A) Hemorragia en el estado grvidoB) Hemorragia puerperal C) Complicaciones de la hemorragia obsttrica

Sndrome de aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina

Sndrome de aborto

Es la extraccin o expulsin del producto de la concepcin antes de las 22 sdg, con un peso menor de 500 gr.

La incidencia del aborto espontneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos clnicamente diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo, generalmente se deben a muerte del embrin debido a anomalas genticas y cromosmicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas, hipertensin arterial, entre otras de la madre.

Amenaza de aborto Aborto Inevitable

Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina sin modificaciones cervicales. Se hace imposible la continuidad de la gestacin por existencia de hemorragia genital intensa o RPM aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina. Presencia de hemorragia genital persistente con actividad uterina reconocible y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin), que hacen incompatible la continuidad de la gestacin.

Aborto en evolucin

Aborto Incompleto Cuando hay expulsin de una parte del huevo y el resto se encuentra aun en cavidad uterina.

Aborto completo o consumado Se ha expulsado por completo el huevo

Aborto diferido o huevo muerto retenido Cuando ha ocurrido la muerte del producto sin que se expulse de forma espontnea. Hay el antecedente de amenaza de aborto.

Aborto habitual Es la prdida repetida y espontanea del embarazo en 3 o mas ocasiones o de 5 embarazos en forma alterna.

Aborto sptico Cualesquiera de las entidades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina

Amenorrea secundaria Prueba inmunolgica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido

Hemorragia de magnitud variableDolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable

Volumen uterino acorde con amenorreaSin dilatacin cervical

Dolor tipo clico en hipogastrio Volumen uterino igual o menor que por amenorrea Hemorragia abundante o ruptura de membranas Puede o no haber dilatacin cervical

Expulsin parcial del producto de la concepcin. Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable. Dilatacin cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea.

Expulsin completa del producto de la concepcin. Disminucin de la hemorragia y del dolor. Se favorece el cierre del orificio cervical.

Expulsin del tejido ovular inminente. Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia.

Volumen menor que por amenorrea.Hemorragia persistente. Dilatacin cervical.

Volumen uterino menor que por amenorrea. Ausencia de vitalidad fetal (latido cardaco fetal). No hay modificaciones cervicales. Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse a trastornos de la coagulacin

Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin hematopurulenta a travs del crvix. Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdominoplvico a la movilizacin del crvix y tero. Ataque al estado general

Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual. Reposo en cama absoluto. Hidratacin va oral o parenteral. Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas.

Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exmenes prenatales: Biometra hemtica Glicemia en ayuno Examen general de orina Grupo y Rh VDRL

Hospitalizarn a todas las pacientes que continen con hemorragia transvaginal. Se solicitar dosificacin de fraccin beta de hormona gonadotrofina corinica y ultrasonido plvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales

Previa valoracin clnica se hospitalizar a la paciente independientemente de las semanas de gestacin Se tomarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnstico y valorar la condicin hemodinmica de la paciente

Se realizar la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opcin respectivamente. En abortos completos confirmar que la cavidad uterina est vaca y ante la duda manejarlo como aborto incompleto

En embarazos mayores de 12 semanas se realizar legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis nica de gamaglobulina anti D

Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional. Realizar estudios bsicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin, hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para grmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo. Se realizarn estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de mbolos spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis y perforacin de vscera hueca

Inicie esquema de antibitico con Penicilina Sdica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad. Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas

Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas despus de iniciado el tratamiento con antibitico e hidrocortisona. Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud

Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular.

Est indicada la histerectoma total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque sptico sin respuesta a tratamiento mdico, perforacin uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovrico

Embarazo Ectpico

Es aquel donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina. Es la primer causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestacin. El 95 a 97 % se da en la Trompa de Falopio.

En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%). El aborto tubario puede ser etiologa de embarazos ovricos, o bien abdominales. En la porcin stmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente quedando para las porciones fmbrica e intersticial el 5 y 2% respectivamente.

Antecedentes de ciruga tubaria Embarazo ectpico previo Oclusin tubaria bilateral Patologa tubaria Enfermedades de transmisin sexual Enfermedad plvica inflamatoria Infertilidad. Uso de dispositivo intrauterino

Sntomas Dolor Abdominal Retraso Menstrual STV leve

% 90 75 70

Signos Hiperestesia en FI afectada Hiperestesia Abdominal Dolor a la movilizacin de crvix y masa en anexo

% 90 85 50

Vrtigo o SincopeSntomas GI Sntomas de embarazo

3515 15

Crvix con signos de embarazoCambios ortostticos Fiebre

3015 10

Si no hay ruptura del rgano, la exploracin slo revelar dolor abdominal y datos de irritacin peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizacin uterina y masa plvica anexial palpable en un 50% de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura del rgano, el cuadro clnico es de choque hipovolmico.

salpingitis aguda o crnica Amenaza de aborto o aborto incompleto Ruptura del cuerpo lteo Torsin de quiste de ovario Apendicitis Infeccin de vas urinarias Gastroenteritis Enfermedad plvica inflamatoria Hemorragia uterina disfuncional Dismenorrea.

Cuadro clnico sugestivo

Sensibilidad hasta 90%

Fraccin beta de hormona Mayor de 6 500 mUI/L gonadotropina corinica con 26 a 35 das de amenorrea es sospechoso

Ultrasonido plvico o endovaginal

Sensibilidad hasta del 95%. Ausencia de embarazo intrauterino, es posible visualizar el saco gestacional y el latido cardaco en la 5-6 semanas fuera de la cavidad uterina

En embarazo abdominal: Laparotoma y extraccin del feto, slo se dejar la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso

En embarazos cervicales: Realizar histerectoma total abdominal

En embarazos tubarios: En pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectoma con tcnica de Mayo y obstruccin tubaria contralateral

En embarazos ampulares rotos y no rotos: Realizar salpingostoma lineal antimesentrica, evacuacin roma del saco gestacional y cierre de la serosa.

En embarazos cornuales: Realizar histerectoma total abdominal

En embarazos stmicos no rotos y rotos: Realizar reseccin segmentaria del sitio de implantacin y anastomosis stmico-stmica, termino-terminal mediante microciruga. En caso de no ser posible realizar salpingectoma

Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Son un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas las cuales se caracterizan por la proliferacin en grados variables, de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto. Por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de Hormona Gonadotropina Corinica HGC acompaada o no de embrin o feto.

Mola hidatidiforme Completa o clsica Incompleta o parcial

Mola invasora. Coriocarcinoma.

Tumor trofoblstico del sitio placentario.

Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Corinica humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral. Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblsticos a la Quimioterapia.

Hay una relacin inmunobiolgica entre la enfermedad y su husped.

Hemorragia en la primera mitad del embarazo. Dolor en hipogastrio. Toxemia antes de la semana 20 de la gestacin.

Hipermesis.tero mayor que la fecha de gestacin.

Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales.Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos).

Placenta Previa

Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.

Cicatrices uterinas previas (cesreas, miomectomas, metroplastas) se sugiere realizar ultrasonido obsttrico en la semana 24-28 para ver sitio de insercin de la placenta. Multiparidad. Mujeres mayores de 35 aos. Tabaquismo. Anormalidades en la vascularizacin endometrial.

Insercin baja: El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno.

Marginal: El borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical

Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno

Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con dilatacin avanzada

Hemorragia transvaginal: Es de color rojo brillante, no se acompaa de dolor abdominal, su comienzo es sbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina

El origen de la hemorragia: Parece ser secundario al desprendimiento mecnico de la placenta de su sitio de implantacin, ya sea durante la formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en as variedades de placenta previa ms bajas se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas ms tempranas (semana 20 a 24) de la gestacin.

El tono uterino: Es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompaarse de presentaciones anormales del feto. Esta implantacin anmala de la placenta Favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua.

Es la perdida Sangunea de mas de 500 ml (postparto) o mas de 1000 ml (Po Cesrea), o bien con alteraciones hemodinmicas como son: hipotensin, taquicardia y palidez de piel y tegumentos

Atona Uterina Inversin Uterina Retencin placentaria o restos placentarios

Desgarro o laceraciones a nivel canal del parto Trastornos de la coagulacin

Acretismo placentario

Uterinas

Extrauterinas

Atona Uterina

Falta de contraccin del miometrio posterior al alumbramiento, originando hemorragia anormal a nivel de lecho placentario.

TDP prolongado y/o precipitado

Antecedente de hemorragia postparto Uso de oxitocina Anestesia general Miomatosis Amnioitis Embolia de Liquido amniotico

Macrosomia fetal Polihidramnios Embarazo mltiple Multiparidad Uso de sulfat Mg

Oxitocina

Aplicar 10 uni de oxitocina IV diluidas en 500 cc de sol hartmann o glucosada al 5 % posterior al nacimiento del hombro anterior.

Ergonovina

Aplicar IM 0.2 mg DU posterior al nacimiento del hombro anterior.

Prostaglandinas

Misoprostol (anlogo de Pg E1) VO o VR 600 mcg (3 tab)

Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento. Pinzamiento precoz del cordn umbilical Traccin controlada y suave del cordn umbilical. Lactancia Inmediata

Manual

Presin bimanual del tero, posterior al alumbramiento, verificando que no haya restos placentarios, Acretismo o desgarros a nivel del canal del parto

Taponamiento

Se utilizan gasas o compresas estriles y se colocan manualmente en cavidad uterina, removindose a las 24 a 36 horas posteriores y se acompaan de antibioticoterapia. Pueden proporcionar de 1 a 2 horas para poder trasladar a la paciente o actuar de alguna otra manera.

Este se realiza cuando los mtodos ya mencionados anteriormente no detienen la hemorragia obsttrica y son: Ligadura de vasos

Cesrea histerectomaHisterectoma obsttrica Total (con crvix) Subtotal (sin crvix)

Histerectoma en bloque

Arterias uterinas Arterias tero-ovricas

Vasos del infundibuloplvicoArterias hipogstricas

Las arterias uterinas al ser ligadas por va abdominal, reducen el flujo sanguneo del tero hasta en un 80 %. La ligaduras de las arterias hipogstricas lo reducen hasta en un 50 %.

Inversin Uterina

Consiste en la aproximacin del fondo de la cavidad uterina, a travs de la vagina lo que provoca hemorragia postparto de magnitud variable, teniendo un tx inmediato. Teniendo 2 condiciones para que se presente: Dilatacin cervical Relajacin uterina

Exceso de traccin en el cordn umbilical Brevedad real de cordn

Alteraciones en la contractilidad uterina Debilidad congnita del tero

Acretismo placentarioPrimigestas con implantacin fndica Macrosomia fetal o Polihidramnios

Insercin baja de placentaUso de sulf de Mg u oxitocina antes del parto

De acuerdo al tiempo en que se realiza el Dx. Aguda Dentro de las primeras 24 horas postparto

Subaguda Despus de las 24 hrs postparto a las 4 semanas

De acuerdo a la extensin de la inversin de la pared uterina con respecto al crvix. Inversin incompleta Inversin del fondo uterino sin llegar al crvix

Inversin completa El fondo uterino rebasa la vulva.

Signo principal es la hemorragia pudiendo ser desde 800 a 1800 ml, acompandose de choque hipovolmico. Sensacin o palpacin de masa en cavidad vaginal. Ausencia de cuerpo uterino en hipogastrio. Choque neurognico Laboratoriales (Hb, Hto, TP y TTPa).

Mantenimiento HemodinmicaReposicin Uterina Manejo postreversin Uterina

Administracin de lquidos y analgsicos

Consiste en la restitucin manual del tero y empleo de uteroinhibidores. Este debe ser posterior al 2do periodo del parto y antes de que se forme el anillo de contraccin supracervical Aplicando masaje por 5 a 10 min hasta lograr contraccin firme, as como aplicacin de 40 unidades de oxitocina en sol de 1000

Si se presenta el anillo, se puede utilizar uteroinhibidores como: orciprenalina, isoxuprina o fenoterol. Si con lo ya mencionado no es posible la reposicin uterina, se considera la intervencin Qx mediante las tcnicas de: Huntington Haultain

Consiste en realizar una LAPE, tomando con pinzas de Allis los ligamentos redondos, realizando una traccin sucesiva hacia arriba avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposicin total.

Tcnica de Huntington

Tcnica de Haultain

Se realiza una incisin longitudinal en la porcin posterior de la pared uterina sobre el anillo de inversin de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposicin uterina con la tcnica de Huntington

Administrar sol hartmann de 1000 cc para 8 horas con 20 0 40 unid de oxitocina. Acompaado de masaje uterino y aplicacin de ergonovina IM.

Retencin placentaria y/o de restos placentarios

Consiste en la falta de separacin de la placenta despus de transcurridos 10 a 15 min de haber salido el recin nacido, a pesar de haber utilizado oxitcicos y maniobras adecuadas para expulsin de placenta. Se considera una urgencia ya que hay sangrado abundante y pudiera darse un Acretismo placentario.

Si despus de 10 a 15 min posteriores al parto y haber realizado una traccin moderada del cordn umbilical no se da el alumbramiento.

Extraccin manual de la placenta. Se tracciona firmemente el cordn y se introduce la mano con la punta de los dedos hacia el plano de despegamiento y otra mano a nivel de fondo uterino para aplicar masaje y presin.

Canalizar 2 vas con catter del no. 18 Sol hartmann de 1000 cc con 40 uni de oxitocina a goteo rpido. Sol fisiolgica 300 cc al 9 % por cada 100 ml de sangre prdida. Ligar el cordn y realizar taponamiento vaginal.

Vendaje abdominal compresivo. Mantener Va area permeable.

Administrar 02 con puntas nasales a 3 l/min.Decbito lateral izquierdo. Signos vitales cada 15 min.

Es el alumbramiento incompleto despus del parto y con menor frecuencia posterior a la cesrea. En caso de que haya un sangrado transvaginal fresco con presencia de cogulos acompaado de olor ftido y fiebre en las 48 hrs posteriores al parto.

Acretismo Placentario

Consiste en la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina.

Placenta acreta Es la adherencia de una parte o de toda la placenta a la pared uterina sin llegar a miometrio (80 %).

Placenta increta Las vellosidades alcanzan el miometrio (15 %).

Placenta percreta Es la penetracin anormal de los elementos coriales hasta la serosa del tero (5 %).

Focal Solo en pequeas reas.

Parcial Uno o mas cotiledones

Total Toda la superficie esta anormalmente adherida.

Antecedentes de legrado uterino. Cx uterina previa Antecedente de placenta previa en embarazo anterior. Multiparidad Infeccin uterina

Alumbramiento incompleto Imposibilidad de localizar el plano de despegamiento entre tero y placenta. Aumento en la perdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto.

Desgarros o Laceraciones del Tracto Genital

La severidad depende de la extensin de la misma y puede ser desde una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a parametrio.

Primer Grado

Mucosa vaginal, horquilla y piel del perin.

Segundo Grado

Cuerpo perineal, musculo transverso del perin con exposicin al esfnter.

Tercer Grado

Cuerpo perineal, lesin de esfnter rectal y msculos perineales profundos. Incompleto. Solo hay lesin del esfnter Completo. Se abre el recto.

Macrosomia Fetal Atencin de parto con presentacin Plvica

Aplicacin de frcepsParto precipitado

Descartar antecedentes obsttricos de riesgo como Macrosomia. Valorar el incremento de peso durante la gestacin. Ingresar paciente a sala de expulsivo con condiciones cervicales favorables.

Desgarro de primer grado Puntos separados con CC 00 / 000

Desgarro de segundo grado Se suturan aproximando msculos perineales profundos con puntos separados con CC 00

Desgarro de tercer Grado

En los desgarros completos se inicia suturando el recto con puntos separados no penetrantes con CC. Segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal, posteriormente se identifica el esfnter y su aponeurosis, unindose con puntos en U para musculo y puntos separados para la aponeurosis, con CC 0 o 00. La reconstruccin perineal se termina igual que una episiotoma.

Desgarros de crvix, se toman los labios con pinzas de anillos, traccionandolo suavemente para tener mejor visibilidad, se sutura con puntos separados con CC 0, iniciando por el vrtice del desgarro.

Trastornos de la Coagulacin

La mujer embarazada tiene un sistema hemosttico particular, que es propio de la gestacin. Estos cambios ayudan a tolerar la perdida sangunea que se presenta por la separacin de la placenta durante el parto. Siendo esto secundario, ya que la contraccin mecnica del miometrio reduce el flujo sanguneo en el sitio de desprendimiento placentario.

Factor VII Factor VIII Factor X Factor XII Fibringeno Fibrinopptido A Plaquetas

Factor XI Factor XIII Protena S

Elevados

Disminuidos

La hemorragia en la mujer embarazada, se puede deber a la deficiencia de factores de coagulacin (congnita y adquirida), consumo anormal de estos factores o a la disfuncin de algunos de los factores del sistema de coagulacin.

La causa adquirida es la mas comn, presentndose en: Preclampsia Enfermedades autoinmunes

La causa congnita mas comn: Enfermedad de Von Willebrand's Hemofilia A y B.

Trastorno plaquetario Presencia de petequias Sangrado en capa, sitios de puncin cutnea. Trastorno de protenas de coagulacin. Equimosis Hematomas Clnico

Tiempo de Protrombina Tiempo de Trombina

Tiempo Parcial de TromboplastinaCuenta plaquetaria Frotis de sangre perifrica

Laboratorio

Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulacin, se considerar a la paciente como portadora de prpura trombocitopnica.Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulacin normales en presencia de prpura, se considerar a la paciente como portadora de disfuncin plaquetaria o trombocitopata.

Con una cuenta plaquetaria menor de 100000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulacin alargados 10 segundos con respecto testigo, se deber sospechar en una coagulacin intravascular diseminada.

Hemostasia mecnica Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartmann o fisiolgica) Soluciones coloides (Haemaccel)

Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso

Correccin de valores del Hto y Hb mediante paq. globulares

Hemorragia aguda

Hemorragia activa

Concentrados plaquetario 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas Plasma fresco congelado 10 ml/kg

Limitacin de la actividad hemorrgica y/o extensin del rea de trombosis

Correccin de plasmas en dilucin 1:2Niveles de fibringeno mayores de 100 mg Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3

Sndrome purprico

Criterios de mejora