Upload
alexandra
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ B
Boală infecţioasă acută endemo-sporadică, determinată de VHB, cu potenţial evolutiv spre hepatită cronică, ciroză hepatică, hepatocarcinom.
Etiologie
- hepadnaviridae, şase genotipuri de VHB notate de la A la F.
Replicarea HVB: 1011
particule virale zilnic, timp de înjumătăţire de 24 ore.
Structura virionului VHB
- formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm.
- AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm
- nucleocapsidă (core) de 28 nm.
AgHBs
- glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei hepatice
- în citoplasma şi pe suprafaţa hepatocitelor dar circulă şi liber în sânge.
- conţine un determinant specific de grup a
- determinanţi de subtip (dy, wr)
- subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.
Nucleocapsida
-AgHBc,
-AgHBe,
- ADN-ul viral,
- ADN polimeraza
-proteina X.
Genomul VHB
- gena C (core, nucleocapsidă) codifică sinteza AgHBc (21000 Da);
- pre – C controlează sinteza AgHBe (17000 Da)
- gena S (surface, anvelopă) codifică pre S1, pre S
2 şi S
- gena P (pol, polimerază) codifică ADN-polimeraza
- gena X -rol în transformarea neoplazică a celulelor cronic infectate.
Forme circulante de VHB
AgHBs prezent în sânge în infecţia acută şi cronică
-particule incomplete: 1013
particule/ml
-virionii compleţi (particule Dane) : 108 particule/ml.
AgHBe se eliberează din hepatocit în cursul replicării virale şi poate ajunge la concentraţia de
10 g/ml.
Etapele replicării VHB
- viral „binding” – ataşarea VHB la receptorul specific,
- viral „entry” – pătrunderea VHB în celulă, prin endocitoză
- ADN - HBV intră în nucleu – se integrează
- cccADN (covalently closed circular ADN) serveşte ca matriţă pentru sinteza ARN viral
- RNA pre-genomic formează nucleocapsida imatură
- revers-transcriptaza - din ARN este transcris ADN genomic
- ADN genomic asamblat în capsida matură
- nucleocapsida matură transportată în reticul endoplasmic se înveleşte cu HBsAg
- virionul matur şi particule HBs sunt transportate în afara hepatocitului.Replicarea VHB
- în nucleul şi citoplasma hepatocitului,
- integrarea DNA-HBV - dezvoltarea carcinomului
Extinderea necrozei se corelează cu
-doza infectantă,
-permisivitatea hepatocitelor,
-numărul de celule infectate,
-virulenţa tulpinii
-capacitatea organismului de a elabora efectori imuni specifici
Virusul nu are efect citopatic directPurtător asimptomatic
Efectorii imuni umorali şi celulari
Distrucţia hepatocitelor parazitate
HEPATITA VIRALA B
Epidemiologie
Receptivitate - generală.
Imunitatea după infecţie este durabilă;
Doza infectantă: 0,001 -0,0004 ml plasmă
Transmitere parenterală
- predominant percutană sau prin expunerea mucoaselor la fluide biologice infectate- sânge, produse de sânge- utilizatori de droguri iv- iatrogenă (endoscopie)- personal medical (hemodializă, chirurgie, ginecologie)- piercing, tatoo, body modeling- utilizarea în comun a periei de dinţi, a aparatului de ras- transmitere sexuală (parteneri multipli)- transmitere verticală, perinatală- contact strâns interuman în familie
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de incubaţie
- 45-180 zile (cu medie de 60-90 zile)
- se caracterizează prin infecţiozitatea sângelui, (HBsAg poate fi depistat în circulaţie din ziua 6 -10 de la momentul infectant)
- în cursul incubaţiei virusul se multiplică intens.
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Debut - perioada prodromală (preicterică) - insidios, 2 – 3 săptămâni- - pseudoreumatismal
- eruptiv – depunere de complexe imune (HBsAg, antiHBs şi complement) în sinoviala articulară, capilare cutanate –Gianotti Crosti
- digestiv-dispeptic: astenie, inapetenţă, greţuri- neurastenic- colicativ
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de stare (icterică) (4-6 săptămâni).
- semnele subiective se remit la instalarea icterului.
- examenul obiectiv:
-hepatomegalia:- ficatul este uniform mărit
-consistenţă elastică,
-sensibil la palpare,
-suprafaţa este netedă,
-marginea inferioară rotunjită
-icterul
-splenomegalia poate însoţi hepatomegalia
-hipotensiune, bradicardie.
Perioada de declin - - scăderea treptată a intensităţii icterului, - - reapariţia culorii normale a scaunului şi urinei,
- uşoară reducere a hepatomegaliei.
- recrudescenţe Perioada de convalescenţă
-histologie şi funcţie metabolică normală în 6-8 luni .
-recăderi (formă icterică sau anicterică)
Frecvenţa şi numărul recăderilor -indicator de evoluţie spre cronicizare a infecţiei cu VHB.
Severitatea şi evoluţia bolii este influenţată de:- -calea de transmitere: - - transmitere verticală (inaparent, 95% cronicizare),
- transmitere parenterală (95% vindecare)- -vârstă- - copii infectaţi parenteral :forme uşoare,- - vârstnicii: evoluţie mai prelungită,- -doza infectantă,- -virulenţa tulpinii de HBV,
- coinfecţia cu VHD.Forme clinice
Hepatita virală acută B anicterigenă
Hepatita virală acută B prelungită
Forme severe – hepatita fulminantă (coma precoce),
- coma la 8-28 de zile de la debut.
- Ficat de dimensiuni reduse
- Reducerea bruscă în dimensiuni a ficatului
- Sindrom hemoragipar
- Intoleranţă digestivă, icter intens
- Modificarea crazelor
Forme clinice dependent de vârstă:
- sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acută gravă,
- sugar cu malnutriţie, forme prelungite, cronicizare
- copii şi tineri toate formele de manifestare
- vârstnici, sever pe o afecţiune hepatică anterioară (steatoză, hepatită cronică, ciroză)
- gravide în primele 3-6 luni de sarcină:
- malformaţii congenitale,
- avort spontan sau naştere prematură.
- infecţia nou-născutului în timpul naşterii şi perinatal (în perioada de alăptare). Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB
1-etapa de toleranţă imună,
- virusul se multiplică activ,
- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale sau uşor crescute),
- discretă progresie spre fibroză,
- contagiozitatea foarte ridicată.
2-etapa de reactivitate imună
- persistenţa AgHBe,
- replicare virală mai redusă,
- valori fluctuante ale aminotransferazelor,
- necroinflamaţie moderată sau severă,
- progresie mai rapidă a fibrozei.
3-hepatita cronică AgHBe negativ
- anticorpi anti-HBe,
- reactivarea periodică a infecţiei cu
- hepatocitoliză,
- niveluri fluctuante ale ADN-VHB,
- AgHBe este nedetectabil
4-etapa de portaj inactiv a VHB
- seroconversiei AgHBe -anti-HBe,
- transaminaze normale,
- viremia joasă sau nedetectabilă.
5-etapa AgHBs negativ
- dispariţia AgHBs din sânge,
- anti-HBc prezenţi,
- virusul se replică în hepatocit- infecţie ocultă cu valori reduse ale ADN-VHB în ficat dar
nedetectabile în ser.
Infecţia ocultă se poate reactiva în condiţii de imunosupresie.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
Suspiciunea
-persoanele ce aparţin unei anumite grupe de risc
- contact strâns interuman în familie sau colectivitate
Sugestiv:
- debutul cu artralgii, erupţii cutanate
- debut mai lung (2-3 săptămâni)
- perioadă de stare între 4-6 săptămâni
1.sindromul de hepatocitoliză
- dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau ASAT),
- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).
2.sindrom de retenţie biliară
- bilirubina directă (conjugată) şi totală este de 5-15 mg%,
- pigmenţi biliari în urină,
- fosfataza alcalină în formele colestatice.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
3. Sindrom de disproteinemie (inflamator nespecific) creşte fracţiunea γ în ELFO
4.sindromul hepatopriv
- scade capacitatea de sinteză a ficatului:
- a protrombinei, proconvertinei, proaccelerinei
- fibrinogenului,
- albuminei.
5.markeri virali şi serologici
antigene virale:
- AgHBs- prezenţa lui certifica infecţia cu VHB,
- AgHBe- este prezent în ser în cursul replicării virale.
anticorpi specifici:
- anticorpi anti-HBs neutralizanţi, ieşirea din infecţie
- anticorpi anti-HBe,
- anticorpi anti-HBc tip IgM,
- anticorpi anti-HBc totali.
ADN al VHB
IgM antiHBc prezent în perioada de seroconversie HBs (fereastră imunologică)
IgM antiHBc crescut în perioada de exacerbare a hepatitei cronice B
6.alte investigaţii
- alfa-fetoproteina
- colinesteraza
-HBs cantitativ
- alte hepatite acute de etiologie virală ( HVA; HVC),
- hepatitele din sindroamele mononucleozice,
- leptospiroza ictero-hemoragică,
- hepatite cronice.
Evoluţia şi prognosticul hepatitei virale B
- dependentă de capacitatea de a limita infecţia cu VHB,
- formele uşoare şi medii se vindecă şi lasă imunitate durabilă,
- prognosticul este foarte rezervat în cazurile de hepatită fulminantă,
- boală cronică de ficat (hepatita cronică persistentă, activă, ciroză hepatică sau chiar cancer hepatic primar),
- afectări renale (glomerulonefrită cronică) sau vasculare (periartrită nodoasă). - potenţial sever în primele 10-20 de zile (risc de atrofie hepatică acută)
risc al persoanelor cronic infectate cu VHB: suprainfecţia cu VHD.
Tratamentul în hepatita acută virală B
- boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare nominală,Regimul igieno-dietetic
- reducerea solicitării metabolice hepatice,
- favorizarea circulaţiei sangvine şi buna oxigenare a celulelor hepatice,
- alimentaţia echilibrată ,cu toate principiile nutritive (glucide, lipide, proteine, săruri minerale,
vitamine).
Tratamentul medicamentos
- administrarea de vitamine din grup B (B1, B
6, B
12),
- formele icterice şi cele colestatice:
- fenobarbital (inductor enzimatic),
- antispastice (papaverină, scobutil),
- coleretice.
Tratamentul simptomatic
-combaterea constipaţiei sau a diareei,
- combaterea meteorismului abdominal,
-tratamentul insomniei
Tratamentul formelor severe de hepatită virală B
- asigurarea suportului energetic,
- - acid -lipoic (thioctacid),
- reducerea hiperamoniemiei (lactuloză, normix, arginină-sorbitol, clismă)
- prevenirea şi combaterea hemoragiei digestive (arnetin),
- prevenirea şi combaterea edemului cerebral (manitol 20%),
- Corticoterapie iv doze mari
- Inhibitor de reverstranscriptaza: lamivudina 100 mg/zi
- Analog nucleozidic - Entecavir 0,5 mg/zi
Complianţa şi aderenţa redusă la tratament determină compromiterea severă a eficienţei tratamentului şi pot contribui la apariţia rezistenţe\
Tratamente eroice
- exsanguinotransfuzia,
- plasmafereza,
- hemodializa,
- hemofiltrarea,
- transplantul hepatic.
Vaccinare
Verificare titru protector peste 10 UI/ml