Hep Alcoolice Si Medicam

8/14/2019 Hep Alcoolice Si Medicam

1/40

Hepatopatii de cauza alcoolicaHepatopatii de cauza alcoolica


2/40

Efectele hepatobiliare ale abuzului de alcool:Efectele hepatobiliare ale abuzului de alcool:

SteatozaSteatoza

Hepatita alcoolicaHepatita alcoolica

Fibroza perivenularaFibroza perivenulara Ciroza hepaticaCiroza hepatica

Efect carcinogeneticEfect carcinogenetic hepatocarcinomhepatocarcinom

Agravarea evolutiei hepatitelor viraleAgravarea evolutiei hepatitelor virale Inductor enzimatic- cresterea toxicitatii unorInductor enzimatic- cresterea toxicitatii unor

medicamentemedicamente


3/40

ETIOPATOGENEZAETIOPATOGENEZA

70% din alcoolici dezvolta steatoza, hepatita70% din alcoolici dezvolta steatoza, hepatita

alcoolica sau cirozaalcoolica sau ciroza

Hep si cirozele 20-30% din hepatopatiileHep si cirozele 20-30% din hepatopatiilealcoolicealcoolice

ciroza 10-15 % ( autopsie)ciroza 10-15 % ( autopsie)


4/40

Etiopatogeneza hepatopatieiEtiopatogeneza hepatopatiei

alcoolicealcoolice

Cantitate si durata:Cantitate si durata:Doza medie cirogena: 160g/ziDoza medie cirogena: 160g/ziX 8 aniX 8 ani

Doza periculoasa:80g X >5aniDoza periculoasa:80g X >5ani

Importanta esteImportanta este cantitatea de alcool purcantitatea de alcool purnunucantitatea de alcool ingeratcantitatea de alcool ingerat

- consumul zilnic mai periculos decat cel intermitent- consumul zilnic mai periculos decat cel intermitent

SexulSexul Risc femei:Risc femei:activitate alcool dehidrogenaza (FB)

status hormonalstatus hormonal


5/40

Factori genetici:Factori genetici:-- rata de metabolizare depinderata de metabolizare depinde

de tipul de ADH: ADH2 si ADH 3-protectoarede tipul de ADH: ADH2 si ADH 3-protectoare- 50% din orientali ADH inactiva-- 50% din orientali ADH inactiva-

(flush ce apare prin acumulare de acetaldehida)(flush ce apare prin acumulare de acetaldehida)

Factori nutritionaliFactori nutritionali -- malnuritia protein caloricamalnuritia protein calorica factor favorizant factor favorizant

VirusurileVirusurile: +Virusul C risc: +Virusul C risc HCCHCC

+ virus B risc ciroza > hepatita cronica+ virus B risc ciroza > hepatita cronica

alcoolicaalcoolica


6/40

PatogenezaPatogeneza

Absorbtie:Absorbtie: stomac si duoden( cea mai marestomac si duoden( cea mai mareparte)parte)

Metabolizare:Metabolizare: ficat ( in principal) :ficat ( in principal) :

citosol (alcool dehidrogenaza- ADH)citosol (alcool dehidrogenaza- ADH) reticulul endoplasmatic (sistem oxidantreticulul endoplasmatic (sistem oxidant

microsomal)microsomal) peroxizomi ( catalaza)peroxizomi ( catalaza)


7/40

Calea alcooldehidrogenazeiCalea alcooldehidrogenazei

NNADHADH

Etanol--Etanol-----acetaldehida----acetat---acetaldehida----acetat +acetil+acetil

CoACoA

Efectele acetaldehidei asupraEfectele acetaldehidei asupra

hepatocituluihepatocituluif.f. proinflamatorii si profibroticeproinflamatorii si profibrotice

g.g. toxice metabolice: alterarea fosforilarii oxidativetoxice metabolice: alterarea fosforilarii oxidativemitocondriale, alterarea mecanismului demitocondriale, alterarea mecanismului de

transporttransport tubularretentie de apatubularretentie de apa

balonizarea hepatocitelorbalonizarea hepatocitelor

h.h. prooxidative:prooxidative: productia de radicali liberi;productia de radicali liberi;lutationlutation


8/40

Calea sistemului de oxidare microsomal:Calea sistemului de oxidare microsomal:

- metabolizeaza 15% din cantitatea de alcoolmetabolizeaza 15% din cantitatea de alcool

-- Reprezentant:Reprezentant: cyt P450 II-E2 (activitate indusa decyt P450 II-E2 (activitate indusa dealcool)alcool)

Efecte:Efecte: consumul de O2consumul de O2

promovare lipoperoxidareapromovare lipoperoxidarea

productia de acetaldehidaproductia de acetaldehida

Alcoolul intra in competitie cu cyt P450Alcoolul intra in competitie cu cyt P450

-- metabolizarea a unor medicamente(warfarina,metabolizarea a unor medicamente(warfarina,propranolol)propranolol)

- inhiba metabolizarea ( tranchilizantelor,- inhiba metabolizarea ( tranchilizantelor,


9/40

Calea catalazeiCalea catalazei-- pare sa nu joace un rol foartepare sa nu joace un rol foarteimportantimportant

Consecinte metabolice:Consecinte metabolice:

-- lactat/piruvat >1acidoza eliminare de aclactat/piruvat >1acidoza eliminare de ac

uric hiperuricemieuric hiperuricemie-- acumularea trigliceridelor steatoza hepaticaacumularea trigliceridelor steatoza hepatica

-- gluconeogenezahipoglicemiegluconeogenezahipoglicemie

- alfa glicerofosfat >> sintezei TG si hiperlipemie- alfa glicerofosfat >> sintezei TG si hiperlipemie


10/40

Diagnostic PozitivDiagnostic Pozitiv

Criterii etiologiceCriterii etiologice:: consum cronic de alcoolconsum cronic de alcool>80g/zi>80g/zi

markeri serologici ai virusurilormarkeri serologici ai virusurilornegativenegative

(-) transaminazelor dupa 4(-) transaminazelor dupa 4

saptamani de abstinentasaptamani de abstinenta(-) GGT in primele 4 saptamani de(-) GGT in primele 4 saptamani de

abstinentaabstinenta

Examen clinic-Examen clinic-teleangiectazii faciale/ steluteteleangiectazii faciale/ stelute

vasculare/ contractura Dupuytrenvasculare/ contractura Dupuytren BiochimicBiochimic-- ASAT/ALAT:2/1ASAT/ALAT:2/1

-GGT-GGT

-Ig A-Ig A

- VEM>95 fl- VEM>95 fl--


11/40


12/40

ColangitaColangita - inflamatie ductala si periductala- inflamatie ductala si periductala

- colestaza marcata in ductele- colestaza marcata in ductele

periportaleperiportale

SteatozaSteatoza - macroveziculara-picaturi de- macroveziculara-picaturi de

grasime marigrasime mari

- microveziculare - degenerescenta- microveziculare - degenerescenta

mitocondriala si sinteza lipidica activa.mitocondriala si sinteza lipidica activa.

Cuantificare :Cuantificare : +continut lipidic in < 25% din hepatocite+continut lipidic in < 25% din hepatocite

++ 25-50%++ 25-50%

++50-75%++50-75%

+++ >75%+++ >75%


13/40

LipogranulomLipogranulom- ruptura hepatocite+- ruptura hepatocite+

agregate limfocitareagregate limfocitare

Fibroza perivenularaFibroza perivenularafibroza a 2/3dinfibroza a 2/3din

venula terminala hepaticavenula terminala hepatica

Explica evol spre ciroza fara leziuni de hepatitaExplica evol spre ciroza fara leziuni de hepatita Noduli de regenerareNoduli de regenerare- micronodulara


14/40

Steatoza hepaticaSteatoza hepatica

Stadiu precoce, reversibil al hepatopatiei alcooliceStadiu precoce, reversibil al hepatopatiei alcoolice

ClinicClinic- manifestari dispeptice moderate- manifestari dispeptice moderate

ObiectivObiectiv- ! hepatomegalie- insensibila la palpare,- ! hepatomegalie- insensibila la palpare,consistenta moderat crescuta, margine rotunjitaconsistenta moderat crescuta, margine rotunjita

ParaclinicParaclinic: ! nu exista sindrom biologic: ! nu exista sindrom biologic

- Ecografie abdominala: hepatomegalie- Ecografie abdominala: hepatomegalie

ecogenitate crescutaecogenitate crescutacu atenuare posterioaracu atenuare posterioara

-Scintigrafie- ficat marit, captare mai redusa-Scintigrafie- ficat marit, captare mai redusa

- laparoscopie HM difuza cu supr regulata ,- laparoscopie HM difuza cu supr regulata ,marg anterioara rotunjita si culoare galbenamarg anterioara rotunjita si culoare galbena


15/40


16/40

Diagnostic diferential:Diagnostic diferential:

Modificarile histologice sunt interpretate inModificarile histologice sunt interpretate incontextul datelor anamnestice, clinice sicontextul datelor anamnestice, clinice siparacliniceparaclinice

Steatoza MacrovezicularaSteatoza Macroveziculara: factori: factorinutritionali( DZ., obezitate), Medicamentenutritionali( DZ., obezitate), Medicamente(MTX, corticosteroizi), infectii( malaria),(MTX, corticosteroizi), infectii( malaria),boli congenitale (fibroza chistica, B. Wilsonboli congenitale (fibroza chistica, B. Wilson

etc)etc)

Steatoza microvezicularaSteatoza microveziculara: medicamente(: medicamente(salicilati, tetraciclina), boli congenitalesalicilati, tetraciclina), boli congenitale

(def. de lipaza acida), infectii( febra(def. de lipaza acida), infectii( febra


17/40

Tratament:Tratament:

AbstinentaAbstinenta

Corectare deficite nutritionale: vit B, C, K,Corectare deficite nutritionale: vit B, C, K,ac folicac folic

Anabolizante steroideAnabolizante steroide

EvolutieEvolutie- vindecare in cateva saptamani: suprimare- vindecare in cateva saptamani: suprimare

consumconsum

- ciroza- continuarea consumului- ciroza- continuarea consumului

ComplicatiiComplicatii- colestazacolestaza

-moarte subita -embolii grasoase-moarte subita -embolii grasoase-hipoglicemii-hipoglicemii


18/40

Hepatita alcoolicaHepatita alcoolica

ClinicClinic -- AsimptomaticaAsimptomatica- Astenie/anorexie/scadere ponderala/febra- Astenie/anorexie/scadere ponderala/febraObiectivObiectiv - icter / stelute vasculare- icter / stelute vasculare

- hepatomegalie- consistenta ferma,- hepatomegalie- consistenta ferma,

suprafata regulata, sensibilitate la palparesuprafata regulata, sensibilitate la palpareBiochimicBiochimic-- ASAT/ALAT:2/1ASAT/ALAT:2/1

- sdr de colestaza (- sdr de colestaza (GT /GT / predominant BD)predominant BD)

- IgA- IgA

-hipoalbuminemie-hipoalbuminemie-colesterolul-colesterolul

- anemie macrocitara- anemie macrocitara

- leucocitoza- leucocitoza


19/40

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

Hepatite de alta etiologie-toxica, medicamentoasa,Hepatite de alta etiologie-toxica, medicamentoasa,

viralavirala

EvolutieEvolutie- 50% vor evolua spre ciroza- 50% vor evolua spre ciroza

PBH-indicatori prognostic nefavorabil ( evolutie sprePBH-indicatori prognostic nefavorabil ( evolutie spre

ciroza)ciroza)

- fibroza zonei 3- fibroza zonei 3

- scleroza perivenulara- scleroza perivenulara

PrognosticPrognostic- fatal 90% >55ani- fatal 90% >55ani

BT>25mg%BT>25mg%

TQ>5s pesteTQ controlTQ>5s pesteTQ control

Functie discriminativa =4,6 x cuantum crestereFunctie discriminativa =4,6 x cuantum crestere


20/40

TratamentTratament

Oprire consum alcool!!!Oprire consum alcool!!! Tratament sevrajTratament sevraj

Aport de vitamine(complex B, Vit. C, Vit K)Aport de vitamine(complex B, Vit. C, Vit K)

Corectie malnutritie proteicaCorectie malnutritie proteica

Suplimentare: Mg, ZnSuplimentare: Mg, Zn

Corticosteroizii (metilprednisolon 30mg/zix1 luna)Corticosteroizii (metilprednisolon 30mg/zix1 luna)

se administreaza in formele severe cuse administreaza in formele severe cu

encefalopatie si functie discriminanta >32encefalopatie si functie discriminanta >32


21/40

Ciroza hepaticaCiroza hepatica

Stadiul final, ireversibil al hepatopatiei alcooliceStadiul final, ireversibil al hepatopatiei alcoolice

- prin progresia fibrozei perivenulare fara a trece prin stadiul de- prin progresia fibrozei perivenulare fara a trece prin stadiul dehepatitahepatita

- trece prin stadiul de hepatita- trece prin stadiul de hepatita

ClinicClinic--asimptomatic (10%)asimptomatic (10%)

- simptome reprezinta rezultatul a 3 factori:- simptome reprezinta rezultatul a 3 factori:

- insuficienta hepatocitara- insuficienta hepatocitara

- hipertensiune portala- hipertensiune portala- afectare organe extrahepatice secundar- afectare organe extrahepatice secundar

alcoolismuluialcoolismului


22/40

ParaclinicParaclinicBiologic -Biologic -moderata AST si ALT/moderata AST si ALT/

- scade albumina- scade albumina

- trombocitopenie,anemie- trombocitopenie,anemie

- alterarea probelor de coagulare- alterarea probelor de coagulare

Ecografie abdominalaEcografie abdominalaPBHPBH

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential-- ciroze hepatice de alte etiologiiciroze hepatice de alte etiologii

-conditii patologice ce mimeaza-conditii patologice ce mimeaza

ciroza(pericardita constrictiva, Sdr Budd Chiari,ciroza(pericardita constrictiva, Sdr Budd Chiari,

Boala veno-ocluziva, tromboza de vena porta etc)Boala veno-ocluziva, tromboza de vena porta etc)


23/40

TratamentTratament

Intreuperea consumului de alcool;Intreuperea consumului de alcool;

Refacerea statusului nutritional;Refacerea statusului nutritional;

Colchicina-1mg/ziX5zile-reduce rata depunerii deColchicina-1mg/ziX5zile-reduce rata depunerii decolagen,colagen,

- (-) chemotaxia PMN-urilor- (-) chemotaxia PMN-urilor

Complicatii- HTP- varice esofagiene-betablocantiComplicatii- HTP- varice esofagiene-betablocantineselectivi,neselectivi,

-scleroterapie-scleroterapie/ligaturare/ligaturare

- ascita-diuretice, paracenteza;- ascita-diuretice, paracenteza;Transplant hepatic: abstinenta 6luniTransplant hepatic: abstinenta 6luni

ciroza clasa child Cciroza clasa child C

conditie socioeconomica stabilaconditie socioeconomica stabila

(-)afectare alte organe(-)afectare alte organe


24/40


25/40

Mecanismele hepatotoxicitatii:Mecanismele hepatotoxicitatii:

A.A. Hepatotoxicitate intrinseca ( previzibila):Hepatotoxicitate intrinseca ( previzibila):

actiune toxica constanta si dependenta deactiune toxica constanta si dependenta de

doza;doza; interval intre administrare si aparitiainterval intre administrare si aparitia

simptomatologiei;simptomatologiei; reproducere experimentala a leziunilor;reproducere experimentala a leziunilor; recidivare simptomatologie duparecidivare simptomatologie dupa

readministrarea medicamentului;readministrarea medicamentului; leziuni frecvente ale altor organe ( rinichi)leziuni frecvente ale altor organe ( rinichi)


26/40

8-10%8-10%--din reactiile adverse ale medicamentelordin reactiile adverse ale medicamentelorcomporta afectarea ficatuluicomporta afectarea ficatului

5%-din bolile hepatobiliare sunt produse de5%-din bolile hepatobiliare sunt produse demedicamentemedicamente

10%-din hepatite sunt de etiologie10%-din hepatite sunt de etiologiemedicamentoasa;medicamentoasa;

Metabolismul hepatic al medicamentelorMetabolismul hepatic al medicamentelor

Medicamentele:Medicamentele:- hidrosolubile- nu necesita transformare pentru- hidrosolubile- nu necesita transformare pentru

a fi eliminate renal sau biliara fi eliminate renal sau biliar

- liposolubile- necesita transformare in metaboliti- liposolubile- necesita transformare in metaboliti

hidrosolubili pentru a fi eliminatehidrosolubili pentru a fi eliminate


27/40

Medicamentele circula sub forma: - liberaMedicamentele circula sub forma: - libera

- legate de proteine- legate de proteine

Metabolizare:Metabolizare:hepaticahepatica (reticul endoplasmatic) prin(reticul endoplasmatic) prinreactii de:reactii de:

- faza I ( cit P450): oxidare/reducere/hidroxilare- faza I ( cit P450): oxidare/reducere/hidroxilare

- faza II-conjugare: sulfat, ac.glicuronic, glutationul- faza II-conjugare: sulfat, ac.glicuronic, glutationul

Efectele toxice apar cand capacitatea endogena deEfectele toxice apar cand capacitatea endogena de

aparare este depasita:aparare este depasita:

deficit enzimaticdeficit enzimatic diminuarea substantelor necesare pentrudiminuarea substantelor necesare pentru

conjugareconjugare productie mare metaboliti toxiciproductie mare metaboliti toxici


28/40

Mecanismele hepatotoxicitatii:Mecanismele hepatotoxicitatii:

A.A. Hepatotoxicitate intrinsecaHepatotoxicitate intrinsecaprevizibilaprevizibila

actiune toxica constanta si dependenta deactiune toxica constanta si dependenta dedoza;doza;

interval intre administrare si aparitiainterval intre administrare si aparitia

simptomatologiei;simptomatologiei; reproducere experimentala a leziunilor;reproducere experimentala a leziunilor; recidivare simptomatologie duparecidivare simptomatologie dupa

readministrarea medicamentului;readministrarea medicamentului; leziuni frecvente ale altor organe ( rinichi)leziuni frecvente ale altor organe ( rinichi)


29/40

B. Hepatotoxicitate imunoalergica:

nu depinde de doza;

dupa administrari repetate si interval de 4-6saptamani;

ficatul este singurul implicat;

nu se pot reproduce experimental;

recidiva dupa readministrare;

semne de hipersensibilitate;


30/40

Factorii ce influenteazaFactorii ce influenteaza

hepatotoxicitatea:hepatotoxicitatea:o VarstaVarsta

o SexSex

o SarcinaSarcina

o

Factori genetici:Factori genetici:- deficit de glutation S transferaza - deficit de glutation S transferaza

paracetamolparacetamol

- acetilori rapizi- formare- acetilori rapizi- formare metaboliti toxici- metaboliti toxici-

izoniazidaizoniazidao Medicamente ce actioneaza caMedicamente ce actioneaza ca inductoareinductoare

enzimaticeenzimatice

ex ex rimfampicinarimfampicina+ izoniazida+ izoniazida

-- fenobarbitalfenobarbital+ paracetamol+ paracetamol


31/40

Leziuni hepatice induse deLeziuni hepatice induse de

medicamente:medicamente:

NecrozaNecroza- centrolobulara/difuza- centrolobulara/difuza

ex:paracetamol;halotan;izoniazidaex:paracetamol;halotan;izoniazida

ColestazaColestaza

- hepatocanaliculara- clorpromazina/eritromicina- hepatocanaliculara- clorpromazina/eritromicina

-canaliculara- anabolizanti/anticonceptionale-canaliculara- anabolizanti/anticonceptionale

Granuloame hepaticeGranuloame hepatice-alopurinol/fenitoina/hidralazina-alopurinol/fenitoina/hidralazina

Fibroza perisinusoidalaFibroza perisinusoidala

MTX/azatioprina/vit A doze mariMTX/azatioprina/vit A doze mari


32/40

Steatoza depozitare de triglicerideSteatoza depozitare de trigliceride

-Microveziculara- tetraciclina/valproat de sodiu-Microveziculara- tetraciclina/valproat de sodiu

- macroveziculara- corticosteroizi de sinteza- macroveziculara- corticosteroizi de sinteza

Leziuni vasculare:Leziuni vasculare:

PresinusoidalPresinusoidal- tromboza portala /hiperplazia- tromboza portala /hiperplaziaintimei a. hepatice: anticonceptionaleintimei a. hepatice: anticonceptionale

SinusoidalSinusoidal- dilatatie- dilatatie

sinusoidala:anticonceptionalesinusoidala:anticonceptionale

-pelioza hepatica-dilatatia sinusoidelor-pelioza hepatica-dilatatia sinusoidelorpredominant centrolobular- azatioprina/predominant centrolobular- azatioprina/

h.anabolizantih.anabolizanti

PostsinusoidalPostsinusoidal- boala venoocluziva:- boala venoocluziva:

imunosupresoareimunosupresoare

- Budd Chiari- anticonce tionale- Budd Chiari- anticonce tionale


33/40

Tumori hepaticeTumori hepatice

o

benigne: hiperplazia focal nodularabenigne: hiperplazia focal nodularaadenom hepatic-anticonceptionaleadenom hepatic-anticonceptionaleo maligne- responsabilitatea medicam. este greumaligne- responsabilitatea medicam. este greu

de stabilitde stabilit

HCC(carcinom fibrolamelar)-anabolizantiHCC(carcinom fibrolamelar)-anabolizantiAngiosarcom hepatic- anabolizanti, cloruraAngiosarcom hepatic- anabolizanti, clorura

de vinilde vinil


34/40

DiagnosticDiagnostic

DificilDificil

Criterii Clinice:Criterii Clinice:

Cronologie: administrare --- efect;Cronologie: administrare --- efect; Regresiunea la intrerupereaRegresiunea la intreruperea

tratamentului;tratamentului;

Recidiva la o noua administrare;Recidiva la o noua administrare; Asociere medicamentoasa;Asociere medicamentoasa;

Teren favorizant (femei, >40de ani);Teren favorizant (femei, >40de ani);

Excludere alta etiologie;Excludere alta etiologie;


35/40


36/40

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

Hepatita virala- markeri viraliHepatita virala- markeri virali - context epidemiologic- context epidemiologic

Hepatita alcoolica- anamneza, biologicHepatita alcoolica- anamneza, biologic

Hepatita autoimuna-markeri imunologiciHepatita autoimuna-markeri imunologici Ciroza biliara primitiva-histologieCiroza biliara primitiva-histologie

-AMA-AMA

Litiaza biliaraLitiaza biliara


37/40

Hepatite acuteHepatite acute

1.Forma fulminanta1.Forma fulminanta-necroza masiva a parenchimului-necroza masiva a parenchimului

-mortalitate 90%-mortalitate 90%

ex;halotan, paracetamol, ac valproicex;halotan, paracetamol, ac valproic

2a.Forma colestatica2a.Forma colestatica -colestaza predominant-colestaza predominantcentrolobularacentrolobulara

+/-citoliza+/-citoliza

Prognostic favorabil-vindecare fara sechelePrognostic favorabil-vindecare fara sechele

Ex-eritromicina , clorpromazina,imipraminaEx-eritromicina , clorpromazina,imipramina2b.Forma colestatica pseudochirurgicala:2b.Forma colestatica pseudochirurgicala:

febra+icter(obstructie acuta)febra+icter(obstructie acuta)

Necesita uneori colangiografie retrogradaNecesita uneori colangiografie retrograda


38/40

Hepatita acuta citoliticaHepatita acuta citolitica

necroza centrolobulara+infiltrat inflamator portalnecroza centrolobulara+infiltrat inflamator portalClinic+ biochimic mimeaza o hepatita virala acutaClinic+ biochimic mimeaza o hepatita virala acuta

Ex; paracetamol/izoniazida etc.Ex; paracetamol/izoniazida etc.

Hepatita acuta mixtaHepatita acuta mixta

citoliza+colestazacitoliza+colestaza

-severitatea depinde de-severitatea depinde de

necrozanecroza Ex azatioprina/imipramina/fenitoinaEx azatioprina/imipramina/fenitoina


39/40

Hepatita cronica medicamentoasaHepatita cronica medicamentoasa

Administrare indelungata a medicamentului;Administrare indelungata a medicamentului;

Durata de aparitie poate sa fie sub 6 luni;Durata de aparitie poate sa fie sub 6 luni;

Rezolutia bolii are loc dupa intrerupereaRezolutia bolii are loc dupa intreruperea

administrarii;administrarii;

Nu este caracteristic un tablou clinic si biologic;Nu este caracteristic un tablou clinic si biologic;

Evolutie spre ciroza- posibila.Evolutie spre ciroza- posibila.

Medicamente des implicate:Medicamente des implicate:

Nitofurantoina, alfaNitofurantoina, alfa

metildopa,izoniazida,Oxifenistatinametildopa,izoniazida,Oxifenistatina


40/40

Tratament:Tratament:

Oprirea administrarii medicamentuluiOprirea administrarii medicamentului

CorticoterapiaCorticoterapia eficienta in caz deeficienta in caz dehepatita fulminantahepatita fulminanta

Documents

Hep Alcoolice Si Medicam