reacastigarea apetitului si tolerantei digestiva dupa 9

zile disparitia urinii colurice si a scaunelor hipocolice, apoi

diparitia treptata a icterului sclero-tegumentar in 14 zile tendinta de normalizare a coagulogramei dupa

administrare de plasma, normalizarea transaminazelor (100 UI/ spt), si a bilirubinei in 6 (intre 5-20) spt

vindecare completa in 2-4 luni, fara recadere, fara sechele, fara suprainfectii

hepatita A nu se cronicizeaza!

COMPLICATII POSILE- Colestaza prelungita - febra, prurit, icter prelungit (2-6

luni), scadere ponderala (GPT < 500 IU/L)

- Recadere (3-20%) dupa o initiala evolutie tipica - Hepatita fulminanta (1-2% dintre adulti)- Insuficienta renala acuta/ nefrita interstitiala- Pancreatita acuta- Agranulocitoza, aplazie de maduva- Artrita acuta- Sdr Guillain-Barre- Hepatita autoimuna (predizpozitie genetica+ mimicrie

moleculara)- Suprainfectii (colangita, colecistita, pancreatita)

CONDITII DE EXTERNARE

CLINIC:afebrilizarerecastigarea tolerantei digestiva cu tranzit intestinal normal ameliorarea icterului/pruritului tegumentarabsenta sangerarilorabsenta complicatiilor

PARACLINIC: reducerea transaminazelor pana la 200 U/lreducerea colestazeinormalizarea coagulogramei si proteinogramei

RECOMANDARI

- continuarea tratamentului cu Lagosa 150mg 2x1tb/zi, pana la control

- CM 21 de zile- regim alimentar echilibrat, in functie de toleranta

digestiva, consum adecvat de lichide, evitarea consumului de alcool/ tutun, evitarea medicamentelor hepatotoxice (acetamonofen, fluconazol, antibiotice, etc)

- evitarea constipatiei- respectarea masurilor de igiena personala si alimentara- repaus relativ, evitarea efortului fizic intens si sustinut,

evitarea traumatismelor in zona abdominala- control clinic si paraclinic saptamanal (coagulograma,

transaminaze)