Henoch-Schönlein purpura-najčešći vaskulitis kod dece

Brankica Spasojević-Dimitrijeva i sar.

Internacionalna klasifikacija vaskulitisa kod dece •  I Vaskulitis velikih krvnih sudova Takayasu arteritis

• II Vaskulitis srednje velikih krvnih sudova Poliarteritis nodosa  Kožni poliarteritis  Kawasaki bolest

• III Vaskulitis malih krvnih sudova•   A Granulomatozni Wegener-ova granulomatoza  Churg-Strauss sindrom

•   B Ne-granulomatozni Mikroskopski poliangiitis   Henoch-Schönlein purpura   Izolovani kožni leukocitoklastični vaskultis   Hipokomplementni urtikarijalni vaskulitis

• IV Drugi vaskulitisi Behçet-ova bolest Sekundarni vaskulitis kao posledica infekcije (uključujući hepatitis B-udružen

PAN), maligniteta i lekova uključujući hipersenzitivni vaskulitis Izolovani vaskulitis CNS-a   Cogan-ov sindrom  Neklasifikovani

Dillon M, Ozen S. A new international classification of childhood vasculitis2006 Sep;21(9):1219-22.

Henoch-Schönlein purpura (HSP)

• Incidenca: 14 : 100 000 dečje populacije

• Većina: ne zahteva tretman

• Povećana incidenca: zima+rano proleće

DG i klinička slika• DG kriterijumi ACR (1990)

1)purpura2)<20g3)bolovi u trbuhu4)PH nalaz – inf. Le zidova arteriola ili

venula

≥ 2 kriterijuma = DG HSP

Koža : purpra, angiodem, urticaria

GIT 3/4Zglobovi 2/3Bubrezi ½ ( 20-60%)Ac.panreatitis, orhitis, plućna hemoragija

Krvarenja u sluznici GIT-a

Nekrotične kožne lezije

Patogeneza

• Bolest imunih kompleksa

• pIgA1 imuni kompleksi

• (kožni, GIT, glomerularni kapilari)

Patogeneza

↑IgA sinteza↓ IgA klirensIgA1 aberantno glikoziliran-pIgA1

↑ CIC produkcija i deponovanje↑ IR sa proteinima matriksa, IgA R i C – deponovanje u kapilarima i mezangijumu - lezija ćelija i inflamacija

Patohistološki nalaz - koža

• Leukocitoklastični vaskulitis – perivaskularna akumulacija neutrofila

• i mononuklearnih ćelija, IgA+C3

HSP nefritis (HSPN)

• Incidenca 20-60% (50%) Posle nekoliko dana do nekoliko nedelja, obično do 2 meseca

Krvava stolica ↑rizik od afekcije bubrega

• Kliničke prezentacije:1. Izolovana mikroskopska hematurija2. Proteinurija sa mikro/makro hematurijom3. Akutni nefritični sindrom4. Nefrotski sindrom5. Nefritično-nefrotski sindrom

HSPN- ISKDC (PH klasifikacija)

I minimalne promene

II Mezangijska proliferacija bez polumeseca

III Mezangijska proliferacija sa < 50% polumesecaIIIa. FokalnaIIIb. Difuzna

IV Mezangijska proliferacija sa 50%-75% polumesecaIVa. FokalnaIVb. Difuzna

V Mezangijska proliferacija sa > 75% polumesecaVa. FokalnaVb. Difuzna

VI membranoproliferativni GN

Patohistološki nalaz-bubrezi

• OM: Fokalni i segmentni ili difuzni mezangioproliferativni glomerulonefritis

IF:glomerularni depoziti IgA

Dijagnoza HSP

• Laboratorija: nema pomoći,inflamatorni sy±

• Imunologija: C3,C4, ANA negativni IgA poz u preko 50% ANCA+ u malom %

• Koagulacioni skrining testovi: normalni• Trombociti: normalni

Diferencijalna dijagnoza

• Sepsa

• SLE, PAN, Wegener

• FMF ( familijarna mediteranska groznica )

Biopsija bubrega-kada?

• Nefritičko-nefrotski sindrom

• RPGN, HTA,oliguria

• Nefrotska proteinurija Ua/Ucr > 100 mg/mmol

• Perzistentna proteinurija i posle 4 nedelje

• GFR<80 ml/min/1,73m2

Terapija

• Simptomatska

• kožne lezije – ne zahtevaju tretman izuzev...

• Artropatija: mirovanje+analgetik

• GIT: kortikosteroidi

• Testisi, plućna hemoragija...kortikosteroidi

Prevencija? i terapija HSP nefritisa

1) kortiko terapija u prevenciji razvoja HSPN – bez uspeha• Trend smanjenja broja intususcepcija Huber AM et al. (2004). A randomized placebo-controlled trial of prednisone of

early Henoch-Schönlein purpura. BMC Med2:7.

2) HSPN = RPGN>50% polumeseca+ nefrotska proteinurija loša prognozaTarshish et al.(2004). Henoch-Schönlein purpura nephritis: course of diseasse and

efficacy of cyclophosphamide. Pediatr Nephrol19.51-6.

Agresivna terapija: kortikosteroidi, ciklofosfamid, izmena plazme

Terapija HSP nefritisa

3) HSPN ≠ RPGN

(<50% polumeseca,↓GFR, ↑PRT)- MP 600mg/m² 3dana pronizon 4 nedelje do 6 meseci

( difuzne proliferativne lezije/skleroza+ <50% polumes.+ ↑PRT nef ) - KS + ciklofosfamid 2 mg/kgtt/d po 8 nedelja pronizon/ 48h +azatioprin (1 god.) 4)

4) ACE inhibitori > 6 meseci trajanja PRT

Prognoza i praćenje HSPN

PrognozaUzrok ESRF kod 1,6-3% dece u UK

Micro/macrohematuria odlična prognozaMicro/macrohematuria+proteinuria 5% HBIAkutni nefritični sindrom 10-20% HBINefritičko-nefrotski sindrom 33% HBI

Doživotno godišnje praćenje urina i TA!

Bolesnici UDK

• Septembar 1999.-septembar 2009.

• 49 pacijenata uzrasta 8,09±4,72 g

• M/Ž = 30/19

• I atak bolesti 43 (26/17)

Inicijalna dijagnoza

Inicijalna dijagnoza

43%

Sezonske varijacije

Inicijalni simptomi

Klinički sindromi

Karakteristike 6 pacijenata kojima je rađena biopsija bubrega

PolΣ 6

Uzrast(g)~ 8g

Prodrom Inicij.prez. Krvarenje u GIT

Bubrezi (dani)

Proteinurija mg (d)PRT/Cr urina

Klinički sy

M 7,5 Ne Ospa Ne 1 2306; / Nefr prt

Ž 4,5 Ne Ospa Ne 30 396; 3,2 Nefr prt

M* 9 Ne Ospa Ne 2 god* /; 5,0 Nef-nef

M 8 Ne Ospa Ne 10 3665; 4,7 Nefr prt

M 12 Ne Ospa Ne 10 3024; 4,5 Nefrit.sy+Nefr prt

M 6,5 Ne Bolovi u trbuhu

da 7 4203; 13,5 Nef-nef

*dečak sa recidivom bolesti

Terapija i ishod bolesti

PolΣ 6

Klinički sy

Patohistološki nalazOM

IFIgA

ISKDC TH VremePraćen.God.(6 god)

ishod GFR/PRT/CrU

M Nefr prt Dif MGN, 30% pm

++ IIIb MP III,Aza 8 Bez th N/F

Ž Nefr prt Dif MGN / II ACE 5,5 ARB N/FM* Nef-nef Dif MPGN, 50%

pm, ab.f+++ III b MP,Csf po,

ACE+ARB6 ACE+

ARBN/F

M Nefr prt Fok MPGN, 4% pm

+++ III a Pronizon ACE+ARB

5 Bez th N/F

M Nefrit.sy +Nefr prt

Dif MPGN, 4% pm

+++ III a Pronizon,CyA,ACE

4,5 ACE N/0,28

M Nef-nef Dif MGN, 50% pm

+++ III b - IVb

MP VI,Csf III, MMF,ACE

0,5 MMF,ACE

N/0,27microhem

Zaključak – “take message home”

• HSP najčešće bezazlena bolest

• Često inicijalno pogrešno dijagnostikovana

• HSPN najteža komplikacija - za sada nema prevenciju Izražen HSPN - biopsija bubrega što pre, agresivna

terapija što pre !!! (prema stepenu patoloških lezija)

• Dugoročni monitoring bubrežne funkcije i arterijske tenzije