HEMORAGIILE DIGESTIVE

PAGE 5

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE ACUTEef Lucrri dr Gabriel Constantinescu Lista de abrevieri HDS - hemoragie digestiv superioar

HD - hemoragie digestivEDS - endoscopie digestiv superioarHb - hemoglobina

AINS - antiinflamatoare nesteroidiene

UPU - Unitatea de Primiri UrgeneAG - aspiratul gastric

B.U. Bleeding Unit

PEG - gastrostom endoscopic percutanERCP - colangiopancreatografie endoscopic retrograd1)HDS - Definiie

Pierderea de snge cu oricare localizare ntre esofagul superior i ligamentul Treitz. Severitatea poate varia ntre pierderea de snge cronic( intermitent, de mic intensitate), cu expresie ocult - dar cu modificari pe hemogram i pe sideremie, pan la pierderea masiv cu hematemez, melen i oc hipovolemic. Hemoragia digestiv acut semnificativ este considerat atunci cnd Hb scade cu minimum 2 g/dl.

Hemoragia digestiv superioar(HDS) este responsabil de o mortalitate i o morbiditate important. Aprecierea incidenei HDS este foarte dificil. O cifr estimativ situeaz incidena cam la 50 - 150/ 100000. Se estimeaz c n SUA sunt circa 3-400000 de cazuri pe an cu HDS.1 Prevalena nalt a HDS se datoreaz consumului n crestere vertiginoas de AINS , medicaie antiagregant i anticoagulant. n decursul anilor proporia pacienilor vrstnici cu HDS a crescut remarcabil: n 1940 doar 33% din pacieni cu HDS aveau peste 60 de ani n timp ce n 1990, 68% din pacieni erau peste 60 de ani. Se consider ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HD. Mortalitatea general pentru HD este ntre 5-10 %(2 - 6% n centrele specializate )3,4,5.. n SUA mor 10-20000 pe an cu HD. Per global mortalitatea n HDS este de 10-14%.6 La 3-8% din pacienii cu HD se practic intervenia chirurgical. Aa cum au statuat toate manualele i studiile la 80% din pacieni hemoragia se autolimiteaz, la ceilali 20% sngerarea este continu sau pacientul resngereaz - la acetia mortalitatea este de 30-40%.Faptul c circa 80% din pacienii cu HDS au o evoluie a hemoragiei autolimitat nu este de natur sa liniteasc prea mult medicul de familie sau pe cel din spital. Trebuie tiut c pacienii a cror hemoragie se autolimiteaz nu anun neaparat n timp real medicul practician. Ca urmare la spital vin pacieni din categoria de 20%, indivizi a cror hemoragie nu se autolimiteaz ci recidiveaz i doar n momentul recidivei ei apeleaz la serviciile medicale de urgen. Cu alte cuvinte afirmaia c 80% din HDS se autolimiteaz nu se refer la pacienii care se adreseaz serviciului de urgen spitalicesc i probabil c este bine ca practicienii acestei patologii s nu practice espectativa(n ateptarea autolimitrii episodului hemoragic) ci s acioneze susinut la stabilizarea hemodinamic, la diagnosticul i terapeutica acestor bolnavi care au nevoie de aciuni specifice urgenelor medico-chirurgicale. 2)Terminologie

Hematemeza - este eliminarea prin varsatur de snge rou sau digerat prin aciune clorhidropeptic care i d aspectul de za de cafea(culoarea se datorete hematinei produs prin digestia n stomac a hemoglobinei). Hematemeza apare numai n sngerarile suprajejunale, prezena ei fiind dependent de cantitatea i viteza de sngerare n tubul digestiv. Hematemeza este urmat la un interval oarecare de apariia de scaune melenice. Pentru a deveni za de cafea este necesar ca sngele s stea cteva ore n stomac.

Melena - nseamn scaun negru moale, lucios i foarte urt mirositor. Caracterele melenei depind i ele de cantitatea i intensitatea hemoragiei. Melena inseamn pierderea acut a cel putin 60-80 ml de snge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu ct scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult snge. nc 3-4 zile dup ncetarea hemoragiei pacientul mai prezint scaune melenice, asa zisa coad a melenei. Prin urmare prezena melenei nu inseamn neaparat sngerare activ.

Rectoragia - este eliminarea de snge de cauz rectal. n mod oarecum eronat toate eliminrile de snge prin scaun primesc denumirea de rectoragie dei sediul sngerarii se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv.

Hematochezia - este pierderea de snge proaspt prin scaun, care poate aparine oricrui sediu digestiv. Circa 8-10% din sngerrile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. n principiu pierderea rapida a unui litru de snge n tubul digestiv superior determin apariia de snge rou.

HDS activ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie.

Recidiva hemoragic: hematemez i/sau melen proaspt dup o perioad de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scderea semnificativ a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului i creterea pulsului.

Hemoragia digestiv cu sediu/ mecanism incert. n cele mai experimentate clinici exist un procent de circa 10% din cazuri n care sediul / leziunea nu poate fi identificat. De exemplu pacient acuznd hematemez iar la examenul endoscopic se gseste snge n stomac(care probeaza veridicitatea anamnezei) dar nu se identific leziunea. 3)Cauze de HDS(dup Lange1993)A)Leziunile ulceroase, erozive i inflamatorii

ulcerul gastric

ulcerul duodenal ulcerul de stress

ulcerul esofagian

esofagitele gastroduodenitele eroziv - hemoragice

leziunile caustice

B)Leziuni traumatice

Mallory Weiss

Corpii strini

C)Leziuni vasculare

varice esofagiene i gastrice angiodisplaziile i sindromul Rendu-Osler(figurile 1a,b,c) ectazia vascular gastric antral- Watermelon stomach

gastropatia portal hipertensiv fistula aorto-enteric telangiectazia indus de iradiere

D)Tumori

Tumoile GIST(gastrointestinal stromal tumors) denumire veche leiomioame gastrice(vezi figurile 2a i 2b) polipii

adenocarcinomul(figurile 3 i 4) si limfoamele gastrice melanomul malign si tumori metastatice

E)Diverse

hemobilia

hemosucul pancreatic

HDS post sfincterotomie

HDS postpolipectomie, postmucosectomie.

HDS dup montarea unui PEG

Cauze importante de HDS

Din raiuni etiopatogenice i terapeutice HDS au fost mprite n HDS variceale i nonvariceale. n ordinea frecvenei cauzele de HDS sunt urmtoarele:

Cauze importante de HDS

1) Ulcerul gastroduodenal -45-55%

2) Varicele esofagiene15%

3) Angioamele si malformaiile arterio-venoase1-5%

4) Mallory Weiss5%

5) Tumori4-5%

6) Esogastroduodenita eroziv-hemoragic4%

7) Leziunea Dieulafoy1%

8) Alte11%

9) Sediu incert10%

4) Principii generale de investigare i tratament al pacientului cu HDS.

n principiu toate HDS reprezint situaii de urgen i implic abordare atent. Protocolul parcurge urmtoarele etape multe din ele fiind concomitente:

a) n prima etap se efectueaz evaluarea clinic i se trece la stabilizarea pacientuluib) Etapa a doua este cea care diagnosticheaz leziunea: tip, sediu, se identific sngerare activ sau nu, se stabilete riscul de resngerare. Etapa de diagnostic a leziunii are la baz endoscopia digestiv, uneori angiografia i n cazuri rare dar severe explorarea chirurgical. Actualmente toate procedurile agreate n diagnosticul HDS sunt i terapeutice n aa fel nct diagnosticul este de obicei urmat imediat de sanciunea terapeutic.c) Etapa a treia - urmarirea evoluiei postintervenionale i eventual tratamentul resngerrii.

a) Evaluarea clinic i stabilizarea pacientului. Diagnosticul poate fi facil dac pacientul declar o hematemez sau dac remarc prezena franc a scaunului cu aspect melenic. Exist ns situaii cnd hemoragia este intens, determin simptome i semne de anemie acut, dar nu exist suficient timp s se exteriorizeze pn n momentul consultului. n general o scadere brusc a nivelului hemoglobinei la un pacient te oblig s te gndeti i la o HDS. n anumite situaii chiar prezena unei lipotimii prelungite, la care nu exist o explicaie, trebuie s fac s ne gndim i la o HDS neexteriorizat. De asemenea prezena hematocheziei poate fi un semn de HDS. Atunci cnd se efectueaz evaluarea prin examenul fizic trebuie s avem n vedere: starea de constien, prezena sau nu a dispneeii, paloarea, pulsul, tensiunea arterial, tueul rectal. Tot la examenul fizic sunt importante i semne ale bolii de baz: hepato/splenomegalia, stelue vasculare, ascita, echimoze etc. n mai toate manualele de specialitate se discut de evaluarea hemodinamic mai ales n condiii de clinostatism sau de poziia ortostatic a trunchiului. n realitate, la camera de gard aceste manevre practic nu se efectueaz. Evaluarea clinic echivalent este corespondent modulului cum deplasezi pacientul pe platoul de urgene: el poate veni pe picioare, tolernd bine ortostatismul asta nsemnnd o stare hemodinamic bun. Deplasarea pe cru este de o gravitate superioar n timp ce necesitatea de a se deplasa pe targ indic severitarea alterrii strii hemodinamice. Forma extrem a severitii este scderea marcat a strii de constien i/sau agitaia psihomotorie culminnd cu lipotimia n clinostatism.

Examenele de laborator. Analizele se recolteaz de urgen chiar n Unitatea de Primiri de Urgene:

HLG complet cu trombocite. Trebuie reinut c att hemoglobina ct i hematocritul nu sunt fidele ntr-o hemoragie acut - echilibrarea volemic ntre lichidul intra i extravascular producndu-se dup 48-72 de ore, timp n care hemoglobina poate s scad chiar dac hemoragia este oprit.

grupul sanguin, timpul de protrombin , I.N.R etc glicemie/ uree/ creatinin/ ionograma sericEtapa propriu-zis de stabilizare hemodinamica(resuscitare volemic) este practic concomitent cu toate fazele diagnostice(evident ne referim la HD cu potenial sever). Pacientul este deplasat n clinostatism (pentru a se prentmpina strile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii). n situatii grave se are n vedere protocolul clasic de resuscitare cardiorespiratorie. Se monteaz 1-2 catetere/branule, cu diametru gros care s permit administrarea rapid de cantiti convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui cateter central. n mod obinuit, la nceput se injecteaza rapid perfuzii cu soluii osmotic active- soluie de ser fiziologic, Ringer, Haemacel. Dac sunt tulburri de coagulare, cum ar fi de exemplu n ciroze sau supradozaj de anticoagulante, se administreaz precoce plasma proaspt. Trebuie tiut c fenomenele hemodinamice majore se datoreaz n cea mai mare parte hipovolemiei i nu anemiei i ca urmare refacerea volemic cu soluii osmotic active este o prioritate. Administrarea de snge sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmtoare. Indicaia de transfuzie acut este scderea hematocritului sub 30% la vrstnici sau tarai i la sub 20 % la tineri. Dat fiind faptul ca att hemoglobina seric ct i hematocritul nu se modific semnificativ n timpul hemoragiei active, este bine s se indice transfuzie de snge i pe criterii clinice n situaia n care hemoragia este grav. montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmrete evoluia i permite lavajul gastric inaintea explorrii). Necesitatea montrii sondei nazogastrice pentru lavaj naintea explorarii endoscopice este un subiect nc n dezbatere. Dac stomacul conine mult snge i cheaguri, sonda obisnuit nu asigur lavajul eficient. Nu trebuie uitat i discomfortul pe care montarea unei sonde de aspiraie l creeaz pentru pacient. De asemenea trebuie tiut c exist pacieni cu deformri de sept nazal sau cu defecte de coagulare(ex la cirotici) la care montarea unei sonde poate creea iatrogenii grave. O alternativ la sonda nazogastric pentru lavaj este administrarea de eritromicin injectabil agonist al receptorilor de motilin cu efect prokinetic de eficien mare, care are abilitatea de a goli semnificativ stomacul. n trecut se practica lavajul gastric cu soluii saline reci actualmente o metod abandonat datorit ineficienei ei. La pacienii cu hemoragie variceal administrarea de octreotid, sau terlipresin este standart terapeutic practicat nc de la primirea n U.P.U. (1- Somatostatin 25g n bolus i.v. urmat de o perfuzie de 250 g /or, nu mai puin de 24 de ore. Se poate folosi i un analog sintetic al somatostatinei octreotid 50ug n bolus i.v. apoi n perfuzie 25-50 g /or, 1-5 zile: 2- Terlipresin n bolus( 2 mg) iar apoi n perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore). In situatia in care hemoragia digestiva este non-variceala se incepe administrarea injectabila de inhibitori de pompa de protoni dupa schema 80 mg bolus initial si apoi 8 mg pe ora 3 zile neintrerupt. se monteaz o surs de oxigen.b) Etapa de diagnostic lezional i sanciune terapeutic. La ora actual endoscopia digestiv pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciaz sediul, persistena, i n multe situaii ofer indicaii prognostice asupra riscului de resngerare. n plus endoscopia modern a creat posibilitatea unei terapii eficace att n domeniul HD variceale ct i nonvariceale nlocuind n mare msur metodele chirurgicale - dominante pn n urm cu 30-40 de ani. Examenul EDS, prin calitatea sa diagnostic, prognostic i terapeutic, creeaz i posibilitatea orientrii bolnavului ctre sectorul de supraveghere postintervenional cel mai eficient: ATI, gastroenterologie, chirurgie.

Endoscopia la pacientul cu HDS este sigur i sensibil. Sediul sngerarii poate fi decelat n 90-95%. n principiu endoscopia se efectueaz la pacienii stabilizai hemodinamic(starea de oc este considerat o contraindicatie). n ce priveste timming-ul endoscopic, actualmente se consider c endoscopia trebuie efectuat precoce, n primele 2-24 de ore de la internare. Dei toate manualele susin efectuarea EDS dup stabilizarea pacientului, practicienii spitalelor de urgen tiu c echilibrarea hemodinamic este adesea dificil in cazul pacienilor cu hemoragie digestiv activ. n aceste cazuri msurile de resuscitare trebuie s fie foarte energice i endoscopia diagnostic i hemostatic s fie efectuat pe ct posibil la scurt timp de la internare altfel pierderea activ de snge poate s fie greu compensat doar prin repleie volemic i transfuzie. n cazul exsanghinrilor fudroiante se apeleaz la procedura endoscopic cu pacientul intubat n STI sau sala de operaie.n unitile sanitare cu U.P.U performant i echip de gard pentru endoscopia intervenional(medic i asistente de laborator de endoscopie) timpul scurs de la internare pn la examenul endoscopic este sub 2 ore(1or i 10 minute pe statistica pe anul 2004 a Sp Urgen Floreasca pe 1148 hemoragii digestive superioare). Aa cum s-a afirmat anterior, tratamentul hemoragiei digestive ncepe odat cu procedeele de diagnostic. Este vorba de tratamentul de stabilizare hemodinamic a pacientului care se aplic n mod specific nc de la prezentarea n Unitatea de Primiri de Urgente. n mod ideal, imediat dup ce procedeele de susinere hemodinamic au fost iniiate, preferabil tot pe platoul de urgene, se efectueaz endoscopia digestiv superioar care, aa cum am mai spus are veleiti diagnostice i terapeutice pentru toate tipurile de hemoragii digestive superioare. Actualmente, numai n condiii speciale, de exceptie, un caz cu HDS nu ajunge sa fie evaluat endoscopic att diagnostic ct i terapeutic.

EDS este in acelasi timp i explorarea care apreciaz cel mai bine caracterul activ sau nu al hemoragiei. Att n etapa de diagnostic ct i n etapa postterapeutic explorarea EDS are ins dezavantajul c are valoare doar pe durata explorarii.

Aspiratul gastric. n lipsa posibilitii diagnosticului endoscopic aprecierea activitatii hemoragiei se poate aprecia prin analiza aspiratului gastric(AG). n ceea ce privete AG se consider c doar 53% din cei cu aspirat cosiderat pozitiv sngereaza de fapt activ - acest procent avnd valoare de specificitate. Privitor la sensibilitate AG are o cifr de 79%. Diferena pan la 100 este dat de situaiile n care sngerarea are o localizare post piloric i nu se soldeaz cu refluxul sangelui n stomac( de ex. sngerarile bulbare, n DII etc ). Este binecunoscut faptul c n jur de 10% din ulcerele duodenale care sngereaza activ au AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum i a colmatarii pilorului de ctre un cheag sanguin. La fel hemoragia activ din zona ampulei Vater poate s se insoeasc de AG negativ. AG are i o semnificatie prognostic astfel: dac aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%; dac este zat de cafea procentul este 10-15; dac pe sond vine snge rosu cifra urca la 18%; dac pe sonda se aspir snge rosu i n scaun este tot snge rou mortalitatea urc la 30%.

Arteriografia este o metod de mare valoare utilizat att cu viz diagnostic ct i terapeutic. Este necesar o sngerare de cel putin 0,5 ml/ min pentru ca leziunea s fie diagnosticat. Arteriografia evideniaz fidel sediul sngerarii, dar ofer mai puin detalii n ce privete diagnosticul de leziune. Utilitatea ei este major n HDS: fie cnd din cauza abundenei sngelui explorarea nu poate fi efecutat fie cnd sediul leziunii este greu de evideniat endoscopic (de exemplu ulcerele duodenale distale). De asemenea n hemoragiile digestive cu sediu incert arteriografia este o soluie prioritar. Evident, dac ne referim la toat cazuistica hemoragiilor digestive trebuie subliniat i faptul ca n afara HD cu sediu incert, hemoragia cu sediu n intestinul subtire sau la nivelul colonului(in special cel drept) reprezinta indicaii majore pentru arteriografie. Valoarea mare a arteriografiei nu este numai diagnostic ci i curativ, ea putnd oferi soluii terapeutice eficiente atunci cnd endoscopia nu este eficient sau operaional- embolizri cu sfere de plastic, injectri de substane vasoconstrictoare - care pot opri convenabil o hemoragie.c) Etapa a treia - urmrirea evoluiei postintervenionale i eventual tratamentul resngerarii.

Internarea pacientului. Locul unde pacientul este internat depinde de gravitatea hemoragiei, de gradul performanei medicale a unitii spitaliceti, de acurateea diagnostic i succesul terapeutic al primei endoscopii.Hemoragia digestiv fudroiant este o urgen maxim. Reputatul profesor de chirurgie Wiliam Silen afirma c exist putine urgente chirurgicale care-l fac pe medicul de gard s trimit pacientul de la camera de gard direct n blocul operator; una dintre aceste urgente este HDS fudroiant. Practic pacientul ajunge direct n sala de operaie unde resuscitarea este maxim n condiii de intubaie orotraheal. n paralel se efectueaz explorarea endoscopic care poate avea sau nu eficien diagnostic sau terapeutic. n condiiile n care timpul endoscopic nu reueste, se intervine chirurgical. Cazurile enunate mai sus, de HDS fudroiant, sunt rare. Dac pacientul este intr-o stare grav cu mare dezechilibru hemodinamic se interneaz n unitatea de terapie intensiv. n cazul in care instabilitatea hemodinamic persist i este eventual insoit de alterarea senzoriului in condiiile n care hemoragia este activ(aspirat nazogastric cu sange rou), examenul endoscopic trebuie efectuat n serviciul de STI cu pacient intubat.Dac instabilitatea hemodinamic nu este foarte marcat, atunci dup manoperele energice de la camera de gard, primul sector este serviciul de endoscopie digestiv care trebuie s efectueaze diagnosticul i hemostaza. Dac acestea au fost efectuate cu succes, pacientul trebuie s se interneze ntr-un serviciu de supraveghere continu: sector de terapie intensiv(STI), sau un sector de supravaghere tip postoperatorul chirurgical - middle care- . n ultimii ani se discut i de posibilitatea internrii ntr-un departament de supraveghere nalt specializat pentru hemoragii digestive numit Bleeding Unit(B.U.)7,8 Acest sector ntruneste abiliti de terapie intensiv (paturi, monitorizare, personal medical) la care se adaug faciliti cvasi non-stop de endoscopie digestiv prin instrumentar i personal diponibile n timp foarte scurt.9 Desi conceptul de B.U. nu a fost aplicat la nivel de ghiduri de practic, cele mai multe studii i recunosc superioritatea net n ce privete reducerea morbiditii i a mortalitii.10 Exist i situatii cnd EDS formuleaz un diagnostic fr riscuri evolutive majore i pacientul se poate interna pe o secie obisnuit sau chiar sa fie trimis la domiciliu( de exemplu ulcerele hemoragice clasa Forrest III care se pot externa)n absena unei imagistici diagnostice i terapeutice eficace (evident n spitale unde tehnologia medical este precar) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, singura zon care ce poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente n majoritatea variantelor evolutive. Urmrirea postterapeutic. Urmrirea postterapeutic este esenial n hemoragia digestiv, care are un potential recidivant binecunoscut. O hemoragie care a fost oprit prin diverse mijloace dar care se reia dup un anumit timp se numeste resngerare. Resngerarea(sau recidiva hemoragic) este definit ca hematemez i/sau melen proaspt dup o perioad de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scderea semnificativ a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului i creterea pulsului.11 Se accept c riscul mediu de resngerare este n medie de 10-20%. Apariia resngerarii genereaz riscuri mari mai ales pe curba mortalitii(vezi boala ulceroas). Studiile au stabilit c resngerarea poate crete mortalitatea pacienilor pn de 10 ori. Chirurgii n specialitatea bolilor digestive, care s-au ocupat decenii de-a rndul de hemoragiile digestive, stipulau n manuale c teama de resngerare merge pn la a efectua o interventie chirurgicala preventiv daca pacientul are risc mare de resngerare(evident pentru hemoragiile non variceale). n pactica chirurgical circula un aforism nu omoar sngerarea ci resngerarea, lucru de care trebuie inut cont i astzi. Urmrirea postterapeutic cu pacient monitorizat, cu sonda naso-gastric pentru 24-48 de ore, cu medic endoscopist n postura s efectueze la timp o a doua tentativ de hemostaz reprezint conduita modern al urmririi posttrapeutice.Mai ales n cazul hemoragiilor non-variceale, atunci cnd incapacitatea sau eecul manoperelor minintervenionale este evident, echipa care urmreste cazul trebuie sa apeleze prompt la serviciile chirurgicale care, utilizate judicios fac parte din arsenalul terapeutic care salveaz prognosticul pacientului. n general trebuie tiut c intervenia chirurgical se discut n urmtoarele circumstane:

cnd se consemneaz eecul tentativei de hemostaz (sngerarea nu se opreste) atunci cnd apare resngerarea. n situaia HD cu sediu incert daccnd hemoragia este activ i angiografia diagnostic i terapeutic a fost ineficient. Concret urmrirea pacientului cu HDS se efectueaz : clinic(starea general, monitorizarea pulsului, a TA, a strii de contien) paraclinic( Hb, ureea, coagularea) cu ajutorul sondei nazo-gastrice endoscopic. Urmrirea leziunii hemoragice prin examen endoscopic este un procedeu de mare sigurant, permite diagnosticul i terapeutica adecvat i scurteaz durata spitalizrii. Atunci cnd dispar stigmatele de sngerare ale leziunii, dac pacientul este remontat hemodinamic i hematologic el poate fi externat.5. Prognostic, scoruri prognostice11.Medicina clasic consemna doi factori majori cu risc pentru resngerare i creterea mortalitii: varsta pacientului i starea de oc la internare.

Actualmente paleta este mai divers i se consider c riscul de resngerare i deces mparte pacienii n 2 grupe - cu risc nalt i sczut n funcie de urmtorii factori:

a) clinici: vrsta, comorbiditi, starea de oc (sngerare activ, hematemeza sau hematochezia), aspirat de culoare roie, necesarul de transfuzii, sngerarea continu sau recurent, nevoia de chirurgie n urgen.

b) endoscopici: sngerare activ i stigmate de sngerare recent (clasificarea Forrest).

Aceste 2 categorii de parametri pot fi cuantificate n scoruri, din care acceptat de majoritatea studiilor este scorul Rockall.

SCORUL ROCKALLVariabila0123

Vrst (ani)< 6060-79 80

oc hemoragicFr semne de oc, puls100 mmHgTahicardie puls>100/min, TAs>100 mmHgHipotermie, puls>100/min, TAs