HémorragiesHémorragies: : définition, étiologie, généralités, définition, étiologie, généralités, classification des hémorragies. classification des hémorragies.

Manifestations cliniques et Manifestations cliniques et paracliniques des hémorragies. paracliniques des hémorragies.

Principes généraux de traitement Principes généraux de traitement des hémorragiesdes hémorragies

DR MIHAI GLODDR MIHAI GLOD

DéfinitionDéfinition

• Une Une hémorragiehémorragie est un saignement, est un saignement, un écoulement du un écoulement du sangsang en dehors de en dehors de son son circuit naturelcircuit naturel constitué par le constitué par le cœurcœur et les et les vaisseaux sanguinsvaisseaux sanguins ( (veinesveines et et artèresartères).).

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE• Un saignement est dit important lorsqu’il peut imbiber un mouchoir Un saignement est dit important lorsqu’il peut imbiber un mouchoir

de tissu ou de papier en quelques secondes. Le risque est un décès de tissu ou de papier en quelques secondes. Le risque est un décès à court terme : le sang sert à transporter le à court terme : le sang sert à transporter le dioxygènedioxygène nécessaire au nécessaire au fonctionnement des organes comme le cœur et le cerveau par fonctionnement des organes comme le cœur et le cerveau par exemple.exemple.

• Suivant la quantité de sang perdu et la localisation du saignement, Suivant la quantité de sang perdu et la localisation du saignement, une hémorragie entraîne :une hémorragie entraîne :

• une perte de globules rouges pouvant entraîner une une perte de globules rouges pouvant entraîner une anémieanémie (diminution de la concentration en (diminution de la concentration en hémoglobinehémoglobine dans le dans le sangsang, , visualisée sur la visualisée sur la Numération Formule SanguineNumération Formule Sanguine. Cette anémie va, . Cette anémie va, selon son degré, entraîner une diminution de l’oxygénation des selon son degré, entraîner une diminution de l’oxygénation des tissus. tissus.

• une baisse de la une baisse de la pression artériellepression artérielle pouvant aller jusqu’au pouvant aller jusqu’au collapsuscollapsus avec diminution de la perfusion d’organes vitaux. avec diminution de la perfusion d’organes vitaux.

• Si le saignement n’est pas extériorisé (non visible), celui-ci peut Si le saignement n’est pas extériorisé (non visible), celui-ci peut constituer une poche sous pression et comprimer les tissus ou constituer une poche sous pression et comprimer les tissus ou organes adjacents, parfois vitaux (organes adjacents, parfois vitaux (hémorragie intra cérébralehémorragie intra cérébrale dans dans le le cerveaucerveau par exemple). par exemple).

• En cas d'En cas d'hémorragie d’origine traumatiquehémorragie d’origine traumatique (plaie), il ne faut pas (plaie), il ne faut pas oublier le risque oublier le risque infectieuxinfectieux. Dans le cas des petites hémorragies . Dans le cas des petites hémorragies s’arrêtant spontanément, il faut procéder à un nettoyage ou à une s’arrêtant spontanément, il faut procéder à un nettoyage ou à une désinfection de la plaie. Dans le cas d’une hémorragie importante, désinfection de la plaie. Dans le cas d’une hémorragie importante, cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en charge par l’équipe médicale ; il peut comprendre une charge par l’équipe médicale ; il peut comprendre une antibiothérapieantibiothérapie..

Classification des Classification des hémorragieshémorragiesSelon le place de deverse de la sangueSelon le place de deverse de la sangue

• les les hémorragies externeshémorragies externes : le sang s’écoule par une blessure, une  : le sang s’écoule par une blessure, une effraction de la peau, en général d’origine traumatique ; une hémorragie effraction de la peau, en général d’origine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ; peut être cachée par les vêtements ;

• les les hémorragies extérioriséeshémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à l’intérieur  : la « fuite de sang » se trouve à l’intérieur du corps, mais le sang s’écoule par les orifices naturels : du corps, mais le sang s’écoule par les orifices naturels :

• les hémorragies internesles hémorragies internes : le sang s’écoule à l’intérieur du corps ; il peut  : le sang s’écoule à l’intérieur du corps ; il peut alors former un alors former un hématomehématome lorsque le sang s’accumule dans un tissu ou un lorsque le sang s’accumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également s’épancher dans organe (muscle, par exemple). Le sang peut également s’épancher dans une cavité interne sans extériorisationune cavité interne sans extériorisation

Selon les principales causesSelon les principales causes• TraumatiquesTraumatiques• Non traumatiquesNon traumatiques Selon la gravité de l’hémorragie (Selon la gravité de l’hémorragie (la quantité de sang perdu/temps)la quantité de sang perdu/temps)• De moindre importance (minore) - De moindre importance (minore) - < 500ml< 500ml• Moyenne importance 500 – 1500mlMoyenne importance 500 – 1500ml• Grave 1500 – 2500ml Grave 1500 – 2500ml • Fulminante > 2500mlFulminante > 2500mlSelon le type de vaisseauxSelon le type de vaisseaux lése lése: : • arterielle, arterielle, • veneusse, veneusse, • capillaire oucapillaire ou• mixtemixte

Principales causesPrincipales causesTraumatiquesTraumatiques• Les blessuresLes blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en général avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en général

une hémorragie externe.une hémorragie externe.• Les hémorragies peuvent aussi être causées par un coup, un choc, une chute, ou Les hémorragies peuvent aussi être causées par un coup, un choc, une chute, ou

peuvent résulter de l’arrachement d’un organe par peuvent résulter de l’arrachement d’un organe par décélérationdécélération brutale lors d’un brutale lors d’un accident de la routeaccident de la route ; ce sont en général des hémorragies internes ou extériorisées. ; ce sont en général des hémorragies internes ou extériorisées.

Non traumatiquesNon traumatiques• Causes Causes cardio-vasculairescardio-vasculaires :  : hypertension artériellehypertension artérielle, rupture d’, rupture d’anévrismeanévrisme, , tumeurtumeur

ou malformation vasculaire rompue, ou malformation vasculaire rompue, dissection aortiquedissection aortique, , • Causes Causes digestivesdigestives :  : ulcèreulcère creusant ayant atteint un gros vaisseau (en particulier creusant ayant atteint un gros vaisseau (en particulier

après la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens), après la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens), maladie de maladie de CrohnCrohn, , hémorroïdeshémorroïdes, colique hémorragique, , colique hémorragique, hernie hiatalehernie hiatale, ,

• Causes Causes gynécologiquesgynécologiques :  : endométrioseendométriose, , contraceptioncontraception par par stériletstérilet, , fibromesfibromes, , ménorragies abondantes ménorragies abondantes

• Troubles de la Troubles de la coagulationcoagulation primaires primaires (c’est-à-dire de naissance) : hémophilie A ou (c’est-à-dire de naissance) : hémophilie A ou B, B, maladie de maladie de WillebrandWillebrand, déficit en facteur XIII, hypofibrinogenémie, , déficit en facteur XIII, hypofibrinogenémie, thrombopathie. thrombopathie.

• Troubles de la coagulationTroubles de la coagulation secondaires secondaires (c’est-à-dire acquis durant la vie) : (c’est-à-dire acquis durant la vie) : insuffisance hépatique, déficit en insuffisance hépatique, déficit en vitamine Kvitamine K, coagulopathie de consommation, , coagulopathie de consommation, anticoagulant circulant (dans le cadre du anticoagulant circulant (dans le cadre du lupuslupus en particulier). en particulier).

• Causes Causes tumoralestumorales :  : cancercancer du du côloncôlon, cancer de la , cancer de la vessievessie (hématurie), cancer de l’ (hématurie), cancer de l’utérusutérus, cancer du col de l’utérus, cancer de l’, cancer du col de l’utérus, cancer de l’estomacestomac (hématémèse), cancer du (hématémèse), cancer du poumonpoumon (hémoptysie), (hémoptysie), glioblastomeglioblastome, etc. , etc.

• CausesCauses iatrogènesiatrogènes : prise d’ : prise d’anticoagulantsanticoagulants (sans surveillance de l’ (sans surveillance de l’INRINR), ), aspirineaspirine, , anti-inflammatoires non stéroïdiensanti-inflammatoires non stéroïdiens, ,

• Causes diverses. Causes diverses.

Selon du lieu de deverse le Selon du lieu de deverse le sanguesangue• les hémorragies externesles hémorragies externes : le sang s’écoule par une  : le sang s’écoule par une

blessure, une effraction de la peau, en général d’origine traumatique ; une blessure, une effraction de la peau, en général d’origine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ; hémorragie peut être cachée par les vêtements ;

• les hémorragies extérioriséesles hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se  : la « fuite de sang » se trouve à l’intérieur du corps, mais le sang s’écoule par les orifices naturels : trouve à l’intérieur du corps, mais le sang s’écoule par les orifices naturels : – épistaxisépistaxis : saignement de nez ;  : saignement de nez ; – otorragieotorragie : saignement d’oreille ;  : saignement d’oreille ; – hématémèsehématémèse : vomissement de sang ;  : vomissement de sang ; – rectorragierectorragie : sang rouge par l’anus, différente du méléna  : sang rouge par l’anus, différente du méléna – mélénaméléna (orthographié également mœlena) : sang digéré dans les (orthographié également mœlena) : sang digéré dans les sellesselles, se manifeste par , se manifeste par

une diarrhée noirâtre, nauséabonde ; une diarrhée noirâtre, nauséabonde ; – hématuriehématurie : sang dans les  : sang dans les urinesurines; ; – hémoptysiehémoptysie : présence de sang dans les expectorations (poumons);  : présence de sang dans les expectorations (poumons); – métrorragiesmétrorragies : saignement anormal originaire de l’ : saignement anormal originaire de l’utérusutérus, exteriorisé par le , exteriorisé par le vaginvagin chez la chez la

femme (à distinguer des femme (à distinguer des menstruationsmenstruations ou « règles », phénomène cyclique et naturel de ou « règles », phénomène cyclique et naturel de saignement chez la femme en âge de procréer). Les métrorragies sont des saignements en saignement chez la femme en âge de procréer). Les métrorragies sont des saignements en dehors des règles alors que les dehors des règles alors que les ménorragiesménorragies sont des règles particulièrement prolongées sont des règles particulièrement prolongées ou abondantes. ou abondantes.

• les hémorragies internesles hémorragies internes : le sang s’écoule à  : le sang s’écoule à l’intérieur du corps ; il peut alors former un l’intérieur du corps ; il peut alors former un hématomehématome lorsque le sang s’accumule lorsque le sang s’accumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également s’épancher dans une cavité interne sans extériorisation : s’épancher dans une cavité interne sans extériorisation : hémopéritoinehémopéritoine dans le dans le ventre, ventre, hémothoraxhémothorax dans les poumons ou la cavité pleurale, dans les poumons ou la cavité pleurale, hémopéricardehémopéricarde autour autour du cœur. Une du cœur. Une ecchymoseecchymose (ou « bleu ») est une infiltration diffuse du sang dans le (ou « bleu ») est une infiltration diffuse du sang dans le tissu sous-cutané, secondaire à un tissu sous-cutané, secondaire à un traumatismetraumatisme minime (mais aussi parfois minime (mais aussi parfois révélateur d’une maladie des vaisseaux). révélateur d’une maladie des vaisseaux). – dissection aortiquedissection aortique – hémorragie méningéehémorragie méningée – hémorragie hémorragie intra-cérébraleintra-cérébrale

Manifestations cliniquesManifestations cliniquesSignes locaux• La lesions externeLa lesions externe: blessure, une effraction de la peau: blessure, une effraction de la peau

• extérioriséesextériorisées : ecoule de sang par les orifices naturels:  : ecoule de sang par les orifices naturels: épistaxisépistaxis ;  ; otorragieotorragie ;  ; hématémèsehématémèse: : rectorragierectorragie  mélénaméléna ;  ; hématuriehématurie: : hémoptysiehémoptysie: : métrorragiesmétrorragies

• l’hémorragie interne: la marque traumatique, la syndrome peritoneale ou la peritonisme, un un hématomehématome retroperitonealeretroperitoneale,

Signes generales• les signes de détresse circulatoire • pâleur • décoloration des muqueuses • froid, sueurs froides, • soif • anomalie du pouls (> 120 / mn, difficile à percevoir, pas de pouls

radial...) • ventilation rapide • anxiété, peur de mourir• Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40

mm Hg, par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mm Hg, ou tout signe de choc ;

Diagnostique biologiquesDiagnostique biologiques• Examens paracliniquesExamens paracliniques• Deux prélèvements sanguins de référen ce sont Deux prélèvements sanguins de référen ce sont

indispensables, ils doivent porter clairement la indispensables, ils doivent porter clairement la mention "urgent".mention "urgent".

- Numération Formule Sanguine (NFS). Le taux - Numération Formule Sanguine (NFS). Le taux d'hémoglobine et le taux d'hématocrite sont de d'hémoglobine et le taux d'hématocrite sont de mauvais indices de l'hémorragie à la phase mauvais indices de l'hémorragie à la phase précoce, l'hémodilution n'intervient que précoce, l'hémodilution n'intervient que secondairement, et ils doivent être inter prétés secondairement, et ils doivent être inter prétés selon l'expansion volémique associée.selon l'expansion volémique associée.

- Groupe sanguin ABO et phénotype Rhésus et - Groupe sanguin ABO et phénotype Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).

• Autres examensAutres examens: hémostase (plaquettes, TP : hémostase (plaquettes, TP TCA, fibrinogène et facteurs de coagulation), TCA, fibrinogène et facteurs de coagulation), bilan hydro-électrolytique à la recherche d'une bilan hydro-électrolytique à la recherche d'une insuffisance rénale ou d'une rhabdo myolyse(3) insuffisance rénale ou d'une rhabdo myolyse(3) (Na+, K+, urée et créatinine, CPK et (Na+, K+, urée et créatinine, CPK et myoglobine) ; gaz du sang et lactates artériels myoglobine) ; gaz du sang et lactates artériels recherchant une hypoxie tissulaire. recherchant une hypoxie tissulaire.

ImagerieImagerie

• cliché du thorax de face, abdomen sans cliché du thorax de face, abdomen sans préparation, bassin de face préparation, bassin de face

• échographie abdominale (selon les cas et échographie abdominale (selon les cas et les disponibilités)les disponibilités)

•LE DOPPLER •L’angiographie conventionnelle • La scintigraphie La scintigraphie • ponction-lavage péritonéale, ponction-lavage péritonéale, • CT scanner ou RMNCT scanner ou RMN

Traitement pre Traitement pre hospitalièrehospitalière

• Le premier but est Le premier but est d’arrêter le saignementd’arrêter le saignement ; les techniques sont similaires aux  ; les techniques sont similaires aux techniques de secourisme (techniques de secourisme (pansement compressifpansement compressif à préférer au garrot, ce dernier ne à préférer au garrot, ce dernier ne devant être fait qu'en cas d'échec de la compression directe). Le second but est devant être fait qu'en cas d'échec de la compression directe). Le second but est d’assurer une oxygénation des organes. Si l’état du patient est satisfaisant d’assurer une oxygénation des organes. Si l’état du patient est satisfaisant (l’hémorragie est arrêtée, la perte de sang est faible, on ne constate pas de signe (l’hémorragie est arrêtée, la perte de sang est faible, on ne constate pas de signe d’aggravation), la prise en charge ne requiert aucune médicalisation particulière.d’aggravation), la prise en charge ne requiert aucune médicalisation particulière.

• Si l’on constate un Si l’on constate un collapsuscollapsus cardiovasculaire, la première mesure est de mettre en cardiovasculaire, la première mesure est de mettre en place une place une oxygénothérapieoxygénothérapie..

• Ensuite, il faut maintenir une Ensuite, il faut maintenir une pression artériellepression artérielle stable jusqu’à l’arrivée de l’hôpital. stable jusqu’à l’arrivée de l’hôpital. L’objectif est d’atteindre une pression artérielle minimale permettant un transport L’objectif est d’atteindre une pression artérielle minimale permettant un transport sans danger. Pour cela, une voie d’abord veineuse (perfusion) est posée, de sans danger. Pour cela, une voie d’abord veineuse (perfusion) est posée, de préférence sur une grosse veine. Un liquide de remplissage, contenant des ions et des préférence sur une grosse veine. Un liquide de remplissage, contenant des ions et des macromolécules (empêchant le passage direct de l’eau du soluté vers les tissus en macromolécules (empêchant le passage direct de l’eau du soluté vers les tissus en maintenant une maintenant une pression osmotiquepression osmotique correcte) est perfusé de manière plus ou moins correcte) est perfusé de manière plus ou moins rapide, selon la pression artérielle.rapide, selon la pression artérielle.

• Idéalement, le médecin profite de la voie veineuse pour prélever quelques tubes de Idéalement, le médecin profite de la voie veineuse pour prélever quelques tubes de sang pour analyse : sang pour analyse : hémogrammehémogramme et recherche du et recherche du groupe sanguingroupe sanguin particulièrement en particulièrement en vue d’une éventuelle vue d’une éventuelle transfusiontransfusion..

• Il peut être également fait usage de Il peut être également fait usage de vasopresseursvasopresseurs et d’un pantalon anti-choc ; ceci et d’un pantalon anti-choc ; ceci permet de réduire le délai avant transport, et donc avant la prise en charge permet de réduire le délai avant transport, et donc avant la prise en charge hospitalière. Ce facteur temps est critique pour les situations nécessitant de la hospitalière. Ce facteur temps est critique pour les situations nécessitant de la chirurgie en urgence (notion d’chirurgie en urgence (notion d’heure d'orheure d'or), notamment dans les cas d’hémorragie ), notamment dans les cas d’hémorragie interne ou de interne ou de polytraumatismespolytraumatismes ; dans ce cas, le rétablissement d’une pression  ; dans ce cas, le rétablissement d’une pression artérielle « correcte » est parfois illusoire, et le temps perdu sur place réduit les artérielle « correcte » est parfois illusoire, et le temps perdu sur place réduit les chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression artérielle pour chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression artérielle pour éviter le décès durant le transport, et délai de médicalisation pour préserver des éviter le décès durant le transport, et délai de médicalisation pour préserver des chances de survie.chances de survie.

Traitement médicalTraitement médicalL’attitude thérapeutique varie selon la partie du corps qui L’attitude thérapeutique varie selon la partie du corps qui

saigne, ainsi que l’abondance du saignement :saigne, ainsi que l’abondance du saignement :• la mise en place de deux voies veineuses périphériques de la mise en place de deux voies veineuses périphériques de

bon calibre (14 ou 16 G) bon calibre (14 ou 16 G) • Si le saignement a été abondant avec des signes de Si le saignement a été abondant avec des signes de

mauvaise tolérance, devra être discutée une mauvaise tolérance, devra être discutée une transfusion sanguinetransfusion sanguine après contrôle du après contrôle du groupe sanguingroupe sanguin et et accord de la victime, s’il peut être recueilli.accord de la victime, s’il peut être recueilli.

• utilisées des agents hemostatique ou anti-fibrinolytiques: utilisées des agents hemostatique ou anti-fibrinolytiques: fitomenadione, l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et fitomenadione, l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et l'acide traxenamique. Le facteur VII activé recombinant l'acide traxenamique. Le facteur VII activé recombinant (produit par génie génétique) stimule la coagulation et (produit par génie génétique) stimule la coagulation et semble prometteur également dans la maîtrise des semble prometteur également dans la maîtrise des saignements graves. D'autres médicaments ont saignements graves. D'autres médicaments ont également été testés, dont la desmopressine.également été testés, dont la desmopressine.

• Il est très important de ne jamais oublier de vérifier le Il est très important de ne jamais oublier de vérifier le statut vaccinal contre le statut vaccinal contre le tétanostétanos en cas de plaie liée à un en cas de plaie liée à un traumatisme !traumatisme !

• Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge d’urgence, les hémorragies causée par une maladie sous-d’urgence, les hémorragies causée par une maladie sous-jacente doivent recevoir un traitement spécifique (après le jacente doivent recevoir un traitement spécifique (après le contrôle de l’hémorragie).contrôle de l’hémorragie).

Les principes d’un traitement chirurgical d’une Les principes d’un traitement chirurgical d’une hémorragiehémorragie   ::• Assurer l’hémostase, c’est-à-dire arrêter le saignement en suturant le vaisseau Assurer l’hémostase, c’est-à-dire arrêter le saignement en suturant le vaisseau

responsable. responsable. • Nettoyer abondamment au sérum physiologique et antiseptique s’il s’agit d’une plaie Nettoyer abondamment au sérum physiologique et antiseptique s’il s’agit d’une plaie • Assurer, si besoin, la décompression des tissus adjacents : évacuation des Assurer, si besoin, la décompression des tissus adjacents : évacuation des

hématomeshématomes, pose de , pose de drainsdrains. . Cas particuliers :Cas particuliers :• Plaie cutanée peu profonde : nettoyage de la plaie au sérum physiologique puis Plaie cutanée peu profonde : nettoyage de la plaie au sérum physiologique puis

ablation d’éventuels corps étrangers, ablation des tissus nécrotiques (tissus morts), ablation d’éventuels corps étrangers, ablation des tissus nécrotiques (tissus morts), désinfection de la plaie et enfin suture de la plaie. désinfection de la plaie et enfin suture de la plaie.

• Plaie cutanée sévère : l’attitude est la même, avec suture des plans profonds Plaie cutanée sévère : l’attitude est la même, avec suture des plans profonds touchés : touchés : musclesmuscles, , aponévrosesaponévroses, , tendonstendons, etc. Une intervention chirurgicale est alors , etc. Une intervention chirurgicale est alors souvent nécessaire. souvent nécessaire.

• Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suturesuture sans tension pour sans tension pour obtenir une cicatrice aussi esthétique que possible. obtenir une cicatrice aussi esthétique que possible.

• Hémoptysie : injection de sérum pro-coagulant au cours d’une Hémoptysie : injection de sérum pro-coagulant au cours d’une fibroscopiefibroscopie bronchique, bronchique, ou embolisation radiologique (injection sous contrôle radiologique dans l’artère ou embolisation radiologique (injection sous contrôle radiologique dans l’artère responsable de particules qui vont boucher mécaniquement l’artère) en cas d’échec. responsable de particules qui vont boucher mécaniquement l’artère) en cas d’échec. Ligature chirurgicale de l’artère responsable en dernier recours. Ligature chirurgicale de l’artère responsable en dernier recours.

• Rupture d’anévrisme cérébral : Traitement neurochirurgical avec recherche de Rupture d’anévrisme cérébral : Traitement neurochirurgical avec recherche de l’anévrisme, isolement de son collet, et pose d’un clip. Traitement d’éventuels autres l’anévrisme, isolement de son collet, et pose d’un clip. Traitement d’éventuels autres anévrismes (ils sont parfois multiples). anévrismes (ils sont parfois multiples).

• Epistaxis : méchage antérieur (introduction d’un tissu imbibé d’un liquide Epistaxis : méchage antérieur (introduction d’un tissu imbibé d’un liquide hémostatique par la narine), méchage postérieur (introduction de ce même tissu, hémostatique par la narine), méchage postérieur (introduction de ce même tissu, mais cette fois dans l’arrière gorge en plus de la narine) en cas d’épistaxis très mais cette fois dans l’arrière gorge en plus de la narine) en cas d’épistaxis très abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier recours. abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier recours.

• Hémorragie de la délivrance : révision utérine (évacuation manuelle des restes de Hémorragie de la délivrance : révision utérine (évacuation manuelle des restes de placenta restés dans l’utérus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de placenta restés dans l’utérus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de l’artère utérine, hysterectomie (ablation de l’utérus) en dernier recours en cas l’artère utérine, hysterectomie (ablation de l’utérus) en dernier recours en cas d’hémorragie cataclysmique incontrôlable. d’hémorragie cataclysmique incontrôlable.

• Rupture de varices œsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose Rupture de varices œsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose d’élastiques, ou injection de sérum coagulant ou sclerozant. Prescription dans un d’élastiques, ou injection de sérum coagulant ou sclerozant. Prescription dans un deuxième temps d’un médicament bétabloquant pour la prévention des récidives, et deuxième temps d’un médicament bétabloquant pour la prévention des récidives, et recherche d’une cirrhose. recherche d’une cirrhose.

Gestes d'hémostase Gestes d'hémostase d'urgenced'urgence

• Selon la localisation et la cause de Selon la localisation et la cause de l'hémorragie : l'hémorragie :

• - compression manuelle d'une artère, - compression manuelle d'une artère, • - suture d'un scalp,- suture d'un scalp,• - garrot pneumatique (amputation traumatique), - garrot pneumatique (amputation traumatique), • - mise en place d'une sonde de Blackmore- mise en place d'une sonde de Blackmore• (sonde munie de ballonnets utilisée en cas(sonde munie de ballonnets utilisée en cas• d'hémorragie digestive chez le cirrhotique), d'hémorragie digestive chez le cirrhotique), • - hémostase chirurgicale,- hémostase chirurgicale,• - radiologie interventionnelle pour embolisation - radiologie interventionnelle pour embolisation

artérielle (hémoptysie, épistaxis, fracture du artérielle (hémoptysie, épistaxis, fracture du bassin).bassin).

La rapidité de la réalisation de ces gestes La rapidité de la réalisation de ces gestes conditionne l'évolutionconditionne l'évolution

Conduite à tenir dans les hémorragies Conduite à tenir dans les hémorragies externesexternes• Sauveteur sans matériel Sauveteur sans matériel

 Arrêter le saignement par une compression  Arrêter le saignement par une compression  Placer la victime en position d’attente (allonger)  Placer la victime en position d’attente (allonger)  Alerter les secours  Alerter les secours  Surveiller la victime jusqu’à l’arrivée des secours  Surveiller la victime jusqu’à l’arrivée des secours  Ne pas donner à boire.  Ne pas donner à boire.

• En équipe En équipe  Utiliser des gants à usage unique  Utiliser des gants à usage unique  Relayer la compression du sauveteur isolé  Relayer la compression du sauveteur isolé  Réaliser le bilan détaillé des fonctions vitales  Réaliser le bilan détaillé des fonctions vitales  installer la victime en position d’attente si nécessaire,  installer la victime en position d’attente si nécessaire, emballer la plaie, couvrir emballer la plaie, couvrir  administrer de l’oxygène  administrer de l’oxygène  alerter la régulation médicale  alerter la régulation médicale  surveiller   surveiller   assister l’équipe médicale si nécessaire (perfusion,  assister l’équipe médicale si nécessaire (perfusion, brancardage...) brancardage...)

La compression localeLa compression locale

• Les risques liés au contact du sang . Les risques liés au contact du sang . Les maladies concernées sont le SIDA Les maladies concernées sont le SIDA et les hépatites B et C. Il n’existe pas de risque de contamination pour le et les hépatites B et C. Il n’existe pas de risque de contamination pour le sauveteur lorsque sa peau est en contact avec le sang d’une victime, à sauveteur lorsque sa peau est en contact avec le sang d’une victime, à condition d’avoir une peau saine. Dans le cas où la peau du sauveteur est condition d’avoir une peau saine. Dans le cas où la peau du sauveteur est lésée (plaie, coupure), ce risque existe mais demeure faible.lésée (plaie, coupure), ce risque existe mais demeure faible.

• Pour se protéger, le secouriste en équipe utilise systématiquement des Pour se protéger, le secouriste en équipe utilise systématiquement des gants à usage unique. Le sauveteur isolé n’a pas de gants sur lui. Il est gants à usage unique. Le sauveteur isolé n’a pas de gants sur lui. Il est souhaitable qu’il interpose entre lui et la victime une protection sommaire souhaitable qu’il interpose entre lui et la victime une protection sommaire telle qu’un sachet en plastique, à condition que cela puisse se faire sans telle qu’un sachet en plastique, à condition que cela puisse se faire sans délai. Si aucune protection de fortune n’est facilement disponible, il délai. Si aucune protection de fortune n’est facilement disponible, il appuyera directement, en se souvenant de l’existence du risque si sa appuyera directement, en se souvenant de l’existence du risque si sa propre peau est lésée.propre peau est lésée.

• Comment faire ?Comment faire ?• La compression se fait simplement avec la main, ou si possible avec des La compression se fait simplement avec la main, ou si possible avec des

compresses stériles ou un pansement « américain ».compresses stériles ou un pansement « américain ».• Si la victime est sur le dos et que l’hémorragie siège sur un membre, on Si la victime est sur le dos et que l’hémorragie siège sur un membre, on

surélève le membre pour diminuer l’afflux sanguin.surélève le membre pour diminuer l’afflux sanguin.• Une fois l’hémorragie arrêtée avec la main, on met en place un Une fois l’hémorragie arrêtée avec la main, on met en place un

pansement compressif (PAC ou CHUT). Exception : en cas de saignement pansement compressif (PAC ou CHUT). Exception : en cas de saignement au cou, on ne peut placer le PAC.au cou, on ne peut placer le PAC.

• Si la compression locale est inefficace ou impossible (corps étranger, Si la compression locale est inefficace ou impossible (corps étranger, fracture ouverte), on procède à la compression à distance.fracture ouverte), on procède à la compression à distance.

La compression à distanceLa compression à distance• Pour arrêter une hémorragie, on peut comprimer une artère entre le coeur et Pour arrêter une hémorragie, on peut comprimer une artère entre le coeur et

l’hémorragie, le plus souvent contre une structure sous-jacente rigide, le plus l’hémorragie, le plus souvent contre une structure sous-jacente rigide, le plus souvent un os. Cela peut se faire à de multiples endroits, comme le montre souvent un os. Cela peut se faire à de multiples endroits, comme le montre la figure suivante. Cependant, seuls certains de ces points sont enseignés en la figure suivante. Cependant, seuls certains de ces points sont enseignés en secourisme.secourisme.

• Tête et couTête et cou • 1 : artère occipitale, 1 : artère occipitale,

2 : artère temporale superficielle,  2 : artère temporale superficielle,  3 : artère faciale (contre le maxillaire inférieur),  3 : artère faciale (contre le maxillaire inférieur),  4 : carotide primitive (contre les vertèbres cervicales) 4 : carotide primitive (contre les vertèbres cervicales)

• Membres supérieurs et inférieursMembres supérieurs et inférieurs • Membre supérieurMembre supérieur

5 : artère sous-clavière (environ 4 cm derrière la clavicule),  5 : artère sous-clavière (environ 4 cm derrière la clavicule),  6 : artère axillaire (dans le creux de l’aisselle),  6 : artère axillaire (dans le creux de l’aisselle),  7 : artère humérale,  7 : artère humérale,  8 : artère cubitale,  8 : artère cubitale,  9 : artère radiale (juste au-dessus du poignet), 9 : artère radiale (juste au-dessus du poignet), Membre inférieur Membre inférieur  10 : artère fémorale (au pli de l’aine),  10 : artère fémorale (au pli de l’aine),  11 : artère fémorale (à la face interne de la cuisse),  11 : artère fémorale (à la face interne de la cuisse),  12 : artère pédieuse (contre la face supérieure du scaphoïde),  12 : artère pédieuse (contre la face supérieure du scaphoïde),  13 : artère tibiale postérieure (contre la face postérieure de la malléole 13 : artère tibiale postérieure (contre la face postérieure de la malléole interne). interne).

• Les différents points de compression à distance (enseignés au CFAPSE) sont :Les différents points de compression à distance (enseignés au CFAPSE) sont :• Siège de l’hémorragie Point de compression Siège de l’hémorragie Point de compression au cou au cou à la base du cou à la base du cou au au

membre inférieur au pli de l’aine à l’épaule membre inférieur au pli de l’aine à l’épaule derrière la clavicule (« creux de derrière la clavicule (« creux de la salière ») la salière ») partie supérieure du bras partie supérieure du bras dans le creux de l’aisselle région du dans le creux de l’aisselle région du coude, avant bras à la face interne du bras Les équipiers peuvent se relayer coude, avant bras à la face interne du bras Les équipiers peuvent se relayer en cas de compression prolongée.en cas de compression prolongée.

Le garrotLe garrot

• Le garrot doit être réalisé par un lien large Le garrot doit être réalisé par un lien large non élastiquenon élastique de 2,5 à 5 cm de large. Sa pose est limitée à des de 2,5 à 5 cm de large. Sa pose est limitée à des circonstances exceptionnelles : circonstances exceptionnelles :  compression à distance inefficace (possible quoique  compression à distance inefficace (possible quoique exceptionnel sur le membre inférieur) exceptionnel sur le membre inférieur)  membre arraché (il faut bien sûr qu’il reste un morceau  membre arraché (il faut bien sûr qu’il reste un morceau de membre pour poser le garrot !). de membre pour poser le garrot !).  accès à la victime difficile rendant impossible la  accès à la victime difficile rendant impossible la réalisation du point de compression réalisation du point de compression  victime avec point de compression au pli de l’aine,  victime avec point de compression au pli de l’aine, devant être brancardée en terrain difficile, devant être brancardée en terrain difficile,  afflux massif de victimes, et en règle générale dans  afflux massif de victimes, et en règle générale dans toutes les situations où vous avez impérativement besoin toutes les situations où vous avez impérativement besoin de vous libérer.de vous libérer.

• Après la pose du garrot, le siège de l’hémorragie est Après la pose du garrot, le siège de l’hémorragie est emballé comme une plaie. Le garrot et l’emballage emballé comme une plaie. Le garrot et l’emballage doivent toujours rester visibles pour la surveillance. doivent toujours rester visibles pour la surveillance. L’heure de pose du garrot doit être mentionnée sur la L’heure de pose du garrot doit être mentionnée sur la fiche de bilan.fiche de bilan.