HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ B

Boală infecţioasă acută endemo-sporadică, determinată de VHB, cu potenţial evolutiv spre hepatită cronică, ciroză hepatică, hepatocarcinom.

Etiologie

- hepadnaviridae, şase genotipuri de VHB notate de la A la F.

 

 

Replicarea HVB: 1011

particule virale zilnic, timp de înjumătăţire de 24 ore.

Structura virionului VHB

 

- formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm.

- AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm

- nucleocapsidă (core) de 28 nm.

AgHBs

- glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei hepatice

- în citoplasma şi pe suprafaţa hepatocitelor dar circulă şi liber în sânge.

- conţine un determinant specific de grup a

- determinanţi de subtip (dy, wr)

- subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.

Nucleocapsida

-AgHBc,

-AgHBe,

- ADN-ul viral,

- ADN polimeraza

-proteina X.

Genomul VHB

- gena C (core, nucleocapsidă) codifică sinteza AgHBc (21000 Da);

- pre – C controlează sinteza AgHBe (17000 Da)

- gena S (surface, anvelopă) codifică pre S1, pre S

2 şi S

- gena P (pol, polimerază) codifică ADN-polimeraza

- gena X -rol în transformarea neoplazică a celulelor cronic infectate.

Forme circulante de VHB

 

AgHBs prezent în sânge în infecţia acută şi cronică

-particule incomplete: 1013

particule/ml

-virionii compleţi (particule Dane) : 108 particule/ml.

AgHBe se eliberează din hepatocit în cursul replicării virale şi poate ajunge la concentraţia de

10 g/ml.

Etapele replicării VHB

- viral „binding” – ataşarea VHB la receptorul specific,

- viral „entry” – pătrunderea VHB în celulă, prin endocitoză

- ADN - HBV intră în nucleu – se integrează

- cccADN (covalently closed circular ADN) serveşte ca matriţă pentru sinteza ARN viral

- RNA pre-genomic formează nucleocapsida imatură

- revers-transcriptaza - din ARN este transcris ADN genomic

- ADN genomic asamblat în capsida matură

- nucleocapsida matură transportată în reticul endoplasmic se înveleşte cu HBsAg

- virionul matur şi particule HBs sunt transportate în afara hepatocitului.Replicarea VHB

- în nucleul şi citoplasma hepatocitului,

- integrarea DNA-HBV - dezvoltarea carcinomului

Extinderea necrozei se corelează cu

-doza infectantă,

-permisivitatea hepatocitelor,

-numărul de celule infectate,

-virulenţa tulpinii

-capacitatea organismului de a elabora efectori imuni specifici

Virusul nu are efect citopatic directPurtător asimptomatic

Efectorii imuni umorali şi celulari

Distrucţia hepatocitelor parazitate

HEPATITA VIRALA B

Epidemiologie

Receptivitate - generală.

Imunitatea după infecţie este durabilă;

Doza infectantă: 0,001 -0,0004 ml plasmă

Transmitere parenterală

- predominant percutană sau prin expunerea mucoaselor la fluide biologice infectate- sânge, produse de sânge- utilizatori de droguri iv- iatrogenă (endoscopie)- personal medical (hemodializă, chirurgie, ginecologie)- piercing, tatoo, body modeling- utilizarea în comun a periei de dinţi, a aparatului de ras- transmitere sexuală (parteneri multipli)- transmitere verticală, perinatală- contact strâns interuman în familie

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de incubaţie

- 45-180 zile (cu medie de 60-90 zile)

- se caracterizează prin infecţiozitatea sângelui, (HBsAg poate fi depistat în circulaţie din ziua 6 -10 de la momentul infectant)

- în cursul incubaţiei virusul se multiplică intens.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Debut - perioada prodromală (preicterică) - insidios, 2 – 3 săptămâni- - pseudoreumatismal

- eruptiv – depunere de complexe imune (HBsAg, antiHBs şi complement) în sinoviala articulară, capilare cutanate –Gianotti Crosti

- digestiv-dispeptic: astenie, inapetenţă, greţuri- neurastenic- colicativ

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de stare (icterică) (4-6 săptămâni).

- semnele subiective se remit la instalarea icterului.

- examenul obiectiv:

-hepatomegalia:- ficatul este uniform mărit

-consistenţă elastică,

-sensibil la palpare,

-suprafaţa este netedă,

-marginea inferioară rotunjită

-icterul

-splenomegalia poate însoţi hepatomegalia

-hipotensiune, bradicardie.

Perioada de declin - - scăderea treptată a intensităţii icterului, - - reapariţia culorii normale a scaunului şi urinei,

- uşoară reducere a hepatomegaliei.

- recrudescenţe Perioada de convalescenţă

-histologie şi funcţie metabolică normală în 6-8 luni .

-recăderi (formă icterică sau anicterică)

Frecvenţa şi numărul recăderilor -indicator de evoluţie spre cronicizare a infecţiei cu VHB.

Severitatea şi evoluţia bolii este influenţată de:- -calea de transmitere: - - transmitere verticală (inaparent, 95% cronicizare),

- transmitere parenterală (95% vindecare)- -vârstă- - copii infectaţi parenteral :forme uşoare,- - vârstnicii: evoluţie mai prelungită,- -doza infectantă,- -virulenţa tulpinii de HBV,

- coinfecţia cu VHD.Forme clinice

Hepatita virală acută B anicterigenă

Hepatita virală acută B prelungită

Forme severe – hepatita fulminantă (coma precoce),

- coma la 8-28 de zile de la debut.

- Ficat de dimensiuni reduse

- Reducerea bruscă în dimensiuni a ficatului

- Sindrom hemoragipar

- Intoleranţă digestivă, icter intens

- Modificarea crazelor

Forme clinice dependent de vârstă:

- sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acută gravă,

- sugar cu malnutriţie, forme prelungite, cronicizare

- copii şi tineri toate formele de manifestare

- vârstnici, sever pe o afecţiune hepatică anterioară (steatoză, hepatită cronică, ciroză)

- gravide în primele 3-6 luni de sarcină:

- malformaţii congenitale,

- avort spontan sau naştere prematură.

- infecţia nou-născutului în timpul naşterii şi perinatal (în perioada de alăptare). Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

1-etapa de toleranţă imună,

- virusul se multiplică activ,

- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale sau uşor crescute),

- discretă progresie spre fibroză,

- contagiozitatea foarte ridicată.

2-etapa de reactivitate imună

- persistenţa AgHBe,

- replicare virală mai redusă,

- valori fluctuante ale aminotransferazelor,

- necroinflamaţie moderată sau severă,

- progresie mai rapidă a fibrozei.

3-hepatita cronică AgHBe negativ

- anticorpi anti-HBe,

- reactivarea periodică a infecţiei cu

- hepatocitoliză,

- niveluri fluctuante ale ADN-VHB,

- AgHBe este nedetectabil

4-etapa de portaj inactiv a VHB

- seroconversiei AgHBe -anti-HBe,

- transaminaze normale,

- viremia joasă sau nedetectabilă.

5-etapa AgHBs negativ

- dispariţia AgHBs din sânge,

- anti-HBc prezenţi,

- virusul se replică în hepatocit- infecţie ocultă cu valori reduse ale ADN-VHB în ficat dar

nedetectabile în ser.

 

Infecţia ocultă se poate reactiva în condiţii de imunosupresie.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

Suspiciunea

-persoanele ce aparţin unei anumite grupe de risc

- contact strâns interuman în familie sau colectivitate

 

Sugestiv:

- debutul cu artralgii, erupţii cutanate

- debut mai lung (2-3 săptămâni)

- perioadă de stare între 4-6 săptămâni

1.sindromul de hepatocitoliză

- dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau ASAT),

- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).

2.sindrom de retenţie biliară

- bilirubina directă (conjugată) şi totală este de 5-15 mg%,

- pigmenţi biliari în urină,

- fosfataza alcalină în formele colestatice.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

3. Sindrom de disproteinemie (inflamator nespecific) creşte fracţiunea γ în ELFO

4.sindromul hepatopriv

- scade capacitatea de sinteză a ficatului:

- a protrombinei, proconvertinei, proaccelerinei

- fibrinogenului,

- albuminei.

5.markeri virali şi serologici

antigene virale:

- AgHBs- prezenţa lui certifica infecţia cu VHB,

- AgHBe- este prezent în ser în cursul replicării virale.

anticorpi specifici:

- anticorpi anti-HBs neutralizanţi, ieşirea din infecţie

- anticorpi anti-HBe,

- anticorpi anti-HBc tip IgM,

- anticorpi anti-HBc totali.

 

ADN al VHB

IgM antiHBc prezent în perioada de seroconversie HBs (fereastră imunologică)

IgM antiHBc crescut în perioada de exacerbare a hepatitei cronice B

6.alte investigaţii

- alfa-fetoproteina

- colinesteraza

-HBs cantitativ

- alte hepatite acute de etiologie virală ( HVA; HVC),

- hepatitele din sindroamele mononucleozice,

- leptospiroza ictero-hemoragică,

- hepatite cronice.

Evoluţia şi prognosticul hepatitei virale B

- dependentă de capacitatea de a limita infecţia cu VHB,

- formele uşoare şi medii se vindecă şi lasă imunitate durabilă,

- prognosticul este foarte rezervat în cazurile de hepatită fulminantă,

- boală cronică de ficat (hepatita cronică persistentă, activă, ciroză hepatică sau chiar cancer hepatic primar),

- afectări renale (glomerulonefrită cronică) sau vasculare (periartrită nodoasă). - potenţial sever în primele 10-20 de zile (risc de atrofie hepatică acută)

  risc al persoanelor cronic infectate cu VHB: suprainfecţia cu VHD.

Tratamentul în hepatita acută virală B

- boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare nominală,Regimul igieno-dietetic

- reducerea solicitării metabolice hepatice,

- favorizarea circulaţiei sangvine şi buna oxigenare a celulelor hepatice,

- alimentaţia echilibrată ,cu toate principiile nutritive (glucide, lipide, proteine, săruri minerale,

vitamine).

Tratamentul medicamentos

- administrarea de vitamine din grup B (B1, B

6, B

12),

- formele icterice şi cele colestatice:

- fenobarbital (inductor enzimatic),

- antispastice (papaverină, scobutil),

- coleretice.

Tratamentul simptomatic

-combaterea constipaţiei sau a diareei,

- combaterea meteorismului abdominal,

-tratamentul insomniei

Tratamentul formelor severe de hepatită virală B

- asigurarea suportului energetic,

- - acid -lipoic (thioctacid),

- reducerea hiperamoniemiei (lactuloză, normix, arginină-sorbitol, clismă)

- prevenirea şi combaterea hemoragiei digestive (arnetin),

- prevenirea şi combaterea edemului cerebral (manitol 20%),

- Corticoterapie iv doze mari

- Inhibitor de reverstranscriptaza: lamivudina 100 mg/zi

- Analog nucleozidic - Entecavir 0,5 mg/zi

Complianţa şi aderenţa redusă la tratament determină compromiterea severă a eficienţei tratamentului şi pot contribui la apariţia rezistenţe\

Tratamente eroice

- exsanguinotransfuzia,

- plasmafereza,

- hemodializa,

- hemofiltrarea,

- transplantul hepatic.

Vaccinare

Verificare titru protector peste 10 UI/ml